ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sán lá gan bao gồm sán lá gan lớn (SLGL) và sán lá gan nhỏ. SLGL do 2 loài Fasciola hepatica hoặc Fasciola gigantica gây nên. SLGL thƣờng sống ký sinh và gây bệnh ở động vật ăn cỏ nhƣ cừu, dê và các gia súc nhƣ trâu, bò [1]. Ngƣời bị bệnh do ăn sống các loại rau mọc dƣới nƣớc nhƣ rau ngổ, rau cần, rau ngó sen, rau cải xoong hoặc uống nƣớc chƣa đun sôi có chứa ấu trùng nang sán.
Ấu trùng sán qua đƣờng tiêu hóa, thƣờng vào gan gây tổn thƣơng nhu mô gan và cƣ trú, phát triển thành sán trƣởng thành trong đƣờng mật (ĐM), đôi khi lạc chỗ gây tổn thƣơng ở các cơ quan khác ngoài gan. Bệnh SLGL ở ngƣời đang ngày càng gia tăng, ảnh hƣởng tới sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới đặc biệt ở các nƣớc phát triển, có khí hậu nhiệt đới trong đó có Việt Nam [1],[2]. Ở Việt Nam, ngƣời dân làm nông nghiệp chiếm tỷ lệ cao cùng với tập quán chăn nuôi gia súc quy mô nhỏ lẻ, thói quen ăn uống của ngƣời dân tại nhiều địa phƣơng chƣa hợp vệ sinh nên có nguy cơ mắc bệnh SLGL cao. Bệnh SLGL ở ngƣời đã đƣợc phát hiện tại ít nhất 52 tỉnh, thành trong cả nƣớc, đặc biệt ở 15 tỉnh khu vực miền Trung, Tây Nguyên và ven biển, có vùng tỷ lệ nhiễm lên đến trên 11% [3],[4].
Triệu chứng lâm sàng (LS) của bệnh SLGL thƣờng đa dạng, không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý đƣờng tiêu hóa và gan mật khác. Tổn thƣơng nhu mô gan do SLGL điển hình trên siêu âm (SA) và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thƣờng dễ chẩn đoán, tuy nhiên các tổn thƣơng không điển hình đa dạng, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác nhƣ áp xe gan, u gan… [5],[6], [7],[8]. Hiện nay, SA và chụp CLVT là 2 phƣơng tiện chẩn đoán đƣợc trang bị ở hầu hết các tuyến y tế cơ sở, có khả năng phát hiện sớm tổn thƣơng gan mật. Kết hợp các dấu hiệu hình ảnh SA hoặc CLVT với xét nghiệm tỷ lệ bạch 2 cầu ái toan (BCAT) có khả năng chẩn đoán bệnh cao [9].
Một số nghiên cứu đã đề cập theo dõi tổn thƣơng gan mật trên SA sau điều trị nhằm đánh giá tiến triển của bệnh và hiệu quả của thuốc triclabendazole [10],[11]. Chẩn đoán xác định dựa trên xét nghiệm tìm trứng sán trong phân hay dịch mật có kết quả rất thấp vì chỉ ở giai đoạn sán trƣởng thành cƣ trú trong đƣờng mật mới có khả năng đẻ trứng và ngƣời không phải là vật chủ thích hợp. Xét nghiệm huyết thanh miễn dịch chẩn đoán theo phƣơng pháp ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) có giá trị cao với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 95 - 98% [12]. Tuy nhiên hiện nay phƣơng pháp này chƣa đƣợc triển khai ở hầu hết các tuyến y tế cơ sở nhƣ tuyến xã, huyện, tỉnh và khu vực miền Trung nơi có tỷ lệ nhiễm SLGL khá cao [13],[14].
Đặc biệt sự tồn lƣu kháng thể kháng SLGL trong máu bệnh nhân (BN) rất lâu nên việc theo dõi hình ảnh SA các tổn thƣơng gan mật sau điều trị là rất cần thiết. Đã có một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc mô tả hình ảnh tổn thƣơng gan mật điển hình trên SA và chụp CLVT do SLGL. Để có thêm cơ sở chẩn đoán bệnh đơn giản, dễ thực hiện, phù hợp với tuyến y tế cơ sở, đồng thời theo dõi phát hiện các tổn thƣơng gan mật phối hợp khác là rất cần thiết, tránh những điều trị không phù hợp gây tử vong hoặc suy gan, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của siêu âm, chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán, theo dõi bệnh sán lá gan lớn” với 3 mục tiêu sau đây: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm và chụp cắt lớp vi tính tổn thương gan mật do sán lá gan lớn.
Xác định giá trị của siêu âm, chụp cắt lớp vi tính kết hợp với xét nghiệm bạch cầu ái toan trong chẩn đoán bệnh sán lá gan lớn. Đánh giá sự thay đổi tổn thương gan mật trên hình ảnh siêu âm sau điều trị bệnh sán lá gan lớn. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH SÁN LÁ GAN LỚN 1.
Tình hình nghiên cứu trên thế giới Ở Ai Cập từ thời Pharaohs ngƣời ta đã tìm thấy trứng SLGL trong các xác ƣớp ngƣời. Năm 1379 Jehan de Brie đã phát hiện SLGL lần đầu tiên không phải trên ngƣời mà trên cừu [15]. Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu SLGL từ rất sớm. Tuy nhiên các nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh bệnh SLGL bắt đầu từ những thập niên 80.
Năm 1987, Serrano Miguel A Pagola và cộng sự đã tiến hành chụp CLVT cho 8 BN SLGL [17]. Trong đó có 7 BN ở giai đoạn cấp tính có hình ảnh các nốt giảm tỷ trọng nằm ở vùng ngoại vi nhu mô gan, 1 BN không có tổn thƣơng trên CLVT. Nghiên cứu cũng đánh giá chụp CLVT là phƣơng tiện hữu ích trong chẩn đoán và đánh giá đáp ứng điều trị của BN SLGL [17]. Năm 1995, Arjona Rafael và cộng sự đã báo cáo về LS, xét nghiệm ELISA và hình ảnh học 20 BN đƣợc đƣợc chẩn đoán nhiễm SLGL từ 1981 đến 1991 trong đó 1 trƣờng hợp tìm thấy trứng SLGL, số còn lại đƣợc chẩn đoán bằng phƣơng pháp huyết thanh học.
Báo cáo cũng đánh giá chụp CLVT là kỹ thuật hữu ích trong chẩn đoán bệnh SLGL [18].A và cộng sự đã báo cáo 1 trƣờng hợp u hạt hoại tử trong gan do SLGL với hình ảnh SA, CLVT và cộng hƣởng từ (CHT) không thƣờng gặp. Khối tổn thƣơng tròn đƣờng kính 4 cm nằm ở phân thùy sau dƣới gan phải, tăng âm trên SA bờ đều viền xung quanh tăng âm rõ. Trên CLVT khối giảm 4 tỷ trọng ở cả 3 thì động mạch, Tĩnh mạch cửa (TMC) và thì nhu mô, không ngấm thuốc cản quang. Trên CHT tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W và không ngấm thuốc đối quang từ, có viền giảm tín hiệu trên T2W [19].
Năm 2000, Kabaalioğlu A và cộng sự đã nghiên cứu hình ảnh SA và chụp CLVT 23 BN SLGL đƣợc xác nhận bằng chẩn đoán huyết thanh học trong đó có 3 trƣờng hợp tìm thấy trứng SLGL trong dịch mật, 10 BN đƣợc chụp CHT. Kết quả nghiên cứu chỉ ra tổn thƣơng giảm tỷ trọng dạng đƣờng hầm, tập trung thành chùm, không ngấm thuốc trên CLVT. Trên SA có thể thấy sán trong túi mật (TM) hay ĐM là cấu trúc tăng âm không bóng cản hình liềm. CHT tổn thƣơng là hình giảm hay đồng tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W [20].
Một nghiên cứu khác về hình ảnh SA các tổn thƣơng gan trên 7 BN SLGL tại bệnh viện Donostia, Tây Ban Nha năm 2003 của Cosme Angel và cộng sự đã mô tả tổn thƣơng gan khu trú tăng âm (2 trƣờng hợp). Tổn thƣơng nhiều nốt âm hỗn hợp đƣờng kính từ 5-25mm ở cả 2 thùy gan (4 trƣờng hợp) và 1 trƣờng hợp có khối tổn thƣơng hỗn hợp đƣờng kính 6cm ở thùy phải gan [11]. Năm 2007, Kabaalioğlu A và cộng sự đã báo cáo kết quả nghiên cứu đặc điểm hình ảnh SA và CLVT 87 BN SLGL đƣợc chẩn đoán xác định bằng phƣơng pháp ELISA tại bệnh viện đại học Akdeniz, Thổ Nhĩ Kỳ từ năm 1995 - 2006. Nghiên cứu đã mô tả đặc điểm hình ảnh SA và CLVT tổn thƣơng nhu mô gan và ĐM đồng thời cũng mô tả sự thay đổi hình ảnh SA ở một số BN nghiên cứu sau điều trị từ 1 tháng đến 1 năm [6].
Năm 2009, Koç Zafer và cộng sự đã mô tả hình ảnh và triệu chứng LS của 5 BN SLGL. Cả 5 BN đƣợc tiến hành SA và chụp CLVT, 2 BN đƣợc chụp CHT, MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) và ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography). Kết quả cho thấy hình ảnh SA biểu hiện các nốt giảm âm, các nốt hay đƣờng giảm tỷ trọng trên CLVT. Có 1 trƣờng hợp xác nhận thấy vật thể tăng tỷ trọng bên trong ĐM 5 giãn.
Trong 2 BN chụp CHT thấy vùng tổn thƣơng trong nhu mô gan giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W trong đó có 1 trƣờng hợp ngấm thuốc đối quang từ vùng xung quanh của tổn thƣơng. Có 2 trƣờng hợp xác định giãn ĐM trong và ngoài gan trên SA và ERCP. Hai trƣờng hợp này sán đƣợc lấy ra qua ERCP. Cả 5 BN đƣợc điều trị khỏi bằng triclabendazole [7].
Yesildag Ahmet và cộng sự (2009) mô tả hình ảnh SA 27 BN SLGL giai đoạn ĐM đƣợc xác định bằng xét nghiệm ELISA. Trên SA xác nhận thấy hình ảnh trực tiếp cấu trúc tăng âm dạng đƣờng thẳng, cong hoặc hình liềm di động hay dính vào thành ĐM hoặc TM. Dấu hiệu thứ phát là giãn hay dầy thành ĐM [21]. Năm 2010, Cantisani V và cộng sự đã báo cáo kết quả nghiên cứu từ 2002-2005 trên 10 BN nhiễm SLGL nhập viện với triệu chứng đau bụng và sốt.
Tất cả BN đƣợc SA và chụp CLVT, 2 trƣờng hợp chụp CHT và 1 trƣờng hợp chụp ERCP. Kết quả cho thấy 10/10 BN SA có nhiều nốt giảm âm trong nhu mô gan quanh ĐM và dƣới bao gan, đƣờng bờ không rõ tạo nên cấu trúc hình ống hoặc quanh co. 6/10 BN nốt tổn thƣơng giảm âm, 4/10 BN nốt tổn thƣơng âm hỗn hợp. Trên CLVT tất cả tổn thƣơng giảm tỷ trọng nằm quanh ĐM và dƣới bao gan, cấu trúc hình ống thấy rõ ở thì TMC dài từ 2 – 7cm.
4/10 BN nốt tổn thƣơng ngấm thuốc xung quanh. 2 trƣờng hợp chụp CHT thấy tổn thƣơng tăng tín hiệu trên T2W và ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm dạng viền. 4/10 BN có thành TM dầy, thấy hình ảnh sán trong lòng TM [22]. Năm 2012, Dusak Abdurrahim và cộng sự đã mô tả đặc điểm hình ảnh SA, CLVT và CHT bệnh SLGL.
Các tác giả cho rằng hình ảnh SA không đặc hiệu ở thời kỳ đầu của giai đoạn nhu mô gan. Chụp CLVT có thể xác định vùng tổn thƣơng giảm tỷ trọng dƣới bao gan. CHT có thể đƣợc sử dụng để xác định tổn thƣơng nhu mô gan và tốt hơn CLVT trong các tổn thƣơng có xuất huyết. Ở giai đoạn ĐM SA có lợi thế nhất vì có thể nhìn thấy con sán chuyển động trong ống mật hay TM [23].
6 Önder Hakan và cộng sự (2013) đã mô tả hình ảnh SA và MRCP của 1 trƣờng hợp SLGL giai đoạn ĐM nhƣng chƣa gây tắc mật. Trên SA sán non hoặc đã trƣởng thành có thể thấy nhƣ là cấu trúc tăng âm sáng không có bóng cản và hình đƣờng cong giảm tín hiệu trên hình ảnh T2W, MRCP [24].