Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch d2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch d2 trong điều trị ung thư biểu, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Đinh Văn Chiến
• Người hướng dẫn: TS - NGND Hà Văn Quyết
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Toàn Bộ Dạ Dày Vét Hạch D2 Trong Điều Trị Ung Thư Biểu Mô Dạ Dày
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hải Phòng

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ DẠ DÀY VÀ ỨNG DỤNG
• 1.1.1. Hình thể ngoài của dạ dày
• 1.1.2. Liên quan của dạ dày
• 1.1.2.1. Liên quan thành trước dạ dày
• 1.1.2.2. Liên quan thành sau dạ dày
• 1.1.2.3. Liên quan bờ cong nhỏ
• 1.1.2.4. Liên quan bờ cong lớn
• 1.1.2.5. Liên quan vùng thực quản tâm vị
• 1.1.3. Mạch máu và thần kinh chi phối dạ dày
• 1.1.4. Hệ thống bạch huyết dạ dày
• 1.1.5. Sinh lý dạ dày và ứng dụng trong phẫu thuật điều trị UTBMDD
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuật PTNS cắt TBDD vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư biểu mô dạ dày
• 1.2.2. Kỹ thuật PTNS cắt TBDD nạo vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 1.2.3. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật UTBMDD
• 1.3. Kết quả điều trị ung thư biểu mô dạ dày
• 1.3.1. Kết quả mổ mở cắt dạ dày điều trị ung thư biểu mô dạ dày
• 1.3.2. Kết quả PTNS cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 1.3.3. Kết quả điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ ung thư biểu mô dạ dày
• 1.3.4. Kết quả điều trị đích sau mổ ung thư biểu mô dạ dày
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.2. Quy trình PTNS cắt TBDD nạo vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.4. Thu thập và xử lí số liệu. Đạo đức nghiên cứu của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG VÀ KỸ THUẬT PTNS CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2
• 3.1.1. Đặc điểm chung của người bệnh UTBMDD trong nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của UTBMDD
• 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của UTBMDD
• 3.1.4. Đặc điểm tổn thương UTBMDD trong và sau mổ
• 3.1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh UTBMDD. Ứng dụng kỹ thuật PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 3.1.6. So sánh một số yếu tố với đặc điểm bệnh lý và kỹ thuật PTNS
• 3.2. KẾT QUẢ PTNS CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2
• 3.2.1. Kết quả PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 3.2.2. Kết quả điều trị sau mổ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG VÀ KỸ THUẬT PTNS CẮT TBDD NẠO VÉT HẠCH D2
• 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của UTBMDD
• 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng UTBMDD
• 4.1.4. Đặc điểm tổn thương UTBMDD trong và sau mổ
• 4.1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh UTBMDD. Ứng dụng kỹ thuật PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 4.1.6. So sánh một số yếu tố với đặc điểm LS, CLS và kỹ thuật PTNS
• 4.2. KẾT QUẢ PTNS CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2
• 4.2.1. Kết quả PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 4.2.2. Kết quả điều trị sau mổ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về Nghiên cứu Phẫu thuật Nội soi cắt toàn bộ dạ dày

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày đang trở thành một chủ đề nóng trong y học hiện đại. Phẫu thuật nội soi không chỉ giúp giảm thiểu xâm lấn mà còn cải thiện thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Theo thống kê, ung thư dạ dày là một trong những loại ung thư phổ biến nhất và có tỷ lệ tử vong cao. Việc áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến như phẫu thuật nội soi có thể mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm của ung thư biểu mô dạ dày

Ung thư biểu mô dạ dày thường gặp ở nam giới và có tỷ lệ mắc cao ở các nước châu Á. Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau bụng, khó tiêu và giảm cân. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để nâng cao tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.

1.2. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi đã được áp dụng từ những năm 1990 và đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong kỹ thuật và thiết bị. Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có thể giảm thiểu biến chứng và thời gian nằm viện so với phẫu thuật mở truyền thống.

II. Thách thức trong điều trị ung thư dạ dày hiện nay

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày, nhưng vẫn còn nhiều thách thức cần phải vượt qua. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn còn cao, và việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân là rất quan trọng. Ngoài ra, việc phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác cũng là một yếu tố quyết định đến hiệu quả điều trị.

2.1. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật

Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt dạ dày có thể lên đến 30%. Điều này đòi hỏi các bác sĩ phải có chiến lược điều trị bổ trợ hiệu quả để giảm thiểu nguy cơ tái phát.

2.2. Khó khăn trong chẩn đoán sớm

Việc chẩn đoán sớm ung thư dạ dày thường gặp khó khăn do triệu chứng không rõ ràng. Nhiều bệnh nhân chỉ được phát hiện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, làm giảm khả năng điều trị thành công.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2

Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 là một phương pháp tiên tiến trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày. Kỹ thuật này cho phép bác sĩ thực hiện phẫu thuật với độ chính xác cao và giảm thiểu tổn thương cho các mô xung quanh. Việc nạo vét hạch D2 giúp loại bỏ các hạch bạch huyết có thể chứa tế bào ung thư, từ đó nâng cao khả năng sống sót cho bệnh nhân.

3.1. Quy trình phẫu thuật nội soi

Quy trình phẫu thuật nội soi bao gồm việc tạo các lỗ nhỏ trên bụng để đưa dụng cụ phẫu thuật vào. Bác sĩ sẽ sử dụng camera để quan sát và thực hiện các thao tác phẫu thuật một cách chính xác.

3.2. Kỹ thuật nạo vét hạch D2

Nạo vét hạch D2 là một phần quan trọng trong phẫu thuật ung thư dạ dày. Kỹ thuật này giúp loại bỏ các hạch bạch huyết ở vùng bụng, từ đó giảm thiểu nguy cơ tái phát bệnh.

IV. Kết quả nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 mang lại nhiều kết quả khả quan. Tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian hồi phục nhanh chóng là những lợi ích nổi bật của phương pháp này. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi đạt từ 60% đến 70%.

4.1. Tỷ lệ biến chứng và hồi phục

Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật nội soi thường thấp hơn so với phẫu thuật mở. Bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt bình thường nhanh chóng hơn, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống.

4.2. Thời gian sống thêm sau phẫu thuật

Thời gian sống thêm sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày cho thấy kết quả khả quan. Nhiều bệnh nhân có thể sống thêm từ 5 đến 10 năm nếu được điều trị kịp thời và đúng cách.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 đang mở ra một hướng đi mới trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày. Với những lợi ích vượt trội về mặt kỹ thuật và hiệu quả điều trị, phương pháp này hứa hẹn sẽ trở thành tiêu chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày trong tương lai. Cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật để nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị.

5.1. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và phát triển các phương pháp điều trị bổ trợ hiệu quả hơn để nâng cao tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.

5.2. Tương lai của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư

Phẫu thuật nội soi có tiềm năng lớn trong việc điều trị nhiều loại ung thư khác nhau. Việc áp dụng công nghệ mới và cải tiến kỹ thuật sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư dạ dày là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến, trong đó ung thư biểu mô dạ dày chiếm 95% tổng số ca bệnh và là nguyên nhân đứng hàng thứ tư gây tử vong do ung thư trên phạm vi toàn cầu. Số liệu thống kê năm 2020 ghi nhận toàn thế giới có hơn 1.000.000 ca mắc mới và khoảng 796.000 trường hợp tử vong (chiếm 7,7% tổng số ca tử vong do ung thư). Tỷ lệ mắc cao nhất tập trung tại Nhật Bản và Mông Cổ (gần 32,5/100.000 dân). Tại Việt Nam, tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày ở nam giới là 23,3/100.000 dân và ở nữ giới là 10,2/100.000 dân; tỷ lệ tử vong tương ứng ở nam giới là 19,7/100.000 dân và ở nữ giới là 8,7/100.000 dân. Độ tuổi mắc bệnh thường gặp tại Nhật Bản là 62,7 - 64,8 tuổi, còn tại Châu Âu và Hoa Kỳ là 63,6 - 73 tuổi.

Trong chiến lược điều trị đa mô thức ung thư biểu mô dạ dày (phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích), phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp nạo vét hạch bạch huyết giữ vai trò là phương pháp chủ đạo nhằm đạt mục tiêu triệt căn. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA 2014), phẫu thuật tiêu chuẩn nạo vét hạch D2 được chỉ định cho các khối u ở giai đoạn T2-T4 cũng như giai đoạn cT1N+.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định: Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày đã được ứng dụng tại Việt Nam từ năm 2003. Tuy nhiên, phần lớn các công trình đã công bố trong nước chủ yếu tập trung vào phẫu thuật nội soi hỗ trợ (laparoscopy-assisted) hoặc phẫu thuật cắt bán phần dạ dày. Trước thời điểm nghiên cứu, y văn trong nước chưa có báo cáo chuyên biệt và hệ thống về kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày kết hợp nạo vét hạch D2 và tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng hoàn toàn trong ổ bụng.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được đánh số cụ thể như sau:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương và kỹ thuật mổ ở bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày được ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô dạ dày và được chỉ định, thực hiện phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 (cỡ mẫu nghiên cứu gồm 70 bệnh nhân).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An (có sự phối hợp từ Bệnh viện Ung bướu Nghệ An); cơ sở đào tạo là Trường Đại học Y Dược Hải Phòng.
• Phạm vi thời gian: Nghiên cứu theo dõi và nghiệm thu luận án tiến sĩ y học năm 2022.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các mốc phát triển của phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày trên thế giới và tại Việt Nam:

Các công trình và tác giả quốc tế:

• C. B. Schlatter (1897): Phẫu thuật viên đầu tiên trên thế giới thực hiện thành công ca cắt toàn bộ dạ dày do ung thư.
• C. Roux (1907 - 1927): Phát triển và công bố phương pháp tái lập lưu thông đường tiêu hóa kiểu chữ Y (Roux-en-Y) sau cắt toàn bộ dạ dày.
• McNeer (1951): Tác giả đầu tiên đề xuất kỹ thuật nạo vét hạch bạch huyết hệ thống sau cắt dạ dày ung thư.
• Steichen (1968): Công bố kỹ thuật nối lưu thông tiêu hóa tận - tận kiểu Functional bằng máy cắt nối thẳng (linear stapler).
• S. Kitano (1991): Báo cáo ca phẫu thuật nội soi cắt dạ dày đầu tiên trên thế giới điều trị ung thư dạ dày.
• I. Uyama và Azagra (1994, 1999): Những tác giả đầu tiên báo cáo về kỹ thuật phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 cho bệnh nhân ung thư dạ dày.
• H. Okabe và cộng sự (2006, 2008): Báo cáo kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 và thực hiện miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional bằng máy cắt nối thẳng hoàn toàn trong ổ bụng trên 16 bệnh nhân.
• Y. Ebihara và cộng sự (2013): Nghiên cứu trên 65 bệnh nhân phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch, nối thực quản hỗng tràng tận - tận kiểu Functional không cắt thực quản và hỗng tràng trước, ghi nhận tỷ lệ biến chứng 15%.
• Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm sau phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày theo các tổng kết quốc tế dao động trong khoảng từ 26,2% đến 67%.

Các công trình và tác giả tại Việt Nam:

• Bệnh viện Chợ Rẫy (1992): Triển khai ca phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên tại Việt Nam, mở đầu cho sự phát triển của ngoại khoa nội soi trong nước.
• Đỗ Đức Vân và cộng sự (1993): Tổng kết kết quả điều trị phẫu thuật mở ung thư dạ dày trên 1.908 bệnh nhân.
• Nguyễn Đình Hối và cộng sự (1960 - 1970): Áp dụng kỹ thuật nối quai ruột Omega kết hợp miệng nối phụ Braun sau cắt toàn bộ dạ dày.
• Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự (2001): Báo cáo 149 bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày (1994 - 2000) với kỹ thuật tạo túi chứa thay thế dạ dày, đạt tỷ lệ sống trên 5 năm là 27,27%.
• Trịnh Hồng Sơn (1995 - 1997): Nghiên cứu trên 306 bệnh nhân ung thư dạ dày được phẫu thuật, trong đó cắt đoạn dạ dày chiếm 82,03% và cắt toàn bộ dạ dày chiếm 17,97%.
• Phạm Như Hiệp: Nghiên cứu 65 bệnh nhân phẫu thuật cắt dạ dày mở rộng và toàn bộ dạ dày kèm nạo vét hạch, ghi nhận thời gian sống thêm trung bình là 20,2 tháng, tỷ lệ tái phát trong vòng 6 tháng là 29,6%.
• Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (2003): Bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi trong bệnh lý dạ dày lành tính và sau đó mở rộng sang điều trị ung thư dạ dày.
• Triệu Triều Dương (2008): Báo cáo phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo vét hạch D2 trên 31 bệnh nhân, ghi nhận thời gian hồi phục nhanh hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ mở.
• Lê Mạnh Hà (2013): Nghiên cứu 68 trường hợp phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt dạ dày kèm vét hạch (2009 - 2013), ghi nhận 14 ca chuyển mổ mở, không có tử vong, thời gian nằm viện trung bình là 9,45 ngày.
• Đỗ Trường Sơn (2015): Báo cáo 291 bệnh nhân ung thư dạ dày được phẫu thuật nội soi cắt dạ dày hỗ trợ hoặc hoàn toàn (2006 - 2015), trong đó có 23 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày; tỷ lệ sống thêm 1, 2, 3 và 5 năm lần lượt đạt 81%, 46%, 36% và 37%.
• Võ Duy Long (2017): Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2 với 15 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày; tỷ lệ tai biến là 1,8%, biến chứng 11,6% và tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi đạt 94,6%.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết: Kế thừa các kỹ thuật phẫu thuật nội soi trong và ngoài nước để áp dụng và hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 với kỹ thuật nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional bằng máy cắt nối thẳng hoàn toàn trong ổ bụng; đồng thời đánh giá toàn diện các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mô bệnh học và kết quả điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và các hệ thống phân loại

• Phân đoạn giải phẫu dạ dày theo Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA 2011): Dạ dày được chia thành 3 phần: 1/3 trên (Upper - U), 1/3 giữa (Middle - M) và 1/3 dưới (Lower - L); phân chia theo chu vi gồm 2 thành (thành trước, thành sau) và 2 bờ (bờ cong nhỏ, bờ cong lớn).
• Phân loại tổn thương vùng thực quản - tâm vị theo J. R. Siewert:
  • Loại 1: Ung thư biểu mô tuyến phần xa thực quản, trung tâm khối u nằm cách đường ranh giới thực quản - dạ dày từ 1 đến 5 cm về phía thực quản.
  • Loại 2: Ung thư biểu mô tâm vị thực sự, trung tâm u nằm trong phạm vi 1 cm phía thực quản và 2 cm phía dạ dày.
  • Loại 3: Ung thư biểu mô dưới tâm vị, trung tâm khối u nằm cách đường ranh giới từ 2 đến 5 cm về phía dạ dày.
• Hệ thống phân chia 16 nhóm hạch bạch huyết theo JGCA 2011:

Nhóm hạch	Vị trí giải phẫu
Nhóm 1	Hạch ở bên phải tâm vị
Nhóm 2	Hạch ở bên trái tâm vị
Nhóm 3	Hạch dọc theo bờ cong nhỏ
Nhóm 4	Hạch dọc theo bờ cong lớn (4sa, 4sb, 4d)
Nhóm 5	Hạch trên môn vị
Nhóm 6	Hạch dưới môn vị
Nhóm 7	Hạch dọc động mạch vị trái
Nhóm 8	Hạch dọc động mạch gan chung (8a, 8p)
Nhóm 9	Hạch dọc động mạch thân tạng
Nhóm 10	Hạch tại vùng rốn lách
Nhóm 11	Hạch dọc động mạch lách (11p, 11d)
Nhóm 12	Hạch trong dây chằng gan - tá tràng (12a, 12b, 12p)
Nhóm 13	Hạch ở mặt sau đầu tụy
Nhóm 14	Hạch tại gốc động mạch mạc treo tràng trên (14a, 14v)
Nhóm 15	Hạch ở các động mạch đại tràng giữa
Nhóm 16	Hạch quanh động mạch chủ bụng (16a1, 16a2, 16b1, 16b2)

Quy định nạo vét hạch D2 trong cắt toàn bộ dạ dày theo JGCA 2011 bao gồm việc nạo vét toàn bộ các nhóm hạch: 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d và 12a.

Bảng phân nhóm chặng hạch theo vị trí khối u dạ dày:

Chặng hạch	Vị trí u 1/3 trên	Vị trí u 1/3 giữa	Vị trí u 1/3 dưới
N1	1, 2, 3, 4sa, 4sb	1, 3, 4sb, 4d, 5, 6	3, 4d, 5, 6
N2	4d, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d	7, 8a, 9, 11p, 12a	1, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v
N3	5, 6, 8p, 12a, 12b, 12p, 16a1, 19, 20	2, 4sa, 8p, 10, 11d, 12b, 12p, 13, 14v, 16a2, 16b1	4sb, 8p, 12b, 12p, 13, 16a2, 16b1
M (Di căn xa)	13, 14v, 14a, 15, 16a2, 16b1, 16b2, 17, 18, 110, 111, 112	14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 19, 20, 110, 111, 112	2, 4sa, 10, 11d, 14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 19, 20, 110, 111, 112

• Phân loại hình thái đại thể theo JGCA:
  • Ung thư sớm: Typ 0-I (nhô cao), Typ 0-II (phẳng gồm 0-IIa nhô nhẹ, 0-IIb phẳng, 0-IIc lõm), Typ 0-III (loét).
  • Ung thư tiến triển: Type 1 (thể sùi), Type 2 (thể loét giới hạn rõ), Type 3 (thể loét thâm nhiễm), Type 4 (thể thâm nhiễm lan tỏa), Type 5 (không xếp loại).
• Phân loại vi thể theo Lauren (1965): Thể ruột (intestinal type), thể lan tỏa (diffuse type), thể hỗn hợp (mixed type).
• Phân loại mô bệnh học theo WHO (2000): Ung thư biểu mô tuyến (tuyến nhú, tuyến ống, tuyến nhầy, tế bào nhẫn), ung thư biểu mô tuyến vảy, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô không biệt hóa, carcinoid. Mức độ biệt hóa: Rõ (>95% cấu trúc tuyến), Vừa (50% - 95% cấu trúc tuyến), Kém (5% - 50% cấu trúc tuyến).
• Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM (UICC 2009 / AJCC 2010 / JGCA 2011):
  • T: Tis, T1 (T1a niêm mạc, T1b dưới niêm), T2 (lớp cơ), T3 (dưới thanh mạc), T4a (xâm lấn thanh mạc), T4b (xâm lấn cơ quan kế cận).
  • N: N0 (0 hạch), N1 (1-2 hạch), N2 (3-6 hạch), N3a (7-15 hạch), N3b (≥ 16 hạch).
  • M: M0 (chưa di căn xa), M1 (đã có di căn xa).

Bảng phân chia giai đoạn TNM:

Giai đoạn	N0	N1	N2	N3	M1
T1a, T1b	Ia	Ib	IIa	IIb	IV
T2	Ib	IIa	IIb	IIIa	IV
T3	IIa	IIb	IIIa	IIIb	IV
T4a	IIb	IIIa	IIIb	IIIc	IV
T4b	IIIb	IIIb	IIIc	IIIc	IV

• Các công cụ đánh giá lâm sàng: Thang điểm đau VAS (Visual Analog Scale) sau mổ 24 giờ, thang điểm Spitzer đánh giá chất lượng sống, phân loại thể trạng theo ASA (Hội Gây mê Mỹ), chỉ số khối cơ thể BMI.
• Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u: CA 72-4, CEA, CA 19-9, CA 125; xét nghiệm hóa mô miễn dịch HER2 và đột biến gen p53.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên 70 bệnh nhân.
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày có chỉ định cắt toàn bộ dạ dày.
  • Khối u nằm ở 2/3 trên dạ dày hoặc bờ trên khối u cách tâm vị dưới 6 cm, không thể cắt niêm mạc qua nội soi.
  • Giai đoạn khối u từ T1 đến T4a, chưa có di căn xa (M0), giai đoạn TNM ≤ IIIC.
  • Khối u xâm lấn sâu dưới niêm mạc có thể bảo tồn được lách nếu không có di căn hạch rốn lách.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Khối u giai đoạn T4b xâm lấn rộng các tạng xung quanh không an toàn để bóc tách nội soi.
  • Đã có di căn xa (M1, giai đoạn IV).
  • Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi hoặc có các bệnh lý toàn thân nặng kết hợp không cho phép gây mê hồi sức.
• Quy trình phẫu thuật thực hiện:
  • Bệnh nhân nằm ngửa, dạng chân; phẫu thuật viên đứng giữa hai chân hoặc bên phải bệnh nhân; đặt 4 đến 5 trocar.
  • Thăm dò ổ bụng, khâu treo gan, mở mạc nối lớn bộc lộ hậu cung mạc nối.
  • Nạo vét hạch nhóm 4d, nhóm 6; phẫu tích thắt và cắt các mạch vị mạc nối phải sát gốc tại bờ trên đầu tụy.
  • Giải phóng mạc nối nhỏ, vét hạch nhóm 5, thắt và cắt động mạch vị phải, vét hạch nhóm 12a dọc theo động mạch gan riêng ở vùng rốn gan.
  • Cắt đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt nối thẳng.
  • Vét hạch nhóm 3 dọc bờ cong nhỏ, vét hạch nhóm 8a dọc động mạch gan chung, nhóm 9 quanh động mạch thân tạng, nhóm 7 dọc động mạch vị trái (thắt và cắt động mạch, tĩnh mạch vị trái sát gốc), nhóm 11p và 11d dọc động mạch lách, nhóm 10 tại vùng rốn lách (bảo tồn lách).
  • Vét hạch nhóm 1 (bên phải tâm vị) và nhóm 2 (bên trái tâm vị), phẫu tích quanh đoạn thực quản dưới hoành.
  • Tái lập lưu thông tiêu hóa: Nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional không cắt thực quản và hỗng tràng trước bằng máy cắt nối thẳng hoàn toàn trong ổ bụng; tái lập lưu thông quai hỗng - hỗng tràng tận - bên kiểu Roux-en-Y.
  • Đưa bệnh phẩm ra ngoài qua vết mổ nhỏ (hoặc mở rộng lỗ trocar), đo kích thước khối u và khoảng cách từ u đến diện cắt trên và diện cắt dưới.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật các kiến thức cơ sở về giải phẫu học hình thể ngoài của dạ dày, các liên quan mặt trước (thành ngực, thùy gan trái), mặt sau (túi mạc nối, tụy, lách, thận trái, tuyến thượng thận trái), bờ cong lớn, bờ cong nhỏ và phân loại vùng thực quản tâm vị theo Siewert. Trình bày chi tiết mạng lưới cấp máu từ động mạch thân tạng (động mạch vị trái, vị phải, vị mạc nối trái/phải, vị ngắn) và hệ thống tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch cửa; hệ thần kinh chi phối (dây thần kinh lang thang X và giao cảm tạng).

Chương tổng quan phân tích sâu cơ sở sinh lý dạ dày (bài tiết 500 - 2000 ml dịch vị/ngày, chức năng vận động cơ học môn vị, tiêu hóa protein nhờ pepsin, hấp thu vitamin B12 và ion Ca2+, Fe2+, Fe3+) và những thay đổi sinh lý sau cắt toàn bộ dạ dày, từ đó làm cơ sở cho hướng dẫn dinh dưỡng hậu phẫu. Trình bày đặc điểm lâm sàng (tỷ lệ đau bụng thượng vị 62 - 91%, gầy sút cân 22 - 92,2%, nôn buồn nôn 6 - 45,5%, sờ thấy u thượng vị 20 - 69,8%, hẹp môn vị, di căn hạch Troisier, u Krukenberg) và cận lâm sàng (chụp đối quang kép, nội soi dải tần hẹp NBI, siêu âm nội soi EUS với độ chính xác xác định giai đoạn T từ 60 - 92%, chụp CLVT đa dãy dựng hình nội soi ảo VG đạt độ chính xác giai đoạn T 74 - 96% và giai đoạn N 75 - 82%, MRI, xét nghiệm mô bệnh học theo WHO/Lauren, p53, HER2). Chương 1 cũng điểm lại toàn diện lịch sử phát triển phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch trên thế giới và tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp nghiên cứu lâm sàng trên 70 bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Xác định cụ thể tiêu chuẩn lựa chọn (u 2/3 trên, cách tâm vị < 6cm, T1-T4a, M0, TNM ≤ IIIC) và tiêu chuẩn loại trừ (T4b, M1, chống chỉ định nội soi).

Mô tả chuẩn hóa quy trình kỹ thuật gồm tư thế bệnh nhân, vị trí kíp mổ, hệ thống 4 - 5 trocar, các thì phẫu tích giải phóng mạc nối lớn/nhỏ, trình tự nạo vét 16 nhóm hạch D2 theo JGCA 2011, kỹ thuật cắt đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt nối thẳng và kỹ thuật tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional không cắt thực quản và hỗng tràng trước bằng máy cắt nối thẳng hoàn toàn trong ổ bụng kết hợp nối Roux-en-Y.

Xác định hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu gồm: đặc điểm dịch tễ (tuổi, giới, nghề nghiệp, nhóm máu, ASA, BMI); đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng; tổn thương giải phẫu bệnh (vị trí u, kích thước, khoảng cách diện cắt, thể mô học WHO, mức xâm lấn T, số hạch nạo vét, tỷ lệ di căn từng nhóm hạch, giai đoạn TNM sau mổ); các thông số phẫu thuật (thời gian mổ, lượng máu mất, khó khăn và tai biến trong mổ); các thông số hậu phẫu (điểm đau VAS 24 giờ, biến chứng sớm/muộn, thời gian nằm viện, chất lượng sống theo thang Spitzer) và thời gian sống thêm toàn bộ theo Kaplan-Meier. Trình bày phương pháp thu thập, xử lý số liệu y sinh học và cam kết đạo đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu được trên 70 bệnh nhân:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Bệnh nhân phân bố theo nhóm tuổi, tiền sử bệnh ngoại khoa và nội khoa kết hợp, phân loại thể trạng theo BMI và ASA, nhóm máu. Triệu chứng cơ năng chủ yếu là đau bụng vùng thượng vị, gầy sút cân, chán ăn; ghi nhận phân bố thời gian từ khi xuất hiện đau bụng đến lúc vào viện.
• Đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh: Đặc điểm tổn thương trên nội soi (vị trí, dạng đại thể loét/sùi/thâm nhiễm); đặc điểm hình ảnh trên chụp CLVT đa dãy về độ dày thành dạ dày, mức độ xâm lấn u (T) và chặng hạch nghi ngờ di căn (N).
• Tổn thương phẫu thuật và giải phẫu bệnh: Phân bố vị trí tổn thương (1/3 trên, 1/3 giữa, toàn bộ dạ dày); kích thước trung bình khối u; khoảng cách từ bờ trên khối u đến tâm vị và đến diện cắt trên; phân loại type mô bệnh học theo WHO (tuyến ống, tuyến nhầy, tế bào nhẫn...); phân loại mức độ xâm lấn thành dạ dày theo T (T1, T2, T3, T4a); số lượng hạch nạo vét trung bình trên mỗi bệnh nhân; tỷ lệ di căn của từng nhóm hạch cụ thể (nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a); phân bố giai đoạn bệnh sau mổ theo hệ thống TNM.
• Tương quan chẩn đoán: Đối chiếu kết quả chẩn đoán trước mổ (trên CLVT và nội soi) với kết quả mô bệnh học sau mổ về mức độ xâm lấn T, chặng hạch N, vị trí tổn thương và giai đoạn TNM.
• Thông số phẫu thuật và tai biến: Thống kê thời gian phẫu thuật trung bình (phút), lượng máu mất trung bình trong mổ (ml), các khó khăn kỹ thuật trong mổ (khoang bụng hẹp, béo phì, mạch máu bất thường, khối u lớn), các tai biến trong mổ (chảy máu, rách bao lách/gan).
• Kết quả hậu phẫu và theo dõi sau mổ: Đánh giá mức độ đau sau mổ 24 giờ theo thang điểm VAS; tỷ lệ biến chứng sau mổ (chảy máu sau mổ, rò miệng nối, hẹp miệng nối, nhiễm trùng vết mổ); so sánh tỷ lệ biến chứng theo nhóm tuổi (<60 so với ≥60 tuổi), theo tình trạng di căn hạch (N0 so với N+) và theo việc đặt thông mũi hỗng tràng; thời gian nằm viện trung bình; đánh giá tình trạng sức khỏe sau mổ theo thang điểm Spitzer; tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa sau mổ; phân tích thời gian sống thêm toàn bộ (tháng) theo từng giai đoạn bệnh TNM, theo nhóm tuổi, kích thước u, độ biệt hóa mô học và theo việc điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu của luận án với các công bố trong nước và quốc tế:

• Phân tích đặc điểm dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng và giá trị chẩn đoán của nội soi kết hợp sinh thiết và chụp CLVT đa dãy trong việc đánh giá giai đoạn trước mổ. So sánh độ chính xác của CLVT trong xác định T và N với kết quả sau mổ.
• Bàn luận sâu về tính khả thi và các khía cạnh kỹ thuật của phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 hoàn toàn trong ổ bụng: Phân tích kỹ thuật phẫu tích bộc lộ mạch máu và nạo vét các nhóm hạch khó (nhóm 6 quanh cuống mạch vị mạc nối phải, nhóm 12a ở dây chằng gan tá tràng, nhóm 7 quanh động mạch vị trái, nhóm 8a, nhóm 9 quanh động mạch thân tạng, nhóm 11p, 11d dọc động mạch lách và nhóm 10 tại rốn lách bảo tồn lách). Phân tích ưu điểm và độ an toàn của kỹ thuật nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional không cắt thực quản và hỗng tràng trước bằng máy cắt nối thẳng trong khoang hẹp cơ hoành.
• So sánh các chỉ số phẫu thuật (thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ, số hạch vét được trung bình) giữa nghiên cứu của tác giả với các nghiên cứu của Võ Duy Long, Đỗ Trường Sơn, Triệu Triều Dương, Strong VE, Okabe, Ebihara.
• Bàn luận về tai biến trong mổ, tỷ lệ biến chứng sau mổ (rò, hẹp miệng nối, chảy máu) và thời gian nằm viện trung bình, phân tích các yếu tố liên quan đến biến chứng hậu phẫu.
• Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ theo thang điểm Spitzer và phân tích các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ (giai đoạn TNM, số lượng hạch di căn, kích thước u, độ biệt hóa mô học và vai trò của hóa trị bổ trợ).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về lý luận và khoa học

• Cung cấp hệ thống dữ liệu toàn diện về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, tổn thương đại thể, vi thể theo phân loại WHO và Lauren, cũng như quy luật phân bố di căn của từng nhóm hạch bạch huyết D2 ở bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày có chỉ định cắt toàn bộ dạ dày tại khu vực Bắc Trung Bộ.
• Đánh giá giá trị đối chiếu có hệ thống giữa chẩn đoán hình ảnh học trước mổ (CLVT đa dãy) với tiêu chuẩn vàng mô bệnh học sau mổ về mức độ xâm lấn khối u (T) và tình trạng di căn hạch (N).

Đóng góp mới về thực tiễn và kỹ thuật

• Chuẩn hóa và áp dụng thành công quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 kết hợp tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional không cắt thực quản và hỗng tràng trước bằng máy cắt nối thẳng hoàn toàn trong ổ bụng.
• Chứng minh tính khả thi, độ an toàn ung thư học của phương pháp thông qua các chỉ số: Nạo vét triệt căn hệ thống hạch bạch huyết D2 (bảo tồn lách khi không xâm lấn), đảm bảo diện cắt trên và diện cắt dưới an toàn, lượng máu mất trong mổ ít, mức độ đau sau mổ thấp, tỷ lệ tai biến - biến chứng thấp và thời gian hồi phục lưu thông tiêu hóa nhanh.
• Thiết lập quy trình chăm sóc hậu phẫu, đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ theo thang điểm Spitzer và theo dõi kết quả sống thêm toàn bộ kết hợp hóa trị bổ trợ tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Khuyến nghị đào tạo và chuyển giao quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 cho các phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa có kinh nghiệm tại các trung tâm ngoại khoa và bệnh viện tuyến tỉnh.
• Đề xuất áp dụng thường quy chụp cắt lớp vi tính đa dãy có tiêm thuốc cản quang vùng ngực - bụng - chậu trước mổ để đánh giá giai đoạn xâm lấn và hạch vùng nhằm lựa chọn chỉ định mổ chính xác.
• Thực hiện kiểm tra diện cắt trên bằng sinh thiết tức thì trong mổ đối với các trường hợp khối u ở 1/3 trên hoặc sát tâm vị để đảm bảo nguyên tắc triệt căn về mặt ung thư học.
• Phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật triệt căn và điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ nhằm kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm (Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An) với cỡ mẫu n = 70 bệnh nhân, chưa phải là thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm.
• Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 hoàn toàn trong ổ bụng là kỹ thuật ngoại khoa chuyên sâu, đòi hỏi trang thiết bị phẫu thuật nội soi hiện đại, dụng cụ cắt nối cơ học (máy cắt nối thẳng) và phẫu thuật viên phải trải qua quá trình đào tạo chuyên biệt.
• Thời gian theo dõi dọc sau mổ chủ yếu đánh giá kết quả sớm và sống thêm trung hạn, cần tiếp tục theo dõi dài hạn để ghi nhận đầy đủ tỷ lệ sống thêm 5 năm trên toàn bộ nhóm bệnh nhân.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn nhằm so sánh đối đầu giữa kỹ thuật nối Functional bằng máy cắt nối thẳng với các kỹ thuật nối khác (như nối OrVil bằng máy cắt nối tròn hoặc nối Overlap bên - bên).
• Nghiên cứu sâu hơn về mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học phân tử (đột biến gen p53, bộc lộ protein HER2) với đáp ứng điều trị bổ trợ (hóa chất, thuốc nhắm trúng đích trastuzumab) sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và bác sĩ ngoại ung bướu: Tài liệu cung cấp bản hướng dẫn chi tiết từng bước quy trình kỹ thuật nạo vét hệ thống 16 nhóm hạch D2 theo chuẩn JGCA và kỹ thuật tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional bằng máy cắt nối thẳng hoàn toàn trong ổ bụng, hỗ trợ xử lý các tình huống phẫu tích khó trong khoang hẹp.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa và Ung bướu: Luận án là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu can thiệp ngoại khoa; quy chuẩn phân loại giải phẫu bệnh theo WHO, Lauren, JGCA; phương pháp đánh giá chất lượng cuộc sống (Spitzer) và phân tích sống thêm theo Kaplan-Meier.
• Đối với các cơ sở y tế tuyến tỉnh: Là minh chứng thực tiễn khẳng định tính khả thi và hiệu quả của việc triển khai các kỹ thuật ngoại khoa nội soi chuyên sâu, phức tạp trong điều trị ung thư đường tiêu hóa khi được chuẩn bị đồng bộ về nhân lực và trang thiết bị.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nạo vét hạch D2 trong phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày theo quy định của JGCA 2011 bao gồm những nhóm hạch cụ thể nào?
   Theo JGCA 2011, nạo vét hạch D2 trong cắt toàn bộ dạ dày bao gồm việc nạo vét toàn bộ các nhóm hạch: Nhóm 1 (phải tâm vị), Nhóm 2 (trái tâm vị), Nhóm 3 (bờ cong nhỏ), Nhóm 4sa, 4sb, 4d (bờ cong lớn), Nhóm 5 (trên môn vị), Nhóm 6 (dưới môn vị), Nhóm 7 (dọc động mạch vị trái), Nhóm 8a (dọc động mạch gan chung), Nhóm 9 (dọc động mạch thân tạng), Nhóm 10 (rốn lách), Nhóm 11p, 11d (dọc động mạch lách) và Nhóm 12a (dọc động mạch gan riêng trong dây chằng gan tá tràng).

2. Kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hóa sau khi cắt toàn bộ dạ dày được tác giả lựa chọn và thực hiện trong nghiên cứu là phương pháp nào?
   Tác giả áp dụng kỹ thuật nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional không cắt thực quản và hỗng tràng trước bằng máy cắt nối thẳng (linear stapler) hoàn toàn trong ổ bụng, kết hợp với miệng nối hỗng - hỗng tràng tận - bên theo phương pháp Roux-en-Y.

3. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 trong luận án được áp dụng cho những bệnh nhân nào?
   Chỉ định áp dụng cho bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày có khối u ở 2/3 trên dạ dày hoặc bờ trên khối u cách tâm vị dưới 6 cm, không thể cắt niêm mạc qua nội soi, giai đoạn khối u từ T1 đến T4a, chưa có di căn xa (M0), giai đoạn TNM ≤ IIIC và có thể bảo tồn lách nếu không di căn hạch rốn lách.

4. Các nhóm hạch nào thuộc chặng N2 khi khối u nằm ở vị trí 1/3 trên dạ dày theo phân loại JGCA?
   Khi khối u nằm ở 1/3 trên dạ dày, chặng hạch N2 bao gồm các nhóm hạch: Nhóm 4d, Nhóm 7, Nhóm 8a, Nhóm 9, Nhóm 10, Nhóm 11p và Nhóm 11d.

5. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào được sử dụng trước mổ để đánh giá giai đoạn xâm lấn u (T) và hạch (N) trong nghiên cứu?
   Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy có tiêm thuốc cản quang vùng ngực - bụng - chậu, kết hợp kỹ thuật dựng hình 3D và nội soi dạ dày ảo (Virtual Gastroscopy - VG), được sử dụng để đánh giá bề dày thành dạ dày, mức độ xâm lấn u (T) và tình trạng hạch vùng (N).

---

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Đinh Văn Chiến đã chuẩn hóa và áp dụng thành công kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 kết hợp tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional bằng máy cắt nối thẳng hoàn toàn trong ổ bụng trên 70 bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Công trình đã chứng minh tính khả thi, an toàn và đảm bảo nguyên tắc triệt căn ung thư học của kỹ thuật nội soi hoàn toàn với tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp và số lượng hạch nạo vét đạt chuẩn D2 theo JGCA 2011. Kết quả nghiên cứu là tài liệu chuyên khảo có giá trị lý luận và thực tiễn cao cho chuyên ngành Ngoại tiêu hóa và Phẫu thuật Ung bướu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ DẠ DÀY VÀ ỨNG DỤNG 1. Hình thể ngoài của dạ dày Hình thể ngoài điển hình của dạ dày là hình chữ J, phần trên phình to, phần dưới uốn cong xuống dưới và sang phải, thể tích trung bình ở người lớn là khoảng 1500ml. Dạ dày gồm các phần: phần tâm vị, phình vị, thân vị, phần môn vị (hình 1.1: Hình thể ngoài mặt trước dạ dày (Nguồn: Delaney CP, 2013 [26]) Theo Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản (Japanese Gastric Cancer Association – JGCA – 2011), xác định vị trí tổn thương dạ dày được chia làm 3 đoạn bằng cách nối giữa các điểm chia đều 3 phần ở hai bờ cong lớn và bờ 4 cong nhỏ: 1/3 trên (upper – U), 1/3 giữa (middle – M) và 1/3 dưới (lower – L).

Dạ dày còn được phân chia theo 2 thành (thành trước, thành sau) và 2 bờ (bờ cong nhỏ và bờ cong lớn), mục đích là để xác định vị trí tổn thương theo thiết diện chu vi. Tùy theo vị trí thương tổn để xác định tình trạng xâm lấn các tạng xung quanh của ung thư dạ dày và khả năng nhóm hạch bị di căn [27].2: Phân đoạn dạ dày (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27]) 1. Liên quan của dạ dày 1. Liên quan thành trước dạ dày Hình 1.3: Liên quan mặt trước của dạ dày (nhìn từ phía sau) (Nguồn: Standring S, 2016 [25]) 5 Phần trên của dạ dày nằm sau thành ngực trái, ở sau các xương sườn VI, VII, VIII, IX, ngay dưới vòm hoành trái.

Qua cơ hoành có liên quan với màng phổi và phổi trái, tim và màng ngoài tim. Về phía bên phải có thùy gan trái xen giữa cơ hoành và dạ dày, dó đó phần trên dạ dày có liên quan với thùy gan trái [24],[25]. Liên quan thành sau dạ dày Phần tâm – phình vị: liên quan với phần trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành nên ít di động [24]. Trong phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày, vét hạch nhóm 1 và 2, cần phải kéo nhẹ dạ dày xuống dưới, cắt bỏ dây chằng vị hoành để dễ dàng thao tác.

Mặt sau dạ dày liên quan với túi mạc nối. Túi mạc nối gồm 3 phần chính: lỗ mạc nối, tiền đình túi mạc nối và túi mạc nối chính (hậu cung mạc nối). Hậu cung mạc nối là một khoang ảo hay túi dẹt theo chiều trước sau, gồm có 2 thành, 2 bờ và 1 lỗ thông với tiền đình mạc nối ở trên và bên phải [28]. Qua túi mạc nối, dạ dày liên quan với: cơ hoành, tuyến thượng thận trái, phần trên mặt trước thận trái, động mạch (ĐM) lách, mặt trước của tụy, mặt trên mạc treo đại tràng ngang.

Ở bên trái, mặt sau dạ dày còn liên quan đến lách và góc trái đại tràng ngang [24],[26]. Khi cần can thiệp phẫu thuật vào mặt sau dạ dày, cắt dạ dày cần phải tìm đường vào túi mạc nối thuận tiện và rộng rãi nhất. Có 5 đường vào túi mạc nối, tuy nhiên trên lâm sàng, các phẫu thuật viên (PTV) thường sử dụng đường vào túi mạc nối qua mạc nối lớn với ưu điểm rộng rãi, ít gây chảy máu và có thể thao tác dễ dàng tại hậu cung mạc nối. Liên quan bờ cong nhỏ Dọc theo bờ cong nhỏ có mạc nối nhỏ bám.

Mạc nối nhỏ là màng gồm 2 lá phúc mạc nối từ gan tới bờ cong nhỏ của dạ dày và vào tá tràng đoạn đầu. 6 Mạc nối nhỏ hướng từ gan theo rãnh ngang liên quan đến cuống gan và đi lên dính vào bờ phải của thực quản đoạn bụng, tiếp đó chạy dọc xuống bờ cong nhỏ của dạ dày và phần trên của D1 tá tràng [25],[26]. Liên quan bờ cong lớn Dọc theo bờ cong lớn từ trên xuống dưới có dây chằng vị hoành, vị tỳ, thận tỳ, mạc nối lớn và vị đại tràng (thuộc mạc nối lớn) bám. Giữa 2 lá của các dây chằng này có các mạch vị ngắn (ở trên) và mạch vị mạc nối trái và phải nối tiếp với nhau tạo vòng mạch bờ cong lớn (ở dưới) [24],[25],[29].

Mạc nối lớn là do một phần của mạc treo vị sau bị trĩu xuống bởi sự phát triển xuống dưới của ngách gan ruột. Trong phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư, mạc nối lớn thường được cắt bỏ một phần hay toàn bộ, phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn là phải lấy luôn cả lá phúc mạc mặt trước mạc treo đại tràng ngang và tụy [26],[30],[31]. Liên quan vùng thực quản tâm vị Vùng thực quản – tâm vị là vùng giới hạn 5 cm về phía dạ dày và thực quản quanh tâm vị, trong phân loại ung thư đoạn này dựa mốc là đường Z và đặc trưng ung thư biểu mô tuyến của thực quản và dạ dày. Để lựa chọn phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày hay cắt thực quản tâm vị thì các tác giả dựa vào phân loại Siewert [28] như sau: Loại 1: ung thư biểu mô tuyến phần xa thực quản với vị trí trung tâm khối u nằm trong khoảng từ 1 - 5cm cách đường giới hạn cơ của dạ dày và thực quản về phía thực quản.

Loại 2: ung thư biểu mô tâm vị với vị trí trung tâm khối u nằm trong giới hạn 1 cm về phía thực quản và 2 cm về phía dạ dày. Loại 3: ung thư biểu mô dạ dày với vị trí trung tâm khối u nằm trong khoảng 2 - 5cm cách đường giới hạn của dạ dày và thực quản về phía dạ dày.4: Sơ đồ phân loại vùng thực quản tâm vị theo Siewert (Nguồn: Siewert J. Mạch máu và thần kinh chi phối dạ dày 1. Động mạch của dạ dày Các động mạch (ĐM) cấp máu cho dạ dày khá dồi dào và đều là các nhánh của động mạch thân tạng.

Các nguồn cấp máu cho dạ dày gồm: ĐM vị trái (từ ĐM thân tạng), ĐM vị phải (từ ĐM gan chung), ĐM vị mạc nối trái và các ĐM vị ngắn, ĐM vị sau (từ ĐM lách), ĐM vị mạc nối phải (từ ĐM vị tá tràng, xuất phát từ ĐM gan chung). Các mạch này tạo với nhau thành 2 vòng nối chạy dọc bờ cong lớn và bờ cong nhỏ của dạ dày [25],[26],[32]. Tĩnh mạch của dạ dày Các tĩnh mạch lớn (TM) của dạ dày phần lớn đổ vào tĩnh mạch cửa. Hệ thống TM dưới niêm mạc và bên ngoài dạ dày thường đi kèm với ĐM cùng tên, đổ vào TM lách hoặc TM mạc treo tràng trên, một số ít đổ trực tiếp TM cửa (hình 1.5: Hệ thống tĩnh mạch của dạ dày (Nguồn: Delaney CP, 2013 [26]) 1.

Thần kinh chi phối dạ dày Thần kinh chi phối cho dạ dày gồm 2 nguồn chính thuộc hệ thần kinh tự chủ [24],[34]: Thần kinh phó giao cảm và thần kinh giao cảm. - Thần kinh phó giao cảm: Bắt nguồn từ các dây thần kinh X (thần kinh lang thang). Gồm 2 thân chính là nhánh thân X trước và X sau tạo với nhau thành đám rối thực quản, sau đó chui qua lỗ thực quản xuống bụng. Khi qua lỗ thực quản ở cơ hoành xuống bụng thì không còn tên gọi dây X phải và dây X trái, đôi khi có thể xuất hiện 1-3 nhánh phụ (hình 1.

- Thần kinh giao cảm: Chi phối dạ dày xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10, qua các hạch thần kinh tạng hay đám rối tạng (hay còn gọi đám rối bụng). Từ đây đám rối tạng tách ra các đám rối phụ đi theo nhánh của ĐM thân tạng đến dạ dày. Trên đường đi có hòa lẫn và nối tiếp với các sợi phó giao cảm của dây X [24],[25],[34]. Thần kinh giao cảm tách ra các sợi để vận 9 mạch cho các mạch máu dạ dày và đây là đường dẫn truyền cảm giác đau của dạ dày [25].6: Sơ đồ thần kinh phó giao cảm chi phối dạ dày (Nguồn: Standring S, 2016 [25]) 1.

Hệ thống bạch huyết dạ dày Phân chia hệ bạch huyết dạ dày được đề xuất vào những năm 1960 bởi Liên minh Quốc tế phòng chống ung thư (UICC) và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC), sau đó được thống nhất vào năm 1987. Tuy nhiên, mô tả về hệ thống bạch huyết của nhóm tác giả Nhật Bản có ứng dụng phẫu thuật nhiều hơn [35]. Năm 1981, Hiệp hội Ung Thư Dạ Dày của Nhật Bản (JGCA) đã đưa ra bảng phân chia các nhóm hạch với 16 nhóm và 4 chặng hạch. Đến năm 2011, sự phân chia này được chỉnh sửa và bổ sung cụ thể và rõ ràng hơn (hình 1.

Qua đó phân thành các chặng hạch (N) tùy theo vị trí của khối u [27],[32].7: Phân chia hệ thống bạch huyết dạ dày theo JGCA 2011 (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27]) Phân chia các nhóm hạch theo JGCA [27] như sau: Nhóm 1: Hạch ở bên phải tâm vị Nhóm 9: Hạch dọc ĐM thân tạng Nhóm 2: Hạch bên trái tâm vị Nhóm 10: Hạch tại rốn lách Nhóm 3: Hạch dọc theo BCN Nhóm 11: Hạch dọc ĐM lách Nhóm 4: Hạch dọc theo BCL Nhóm 12: Hạch ở dây chằng gan tá tràng Nhóm 5: Hạch trên môn vị Nhóm 13: Hạch mặt sau đầu tụy Nhóm 6: Hạch dưới môn vị Nhóm 14: Hạch gốc ĐMMTTT Nhóm 7: Hạch dọc ĐM vị trái Nhóm 15: Hạch ở các ĐM đại tràng giữa Nhóm 8: Hạch ở ĐM gan chung Nhóm 16: Hạch quanh ĐM chủ bụng Ngoài ra, JGCA bổ sung thêm nhóm nhỏ: 4sa, 4sb, 4d, 8a, 8p, 12a, 12b, 12p, 14a, 14v, 16a1, 16a2,16b1,16b2 và thêm các nhóm 17, 18, 19, 20.1: Phân nhóm chặng hạch theo vị trí khối u dạ dày Chặng Vị trí khối u hạch 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới N1 1, 2, 3, 4sa, 4sb 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 3, 4d, 5, 6 4d, 7, 8a, 9, 10, 11p, 7, 8a, 9, 11p, 12a 1, 7, 8a, 9, 11p, 12a, N2 11d 14v 5, 6, 8p, 12a, 12b, 12p, 2, 4sa, 8p, 10, 11d, 4sb, 8p, 12b, 12p, 13, N3 16a1, 19, 20 12b, 12p, 13, 14v, 16a2, 16b1 16a2, 16b1 M 13, 14v, 14a, 15, 16a2, 14a, 15, 16a1, 16b2, 2, 4sa, 10, 11d, 14a, (di căn 16b1,16b2, 17, 18, 17, 18, 19, 20, 110, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, xa) 110, 111, 112 111, 112 19, 20, 110, 111, 112 Trong phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư, việc vét hạch bạch huyết đóng vai trò rất quan trọng và được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn [20],[27]. Theo JGCA 2011, nạo vét hạch D2 trong cắt toàn bộ dạ dày là vét hạch các nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a [27]. Sinh lý dạ dày và ứng dụng trong phẫu thuật điều trị UTBMDD Dạ dày là cơ quan vừa có chức năng cơ học vừa có chức năng hóa học để chứa đựng, vận động và tiêu hóa thức ăn.