ĐẶT VẤN ĐỀ Giả phình động mạch tạng là một dạng tổn thương mạch máu xuất phát từ động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, các nhánh của chúng và động mạch thận do viêm, nhiễm trùng, chấn thương và các bệnh lý ác tính [11]. Khác với phình thật, giả phình động mạch không có đủ ba lớp, được bao bởi lớp ngoại mạc hoặc một vỏ xơ tạo từ các mô xung quanh mạch máu hoặc khối máu tụ thông với lòng mạch [11]. Tùy vị trí mà tỉ lệ vỡ của giả phình động mạch thay đổi từ 2% đến 80% và tỉ lệ này không liên quan với kích thước của giả phình [15],[21],[35]. Giả phình động mạch khi vỡ nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến sốc mất máu và nguy tử vong lên tới 100%, do đó mọi giả phình nên được điều trị nhanh chóng [41].
Sự ra đời của các kỹ thuật hình ảnh hiện đại cho phép chúng ta phát hiện sớm và can thiệp điều trị trước khi giả phình động mạch có biểu hiện lâm sàng hoặc biến chứng. Ngày nay, chụp mạch máu số hóa xóa nền được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phình và giả phình động mạch. Tuy nhiên đây là thủ thuật có tính xâm lấn trong khi các kỹ thuật không xâm lấn khác như siêu âm Doppler, cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính cũng có giá trị trong chẩn đoán. Vì vậy, những bệnh nhân chấn thương bụng có triệu chứng lâm sàng bụng cấp với huyết động ổn định thì chụp cắt lớp vi tính bụng chậu được chỉ định để đánh giá tổn thương tạng, tổn thương mạch máu và lên kế hoạch điều trị [51].
Hiện nay, tổn thương tạng đặc ở những bệnh nhân chấn thương bụng kín được cân nhắc điều trị bảo tồn ngày càng nhiều, đặc biệt là trên các bệnh nhân có kèm tổn thương động mạch tạng như giả phình hoặc rò động tĩnh mạch. 2 Trên thế giới, một vài nghiên cứu dựa vào hình chụp cắt lớp vi tính để lựa chọn bệnh nhân điều trị không phẫu thuật, hoặc nghiên cứu để tìm ra các thì chụp phù hợp dùng trong quy trình chụp cắt lớp vi tính ở những bệnh nhân này [25], [44], [53],[55]. Chụp cắt lớp vi tính cũng được ghi nhận có độ nhạy cao trong phát hiện giả phình động mạch như trong nghiên cứu của Dawoud và cộng sự trên 38 bệnh nhân chấn thương thận với độ nhạy 86,11% và độ đặc hiệu 50% [17]. Tại Việt Nam, tình hình giao thông còn phức tạp, số trường hợp chấn thương bụng kín xảy ra nhiều, các dạng tổn thương mạch máu tạng như giả phình động mạch có thể bị bỏ sót.
Hơn nữa, với xu hướng điều trị bảo tồn ngày càng nhiều ở những bệnh nhân chấn thương nặng có huyết động ổn định, việc nhận định sự hiện diện tổn thương mạch máu trên hình cắt lớp vi tính rất quan trọng, góp phần làm tăng tỉ lệ điều trị thành công. Tuy nhiên, các nghiên cứu đánh giá đặc điểm hình ảnh của giả phình động mạch tạng do chấn thương bụng kín trên hình chụp cắt lớp vi tính chưa nhiều. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ―Khảo sát đặc điểm chụp cắt lớp vi tính của giả phình động mạch tạng do chấn thương bụng kín‖, với các mục tiêu sau:. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Mô tả đặc điểm hình ảnh của giả phình động mạch tạng do chấn thương bụng kín trên hình chụp cắt lớp vi tính. Khảo sát giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán giả phình động mạch tạng do chấn thương bụng kín. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu các động mạch tạng Các động mạch tạng (ĐM tạng) bao gồm vòng động mạch tạng và động mạch thận [27].
Vòng động mạch tạng là thuật ngữ mô tả dòng máu đến các cơ quan vùng bụng như dạ dày, lách, gan, tụy, ruột non và ruột già, gồm 3 nhánh lớn xuất phát từ động mạch chủ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới và các nhánh của chúng [24]. Động mạch thân tạng Động mạch thân tạng là nhánh của động mạch chủ bụng dưới cơ hoành, ngang mức đĩa gian đốt sống ngực 12 và đốt sống thắt lưng 1. Ngay sau khi xuất phát chia làm 3 nhánh là ĐM vị trái, ĐM lách và ĐM gan chung. Một nhánh lớn cho tụy, ĐM tụy lưng xuất phát từ ĐM thân tạng.
ĐM thân tạng cấp máu chính cho các cơ quan có nguồn gốc ruột trước như: đoạn xa thực quản, dạ dày, đoạn gần tá tràng, gan, túi mật, tụy, lách [30],[48],[5]. Động mạch vị trái Động mạch vị trái là nhánh nhỏ nhất của động mạch thân tạng, nhưng đôi khi xuất phát từ động mạch gan chung hoặc nhánh trái của ĐM gan chung hoặc xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bụng. Động mạch cho các nhánh thực quản, các nhánh tâm vị, các nhánh trước và sau cấp máu cho thành trước và sau dạ dày, và các nhánh này thông nối với ĐM vị phải [5]. Động mạch lách Động mạch lách thường xuất phát từ ĐM thân tạng.
Tuy nhiên cũng có thể bắt nguồn từ ĐM gan chung hoặc vị trái hoặc hiếm hơn là từ ĐM chủ bụng. ĐM chạy phía dưới trước khi đi về bên trái phía sau dạ dày để chạy phía sau. 5 trên thân và đuôi tụy. ĐM lách nằm trước thận và tuyến thượng thận trái, chạy trong dây chằng lách thận phía sau hoặc phía trên đuôi tụy.
ĐM cho các nhánh nuôi tụy (tụy lưng, tụy lớn và các nhánh đuôi tụy) và cho nhánh vị ngắn, nhánh vị mạc nối trái [5]. Động mạch lách thường chia thành hai nhánh trước khi vào rốn lách: nhánh ĐM cực trên và dưới; khi vào rốn lách chúng chia thành 4-5 ĐM phân thùy để cấp máu cho nhu mô lách. Cực trên lách có thể được cấp máu từ ĐM vị ngắn trong dây chằng vị lách [5]. Động mạch gan chung Động mạch gan chung là nhánh duy nhất của động mạch thân tạng đi về bên phải, cung cấp 25% máu tới gan.
Động mạch gan chung sau đó cho nhánh vị tá tràng, rồi đổi tên thành động mạch gan riêng. Động mạch gan riêng đi phía trước tĩnh mạch cửa và phía trong ống túi mật sau đó chia thành nhánh phải và trái bên dưới khoảng cửa. Động mạch gan phải chia làm hai nhánh đi vào gan là động mạch phân thùy trước và động mạch phân thùy sau, động mạch phân thùy trước thường cho nhánh đến nuôi thùy đuôi và túi mật. Động mạch gan trái cấp máu cho gan bằng 3 nhánh: Động mạch thùy đuôi, động mạch phân thùy giữa và động mạch phân thùy bên [5].
Các nhánh khác của động mạch gan chung là động mạch vị phải và động mạch vị tá tràng. Động mạch vị phải tách ra các nhánh cho dạ dày và tiếp nối với động mạch vị trái. Động mạch vị tá tràng chia thành động mạch vị mạc nối phải và động mạch tá tụy trên sau. Động mạch vị mạc nối phải nối với động mạch vị mạc nối trái của động mạch lách.
Động tá tụy trên sau cho nhánh tá tụy trước trên, cấp máu cho phần đầu tụy [5]. Giải phẫu của động mạch thân tạng và các nhánh 1. ĐM vị mạc nối, 7. ĐM tụy dưới 9, ĐM tụy lưng, 10.
Động mạch mạc treo tràng trên Động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) là động mạch cấp máu cho một phần tụy, toàn bộ ruột non và một phần ruột già (từ manh tràng đến góc trái kết tràng), thường là một thân độc lập hay có thể chung thân với động mạch thân tạng, động mạch lách và động mạch gan. Động mạch xuất phát từ mặt trước động mạch chủ bụng khoảng 1cm phía dưới động mạch thân tạng ngang mức đốt sống thắt lưng 1. Động mạch đi thẳng, dài khoảng 20-25cm, bắt đầu từ phía đầu tụy, xuống mỏm móc tụy và phần ngang tá tràng, vào rễ mạc treo, chạy trong mạc treo đến hố chậu phải, tận cùng cách gốc hồi manh tràng khoảng 80cm. Động mạch cho các nhánh: động mạch tá tụy dưới, các.
7 nhánh động mạch hỗng tràng và hồi tràng, động mạch hồi kết tràng, động mạch kết tràng phải, động mạch kết tràng giữa [5]. Khoảng 1% dân số, ĐMMTTT và động mạch thân tạng có cùng gốc khi xuất phát từ động mạch chủ bụng. ĐMMTTT trên cho nhánh phụ hoặc thay thế động mạch gan riêng (20%) hoặc gan chung (2%). Một thông nối trực tiếp trong bào thai giữa động mạch thân tạng và ĐMMTTT, kết hợp hoặc phân biệt với động mạch tụy lưng, gặp trong <1% dân số gọi là cung Buhler [30].
Giải phẫu động mạch mạc treo tràng trên 1. Các nhánh hỗng tràng, 3. Các nhánh hồi tràng, 4. ĐM hồi kết tràng, 6.
ĐM kết tràng phải, 7. ĐM kết tràng giữa, 9. Nhánh phải ĐM kết tràng giữa, 10. Nhánh trái ĐM kết tràng giữa, 11.
Động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD) xuất phát từ động mạch chủ bụng 5cm phía trên nơi phân đôi của động mạch chủ bụng, ngang mức đốt sống thắt lưng 3. Động mạch đi xuống dưới và sang trái, trong mạc treo kết tràng xuống và tận cùng ở phía trước đốt sống cùng 3, sau cực trên trực tràng và chia làm hai nhánh cùng là động mạch trực tràng trên. Giải phẫu động mạch mạc treo tràng dƣới 1. ĐM kết tràng trái, 3.
Nhánh lên của ĐM kết tràng trái, 4. Nhánh trái của ĐM kết tràng giữa, 5. Nhánh xuống của ĐM kết tràng trái, 7. ĐM kết tràng xích – ma, 8.
ĐM trực tràng trên, 9. ĐM trực tràng giữa, 10. ĐM trực tràng dưới. Động mạch thận Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên.
Đối chiếu lên cột sống, nguyên ủy của động mạch thận ở. 9 khoảng ngang thân đốt sống thắt lưng 1, dưới nguyên ủy của ĐMMTTT khoảng 1cm. Động mạch thận phải dài hơn, xuất phát ở vị trí cao hơn so với động mạch thận trái. Từ nguyên ủy động mạch chạy ra ngoài, hướng tới rốn thận và nằm sau tĩnh mạch thận tương ứng.
Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia thành nhánh trước và nhánh sau. Các động mạch này thường chia thành 5 nhánh nhỏ vào xoang thận. Nhánh trước chia thành 4 động mạch phân thùy trên, trước trên, trước dưới và dưới che phủ mặt trước bể thận nên nó cung cấp ¾ lượng máu cho thận. Còn ngành sau bể thận đi vòng lên bờ trên bể thận rồi đi vòng ra sau, đi dọc mép sau rốn thận, trở thành động mạch phân thùy sau.
Các động mạch phân thùy thận thuộc loại động mạch tận không có bàng hệ do đó vùng thận tương ứng sẽ bị nhồi máu nếu động mạch vùng đó bị tắc nghẽn [5].