Luận án tiến sĩ về tỷ lệ tiền tăng huyết áp và tác động đến cơ quan đích

Luận án tiến sĩ nghiên cứu tỷ lệ tiền tăng huyết áp và ảnh hưởng đến cơ quan đích, cung cấp cái nhìn sâu sắc về sức khỏe tim mạch.

• Tác giả: Tô Mười
• Người hướng dẫn: GS. Hoàng Khánh
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Tỷ Lệ Tiền Tăng Huyết Áp Và Ảnh Hưởng Lên Cơ Quan Đích
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TIỀN TĂNG HUYẾT ÁP
• 1.1.1. Dịch tễ học
• 1.1.2. Định nghĩa tiền THA
• 1.1.2.1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC 7 năm 2003
• 1.1.2.2. Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch Hàn Quốc năm 2013
• 1.1.2.3. Phân độ tăng huyết áp theo ASH/ISH năm 2014
• 1.1.2.4. Phân độ THA của Hội Tim mạch Đài Loan năm 2015
• 1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
• 1.3. Ảnh hưởng cơ quan đích của tiền tăng huyết áp
• 1.3.1. Ảnh hưởng đến tim mạch
• 1.3.2. Ảnh hưởng thần kinh
• 1.3.3. Ảnh hưởng đến thận
• 1.3.4. Ảnh hưởng đến đáy mắt
• 1.4. Điều trị tiền tăng huyết áp
• 1.5. Một số đặc điểm của tỉnh Quảng Nam
• 1.6. Các nghiên cứu liên quan đề tài
• 1.6.1. Các nghiên cứu trong nước
• 1.6.2. Các nghiên cứu nước ngoài
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Thời gian nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
• 2.6.3. Các biến nghiên cứu
• 2.6.4. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.6.5. Hạn chế của đề tài
• 2.6.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Tình trạng huyết áp và các yếu tố liên quan đến tiền tăng huyết áp ở người trưởng thành tỉnh Quảng Nam
• 3.1.1. Tình trạng huyết áp
• 3.1.2. Các yếu tố liên quan đến tiền tăng huyết áp
• 3.2. Liên quan giữa tiền tăng huyết áp và các tổn thương cơ quan đích
• 3.2.1. Mô tả đặc điểm tổn thương cơ quan đích
• 3.2.2. Liên quan giữa tiền THA và tổn thương cơ quan đích
• 3.3. Tình trạng huyết áp và các yếu tố liên quan đến tiền tăng huyết áp của mẫu nghiên cứu
• 3.3.1. Tình trạng huyết áp của mẫu nghiên cứu
• 3.3.2. Mối liên quan tiền THA với các yếu tố nguy cơ
• 3.3.3. Ảnh hưởng của tiền THA lên cơ quan đích
• 3.3.4. Mối liên quan giữa tiền tăng huyết áp với tổn thương tim mạch
• 3.3.5. Mối liên quan giữa tiền tăng huyết áp và đột quỵ
• 3.3.6. Mối liên quan của tiền tăng huyết áp và tổn thương thận
• 3.3.7. Mối liên quan của tiền tăng huyết áp và tổn thương đáy mắt
• PHỤ LỤC
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tính cấp thiết của đề tài

Tiền tăng huyết áp (THA) được xác định khi huyết áp tâm thu (HATT) từ 120 đến 139 mmHg hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) từ 80 đến 89 mmHg. Đây là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng, với tỷ lệ tiền THA ngày càng gia tăng. Theo khảo sát NHANES, tỷ lệ tiền THA ở người lớn trên 20 tuổi là 26%, cao hơn ở nam giới. Tiền THA có thể tiến triển thành THA thực sự và gây ra các biến chứng như nhồi máu não, xuất huyết não, và bệnh mạch vành. Việc phát hiện sớm và can thiệp kịp thời là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng này. Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2018 nhấn mạnh việc thay đổi lối sống là phương pháp điều trị chính cho tiền THA. Các yếu tố nguy cơ như hút thuốc, uống rượu, và chế độ ăn uống không hợp lý cần được kiểm soát để giảm thiểu nguy cơ tiến triển thành THA.

II. Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định tỷ lệ tiền tăng huyết áp và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch ở người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên tại tỉnh Quảng Nam. Nghiên cứu cũng nhằm khảo sát tổn thương lên cơ quan đích ở người tiền THA. Việc xác định tỷ lệ tiền THA và các yếu tố liên quan sẽ giúp nâng cao nhận thức cộng đồng về tầm quan trọng của việc phát hiện sớm và can thiệp kịp thời. Điều này có thể giúp giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh THA thực sự và các biến chứng liên quan. Nghiên cứu này cũng sẽ cung cấp thông tin quý giá cho các chương trình phòng ngừa và điều trị tiền THA tại cộng đồng.

III. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

Khái niệm tiền tăng huyết áp giúp người bệnh nhận thức rõ hơn về sức khỏe của mình và cảnh giác với nguy cơ tiến triển thành THA. Nghiên cứu này có ý nghĩa khoa học quan trọng, vì nó là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về tỷ lệ tiền THA và ảnh hưởng đến cơ quan đích. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng cho việc phát hiện sớm và can thiệp kịp thời, từ đó giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh THA và các biến chứng. Ý nghĩa thực tiễn của nghiên cứu nằm ở việc đề xuất các biện pháp can thiệp phù hợp, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho người dân. Việc áp dụng các phương pháp điều trị và phòng ngừa hiệu quả sẽ góp phần cải thiện sức khỏe cộng đồng.

IV. Các yếu tố nguy cơ tim mạch

Nghiên cứu chỉ ra rằng có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến tiền tăng huyết áp, bao gồm tiền sử gia đình, chế độ ăn uống không hợp lý, và lối sống ít vận động. Hút thuốc lá và uống rượu cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọng. Các yếu tố này có thể dẫn đến sự gia tăng huyết áp và tổn thương đến cơ quan đích như tim, thận, và mắt. Việc nhận diện và kiểm soát các yếu tố nguy cơ này là rất cần thiết để ngăn ngừa sự tiến triển của tiền THA thành THA thực sự. Các biện pháp can thiệp như thay đổi lối sống, chế độ ăn uống hợp lý, và tăng cường hoạt động thể chất có thể giúp giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh.

V. Ảnh hưởng đến cơ quan đích

Tiền tăng huyết áp có thể gây ra nhiều tổn thương đến cơ quan đích như tim, thận, và mắt. Các nghiên cứu cho thấy rằng người mắc tiền THA có nguy cơ cao bị tổn thương tim mạch, bao gồm phì đại thất trái và thiếu máu cơ tim. Tổn thương thận cũng là một vấn đề nghiêm trọng, với nguy cơ suy thận gia tăng. Ngoài ra, tổn thương đáy mắt có thể dẫn đến các vấn đề về thị lực. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời tiền THA có thể giúp ngăn ngừa các tổn thương này, từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Tô Mười với đề tài "Nghiên cứu tỷ lệ tiền tăng huyết áp và ảnh hưởng lên cơ quan đích ở người trưởng thành tỉnh Quảng Nam" được thực hiện tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế, chuyên ngành Nội khoa (mã số: 9 72 01 07), dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Hoàng Khánh và bảo vệ năm 2020.

• Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu: Tiền tăng huyết áp (tiền THA) được định nghĩa khi huyết áp tâm thu (HATT) từ 120 đến 139 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) từ 80 đến 89 mmHg theo phân loại của Liên Ủy ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị huyết áp cao lần thứ 7 của Hoa Kỳ (JNC 7 năm 2003). Tình trạng này có xu hướng tiến triển thành tăng huyết áp thực sự và gây ra các biến chứng lên cơ quan đích như nhồi máu não, xuất huyết não, thiếu máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh mạch vành, tổn thương nhu mô thận và tổn thương đáy mắt. Tại Việt Nam, hệ thống quản lý và can thiệp dự phòng y tế cộng đồng chủ yếu tập trung vào điều trị tăng huyết áp đã xác định tại bệnh viện; các hoạt động điều tra cộng đồng, tuyên truyền và ngân sách dành cho quản lý tiền tăng huyết áp còn hạn chế. Đặc biệt, chưa có nghiên cứu quy mô cộng đồng nào khảo sát đồng thời thực trạng lưu hành tiền tăng huyết áp và mức độ ảnh hưởng của nó lên đa cơ quan đích (tim, mạch máu, não, thận, đáy mắt) ở người trưởng thành. Do đó, việc nghiên cứu trên địa bàn tỉnh Quảng Nam đáp ứng đòi hỏi cấp thiết của thực tiễn y tế dự phòng và lâm sàng.

• Mục tiêu nghiên cứu:

  • Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ tiền tăng huyết áp và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch ở người trưởng thành $\ge 25$ tuổi tại tỉnh Quảng Nam.
  • Mục tiêu 2: Khảo sát tổn thương lên cơ quan đích ở người tiền tăng huyết áp.

• Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Người dân từ 25 tuổi trở lên ($\ge 25$ tuổi), có hộ khẩu thường trú và đang sinh sống tại tỉnh Quảng Nam, được phân thành 3 nhóm: nhóm huyết áp tối ưu (HATT $< 120$ mmHg và HATTr $< 80$ mmHg), nhóm tiền tăng huyết áp (HATT từ 120–139 mmHg và/hoặc HATTr từ 80–89 mmHg), và nhóm tăng huyết áp (HATT $\ge 140$ mmHg và/hoặc HATTr $\ge 90$ mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp). Luận án loại trừ các trường hợp mắc bệnh cấp tính, suy gan/thận nặng, phụ nữ có thai, bệnh lý tâm thần, bệnh van tim nặng, tràn dịch màng ngoài tim, rung nhĩ hoặc không đồng ý tham gia.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu thực hiện tại 1 phường thuộc thành phố và 10 xã thuộc 5 huyện của tỉnh Quảng Nam, đại diện cho các vùng địa dư thành thị, nông thôn đồng bằng và miền núi.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu thực địa từ tháng 03 năm 2017 đến tháng 05 năm 2018.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

• Các hướng nghiên cứu quốc tế:

  • Dịch tễ học tiền tăng huyết áp: Khảo sát NHANES 2015–2016 tại Hoa Kỳ ghi nhận tỷ lệ tiền THA ở người $\ge 20$ tuổi là 26,0% (nam cao hơn nữ). Mariana Rodríguez (2015) khảo sát 4.272 người tại Mexico ghi nhận tỷ lệ tiền THA là 37,5% (nam 46,7%, nữ 33,2%). Dữ liệu Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia Hàn Quốc (2010–2012) trên 11.754 người cho thấy tỷ lệ tiền THA là 36,8% ($p < 0,001$). Ishikawa và cộng sự (2008) tại Nhật Bản ghi nhận tỷ lệ tiền THA ở nam là 34,8% và nữ là 31,8%. Tại Trung Quốc, Yang và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tiền THA ở tỉnh Sơn Đông qua các năm 1991, 2002, 2007 lần lượt là 33,8%, 61,5% và 54,6%; Tao Xu và cộng sự (2016) nghiên cứu tại 6 tỉnh ghi nhận tỷ lệ tiền THA là 36,4%; Lihua Hu và cộng sự (2017) nghiên cứu trên 15.296 người tại Giang Tây ghi nhận tỷ lệ tiền THA là 32,3%; Rui Wang (2015) tại Quảng Châu khảo sát 5.170 người ghi nhận tỷ lệ 35,15%.
  • Mối liên quan với các yếu tố nguy cơ: Jafar Sadegh Tabrizi chứng minh tiền sử gia đình làm tăng nguy cơ tiền THA ở nam với OR = 1,25 và ở nữ với OR = 1,66 ($p < 0,05$). Hongmei Li, Jian Song và Tao Xu chỉ ra mối liên quan giữa tiền sử bệnh tim mạch gia đình với tiền THA. Peggy PC Chiang (2013), Fahimeh Haghighatdoost, Trevor S Ferguson, Guang Yang, Youngbum Kim, Liya Tang và Rajat Srivastava chứng minh mối liên quan có ý nghĩa của tuổi tác, thừa cân béo phì, vòng bụng, lối sống tĩnh tại, hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia, rối loạn lipid máu (tăng cholesterol, tăng triglycerid, tăng LDL-C) và rối loạn dung nạp glucose/đái tháo đường với tiền THA.
  • Tổn thương cơ quan đích: Về tim mạch, Shen Li phân tích gộp 18 nghiên cứu (934.106 người) cho thấy tiền THA làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành (RR = 1,36; KTC95%: 1,22–1,53); Asli Tanindi ghi nhận chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) ở nhóm tiền THA cao hơn nhóm HA tối ưu (94,0 so với 82,0 $\text{g/m}^2$, $p = 0,001$); Efstathios Manios ghi nhận khối cơ thất trái (LVM) ở nhóm tiền THA là 213 g so với 199 g ở nhóm HA tối ưu ($p < 0,05$). Hua Hong ghi nhận bề dày nội trung mạc động mạch cảnh (cIMT) ở nhóm tiền THA dày hơn nhóm HA tối ưu (0,76 mm so với 0,71 mm, $p < 0,001$) và tỷ lệ mảng xơ vữa cao hơn (24,9% so với 10,8%). Về đột quỵ não, Yuli Huang và cộng sự phân tích gộp 20 nghiên cứu thuần tập chỉ ra tiền THA làm tăng nguy cơ đột quỵ (RR = 1,41; KTC95%: 1,28–1,56). Về thận, Atsuhiro Kanno (2013) theo dõi 2.150 người trong 6,5 năm ghi nhận tiền THA tăng nguy cơ suy thận mạn (HR = 1,49; $p < 0,01$); Jung Eun Lee (2006) ghi nhận microalbumin niệu ở nhóm tiền THA là 7,9% so với 4,0% ở nhóm HA tối ưu; Saidu và cộng sự (2018) tại Nigeria ghi nhận phì đại thất trái ở nhóm tiền THA là 14%, microalbumin niệu là 12,9% và tăng creatinin máu là 6%.

• Các hướng nghiên cứu trong nước:

  • Nguyễn Thị Thúy Hằng (2010, 2011, 2014) khảo sát biến đổi huyết áp khi gắng sức, khối cơ thất trái và độ đàn hồi động mạch chủ ở người tiền THA trên quy mô nhỏ (40–80 đối tượng).
  • Lê Thị Bích Thuận (2016) nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 58 bệnh nhân tiền THA điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Huế, phân tích các yếu tố nguy cơ tim mạch và một số biến đổi sinh hóa, siêu âm tim.

• Khoảng trống luận án giải quyết: Các công trình trong nước trước đây chủ yếu thực hiện trong môi trường bệnh viện với cỡ mẫu nhỏ, chưa phản ánh bức tranh dịch tễ học diện rộng tại cộng đồng và chưa đánh giá toàn diện đồng thời 4 hệ thống cơ quan đích chính (tim mạch, não, thận, đáy mắt) trên cùng một quần thể nghiên cứu. Luận án của tác giả Tô Mười giải quyết khoảng trống này thông qua mẫu điều tra cộng đồng quy mô lớn tại miền Trung Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

• Khung phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán huyết áp: Luận án tổng hợp và áp dụng hệ thống phân độ huyết áp của các tổ chức chuyên khoa trong nước và quốc tế:

Tổ chức / Khuyến cáo	Huyết áp tối ưu (mmHg)	Tiền tăng huyết áp (mmHg)	Tăng huyết áp (mmHg)
JNC 7 (2003)	HATT $< 120$ và HATTr $< 80$	HATT 120–139 hoặc HATTr 80–89	HATT $\ge 140$ hoặc HATTr $\ge 90$
ASH/ISH (2014)	HATT $< 120$ và HATTr $< 80$	HATT 120–139 hoặc HATTr 80–89	HATT $\ge 140$ hoặc HATTr $\ge 90$
Hội Tim mạch Đài Loan (2015)	HATT $< 120$ và HATTr $< 80$	HATT 120–139 hoặc HATTr 80–89	HATT $\ge 140$ hoặc HATTr $\ge 90$
Hội Tim mạch học VN (2015/2018)	HATT $< 120$ và HATTr $< 80$	HATT 120–139 và/hoặc HATTr 80–89 (gồm HA bình thường và bình thường cao)	HATT $\ge 140$ và/hoặc HATTr $\ge 90$
Hội Tim mạch Hàn Quốc (2013)	HATT $< 120$ và HATTr $< 80$	Độ 1: 120–129 / 80–84; Độ 2: 130–139 / 85–89	HATT $\ge 140$ hoặc HATTr $\ge 90$
Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2018)	HATT $< 120$ và HATTr $< 80$	HA bình thường (120–129/80–84) & bình thường cao (130–139/85–89)	HATT $\ge 140$ và/hoặc HATTr $\ge 90$

• Cơ sở sinh lý bệnh:

  • Cơ chế tác động của rượu bia: Gây mất cân bằng thần kinh trung ương, suy yếu thụ thể áp lực (baroreceptors), kích hoạt hệ giao cảm phóng thích amin giao cảm, kích thích hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone (RAAS) làm tăng Angiotensin II, tăng tiết cortisol, tích tụ ion $\text{Ca}^{2+}$ nội bào do ức chế $\text{Ca}^{2+}\text{-ATPase}$ và giảm $\text{Mg}^{2+}$, gây viêm thành mạch và suy giảm tổng hợp Nitric Oxide (NO) tại tế bào nội mạc.
  • Cơ chế béo phì và đái tháo đường: Hiện tượng đề kháng insulin gây giữ natri tại ống thận, kích thích hệ giao cảm, tăng sinh nội mạc mạch máu; mô mỡ giải phóng angiotensinogen, IL-6, TNF-$\alpha$, resistin thúc đẩy tăng huyết áp.
  • Cơ chế tổn thương cơ quan đích: Huyết áp gia tăng làm tăng sức căng thành mạch, phì đại cơ thất trái (tái cấu trúc đồng tâm hoặc phì đại lệch tâm theo chuẩn ASE 2005), tăng bề dày lớp nội trung mạc và hình thành mảng xơ vữa động mạch cảnh trong, gây xơ cứng tiểu động mạch thận làm rò rỉ microalbumin niệu, hẹp và bắt chéo động - tĩnh mạch võng mạc (phân độ Keith-Wagener-Barker), hình thành huyết khối hoặc phình vi mạch dẫn đến đột quỵ não.

• Phương pháp nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.
  • Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu:
    • Mẫu thứ nhất ($n = 3.237$): Phục vụ xác định tỷ lệ hiện mắc tiền THA trong cộng đồng (Mục tiêu 1a). Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ của Wayne W. Daniel: $$n = DE \times \frac{N \cdot z^2 \cdot p(1 - p)}{d^2(N - 1) + z^2 \cdot p(1 - p)}$$ Trong đó: độ tin cậy 95% ($z = 1,96$), quần thể dân số $N = 1.487.747$ người, tỷ lệ dự đoán $p = 26,0%$ (theo NHANES), độ chính xác tuyệt đối $d = 2,4%$ ($0,024$), hệ số thiết kế $DE = 2,5$. Cỡ mẫu tính toán và thu thập thực tế là $n = 3.237$ người. Kỹ thuật chọn mẫu phối hợp chọn mẫu phân tầng theo địa bàn (thành thị, đồng bằng, miền núi), chọn mẫu chùm và chọn mẫu ngẫu nhiên đơn.
    • Mẫu thứ hai ($n = 1.809$): Phục vụ phân tích các yếu tố liên quan và tổn thương cơ quan đích (Mục tiêu 1b và Mục tiêu 2), bao gồm 603 đối tượng tiền tăng huyết áp và 1.206 đối tượng có huyết áp tối ưu được chọn ngẫu nhiên từ mẫu điều tra cộng đồng (tỷ lệ 1:2).
  • Biến số và công cụ thu thập dữ liệu:
    • Khám lâm sàng và phỏng vấn: Sử dụng phiếu điều tra nhân khẩu, nghề nghiệp, trình độ học vấn, kinh tế, tiền sử gia đình, thang đo AUDIT đánh giá mức độ sử dụng rượu bia, tình trạng hút thuốc lá, mức độ hoạt động thể lực, thói quen ăn mặn.
    • Nhân trắc học: Chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI theo chuẩn ASEAN), chu vi vòng bụng (VB), vòng mông (VM).
    • Đo huyết áp: Thực hiện theo quy trình chuẩn của Hội Tim mạch học Việt Nam.
    • Xét nghiệm sinh hóa: Đo nồng độ glucose máu lúc đói, bộ lipid máu (Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C, VLDL), Creatinin huyết thanh, Axit uric, GGT, HbA1c, microalbumin niệu, ước tính mức lọc cầu thận (MLCT).
    • Thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh:
      • Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Xác định trục điện tim, chỉ số phì đại thất trái (Sokolow-Lyon, Cornell), dấu hiệu thiếu máu cơ tim cục bộ, tỷ lệ Qx/QT.
      • Siêu âm tim: Đo độ dày vách liên thất (IVSd, IVSs), đường kính thất trái kỳ tâm trương (LVDd), phân suất tống máu (EF), tính khối cơ thất trái (LVM) và chỉ số khối cơ thất trái (LVMI), phân loại hình thái thất trái theo ASE 2005.
      • Siêu âm Doppler mạch cảnh: Đo bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (cIMT), phát hiện mảng xơ vữa động mạch cảnh trong và cảnh chung.
      • Soi đáy mắt: Khám và đánh giá tổn thương bệnh võng mạc theo phân độ Keith-Wagener-Barker.
      • Đánh giá tiền sử và triệu chứng đột quỵ não.
  • Phương pháp xử lý số liệu: Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê y học; sử dụng kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$), t-test; phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến (tính tỷ suất chênh hiệu chỉnh OR và khoảng tin cậy 95% KTC); xây dựng đường cong ROC (tính diện tích dưới đường cong AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu) cho các chỉ số glucose, cholesterol, triglycerid, LDL-C; phân tích hệ số tương quan tuyến tính giữa các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích với HATT, HATTr và HATB.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần này trình bày tính cấp thiết của việc nghiên cứu tiền tăng huyết áp trong y tế cộng đồng. Tác giả nhấn mạnh tiền tăng huyết áp là giai đoạn chuyển tiếp quan trọng có nguy cơ tiến triển thành bệnh tăng huyết áp và gây biến chứng tim mạch, mạch máu não, suy thận và tổn thương võng mạc. Việc phát hiện sớm ở cộng đồng kết hợp can thiệp thay đổi lối sống mang lại hiệu quả phòng ngừa cao nhưng hệ thống y tế cơ sở tại Việt Nam chưa có chương trình quản lý chuyên biệt. Từ đó, tác giả xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận án.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và y văn gồm 6 nội dung chính:

• Dịch tễ học và định nghĩa tiền tăng huyết áp: Tổng kết định nghĩa và tiêu chuẩn phân loại huyết áp của JNC 7 (2003), Hội Tim mạch Hàn Quốc (2013), ASH/ISH (2014), Hội Tim mạch Đài Loan (2015), Hội Tim mạch học Việt Nam (2015) và Hội Tim mạch Châu Âu (2018).
• Các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan: Phân tích cơ chế và bằng chứng dịch tễ về tuổi cao, tiền sử gia đình, béo phì/thừa cân, hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia (chi tiết sơ đồ cơ chế thần kinh, thể dịch, nội mô), chế độ ăn thừa natri và thiếu kali, lối sống tĩnh tại, đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa lipid.
• Ảnh hưởng của tiền tăng huyết áp lên cơ quan đích: Tổng hợp tổn thương tim mạch (phì đại thất trái, tăng LVM/LVMI, xơ cứng động mạch, dày cIMT, mảng xơ vữa), biến chứng thần kinh (đột quỵ não, biến đổi vi cấu trúc chất trắng), tổn thương thận (suy giảm MLCT, microalbumin niệu) và tổn thương đáy mắt (hẹp vi mạch võng mạc).
• Chiến lược điều trị: Tổng kết các can thiệp thay đổi lối sống theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam (2018) và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (2017) gồm giảm cân, chế độ ăn DASH, hạn chế muối $< 5\text{g/ngày}$, bổ sung kali, tập thể dục $\ge 30\text{ phút/ngày}$, kiểm soát rượu bia và ngưng hút thuốc lá.
• Đặc điểm địa bàn tỉnh Quảng Nam: Nêu khái quát điều kiện địa lý, hành chính và phân bố dân cư của tỉnh Quảng Nam cuối năm 2016 (tổng dân số 1.487.747 người với 13,94% thành thị, 67,87% nông thôn đồng bằng và 18,19% miền núi).
• Tổng quan các công trình nghiên cứu: Điểm lại các nghiên cứu trong nước (Nguyễn Thị Thúy Hằng, Lê Thị Bích Thuận) và các nghiên cứu quốc tế lớn (NHANES, Mariana Rodríguez, Tao Xu, Lihua Hu, Shen Li, Yuli Huang, Atsuhiro Kanno, Saidu...).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết quy trình thực hiện nghiên cứu thực địa và lâm sàng:

• Đối tượng, tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể.
• Địa điểm (1 phường thuộc thành phố, 10 xã thuộc 5 huyện của Quảng Nam) và thời gian nghiên cứu (03/2017 – 05/2018).
• Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích.
• Quy trình tính toán cỡ mẫu cho 2 tập mẫu: mẫu điều tra dịch tễ cộng đồng ($n = 3.237$) và mẫu phân tích đối chứng ($n = 1.809$ gồm 603 người tiền THA và 1.206 người HA tối ưu).
• Phương pháp và tiêu chuẩn kỹ thuật đo đạc nhân trắc, xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, đo điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim, siêu âm Doppler mạch cảnh và soi đáy mắt.
• Quy trình phân tích số liệu thống kê (phân tích đơn biến, hồi quy logistic đa biến, đường cong ROC, phân tích tương quan) cùng các khía cạnh đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này công bố toàn bộ dữ liệu định lượng thu thập được, chia thành 2 phần:

• Tình trạng huyết áp và các yếu tố liên quan đến tiền tăng huyết áp ($n = 3.237$): Trình bày tỷ lệ hiện trạng huyết áp chung, phân bố huyết áp theo nhóm tuổi, giới tính, dân tộc, học vấn, nghề nghiệp, khu vực địa dư, điều kiện kinh tế, tình trạng hôn nhân và bảo hiểm y tế. Trình bày mối liên quan giữa tiền THA với các yếu tố: tiền sử gia đình tăng huyết áp, hút thuốc lá, thói quen ăn mặn, uống rượu bia, lối sống tĩnh tại, thừa cân/béo phì (BMI, vòng bụng), nồng độ glucose máu và các chỉ số lipid máu. Trình bày mô hình hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập, phân tích diện tích dưới đường cong ROC (AUC) và độ nhạy/độ đặc hiệu của glucose, cholesterol, triglycerid, LDL-C, cùng ma trận tương quan giữa các yếu tố nguy cơ với HATT, HATTr và HATB.
• Liên quan giữa tiền tăng huyết áp và tổn thương cơ quan đích ($n = 1.809$): Thống kê tỷ lệ các dấu hiệu tổn thương chung của mẫu; so sánh chi tiết giữa nhóm tiền THA và nhóm HA tối ưu về: phì đại thất trái trên điện tâm đồ, biến đổi thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ, tăng khối cơ thất trái (LVM), tăng chỉ số khối cơ thất trái (LVMI), tổn thương và mảng xơ vữa động mạch cảnh chung/trong, tiền sử đột quỵ não, tổn thương chức năng thận (tăng creatinin, microalbumin niệu, giảm MLCT) và tổn thương đáy mắt theo Keith-Wagener-Barker. Trình bày kết quả hồi quy logistic đa biến xác định mối liên quan giữa tiền THA với tổn thương từng cơ quan đích và phân tích tương quan tuyến tính giữa mức độ tổn thương cơ quan đích với các trị số huyết áp.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh, đối chiếu kết quả của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế theo 4 nội dung chính:

• Bàn luận về tình trạng phân bố huyết áp và tỷ lệ hiện mắc tiền tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu cộng đồng tại Quảng Nam so với số liệu của NHANES (Hoa Kỳ), các nghiên cứu tại Trung Quốc (Tao Xu, Lihua Hu, Yang), Hàn Quốc và Mexico.
• Bàn luận về mối liên quan độc lập giữa tiền tăng huyết áp với các yếu tố nguy cơ tim mạch (tuổi, giới tính, tiền sử gia đình, béo phì, rượu bia, thuốc lá, dinh dưỡng, glucose máu, rối loạn lipid máu) và giá trị dự báo qua đường cong ROC.
• Bàn luận về ảnh hưởng thực tế của tiền tăng huyết áp lên cấu trúc tim mạch (phì đại thất trái, tái cấu trúc hình thái thất, tăng LVM/LVMI, dày cIMT và mảng xơ vữa động mạch cảnh) và nguy cơ đột quỵ não.
• Bàn luận về tác động của tiền tăng huyết áp lên tổn thương vi mạch thận (microalbumin niệu, suy giảm chức năng lọc) và tổn thương hệ mạch máu đáy mắt.

---

Kết quả và những đóng góp mới

• Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận:

  • Luận án cung cấp dẫn liệu dịch tễ học lâm sàng quy mô cộng đồng đầu tiên tại Việt Nam về tỷ lệ tiền tăng huyết áp và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch ở người trưởng thành ($\ge 25$ tuổi) trên địa bàn tỉnh Quảng Nam.
  • Chứng minh trên số liệu thực chứng rằng tiền tăng huyết áp không phải là một trạng thái huyết áp sinh lý vô hại, mà đã đi kèm với sự gia tăng có ý nghĩa thống kê của các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa và đã xuất hiện những tổn thương cấu trúc/chức năng sớm trên 4 hệ cơ quan đích chính: tim (tăng LVM, tăng LVMI, phì đại thất trái), mạch máu (tăng bề dày nội trung mạc cIMT, xuất hiện mảng xơ vữa động mạch cảnh), thận (xuất hiện microalbumin niệu, biến đổi creatinin) và mắt (biến đổi mạch máu võng mạc).

• Đóng góp mới về mặt thực tiễn y tế:

  • Cung cấp cơ sở khoa học để các cơ sở y tế cộng đồng nhận diện sớm nhóm đối tượng tiền tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ đi kèm, từ đó phân tầng nguy cơ tim mạch chính xác hơn.
  • Đề xuất ứng dụng việc đo huyết áp định kỳ và chẩn đoán tiền tăng huyết áp rộng rãi tại tuyến y tế cơ sở nhằm phát hiện sớm các tổn thương cơ quan đích tiềm ẩn.

• Kiến nghị và giải pháp đề xuất:

  • Về can thiệp lối sống: Áp dụng rộng rãi các biện pháp thay đổi lối sống không dùng thuốc cho đối tượng tiền tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam: giảm cân để duy trì chỉ số khối cơ thể trong giới hạn chuẩn, áp dụng chế độ dinh dưỡng DASH, giảm lượng muối ăn vào $< 5\text{g/ngày}$, tăng cường thực phẩm giàu kali, duy trì hoạt động thể lực đều đặn ít nhất 30 phút mỗi ngày (5–7 ngày/tuần), kiểm soát lượng rượu bia tiêu thụ (không quá 2 đơn vị/ngày ở nam và 1 đơn vị/ngày ở nữ) và tuyệt đối ngừng hút thuốc lá.
  • Về chính sách và quản lý y tế: Đề xuất mở rộng hệ thống dự phòng và quản lý tiền tăng huyết áp lồng ghép vào Chương trình Mục tiêu Quốc gia phòng chống tăng huyết áp tại cộng đồng; tăng cường tập huấn chuyên môn cho cán bộ y tế trạm y tế xã/phường; nâng cao công tác truyền thông giáo dục sức khỏe tại địa phương; xem xét chỉ định tầm soát cận lâm sàng (ECG, siêu âm tim, siêu âm mạch cảnh, xét nghiệm microalbumin niệu) cho người tiền tăng huyết áp có nguy cơ tim mạch cao.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của luận án:

  • Luận án sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang tại một thời điểm, do đó chỉ xác định được mối liên quan tương quan giữa tiền tăng huyết áp với các yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích, chưa thể khẳng định chắc chắn mối quan hệ nhân quả hay theo dõi trực tiếp tốc độ chuyển biến từ tiền tăng huyết áp sang tăng huyết áp thực sự theo thời gian.
  • Nghiên cứu được tiến hành trên địa bàn tỉnh Quảng Nam, do đó các đặc điểm về lối sống, thói quen ăn uống (như khẩu phần ăn mặn miền Trung) và phân bố địa dư mang tính đặc thù của địa phương nghiên cứu.

• Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Thực hiện các nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu (prospective cohort studies) theo dõi dọc qua nhiều năm trên nhóm người tiền tăng huyết áp tại cộng đồng để đánh giá tỷ lệ tiến triển thành tăng huyết áp và tỷ lệ xuất hiện các biến cố tim mạch mới mắc.
  • Triển khai các nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng cộng đồng nhằm đánh giá hiệu quả của các gói giải pháp thay đổi lối sống kết hợp quản lý y tế cơ sở đối với việc đảo ngược trị số huyết áp và phòng ngừa biến chứng cơ quan đích.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ lâm sàng và chuyên ngành Nội khoa - Tim mạch: Luận án là tài liệu tham khảo trong việc tiếp cận, đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch và chỉ định các thăm dò chức năng không xâm lấn (siêu âm tim, siêu âm Doppler mạch cảnh, đo microalbumin niệu, soi đáy mắt) cho người có trị số huyết áp bình thường cao (120–139/80–89 mmHg).
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên cao học và sinh viên y khoa: Luận án cung cấp khung phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu dịch tễ học cộng đồng kết hợp lâm sàng, phương pháp chọn mẫu phân tầng kết hợp mẫu chùm theo công thức Wayne W. Daniel, quy trình phân tích hồi quy logistic đa biến và phân tích đường cong ROC.
• Đối với cán bộ quản lý y tế và người làm chính sách y tế dự phòng: Luận án cung cấp các bằng chứng thực tiễn về gánh nặng tiền tăng huyết áp tại địa bàn miền Trung, hỗ trợ hoạch định chính sách phân bổ ngân sách, đào tạo nhân lực trạm y tế xã và xây dựng hướng dẫn quản lý bệnh không lây nhiễm tại tuyến cơ sở.

---

Câu hỏi thường gặp

• Câu hỏi 1: Tiêu chuẩn xác định tiền tăng huyết áp được tác giả sử dụng trong luận án dựa trên cơ sở nào? Trả lời: Tác giả sử dụng tiêu chuẩn phân loại của JNC 7 (2003) và Hội Tim mạch học Việt Nam (2015), theo đó tiền tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu từ 120 đến 139 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 80 đến 89 mmHg.

• Câu hỏi 2: Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu trong nghiên cứu cộng đồng tại Quảng Nam được thực hiện ra sao? Trả lời: Luận án thực hiện trên 2 tập mẫu: Mẫu thứ nhất gồm 3.237 người trưởng thành $\ge 25$ tuổi được chọn theo phương pháp phân tầng, mẫu chùm và ngẫu nhiên đơn tại 1 phường thành phố và 10 xã thuộc 5 huyện của Quảng Nam để xác định tỷ lệ hiện mắc; Mẫu thứ hai gồm 1.809 người (chọn ngẫu nhiên 603 người tiền THA và 1.206 người HA tối ưu theo tỷ lệ 1:2) để khảo sát yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích.

• Câu hỏi 3: Luận án đã khảo sát các tổn thương trên những cơ quan đích cụ thể nào ở nhóm tiền tăng huyết áp? Trả lời: Luận án đã khảo sát toàn diện 4 hệ cơ quan đích gồm: Tim mạch (phì đại thất trái trên ECG, thiếu máu cơ tim, khối cơ thất trái LVM, chỉ số khối cơ thất trái LVMI, bề dày nội trung mạc cIMT và mảng xơ vữa động mạch cảnh), Thần kinh (tiền sử đột quỵ não), Thận (tăng creatinin máu, suy giảm mức lọc cầu thận, microalbumin niệu) và Mắt (tổn thương võng mạc theo Keith-Wagener-Barker).

• Câu hỏi 4: Cơ chế nào giải thích việc uống nhiều rượu bia làm tăng huyết áp được tác giả tổng hợp trong luận án? Trả lời: Luận án tổng hợp 7 cơ chế sinh học chính do rượu gây ra gồm: mất cân bằng thần kinh trung ương và tăng tiết corticotropin; suy giảm tính nhạy cảm của thụ thể áp lực (baroreceptors); tăng hoạt tính giao cảm giải phóng amin giao cảm; kích hoạt hệ RAAS làm tăng renin và Angiotensin II; tăng nồng độ cortisol huyết tương; tăng canxi nội bào do ức chế $\text{Ca}^{2+}\text{-ATPase}$ và thiếu hụt $\text{Mg}^{2+}$; tổn thương nội mạc mạch máu thông qua kích hoạt NADPH oxidase và giảm tiết NO.

• Câu hỏi 5: Khuyến cáo thay đổi lối sống của Hội Tim mạch học Việt Nam (2018) được luận án trích dẫn gồm những nội dung gì? Trả lời: Khuyến cáo gồm 6 biện pháp chính đạt mức chứng cứ loại I-A: duy trì BMI 20–25 $\text{kg/m}^2$ (vòng eo $< 94$ cm ở nam, $< 80$ cm ở nữ); áp dụng chế độ ăn có lợi cho tim như DASH; hạn chế muối $< 5\text{g/ngày}$; bổ sung kali qua khẩu phần ăn; tăng cường hoạt động thể lực hợp lý 30 phút/ngày; hạn chế rượu bia không quá 2 đơn vị/ngày ở nam và 1 đơn vị/ngày ở nữ; ngưng hút thuốc lá và tránh khói thuốc.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Tô Mười là công trình nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng mô tả cắt ngang có phân tích về thực trạng tiền tăng huyết áp và các yếu tố liên quan tại cộng đồng người trưởng thành tỉnh Quảng Nam. Thông qua hai tập mẫu nghiên cứu thực địa ($n = 3.237$ và $n = 1.809$), tác giả đã làm rõ mối liên quan độc lập giữa tiền tăng huyết áp với các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa và chứng minh sự hiện diện của các tổn thương sớm trên tim, mạch cảnh, não, thận và đáy mắt. Các kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc nâng cao nhận thức cộng đồng, định hướng can thiệp thay đổi lối sống sớm và hoàn thiện chính sách quản lý bệnh tim mạch tại y tế cơ sở.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TIỀN TĂNG HUYẾT ÁP 1. Dịch tễ học Tiền THA là một thách thức quan trọng đối với sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới và các phương pháp điều trị thích hợp được áp dụng cho nhóm tiền THA ở mức độ khác nhau một cách hiệu quả. Đánh giá này nhằm nêu ra mức độ phổ biến của tiền THA và cung cấp bằng chứng hiệu quả về lợi ích của việc điều trị tiền THA.

Khái niệm tiền THA được giới thiệu lần đầu trong quản lý huyết áp theo báo cáo của JNC-7 [31]. Mục tiêu của việc xác định phân loại HA này là thu hút sự chú ý của thầy thuốc lâm sàng và cộng đồng về việc phòng ngừa cho những người trong phạm vi HA này. Mariana Rodríguez, năm 2015 đã nghiên cứu 4.272 người lớn trên 20 tuổi tại Mexico xác định tỷ lệ tiền THA là 37,5% (KTC95%: 36,0–39,0); 46,7% ở nam (KTC95%: 44,1–49,4) và 33,2% ở nữ (KTC95%: 31,5–5,0) [77]. Dữ liệu nghiên cứu từ khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia Hàn Quốc năm 2010 đến 2012 đại diện cho quốc gia với 11.754 người lớn hơn 20 tuổi cho biết tỷ lệ tiền THA là 36,8%.

Tỷ lệ lưu hành tiền THA ở nam cao hơn nữ (p < 0,001) [102]. Ishikawa và cộng sự năm 2008 nghiên cứu 4.342 nữ từ 18 đến 90 tuổi tại Trường Y khoa Jichi ở Nhật Bản đã cho thấy tỷ lệ mắc tiền THA là 34,8% (nam) và 31,8% (nữ) trong cộng đồng [53]. Yang và cộng sự nghiên cứu cắt ngang tại tỉnh Sơn Đông, Trung Quốc cho thấy tỷ lệ tiền THA qua các năm 1991, 2002 và 2007 lần lượt là 33,8%, 61,5% và 54,6% [100]. luan an 5 Năm 2017, Lihua Hu và cộng sự đã công bố một nghiên cứu cắt ngang với 15.296 người tham gia (từ 15 tuổi trở lên) thực hiện tại tỉnh Giang Tây, Trung Quốc.

Kết quả: Tỷ lệ tiền HA là 32,3% (39,2% ở nam và 27,6% ở nữ) và THA là 29,0% (30,1% ở nam và 28,2% ở nữ) [47]. Tao Xu và cộng sự năm 2016 nghiên cứu tại sáu tỉnh của Trung Quốc bao gồm: Tỉnh Tứ Xuyên, tỉnh Hắc Long Giang, tỉnh Hồ Nam, khu tự trị Nội Mông, tỉnh Vân Nam và khu tự trị Ningxia Hui.211 người có HA tối ưu chiếm 34,1%, 17.281 người bị tiền THA chiếm 36,4% và 14.003 người bị THA chiếm 29,5% [97]. Theo nghiên cứu của NHANES 2011-2016 báo cáo thực trạng HA ở người lớn hơn 20 tuổi tại Hoa Kỳ có HA tối ưu, tiền THA và THA như sau [73]: Biểu đồ 1. Tỷ lệ hiện trạng HA ở người trên 20 tuổi tại Hoa Kỳ [73] luan an 6 1.

Định nghĩa tiền THA 1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC 7 năm 2003 Bảng 1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC 7 năm 2003 [31] Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Tối ưu <120 và <80 Tiền THA 120-139 hoặc 80-89 THA giai đoạn I 140-159 hoặc 90-99 THA giai đoạn II ≥160 hoặc ≥100 Năm 2003, lần đầu tiên JNC 7 dùng danh từ tiền THA là khi trị số HATT 120 – 139 mmHg hoặc trị số HATTr 80 – 89 mmHg. Đối tượng tiền THA có nguy cơ tiến triển thành THA; những người có HA trong khoảng 130/80 mmHg đến 139/89 mm Hg có nguy cơ bị THA cao gấp đôi so với những người có mức HA thấp hơn.

Như vậy khái niệm tiền THA đưa ra với mong muốn cảnh báo cộng đồng và thầy thuốc cần lưu tâm đến nhóm đối tượng huyết áp này nhằm ngăn ngừa tiến triển thành THA trong cộng đồng [31]. Phân độ tăng huyết áp của Hội Tim mạch Hàn Quốc năm 2013 Bảng 1.