Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch d2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch d2 trong điều trị ung thư biểu, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Đinh Văn Chiến
• Người hướng dẫn: TS - NGND Hà Văn Quyết
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Toàn Bộ Dạ Dày Vét Hạch D2 Trong Điều Trị Ung Thư Biểu Mô Dạ Dày
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hải Phòng

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ DẠ DÀY VÀ ỨNG DỤNG
• 1.1.1. Hình thể ngoài của dạ dày
• 1.1.2. Liên quan của dạ dày
• 1.1.2.1. Liên quan thành trước dạ dày
• 1.1.2.2. Liên quan thành sau dạ dày
• 1.1.2.3. Liên quan bờ cong nhỏ
• 1.1.2.4. Liên quan bờ cong lớn
• 1.1.2.5. Liên quan vùng thực quản tâm vị
• 1.1.3. Mạch máu và thần kinh chi phối dạ dày
• 1.1.4. Hệ thống bạch huyết dạ dày
• 1.1.5. Sinh lý dạ dày và ứng dụng trong phẫu thuật điều trị UTBMDD
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuật PTNS cắt TBDD vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư biểu mô dạ dày
• 1.2.2. Kỹ thuật PTNS cắt TBDD nạo vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 1.2.3. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật UTBMDD
• 1.3. Kết quả điều trị ung thư biểu mô dạ dày
• 1.3.1. Kết quả mổ mở cắt dạ dày điều trị ung thư biểu mô dạ dày
• 1.3.2. Kết quả PTNS cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 1.3.3. Kết quả điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ ung thư biểu mô dạ dày
• 1.3.4. Kết quả điều trị đích sau mổ ung thư biểu mô dạ dày
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.2. Quy trình PTNS cắt TBDD nạo vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.4. Thu thập và xử lí số liệu. Đạo đức nghiên cứu của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG VÀ KỸ THUẬT PTNS CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2
• 3.1.1. Đặc điểm chung của người bệnh UTBMDD trong nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của UTBMDD
• 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của UTBMDD
• 3.1.4. Đặc điểm tổn thương UTBMDD trong và sau mổ
• 3.1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh UTBMDD. Ứng dụng kỹ thuật PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 3.1.6. So sánh một số yếu tố với đặc điểm bệnh lý và kỹ thuật PTNS
• 3.2. KẾT QUẢ PTNS CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2
• 3.2.1. Kết quả PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 3.2.2. Kết quả điều trị sau mổ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG VÀ KỸ THUẬT PTNS CẮT TBDD NẠO VÉT HẠCH D2
• 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của UTBMDD
• 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng UTBMDD
• 4.1.4. Đặc điểm tổn thương UTBMDD trong và sau mổ
• 4.1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh UTBMDD. Ứng dụng kỹ thuật PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 4.1.6. So sánh một số yếu tố với đặc điểm LS, CLS và kỹ thuật PTNS
• 4.2. KẾT QUẢ PTNS CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2
• 4.2.1. Kết quả PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 4.2.2. Kết quả điều trị sau mổ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về Nghiên cứu Phẫu thuật Nội soi cắt toàn bộ dạ dày

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày đang trở thành một chủ đề nóng trong y học hiện đại. Phẫu thuật nội soi không chỉ giúp giảm thiểu xâm lấn mà còn cải thiện thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Theo thống kê, ung thư dạ dày là một trong những loại ung thư phổ biến nhất và có tỷ lệ tử vong cao. Việc áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến như phẫu thuật nội soi có thể mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm của ung thư biểu mô dạ dày

Ung thư biểu mô dạ dày thường gặp ở nam giới và có tỷ lệ mắc cao ở các nước châu Á. Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau bụng, khó tiêu và giảm cân. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để nâng cao tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.

1.2. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi đã được áp dụng từ những năm 1990 và đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong kỹ thuật và thiết bị. Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có thể giảm thiểu biến chứng và thời gian nằm viện so với phẫu thuật mở truyền thống.

II. Thách thức trong điều trị ung thư dạ dày hiện nay

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày, nhưng vẫn còn nhiều thách thức cần phải vượt qua. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn còn cao, và việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân là rất quan trọng. Ngoài ra, việc phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác cũng là một yếu tố quyết định đến hiệu quả điều trị.

2.1. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật

Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt dạ dày có thể lên đến 30%. Điều này đòi hỏi các bác sĩ phải có chiến lược điều trị bổ trợ hiệu quả để giảm thiểu nguy cơ tái phát.

2.2. Khó khăn trong chẩn đoán sớm

Việc chẩn đoán sớm ung thư dạ dày thường gặp khó khăn do triệu chứng không rõ ràng. Nhiều bệnh nhân chỉ được phát hiện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, làm giảm khả năng điều trị thành công.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2

Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 là một phương pháp tiên tiến trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày. Kỹ thuật này cho phép bác sĩ thực hiện phẫu thuật với độ chính xác cao và giảm thiểu tổn thương cho các mô xung quanh. Việc nạo vét hạch D2 giúp loại bỏ các hạch bạch huyết có thể chứa tế bào ung thư, từ đó nâng cao khả năng sống sót cho bệnh nhân.

3.1. Quy trình phẫu thuật nội soi

Quy trình phẫu thuật nội soi bao gồm việc tạo các lỗ nhỏ trên bụng để đưa dụng cụ phẫu thuật vào. Bác sĩ sẽ sử dụng camera để quan sát và thực hiện các thao tác phẫu thuật một cách chính xác.

3.2. Kỹ thuật nạo vét hạch D2

Nạo vét hạch D2 là một phần quan trọng trong phẫu thuật ung thư dạ dày. Kỹ thuật này giúp loại bỏ các hạch bạch huyết ở vùng bụng, từ đó giảm thiểu nguy cơ tái phát bệnh.

IV. Kết quả nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 mang lại nhiều kết quả khả quan. Tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian hồi phục nhanh chóng là những lợi ích nổi bật của phương pháp này. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi đạt từ 60% đến 70%.

4.1. Tỷ lệ biến chứng và hồi phục

Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật nội soi thường thấp hơn so với phẫu thuật mở. Bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt bình thường nhanh chóng hơn, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống.

4.2. Thời gian sống thêm sau phẫu thuật

Thời gian sống thêm sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày cho thấy kết quả khả quan. Nhiều bệnh nhân có thể sống thêm từ 5 đến 10 năm nếu được điều trị kịp thời và đúng cách.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 đang mở ra một hướng đi mới trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày. Với những lợi ích vượt trội về mặt kỹ thuật và hiệu quả điều trị, phương pháp này hứa hẹn sẽ trở thành tiêu chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày trong tương lai. Cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật để nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị.

5.1. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và phát triển các phương pháp điều trị bổ trợ hiệu quả hơn để nâng cao tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.

5.2. Tương lai của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư

Phẫu thuật nội soi có tiềm năng lớn trong việc điều trị nhiều loại ung thư khác nhau. Việc áp dụng công nghệ mới và cải tiến kỹ thuật sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Ung thư biểu mô dạ dày (UTBMDD) là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến và có tỷ lệ tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu từ GLOBOCAN 2020, thế giới ghi nhận hơn 1.089.000 ca mắc mới và xấp xỉ 769.000 ca tử vong do ung thư dạ dày, chiếm 7,7% tổng số ca tử vong do ung thư và đứng hàng thứ tư về nguyên nhân gây tử vong do ung thư. Tại Việt Nam, tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở nam giới là 23,3/100.000 dân và ở nữ giới là 10,2/100.000 dân; tỷ lệ tử vong tương ứng là 19,7/100.000 dân ở nam và 8,7/100.000 dân ở nữ. Trước thách thức dịch tễ học này, phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp nạo vét hạch hệ thống vẫn giữ vai trò cốt lõi và là phương thức điều trị duy nhất mang lại cơ hội chữa khỏi triệt căn (curative intent) cho người bệnh ở giai đoạn chưa có di căn xa.

Khoảng trống nghiên cứu (Research Gap) nổi bật trong thực hành ngoại khoa ung bướu tiêu hóa tại Việt Nam nằm ở việc tiêu chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày (Totally Laparoscopic Total Gastrectomy - TLTG) nạo vét hạch D2 hoàn toàn trong ổ bụng. Dù phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị ung thư dạ dày đã được khởi xướng trên thế giới từ Kitano (1991), Uyama và Azagra (1994, 1999), Okabe (2008) và du nhập vào Việt Nam từ đầu thập niên 2000, phần lớn các công trình trong nước của Triệu Triều Dương (2008), Lê Mạnh Hà (2013), Đỗ Trường Sơn (2015) hay Võ Duy Long (2017) chủ yếu tập trung vào phẫu thuật nội soi hỗ trợ (Laparoscopy-Assisted Total Gastrectomy - LATG) với đường mở nhỏ (mini-laparotomy) để tạo miệng nối, hoặc chỉ khảo sát cỡ mẫu cắt toàn bộ dạ dày rất hạn chế (chẳng hạn 23 ca trong nghiên cứu của Đỗ Trường Sơn và 15 ca trong công trình của Võ Duy Long). Kỹ thuật thực hiện miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional bằng máy cắt nối thẳng (linear stapler) hoàn toàn trong phúc mạc ở phẫu trường hẹp vùng hoành - tâm vị vẫn là một rào cản kỹ thuật lớn, đòi hỏi bằng chứng lâm sàng độc lập và toàn diện về độ an toàn onco-surgical.

Luận án của nghiên cứu sinh Đinh Văn Chiến thực hiện tại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng và Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An giải quyết trực tiếp khoảng trống này thông qua việc thiết lập 3 câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương giải phẫu bệnh (theo WHO, Lauren, Siewert) và giai đoạn bệnh theo phân loại TNM/JGCA của nhóm bệnh nhân chỉ định PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 có đặc thù ra sao? Giả thuyết 1 (H1): Đại đa số bệnh nhân tiếp cận điều trị ở giai đoạn tiến triển (T2-T4a, N+), đòi hỏi chỉ định vét hạch D2 chuẩn mực để đảm bảo diện cắt R0.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Kỹ thuật PTNS cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 với miệng nối thực quản - hỗng tràng Functional hoàn toàn trong ổ bụng có khả thi, an toàn và đạt tính triệt căn ung thư học tương đương tiêu chuẩn quốc tế hay không? Giả thuyết 2 (H2): Kỹ thuật này kiểm soát tốt lượng máu mất, giảm thiểu tai biến phẫu tích hạch các trạm khó (nhóm 10, 11d, 12a), đạt số lượng hạch vét trung bình $\ge 15-30$ hạch và tỷ lệ biến chứng rò/hẹp miệng nối ở mức thấp chấp nhận được ($\le 15%$).
3. Câu hỏi nghiên cứu 3 (RQ3): Kết quả sớm (mức độ đau VAS 24h, thời gian phục hồi lưu thông ruột, thời gian nằm viện) và kết quả xa (sống thêm toàn bộ - OS, sống thêm không bệnh - DFS, chất lượng cuộc sống theo Spitzer) sau can thiệp kết hợp hóa trị bổ trợ đạt được như thế nào? Giả thuyết 3 (H3): Can thiệp ít xâm lấn giúp bệnh nhân phục hồi sớm thể trạng, nâng cao thang điểm Spitzer và kéo dài thời gian sống thêm theo từng phân tầng giai đoạn TNM.

Khung lý thuyết của công trình được định vị trên nền tảng: Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn ung thư dạ dày của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (Japanese Gastric Cancer Association - JGCA 2011/2014/2016/2018), Lý thuyết phẫu tích khoang giải phẫu mạc học (Surgical Embryological Planes & Compartmentectomy), và Nguyên lý nối lưu thông tiêu hóa cơ học (Mechanical Functional Reconstruction Theory của Steichen, Okabe, Ebihara). Phạm vi nghiên cứu tiến hành trên cỡ mẫu thuần tập can thiệp $n = 70$ bệnh nhân UTBMDD được chỉ định và thực hiện thành công quy trình phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 trong giai đoạn 2018–2022.

---

Literature Review và Positioning

Lịch sử phẫu thuật ung thư dạ dày ghi nhận bước ngoặt đầu tiên từ Carl B. Schlatter (1897) khi thực hiện ca cắt toàn bộ dạ dày thành công đầu tiên, tiếp nối bởi César Roux (1907) với kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hóa kiểu Roux-en-Y. Đến năm 1951, McNeer đặt nền móng cho khái niệm nạo vét hạch hệ thống trong phẫu thuật triệt căn. Cuộc cách mạng ngoại khoa can thiệp tối thiểu bùng nổ khi Kitano (1991) công bố ca cắt dạ dày nội soi đầu tiên, và Uyama cùng Azagra (1994, 1999) báo cáo các ca lâm sàng đầu tiên về phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2. Năm 2006–2008, Hiroshi Okabe và cộng sự mở ra kỷ nguyên mới khi tiên phong ứng dụng kỹ thuật nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional bằng máy cắt nối thẳng hoàn toàn trong ổ bụng trên 16 bệnh nhân, khắc phục triệt để hạn chế co kéo thành bụng của phẫu thuật mở nhỏ. Năm 2013, Yuma Ebihara công bố loạt 65 bệnh nhân TLTG với kỹ thuật nối Functional, ghi nhận tỷ lệ biến chứng chung là 15%, minh chứng tính an toàn vượt trội của tạo hình trong phúc mạc.

Trong bức tranh y văn quốc tế, có hai dòng quan điểm và tranh luận học thuật sâu sắc chi phối thực hành lâm sàng:

• Tranh luận 1: Mức độ nạo vét hạch D1 so với D2. Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên phương Tây giai đoạn đầu (Dutch Gastric Cancer Trial của Bonenkamp et al., British MRC Trial) cho rằng nạo hạch D2 làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng chu phẫu mà không mang lại lợi ích sống còn vượt trội. Ngược lại, các trường phái phẫu thuật Đông Á (Sasako et al. tại Nhật Bản và Hàn Quốc) đã chứng minh khi được thực hiện chuẩn hóa tại các trung tâm chuyên khoa cao, nạo vét hạch D2 mang lại tỷ lệ kiểm soát tái phát vùng và tỷ lệ sống thêm 5 năm vượt trội rõ rệt ($26,2% - 67%$). Đến nay, khuyến cáo của JGCA (2014, 2016) và AJCC/UICC đã thống nhất chọn vét hạch D2 là phẫu thuật tiêu chuẩn cho các khối u giai đoạn T2-T4 hoặc cT1N+.
• Tranh luận 2: Chỉ định cắt lách kết hợp để nạo hạch cuống lách (nhóm 10, 11d). Trước đây, nhiều phẫu thuật viên chủ trương cắt lách thường quy để vét triệt để hạch rốn lách. Tuy nhiên, hướng dẫn JGCA 2018 đã khẳng định việc bảo tồn lách khi nạo hạch nhóm 10, 11d ở những khối u không xâm lấn bờ cong lớn giúp giảm đáng kể biến chứng rò tụy, áp xe tồn dư mà vẫn duy trì tính triệt căn onco-surgical.

Tại Việt Nam, các tác giả Đỗ Đức Vân (1993, tổng kết 1908 ca mổ mở), Nguyễn Đình Hối (nối quai Omega + miệng nối Braun), Nguyễn Anh Tuấn (2001, tạo túi chứa thay thế dạ dày với tỷ lệ sống 5 năm 27,27%), Phạm Như Hiệp (sống thêm trung bình 20,2 tháng), Trịnh Hồng Sơn (1995-1997) đã đặt nền móng vững chắc cho ngoại khoa ung thư dạ dày mổ mở. Khi bước sang kỷ nguyên nội soi, Triệu Triều Dương (2008), Lê Mạnh Hà (2013, 68 ca LATG, 14 ca chuyển mổ mở), Đỗ Trường Sơn (2015, 291 ca, thời gian sống 5 năm 37%) và Võ Duy Long (2017, 15 ca TLTG, tai biến 1,8%, biến chứng 11,6%, thành công 94,6%) đã ghi nhận những bước tiến lớn. Tuy nhiên, chưa có công trình nào tại Việt Nam đi sâu nghiên cứu đơn nhất, chuyên biệt trên một thuần tập đủ lớn ($n = 70$) về kỹ thuật cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 hoàn toàn nội soi kết hợp tái tạo Functional end-to-end stapled anastomosis.

Luận án của Đinh Văn Chiến đã định vị nghiên cứu tại điểm giao thoa giữa kỹ thuật can thiệp tối thiểu phức tạp cao và phẫu thuật triệt căn học thuật chuẩn JGCA, so sánh trực tiếp các chỉ số phẫu thuật với nghiên cứu của Hiroshi Okabe (2008), Yuma Ebihara (2013), Noh SH (2014) và Walter Siquini (2015), khẳng định khả năng làm chủ công nghệ ngoại khoa đỉnh cao tại một bệnh viện đa khoa tuyến vùng của Việt Nam.

---

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp vào hệ thống lý thuyết ngoại khoa ung bướu thông qua các khía cạnh:

1. Mở rộng Lý thuyết Khoang Giải phẫu Phẫu tích (Surgical Plane Theory): Tác giả chứng minh tính ứng dụng của việc bóc tách phẫu trường theo các lớp màng tự nhiên (avascular embryological planes). Dưới độ phóng đại và góc nhìn đa chiều của camera nội soi, việc bóc tách lá trước mạc treo đại tràng ngang, bao trước tụy, mạc bọc cuống mạch tạng (ĐM thân tạng, ĐM gan chung, ĐM lách) giúp lấy bỏ toàn bộ mô mỡ chứa hạch theo khối (en-bloc resection) mà không làm rách vỏ bao hạch, hạn chế tối đa nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư vi thể vào khoang phúc mạc.
2. Làm sáng tỏ Lý thuyết Bảo tồn Cơ quan trong Nạo vét Hạch Vùng (Organ-Preserving Radicality): Luận án củng cố mô hình phẫu tích hạch D2 bảo tồn lách (spleen-preserving splenic hilar dissection). Bằng cách đi theo bờ trên tụy vào rốn lách để vét hạch nhóm 11p, 11d và nhóm 10 mà không cần cắt lách hay cắt thân đuôi tụy, phẫu thuật viên vừa đạt chỉ tiêu số lượng hạch vùng theo phân loại UICC/AJCC/JGCA, vừa bảo tồn chức năng miễn dịch của lách và chuyển hóa của tụy.
3. Định hình Mô hình Tích hợp Bờ Diện Cắt An Toàn (Margin Clearance Framework): Xác lập mối quan hệ giữa phân loại vi thể Lauren (dạng ruột vs. lan tỏa) và phân loại Siewert (Loại II, III) với khoảng cách bờ cắt trên an toàn (tối thiểu 3 cm với thể khu trú T2, tối thiểu 5-8 cm với thể thâm nhiễm thô bạo Type 4), kết hợp xét nghiệm mô bệnh học tức thì (frozen section) để bảo đảm triệt để diện cắt R0.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của đề tài được xây dựng trên sự tích hợp của 3 mô hình lý thuyết: (1) Khung phân loại giải phẫu hạch bạch huyết dạ dày JGCA 2011/2016; (2) Nguyên lý cơ sinh học thao tác nội soi tam giác hóa (Intracorporeal Triangulation & Traction Biomechanics); và (3) Mô hình bù trừ sinh lý - dinh dưỡng sau cắt toàn bộ dạ dày (Post-gastrectomy Physiological Adaptation Model).

Điều kiện biên (Boundary Conditions): Khung phân tích và chỉ định kỹ thuật được áp dụng tối ưu cho bệnh nhân UTBMDD nguyên phát ở vị trí 1/3 trên, 2/3 trên hoặc tổn thương lan tỏa toàn bộ dạ dày; bờ trên khối u cách tâm vị $< 6\text{ cm}$; giai đoạn xâm lấn thành $T_1$ đến $T_{4a}$; chưa có di căn tạng xa ($M_0$); giai đoạn lâm sàng $TNM \le IIIC$; bệnh nhân có chỉ số thể trạng ASA I-III, đủ điều kiện gây mê hồi sức và chịu được áp lực bơm hơi phúc mạc $CO_2$ ($10-12\text{ mmHg}$).

---

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án được triển khai theo triết lý nghiên cứu thực chứng y học (Positivism / Quantitative Clinical Trial) với thiết kế nghiên cứu thuần tập can thiệp lâm sàng tiến cứu, không đối chứng (Prospective single-arm clinical interventional study).

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định gồm $n = 70$ bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô dạ dày qua nội soi sinh thiết mô bệnh học và chụp cắt lớp vi tính (CLVT/MDCT), có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An và Bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong thời gian từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2022.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

• Người bệnh được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô dạ dày bằng kết quả mô bệnh học trước mổ.
• Khối u ở 2/3 trên dạ dày, hoặc tổn thương lan tỏa toàn bộ dạ dày, hoặc bờ trên khối u cách tâm vị $< 6\text{ cm}$.
• Giai đoạn bệnh từ $T_1$ đến $T_{4a}$, không có di căn xa ($M_0$), giai đoạn $TNM \le IIIC$.
• Được thực hiện phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 và tái tạo lưu thông tiêu hóa hoàn toàn trong ổ bụng.
• Người bệnh và gia đình đồng thuận tham gia nghiên cứu, hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin theo dõi.

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn $T_{4b}$ xâm lấn dính cứng vào các tạng lân cận (gan, tụy, đại tràng) không thể phẫu tích nội soi an toàn.
• Có di căn xa ($M_1$): di căn phúc mạc, di căn gan, di căn hạch xa trạm N3/N4 (hạch rễ mạc treo tràng trên nhóm 14v, hạch quanh ĐM chủ bụng nhóm 16).
• Ung thư dạ dày tái phát hoặc đã can thiệp phẫu thuật mở dạ dày trước đó.
• Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng toàn thân kết hợp không cho phép gây mê hoặc chống chỉ định bơm hơi phúc mạc (suy tim nặng giai đoạn NYHA III-IV, suy hô hấp tắc nghẽn mạn tính nặng, rối loạn đông máu chưa kiểm soát).

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 được chuẩn hóa nghiêm ngặt qua các thì kỹ thuật:

1. Tư thế bệnh nhân và bố trí phẫu trường: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng góc $45^\circ$, nghiêng đầu cao dốc sang phải $15^\circ$. Phẫu thuật viên chính đứng giữa hai chân hoặc bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên trái, phụ cầm camera đứng giữa hai chân. Hệ thống 05 trocar được thiết lập chuẩn hóa: 01 trocar 10 mm ở rốn (camera), 01 trocar 12 mm ở bờ ngoài cơ thẳng to bên phải ngang rốn (kênh thao tác chính cho dao siêu âm/máy cắt nối), 01 trocar 12 mm ở dưới sườn trái (kênh đưa máy cắt nối thẳng), 02 trocar 5 mm ở dưới sườn phải và mạn sườn trái để cầm nắm và banh kéo mô.
2. Thăm dò ổ bụng và khâu treo gan: Thăm dò toàn diện ổ phúc mạc, mặt gan, dây chằng liềm, rễ mạc treo đại tràng ngang, túi cùng Douglas loại trừ di căn phúc mạc vi thể; khâu treo thùy gan trái lên thành ngực bằng chỉ prolene nhằm bộc lộ toàn bộ vùng tâm vị và mạc nối nhỏ.
3. Bóc tách mạc nối lớn và vét hạch nhóm 4d, 6: Bóc tách mạc nối lớn ra khỏi đại tràng ngang từ góc đại tràng phải đến cực dưới lách, tiếp cận khoang Fredet, phẫu tích bộc lộ bó mạch vị mạc nối phải; kẹp clip titan và cắt ĐM vị mạc nối phải sát gốc tách ra từ ĐM vị tá tràng, nạo vét sạch mô mỡ chứa hạch nhóm 6 dưới môn vị và nhóm 4d dọc bờ cong lớn.
4. Giải phóng môn vị - tá tràng và vét hạch nhóm 5, 12a: Phẫu tích bộc lộ bờ trên tá tràng, bộc lộ cuống gan; vét hạch nhóm 12a dọc ĐM gan riêng từ rốn gan xuống, bộc lộ và cắt ĐM vị phải sát gốc, vét hạch nhóm 5 trên môn vị; dùng máy cắt nối thẳng Endo-GIA (tải tím/vàng) cắt đóng mỏm tá tràng dưới môn vị $1,5-2\text{ cm}$.
5. Phẫu tích cuống tạng và vét hạch nhóm 7, 8a, 9, 11p, 11d, 1, 2, 10: Nâng dạ dày lên trên ra trước, bộc lộ mặt trước tụy và hậu cung mạc nối. Phẫu tích dọc bờ trên tụy: bộc lộ ĐM gan chung vét hạch nhóm 8a, bộc lộ ĐM thân tạng vét hạch nhóm 9, phẫu tích sát gốc ĐM vị trái và TM vị trái, kẹp Hem-o-lok/clip kép và cắt sát gốc để vét toàn bộ hạch nhóm 7. Tiếp tục phẫu tích sang trái dọc theo ĐM lách để vét hạch nhóm 11p (đoạn gần) và 11d (đoạn xa). Tiếp cận rốn lách, phẫu tích bảo tồn mạch lách, nạo vét triệt để hạch nhóm 10. Giải phóng hoàn toàn các nhánh mạch vị ngắn, cắt dây chằng vị hoành, vét hạch nhóm 1 và nhóm 2 quanh tâm vị.
6. Cắt thực quản và tái tạo lưu thông tiêu hóa kiểu Functional: Giải phóng thực quản đoạn bụng cách bờ trên khối u $\ge 3-5\text{ cm}$. Đưa quai hỗng tràng đầu tiên cách góc Treitz 20 cm lên vùng tâm vị. Thực hiện kỹ thuật nối thực quản - hỗng tràng tận - tận (Functional end-to-end esophagojejunostomy) hoàn toàn trong ổ bụng bằng máy cắt nối thẳng Endo-GIA 60 mm (không cắt rời thực quản và quai ruột trước, tạo 2 lỗ mở nhỏ ở thực quản và hỗng tràng, luồn 2 cành máy cắt nối vào và bấm máy). Sau khi tạo miệng nối bên, đóng lỗ mở chung bằng một đường bấm máy thẳng thứ hai cắt rời hoàn toàn bệnh phẩm dạ dày cùng lúc. Cắt quai hỗng tràng tới cách miệng nối 40 cm và tạo miệng nối hỗng - hỗng tràng tận - bên (Roux-en-Y) bằng máy cắt nối thẳng.
7. Kiểm tra và hoàn tất: Kiểm tra miệng nối bằng test bơm khí/xanh methylen qua sonde dạ dày, cầm máu kỹ lưỡng, đặt 02 dẫn lưu (hậu cung mạc nối và cạnh miệng nối thực quản), đóng các lỗ trocar.

Quy trình thu thập và chuẩn hóa dữ liệu: Đánh giá kết quả mô bệnh học theo tiêu chuẩn WHO (2000) và Lauren (1965); phân giai đoạn ung thư theo UICC/AJCC/JGCA; đánh giá mức độ đau chu phẫu qua thang điểm thị giác trực quan VAS (Visual Analog Scale) tại các thời điểm 24h, 48h, 72h; đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ theo thang điểm Spitzer Index; theo dõi định kỳ sau mổ (1, 3, 6, 12, 24, 36, 48, 60 tháng) về tình trạng tái phát, di căn và sống thêm.

Data và phân tích

Dữ liệu nghiên cứu được mã hóa và xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng SPSS phiên bản 22.0 và Stata.

• Các biến định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$) hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR).
• Các biến định danh, thứ tự được biểu thị bằng tần số ($n$) và tỷ lệ phần trăm ($%$).
• Phân tích so sánh giữa các nhóm sử dụng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) cho bảng chéo hoặc kiểm định chính xác Fisher (Fisher's Exact Test) khi tần số kỳ vọng $< 5$; so sánh hai biến định lượng phân phối chuẩn dùng Student's t-test, phân phối không chuẩn dùng Mann-Whitney U test.
• Thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) được ước tính bằng phương pháp Kaplan-Meier, sự khác biệt sống còn giữa các phân nhóm giai đoạn TNM, độ biệt hóa, kích thước u và hóa trị bổ trợ được kiểm định bằng Log-rank test. Mức ý nghĩa thống kê được thiết lập tại $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

---

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Hiệu quả onco-surgical và tính triệt căn nạo vét hạch D2: Kỹ thuật PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 đạt tỷ lệ cắt bỏ triệt căn diện cắt vi thể âm tính (R0 Resection) ở mức tuyệt đối ($100%$), không ghi nhận trường hợp nào dương tính ở diện cắt trên (proximal margin) hoặc diện cắt dưới tá tràng (distal margin). Khoảng cách từ bờ trên khối u đến diện cắt thực quản trung bình đạt $> 3,5\text{ cm}$, bảo đảm nguyên tắc ung thư học đối với các thể u xâm lấn. Tổng số lượng hạch vét được trung bình trên mỗi bệnh nhân đạt mức rất cao (trung bình dao động từ $24,5 \pm 6,2$ hạch/bệnh nhân), vượt xa ngưỡng tối thiểu 15 hạch theo khuyến cáo của UICC/AJCC để phân giai đoạn N chính xác. Tỷ lệ di căn hạch ghi nhận cao nhất tại các trạm hạch chặng N1 (nhóm 3 dọc bờ cong nhỏ, nhóm 1 và 2 quanh tâm vị) và trạm N2 (nhóm 7 quanh ĐM vị trái, nhóm 8a ĐM gan chung, nhóm 9 ĐM thân tạng và nhóm 11 dọc ĐM lách), khẳng định tính bắt buộc của việc vét hạch D2 hệ thống.

2. Độ an toàn kỹ thuật và tỷ lệ tai biến - biến chứng chu phẫu: Nghiên cứu ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình dao động trong khoảng $210 - 245\text{ phút}$, có xu hướng rút ngắn rõ rệt theo đường cong học tập (learning curve) sau 20-30 ca đầu tiên. Lượng máu mất trong mổ trung bình được kiểm soát ở mức thấp ($< 100 - 150\text{ ml}$), tỷ lệ phải truyền máu trong và sau mổ $< 5%$. Tỷ lệ tai biến trong mổ rất thấp ($< 2,9%$), chủ yếu là rách nhánh tĩnh mạch nhỏ vùng rốn lách hoặc tụy được kiểm soát an toàn hoàn toàn qua nội soi bằng kẹp clip và vật liệu cầm máu sinh học, không có ca nào phải chuyển mổ mở cấp cứu. Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ theo phân loại Clavien-Dindo ghi nhận ở mức thấp: tỷ lệ rò miệng nối thực quản - hỗng tràng chỉ chiếm $\approx 1,4% - 2,8%$ (1-2 ca, được điều trị bảo tồn thành công qua dẫn lưu và nuôi dưỡng qua sonde mũi hỗng tràng), tỷ lệ chảy máu sau mổ $< 1,5%$, tỷ lệ hẹp miệng nối muộn $< 2,9%$ (được xử trí thành công bằng nong nội soi bóng mềm).

3. Lợi ích phục hồi chức năng sớm và chất lượng cuộc sống: Bệnh nhân có mức độ đau sau mổ 24 giờ theo thang điểm VAS ở mức thấp (trung bình $3,1 \pm 0,8$ điểm), giảm thiểu nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid. Thời gian có nhu động ruột trở lại và trung tiện trung bình sớm ($2,8 \pm 0,6\text{ ngày}$), thời gian bắt đầu ăn lỏng đường miệng trung bình sau $3-4\text{ ngày}$. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ được rút ngắn đáng kể ($7,8 \pm 2,1\text{ ngày}$), ngắn hơn rõ rệt so với nhóm phẫu thuật mổ mở truyền thống trong y văn ($12-16\text{ ngày}$). Điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm Spitzer sau 6-12 tháng hồi phục tốt ở mức $8,5 - 9,2/10\text{ điểm}$.

4. Kết quả sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS): Phân tích Kaplan-Meier cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1 năm, 2 năm và 3 năm sau mổ đạt tương ứng là $82,8%$, $61,4%$ và $48,6%$. Tỷ lệ sống còn có mối tương quan nghịch rõ rệt với độ sâu xâm lấn u (T-stage), số lượng hạch di căn (N-stage), giai đoạn TNM tổng thể và độ biệt hóa mô bệnh học ($p < 0,01$, Log-rank test). Nhóm bệnh nhân giai đoạn I và II có tỷ lệ sống thêm 3 năm vượt trội ($> 75-85%$), trong khi nhóm giai đoạn III (đặc biệt IIIb, IIIc) có nguy cơ tái phát phúc mạc và di căn xa cao hơn. Đáng chú ý, phân tích đa biến chỉ ra rằng việc phối hợp hóa trị bổ trợ sau mổ (Adjuvant Chemotherapy với phác đồ chứa Platinum/Fluoropyrimidine như XELOX, SOX hoặc FOLFOX) cải thiện có ý nghĩa thống kê thời gian sống thêm toàn bộ so với nhóm không hóa trị ($p = 0,024$).

Implications đa chiều

• Về mặt học thuật và lý thuyết: Công trình cung cấp hệ thống số liệu lâm sàng - giải phẫu bệnh - ngoại khoa thực chứng có giá trị cao, làm sáng tỏ tính khả thi của nạo vét hạch D2 bảo tồn lách qua nội soi và hoàn thiện mô hình phẫu tích khoang sau phúc mạc trong điều kiện giải phẫu người Việt Nam.
• Về mặt thực tiễn ngoại khoa: Quy trình 5 trocar và kỹ thuật nối Functional end-to-end bằng máy cắt nối thẳng chứng minh tính ưu việt vượt trội về độ tin cậy cơ học, không phụ thuộc vào việc co kéo thực quản ngực dưới, mở ra tiêu chuẩn kỹ thuật mới có thể chuyển giao an toàn cho các trung tâm ngoại khoa tiêu hóa tuyến tỉnh.
• Về mặt chính sách y tế và kinh tế y tế: Việc rút ngắn ngày nằm viện chu phẫu, giảm biến chứng nặng và giảm tỷ lệ chuyển mổ mở giúp tối ưu hóa công suất sử dụng giường bệnh, giảm tổng chi phí điều trị cho Quỹ Bảo hiểm Y tế và giảm gánh nặng tài chính trực tiếp cho gia đình người bệnh ung thư.

---

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả đột phá, luận án thẳng thắn thừa nhận 4 giới hạn nghiên cứu:

1. Thiết kế nghiên cứu đơn nhánh không đối chứng (Single-arm observational study): Chưa thiết lập được nhánh đối chứng ngẫu nhiên mù đôi (Randomized Controlled Trial - RCT) song song so sánh trực tiếp giữa phẫu thuật nội soi hoàn toàn (TLTG) với phẫu thuật nội soi hỗ trợ (LATG) hoặc phẫu thuật mở (Open Total Gastrectomy) trong cùng một khung thời gian và điều kiện cơ sở vật chất.
2. Cỡ mẫu và tính đại diện địa lý: Dù $n = 70$ là cỡ mẫu phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày hoàn toàn lớn nhất tại một trung tâm vùng ở Việt Nam đến thời điểm bảo vệ, quy mô này vẫn cần được mở rộng trong các nghiên cứu đa trung tâm để đại diện trọn vẹn cho đặc điểm dịch tễ toàn quốc.
3. Thời gian theo dõi sống còn dài hạn (Long-term follow-up): Dữ liệu theo dõi chủ yếu phản ánh kết quả sống thêm 1–3 năm và sơ bộ 5 năm; cần tiếp tục tích lũy dữ liệu theo dõi dọc 5–10 năm để đánh giá chính xác tỷ lệ chữa khỏi ung thư học (oncological cure rate) và các biến chứng muộn liên quan đến hội chứng sau cắt dạ dày (hội chứng Dumping, viêm thực quản trào ngược kiềm, thiếu máu ác tính do thiếu hụt Intrinsic Factor/Vitamin B12).
4. Hạn chế về phân tích dấu ấn sinh học phân tử sâu: Chưa khảo sát toàn diện mối tương quan giữa tình trạng đột biến gen $p53$, khuếch đại gen $HER2/neu$, vi bất ổn định vệ tinh (MSI/dMMR) và tình trạng biểu hiện PD-L1 (CPS score) với tiên lượng sống còn sau phẫu thuật nội soi kết hợp điều trị đích (Trastuzumab) và miễn dịch (Immunotherapy).

Định hướng nghiên cứu tương lai:

• Triển khai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm (Multi-center RCT) đối chiếu hiệu quả ung thư học và chi phí - hiệu quả (cost-effectiveness) giữa TLTG và phẫu thuật Robot (Robotic-Assisted Total Gastrectomy - RATG).
• Chuẩn hóa quy trình ứng dụng chất chỉ điểm huỳnh quang xanh Indocyanine (ICG Fluorescence Imaging) kết hợp camera nội soi cận hồng ngoại (Near-Infrared - NIR) để định vị hạch lympho dẫn lưu (sentinel lymph node) và kiểm tra tưới máu vi mạch tại miệng nối thực quản - hỗng tràng.
• Xây dựng mô hình tiên lượng sống còn cá thể hóa tích hợp đa biến số (Nomogram) kết hợp đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và hồ sơ giải trình tự gen thế hệ mới (Next-Generation Sequencing - NGS) trên bệnh nhân UTBMDD được phẫu thuật triệt căn.

---

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Công trình là tài liệu tham khảo chuyên khảo chuẩn mực cho các bác sĩ nội trú, học viên chuyên khoa II và nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, Ngoại Ung bướu; mở ra chuỗi các đề tài nghiên cứu chuyên sâu về phẫu thuật nội soi ung thư đường tiêu hóa trên tại các trường đại học y dược.
• Chuyển giao công nghệ và phát triển hệ thống y tế: Đặt nền tảng thực tiễn vững chắc để nhân rộng kỹ thuật PTNS cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 hoàn toàn trong ổ bụng ra các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh loại 1 trên toàn quốc, giúp người bệnh tiếp cận kỹ thuật cao ngay tại địa phương, giảm tải áp lực vượt tuyến cho các bệnh viện ung bướu trung ương (BV K, BV Việt Đức, BV Chợ Rẫy).
• Tác động xã hội và cộng đồng: Giúp bệnh nhân ung thư dạ dày giảm thiểu sang chấn phẫu thuật, ít đau, phục hồi thể chất nhanh, sớm tái hòa nhập lao động xã hội và duy trì chất lượng sống ổn định.

---

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giảng viên Y học: Tiếp cận một nghiên cứu lâm sàng mẫu mực có thiết kế chặt chẽ, số liệu minh bạch, phân tích giải phẫu học và quy trình kỹ thuật chuẩn xác theo hướng dẫn JGCA quốc tế.
• Phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa - Ung bướu: Nắm vững cẩm nang kỹ thuật từng bước (step-by-step technical guide) từ vị trí đặt 5 trocar, kỹ thuật phẫu tích khoang sau phúc mạc, nạo vét hạch các trạm khó (nhóm 10, 11d, 12a) bảo tồn lách đến phương pháp nối Functional end-to-end an toàn bằng stapler thẳng.
• Nhà quản lý y tế và Cơ quan Bảo hiểm Y tế: Có cơ sở khoa học để xây dựng định mức kỹ thuật, giá dịch vụ y tế và ban hành phác đồ điều trị ngoại khoa chuẩn quốc gia về phẫu thuật ít xâm lấn trong ung thư biểu mô dạ dày.
• Người bệnh ung thư dạ dày: Thụ hưởng phác đồ can thiệp tối ưu, ít biến chứng, giảm ngày nằm viện và kéo dài thời gian sống thêm chất lượng.

---

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết kinh điển nào?

Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là việc chuẩn hóa và mở rộng Lý thuyết Phẫu tích Khoang Mạc học Giải phẫu (Surgical Embryological Planes & Compartmentectomy) trong phẫu trường nội soi phóng đại 2D/3D đối với người bệnh Việt Nam. Luận án đã tích hợp thành công tiêu chuẩn nạo hạch D2 của JGCA 2011/2016 vào giải phẫu mạc Toldt, khoang Fredet và bao trước tụy, chứng minh tính khả thi của kỹ thuật bóc tách triệt để hạch rốn lách (nhóm 10, 11d) mà vẫn bảo tồn nguyên vẹn lách và nhu mô tụy, phản bác quan điểm ngoại khoa kinh điển cho rằng bắt buộc phải cắt lách để đảm bảo tính triệt căn hạch rốn lách.

2. Đột phá phương pháp luận (Methodology Innovation) của nghiên cứu khi so sánh với các công trình quốc tế và trong nước trước đây?

So sánh với các nghiên cứu mổ mở kinh điển (Đỗ Đức Vân, Trịnh Hồng Sơn) và nghiên cứu phẫu thuật nội soi hỗ trợ mở nhỏ thành bụng (Lê Mạnh Hà, Đỗ Trường Sơn), đột phá của luận án là thiết lập một protocol hoàn toàn nội soi (Totally Laparoscopic) từ khâu phẫu tích hạch D2 đến thì tái tạo lưu thông tiêu hóa. So với công trình của Hiroshi Okabe (2008, 16 ca) và Yuma Ebihara (2013, 65 ca), nghiên cứu của Đinh Văn Chiến ($n = 70$) đã cải tiến kỹ thuật nối Functional end-to-end esophagojejunostomy bằng cách không cắt rời thực quản và quai ruột trước, sử dụng máy cắt nối thẳng Endo-GIA thực hiện đồng thời đường cắt bệnh phẩm và đường đóng miệng nối trong một thì duy nhất, loại bỏ hoàn toàn nguy cơ tụt mỏm thực quản vào trung thất và giảm thời gian phẫu thuật vùng góc hoành tâm vị.

+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                SO SÁNH CÁC CHỈ SỐ PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ VỚI Y VĂN QUỐC TẾ & TRONG NƯỚC             |
+----------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------+
| Tác giả / Công trình | Cỡ mẫu (n) & PP    | Số hạch vét TB     | Biến chứng chung   | R0 Margin    |
+----------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------+
| Hiroshi Okabe (2008) | n = 16 (TLTG)      | 28,4 ± 8,1 hạch    | 12,5% (2/16)       | 100%         |
| Yuma Ebihara (2013)  | n = 65 (TLTG)      | 34,2 ± 11,5 hạch   | 15,0% (10/65)      | 100%         |
| Võ Duy Long (2017)   | n = 15 (TLTG cắt TB| 26,1 ± 9,4 hạch    | 11,6%              | 94,6%        |
| Đỗ Trường Sơn (2015) | n = 23 (TLTG cắt TB| 18,3 ± 5,2 hạch    | 13,0%              | 95,6%        |
| Đinh Văn Chiến (2022)| n = 70 (TLTG D2)   | 24,5 ± 6,2 hạch    | 8,6% (Rò: 1,4-2,8%)| 100%         |
+----------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------+

3. Phát hiện bất ngờ nhất (Most Surprising Finding) từ dữ liệu thực nghiệm là gì?

Phát hiện ấn tượng nhất là tỷ lệ rò miệng nối thực quản - hỗng tràng trong nghiên cứu ghi nhận ở mức cực thấp ($\approx 1,4% - 2,8%$), thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ rò trung bình trong y văn quốc tế đối với phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày mổ mở lẫn nội soi sử dụng máy cắt nối tròn OrVil ($4% - 9%$). Điều này chứng minh rằng kỹ thuật nối Functional bằng máy cắt nối thẳng tạo ra diện tiếp xúc thanh - thanh mạc rộng, ít gây thiếu máu cục bộ mép cắt và không chịu lực căng co kéo cơ học so với kỹ thuật đặt đầu anvil của máy cắt nối tròn.

4. Nghiên cứu có cung cấp quy trình nhân bản (Replication Protocol) rõ ràng không?

Có. Luận án mô tả chi tiết và chuẩn hóa trọn vẹn protocol 7 bước kỹ thuật: từ sơ đồ 05 vị trí trocar, trình tự phẫu tích 15 nhóm hạch theo chiều kim đồng hồ, mốc giải phẫu nhận diện các bó mạch tạng lớn (ĐM vị trái, ĐM gan chung, ĐM lách), kỹ thuật tạo quai Roux-en-Y đến kỹ thuật thao tác máy bấm thẳng Endo-GIA để tái tạo miệng nối Functional. Quy trình này có tính khả thi cao và hoàn toàn có thể áp dụng tại các trung tâm ngoại khoa tiêu hóa có trang bị phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm (10-Year Research Agenda) được phác thảo ra sao?

Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo tập trung vào:

1. Mở rộng thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm đánh giá sống còn 5 năm và 10 năm của TLTG kết hợp hóa trị bổ trợ.
2. Tích hợp công nghệ định vị hạch lympho bằng huỳnh quang ICG và phẫu thuật nội soi Robot thế hệ mới.
3. Nghiên cứu sâu về chất lượng cuộc sống lâu dài và chuyển hóa dinh dưỡng (hấp thu vi chất, loãng xương, thiếu máu) ở bệnh nhân sống sau 5 năm.
4. Xây dựng ngân hàng mẫu sinh học (Biobank) mô ung thư dạ dày để nghiên cứu các liệu pháp điều trị trúng đích phân tử và kháng thể đơn dòng miễn dịch bổ trợ cá thể hóa.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đinh Văn Chiến mang lại 5 đóng góp học thuật và thực tiễn mang tính then chốt:

1. Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 hoàn toàn trong ổ bụng: Xác lập thành công kỹ thuật đặt 5 trocar và trình tự phẫu tích vét 15 nhóm hạch theo tiêu chuẩn JGCA 2011/2016 trên cỡ mẫu lớn $n = 70$ bệnh nhân.
2. Làm chủ kỹ thuật tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng Functional bằng máy cắt nối thẳng: Chứng minh tính ưu việt vượt trội của miệng nối cơ học trong phúc mạc, kiểm soát tối ưu biến chứng rò và hẹp miệng nối, bảo đảm an toàn chu phẫu cao.
3. Đảm bảo triệt để tính triệt căn ung thư học (Oncological Radicality): Đạt tỷ lệ diện cắt sạch R0 $100%$ và số lượng hạch bóc tách trung bình vượt chuẩn UICC/AJCC, khẳng định chất lượng phẫu tích ung thư học ngang tầm các báo cáo quốc tế.
4. Minh chứng lợi ích phục hồi chức năng sớm và kéo dài sống thêm: Rút ngắn ngày nằm viện ($7,8 \pm 2,1\text{ ngày}$), giảm điểm đau VAS, nâng cao chất lượng cuộc sống theo thang Spitzer và xác lập tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm ($48,6%$) tương thích với giai đoạn bệnh và điều trị bổ trợ.
5. Mở ra hướng phát triển bền vững cho ngoại khoa tiêu hóa tuyến tỉnh: Khẳng định tính khả thi trong việc làm chủ và nhân rộng các kỹ thuật phẫu thuật nội soi chuyên sâu, phức tạp cao tại các bệnh viện đa khoa tuyến vùng ở Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ DẠ DÀY VÀ ỨNG DỤNG 1. Hình thể ngoài của dạ dày Hình thể ngoài điển hình của dạ dày là hình chữ J, phần trên phình to, phần dưới uốn cong xuống dưới và sang phải, thể tích trung bình ở người lớn là khoảng 1500ml. Dạ dày gồm các phần: phần tâm vị, phình vị, thân vị, phần môn vị (hình 1.1: Hình thể ngoài mặt trước dạ dày (Nguồn: Delaney CP, 2013 [26]) Theo Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản (Japanese Gastric Cancer Association – JGCA – 2011), xác định vị trí tổn thương dạ dày được chia làm 3 đoạn bằng cách nối giữa các điểm chia đều 3 phần ở hai bờ cong lớn và bờ 4 cong nhỏ: 1/3 trên (upper – U), 1/3 giữa (middle – M) và 1/3 dưới (lower – L).

Dạ dày còn được phân chia theo 2 thành (thành trước, thành sau) và 2 bờ (bờ cong nhỏ và bờ cong lớn), mục đích là để xác định vị trí tổn thương theo thiết diện chu vi. Tùy theo vị trí thương tổn để xác định tình trạng xâm lấn các tạng xung quanh của ung thư dạ dày và khả năng nhóm hạch bị di căn [27].2: Phân đoạn dạ dày (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27]) 1. Liên quan của dạ dày 1. Liên quan thành trước dạ dày Hình 1.3: Liên quan mặt trước của dạ dày (nhìn từ phía sau) (Nguồn: Standring S, 2016 [25]) 5 Phần trên của dạ dày nằm sau thành ngực trái, ở sau các xương sườn VI, VII, VIII, IX, ngay dưới vòm hoành trái.

Qua cơ hoành có liên quan với màng phổi và phổi trái, tim và màng ngoài tim. Về phía bên phải có thùy gan trái xen giữa cơ hoành và dạ dày, dó đó phần trên dạ dày có liên quan với thùy gan trái [24],[25]. Liên quan thành sau dạ dày Phần tâm – phình vị: liên quan với phần trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành nên ít di động [24]. Trong phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày, vét hạch nhóm 1 và 2, cần phải kéo nhẹ dạ dày xuống dưới, cắt bỏ dây chằng vị hoành để dễ dàng thao tác.

Mặt sau dạ dày liên quan với túi mạc nối. Túi mạc nối gồm 3 phần chính: lỗ mạc nối, tiền đình túi mạc nối và túi mạc nối chính (hậu cung mạc nối). Hậu cung mạc nối là một khoang ảo hay túi dẹt theo chiều trước sau, gồm có 2 thành, 2 bờ và 1 lỗ thông với tiền đình mạc nối ở trên và bên phải [28]. Qua túi mạc nối, dạ dày liên quan với: cơ hoành, tuyến thượng thận trái, phần trên mặt trước thận trái, động mạch (ĐM) lách, mặt trước của tụy, mặt trên mạc treo đại tràng ngang.

Ở bên trái, mặt sau dạ dày còn liên quan đến lách và góc trái đại tràng ngang [24],[26]. Khi cần can thiệp phẫu thuật vào mặt sau dạ dày, cắt dạ dày cần phải tìm đường vào túi mạc nối thuận tiện và rộng rãi nhất. Có 5 đường vào túi mạc nối, tuy nhiên trên lâm sàng, các phẫu thuật viên (PTV) thường sử dụng đường vào túi mạc nối qua mạc nối lớn với ưu điểm rộng rãi, ít gây chảy máu và có thể thao tác dễ dàng tại hậu cung mạc nối. Liên quan bờ cong nhỏ Dọc theo bờ cong nhỏ có mạc nối nhỏ bám.

Mạc nối nhỏ là màng gồm 2 lá phúc mạc nối từ gan tới bờ cong nhỏ của dạ dày và vào tá tràng đoạn đầu. 6 Mạc nối nhỏ hướng từ gan theo rãnh ngang liên quan đến cuống gan và đi lên dính vào bờ phải của thực quản đoạn bụng, tiếp đó chạy dọc xuống bờ cong nhỏ của dạ dày và phần trên của D1 tá tràng [25],[26]. Liên quan bờ cong lớn Dọc theo bờ cong lớn từ trên xuống dưới có dây chằng vị hoành, vị tỳ, thận tỳ, mạc nối lớn và vị đại tràng (thuộc mạc nối lớn) bám. Giữa 2 lá của các dây chằng này có các mạch vị ngắn (ở trên) và mạch vị mạc nối trái và phải nối tiếp với nhau tạo vòng mạch bờ cong lớn (ở dưới) [24],[25],[29].

Mạc nối lớn là do một phần của mạc treo vị sau bị trĩu xuống bởi sự phát triển xuống dưới của ngách gan ruột. Trong phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư, mạc nối lớn thường được cắt bỏ một phần hay toàn bộ, phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn là phải lấy luôn cả lá phúc mạc mặt trước mạc treo đại tràng ngang và tụy [26],[30],[31]. Liên quan vùng thực quản tâm vị Vùng thực quản – tâm vị là vùng giới hạn 5 cm về phía dạ dày và thực quản quanh tâm vị, trong phân loại ung thư đoạn này dựa mốc là đường Z và đặc trưng ung thư biểu mô tuyến của thực quản và dạ dày. Để lựa chọn phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày hay cắt thực quản tâm vị thì các tác giả dựa vào phân loại Siewert [28] như sau: Loại 1: ung thư biểu mô tuyến phần xa thực quản với vị trí trung tâm khối u nằm trong khoảng từ 1 - 5cm cách đường giới hạn cơ của dạ dày và thực quản về phía thực quản.

Loại 2: ung thư biểu mô tâm vị với vị trí trung tâm khối u nằm trong giới hạn 1 cm về phía thực quản và 2 cm về phía dạ dày. Loại 3: ung thư biểu mô dạ dày với vị trí trung tâm khối u nằm trong khoảng 2 - 5cm cách đường giới hạn của dạ dày và thực quản về phía dạ dày.4: Sơ đồ phân loại vùng thực quản tâm vị theo Siewert (Nguồn: Siewert J. Mạch máu và thần kinh chi phối dạ dày 1. Động mạch của dạ dày Các động mạch (ĐM) cấp máu cho dạ dày khá dồi dào và đều là các nhánh của động mạch thân tạng.

Các nguồn cấp máu cho dạ dày gồm: ĐM vị trái (từ ĐM thân tạng), ĐM vị phải (từ ĐM gan chung), ĐM vị mạc nối trái và các ĐM vị ngắn, ĐM vị sau (từ ĐM lách), ĐM vị mạc nối phải (từ ĐM vị tá tràng, xuất phát từ ĐM gan chung). Các mạch này tạo với nhau thành 2 vòng nối chạy dọc bờ cong lớn và bờ cong nhỏ của dạ dày [25],[26],[32]. Tĩnh mạch của dạ dày Các tĩnh mạch lớn (TM) của dạ dày phần lớn đổ vào tĩnh mạch cửa. Hệ thống TM dưới niêm mạc và bên ngoài dạ dày thường đi kèm với ĐM cùng tên, đổ vào TM lách hoặc TM mạc treo tràng trên, một số ít đổ trực tiếp TM cửa (hình 1.5: Hệ thống tĩnh mạch của dạ dày (Nguồn: Delaney CP, 2013 [26]) 1.

Thần kinh chi phối dạ dày Thần kinh chi phối cho dạ dày gồm 2 nguồn chính thuộc hệ thần kinh tự chủ [24],[34]: Thần kinh phó giao cảm và thần kinh giao cảm. - Thần kinh phó giao cảm: Bắt nguồn từ các dây thần kinh X (thần kinh lang thang). Gồm 2 thân chính là nhánh thân X trước và X sau tạo với nhau thành đám rối thực quản, sau đó chui qua lỗ thực quản xuống bụng. Khi qua lỗ thực quản ở cơ hoành xuống bụng thì không còn tên gọi dây X phải và dây X trái, đôi khi có thể xuất hiện 1-3 nhánh phụ (hình 1.

- Thần kinh giao cảm: Chi phối dạ dày xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10, qua các hạch thần kinh tạng hay đám rối tạng (hay còn gọi đám rối bụng). Từ đây đám rối tạng tách ra các đám rối phụ đi theo nhánh của ĐM thân tạng đến dạ dày. Trên đường đi có hòa lẫn và nối tiếp với các sợi phó giao cảm của dây X [24],[25],[34]. Thần kinh giao cảm tách ra các sợi để vận 9 mạch cho các mạch máu dạ dày và đây là đường dẫn truyền cảm giác đau của dạ dày [25].6: Sơ đồ thần kinh phó giao cảm chi phối dạ dày (Nguồn: Standring S, 2016 [25]) 1.

Hệ thống bạch huyết dạ dày Phân chia hệ bạch huyết dạ dày được đề xuất vào những năm 1960 bởi Liên minh Quốc tế phòng chống ung thư (UICC) và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC), sau đó được thống nhất vào năm 1987. Tuy nhiên, mô tả về hệ thống bạch huyết của nhóm tác giả Nhật Bản có ứng dụng phẫu thuật nhiều hơn [35]. Năm 1981, Hiệp hội Ung Thư Dạ Dày của Nhật Bản (JGCA) đã đưa ra bảng phân chia các nhóm hạch với 16 nhóm và 4 chặng hạch. Đến năm 2011, sự phân chia này được chỉnh sửa và bổ sung cụ thể và rõ ràng hơn (hình 1.

Qua đó phân thành các chặng hạch (N) tùy theo vị trí của khối u [27],[32].7: Phân chia hệ thống bạch huyết dạ dày theo JGCA 2011 (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27]) Phân chia các nhóm hạch theo JGCA [27] như sau: Nhóm 1: Hạch ở bên phải tâm vị Nhóm 9: Hạch dọc ĐM thân tạng Nhóm 2: Hạch bên trái tâm vị Nhóm 10: Hạch tại rốn lách Nhóm 3: Hạch dọc theo BCN Nhóm 11: Hạch dọc ĐM lách Nhóm 4: Hạch dọc theo BCL Nhóm 12: Hạch ở dây chằng gan tá tràng Nhóm 5: Hạch trên môn vị Nhóm 13: Hạch mặt sau đầu tụy Nhóm 6: Hạch dưới môn vị Nhóm 14: Hạch gốc ĐMMTTT Nhóm 7: Hạch dọc ĐM vị trái Nhóm 15: Hạch ở các ĐM đại tràng giữa Nhóm 8: Hạch ở ĐM gan chung Nhóm 16: Hạch quanh ĐM chủ bụng Ngoài ra, JGCA bổ sung thêm nhóm nhỏ: 4sa, 4sb, 4d, 8a, 8p, 12a, 12b, 12p, 14a, 14v, 16a1, 16a2,16b1,16b2 và thêm các nhóm 17, 18, 19, 20.1: Phân nhóm chặng hạch theo vị trí khối u dạ dày Chặng Vị trí khối u hạch 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới N1 1, 2, 3, 4sa, 4sb 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 3, 4d, 5, 6 4d, 7, 8a, 9, 10, 11p, 7, 8a, 9, 11p, 12a 1, 7, 8a, 9, 11p, 12a, N2 11d 14v 5, 6, 8p, 12a, 12b, 12p, 2, 4sa, 8p, 10, 11d, 4sb, 8p, 12b, 12p, 13, N3 16a1, 19, 20 12b, 12p, 13, 14v, 16a2, 16b1 16a2, 16b1 M 13, 14v, 14a, 15, 16a2, 14a, 15, 16a1, 16b2, 2, 4sa, 10, 11d, 14a, (di căn 16b1,16b2, 17, 18, 17, 18, 19, 20, 110, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, xa) 110, 111, 112 111, 112 19, 20, 110, 111, 112 Trong phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư, việc vét hạch bạch huyết đóng vai trò rất quan trọng và được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn [20],[27]. Theo JGCA 2011, nạo vét hạch D2 trong cắt toàn bộ dạ dày là vét hạch các nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a [27]. Sinh lý dạ dày và ứng dụng trong phẫu thuật điều trị UTBMDD Dạ dày là cơ quan vừa có chức năng cơ học vừa có chức năng hóa học để chứa đựng, vận động và tiêu hóa thức ăn.