CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý và phôi thai cơ hoành 1.1 Nguyên ủy và bám tận Cơ hoành là một cơ vân, dẹt, rộng, ngăn cách giữa lồng ngực và ổ bụng. Cơ hình vòm, mặt lõm hướng về phía bụng. Cơ hoành gồm phần cơ ở xung quanh và phần gân ở giữa nên được coi như do nhiều cơ hai bụng hợp lại [7], [52]. Phần ức là phần ngắn nhất bám vào mặt sau mỏm mũi kiếm xương ức tạo thành một bó hay hai bó nhỏ.
Bó này cùng với bó sườn (phần sườn) giới hạn một khe gọi là khe ức-sườn hay tam giác ức sườn, qua đó có bó mạch thượng vị trên đi qua. Phần sườn bám vào sáu xương sườn cuối bởi các trẽ cơ, một số trẽ bám vào sụn sườn và xương sườn VII, VIII, IX, một số trẽ bám vào xương sườn X, XI, XII. Các trẽ này đan lẫn với các trẽ của cơ ngang bụng [7], [52]. Phần thắt lưng bám vào cột sống thắt lưng bởi các trụ cơ và dây chằng (dây chằng cung giữa, cung trong và cung ngoài).
Trụ phải: bám vào thân của ba (hay bốn) đốt sống thắt lưng trên và các đĩa gian sống tương ứng. Trụ trái: thường bám cao hơn trụ phải một đốt sống, ở thân và các đĩa gian sống của hai (hay ba) đốt sống thắt lưng trên. Ở bờ trong của mỗi trụ có một dải sợi nối với nhau gọi là dây chằng cung giữa [7], [52]. Từ nguyên ủy, các thớ cơ của phần ức, sườn và thắt lưng chạy hướng lên trên rồi vòng ngang thành vòm để cùng tập trung về một tấm gân ở giữa cơ gọi là trung tâm gân (centrum tendinum).
Gân này được coi như nơi bám tận của cơ hoành. Trung tâm có hình ba lá : lá trước, lá phải, lá trái. Lá trước thường hơi lệch sang trái và rộng ngang, hai lá phải và trái thì dài và hơi chếch ra sau. Tim và màng tim nằm đè lên trung tâm gân này nên cơ hoành ở giữa hơi lõm xuống tạo nên hai vòm hoành phải và trái ở hai bên.1 Cơ hoành nhìn từ mặt dưới “Nguồn: Frank H.2 Các lỗ cơ hoành Lỗ tĩnh mạch chủ: Nằm ở trung tâm gân, giữa lá phải và lá trước.
Lỗ ở ngang mức đĩa gian sống giữa đốt sống ngực VIII và ngực IX. Qua lỗ có tĩnh mạch chủ dưới từ ổ bụng lên ngực để đổ vào tâm nhĩ phải. Lỗ thực quản: Nằm ở phần cơ, do các bó cơ xuất phát từ hai cột trụ phải và trái hợp thành, có khi do các thớ cơ từ trụ phải vòng quanh thực quản tạo nên. 6 quản ở ngang mức đốt sống ngực X.
Qua lỗ có thực quản và hai thân thần kinh lang thang, nhánh nối của động mạch hoành trên và dưới, các nhánh nối giữa hệ tĩnh mạch cửa và hệ tĩnh mạch chủ. Lỗ động mạch chủ: Nằm ngay trước cột sống, ngang mức đốt ngực XII. Lỗ do hai cột trụ phải và trái hợp lại tạo nên. Qua lỗ này có động mạch chủ từ ngực xuống bụng và ống ngực ở phía sau động mạch từ ổ bụng lên ngực [7].3 Mạch máu và thần kinh Cơ hoành được nuôi dưỡng bởi ba nguồn mạch chính.
Động mạch hoành trên xuất phát từ động mạch chủ ngực và các nhánh nhỏ xuất phát từ trung thất sau. Động mạch hoành dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng. Động mạch cơ hoành xuất phát từ động mạch ngực trong. Thần kinh vận động chính là thần kinh hoành (C3-C5) thêm vào đó là nhánh của sáu thần kinh gian sườn cuối chi phối cho các sợi cơ phía ngoại vi.
Ngoài chức năng vận động thần kinh hoành còn có các sợi cảm giác và giao cảm. Các sợi cảm giác chi phối cảm giác cho màng ngoài tim, màng phổi trung thất và phúc mạc phủ mặt dưới cơ hoành, các sợi giao cảm gồm các sợi vận mạch [7], [31] [56].4 Sinh lý cơ hoành Cơ hoành là ranh giới cơ giữa khoang ngực áp suất âm và khoang bụng áp suất dương từ đó giúp các tạng trong ổ bụng không thoát vị lên lồng ngực. Cơ hoành là cơ quan trọng nhất của sự hô hấp, bình thường lúc không gắng sức hầu hết sự thông khí của phổi là do cơ hoành (75 - 80 % thể tích khí lưu thông) [29], [56]. Thì hít vào các sợi cơ co làm vòm hoành hạ xuống, lồng ngực dãn to theo chiều dọc, áp lực trong lồng ngực giảm, giúp không khí từ bên ngoài vào phổi đồng thời khi cơ hoành hạ xuống ép vào gan, làm tăng áp lực trong ổ bụng đẩy máu từ các tĩnh mạch trong gan, trong ổ bụng trở về phổi dễ dàng, góp phần làm xứng hợp giữa thông khí và tưới máu phổi (thông khí phổi tăng đồng thời lượng máu về phổi cũng tăng).
Vào thì thở ra cơ hoành thư giãn, sức đàn hồi của phổi - thành ngực cùng với áp suất. 7 dương trong ổ bụng đẩy cơ hoành lên, làm giảm thể tích lồng ngực, tăng áp suất trong lồng ngực giúp thở ra. Cơ hoành cùng các cơ thành bụng co làm tăng mạnh áp lực trong ổ bụng khi rặn lúc đại tiện, sinh đẻ, ngoài ra cơ hoành còn tham gia vào phản xạ ho, hắt hơi, nôn để tống xuất đàm và các chất lạ trong đường hô hấp, các chất có hại trong đường tiêu hóa ra ngoài v.5 Phôi thai sự phát triển cơ hoành Cơ hoành được tạo thành bởi sự kết hợp của 4 cấu trúc phôi thai: (1) vách ngăn ngang, (2) màng màng phổi - phúc mạc, (3) trung bì thành cơ thể và (4) trung bì thực quản [47]. Trong tuần lễ thứ 4 và thứ 5 của phôi thai, với sự phát triển gấp khúc liên tục và tốc độ phát triển khác nhau của các cấu trúc tạo nên thành thân mình phôi thai gây ra sự dịch chuyển dần dần về phía đuôi của vách ngăn ngang.
Bờ trước của vách ngăn ngang cuối cùng được cố định vào thành trước của cơ thể ở mức đốt sống ngực 7, bờ sau của vách ngăn ngang hòa với với trung bì thực quản và cố định ở đốt sống ngực 12. Trong khi đó nguyên bào cơ (tiền thân của tế bào cơ) biệt hóa trong vách ngăn ngang, các tế bào này sẽ tạo thành một phần trung tâm của cơ hoành tương lai, các tế bào cơ này được chi phối bởi các sợi thần kinh từ các dây thần kinh gai sống cổ C3, C4, C5, tiền thân của dây thần kinh hoành sau này [31], [38], [47]. Vào đầu tuần thứ 5, màng màng phổi - phúc mạc hai bên phát sinh từ thành trong cơ thể bám dọc theo một đường chếch nối từ gốc của xương sườn thứ 12 với đầu của xương sườn 12 đến xương sườn 7. Màng này phát triển về trung tâm cơ thể để hợp nhất với vách ngăn ngang và với trung bì thực quản qua đó bịt kín ống ngoại tâm mạc – phúc mạc hai bên, ống ngoại tâm mạc – phúc mạc bên trái lớn hơn bên phải nên đóng muộn hơn, hoàn tất vào tuần thứ 7.
Cùng lúc với sự hợp nhất của màng màng phổi – phúc mạc và vách ngăn ngang, một số nguyên bào sợi phát sinh trong vách ngăn ngang di chuyển vào màng màng. 8 phổi – phúc mạc kéo theo các nhánh thần kinh hoành theo chúng. Hầu hết vách ngăn ngang sau đó tạo ra trung tâm gân của cơ hoành tương lai. Phần lớn các sợi cơ hoành trong màng màng phổi - phúc mạc chi phối bởi dây thần kinh hoành.
Các các sợi cơ hoành phía ngoại biên phát sinh từ một vòng trung bì thành cơ thể, vòng trung bì này có nguồn gốc từ một đốt trung bì thân mình và bị xâm nhập bởi các nguyên bào cơ từ các đốt thân mình lân cận, do đó, phần cơ ngoại vi của cơ hoành được chi phối bởi các dây thần kinh gai đốt sống ngực từ T7 đến T12. Cuối cùng, trung bì phát sinh từ các mức đốt sống từ L1 đến L3 tập trung lại để tạo thành trụ hoành hai bên và hòa với các sợi cơ hoành ở bờ sau, trụ hoành phải bắt nguồn từ trung bì thân đốt sống L1 đến L3, trụ hoành trái bắt nguồn trung bì thân đốt sống L1 và L2 [31], [38], [47].2 Phôi thai sự phát triển cơ hoành Cơ hoành được tạo bởi 4 cấu trúc phôi thai: vách ngăn ngang, màng màng phổi - phúc mạc, trung bì thành cơ thể và trung bì thực quản. “Nguồn: Larsen's Human Embryology, 2014”[47] 1.2 Vỡ hoành do chấn thương 1.1 Lịch sử – Dịch tễ Năm 1541, Sennertus đã mô tả một trường hợp vỡ hoành với thoát vị dạ dày khi khám nghiệm tử thi bệnh nhân bị dao đâm. Vào năm 1578 Ambroise Paré đã báo cáo.
9 một trường hợp tương tự ở một người lính bị vết thương ngực bụng cơ hoành gây thoát vị nghẹt đại tràng sau khi bị đạn bắn. Hơn 300 năm sau, Riolfi báo cáo lần đầu tiên phẫu thuật thành công thoát vị hoành, Walker báo cáo lần đầu tiên phẫu thuật thoát vị hoành liên quan đến chấn thương vào năm 1900. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao liên quan đến vỡ hoành do chấn thương được báo cáo sau Chiến tranh thế giới thứ I với sự gia tăng thoát vị hoành nghẹt, đến năm 1951 Carter công bố bài báo tổng quan toàn diện đầu tiên vỡ hoành do chấn thương [18]. Tỷ lệ vỡ hoành do chấn thương dao động từ 0,46 đến 8%, nhưng tỷ lệ thực sự có thể cao hơn do chẩn đoán bị bỏ sót hoặc chậm trễ.
Vỡ hoành do chấn thương thường có thể bị bỏ sót ngay cả khi phẫu thuật thăm dò với một số nghiên cứu cho thấy 14% vỡ hoành do chấn thương bị bỏ sót khi phẫu thuật mở ổ bụng ban đầu do không nghĩ đến và khó quan sát trực tiếp vòm hoành hai bên phía sau [23]. Hay bỏ sót nhất là với các bệnh nhân bị vết thương ngực bụng vì kích thước vỡ hoành thường nhỏ và có thể không gây hậu quả lâm sàng rõ ràng ngay lập tức [5]. Vỡ hoành do chấn thương có nhiều khả năng xảy ra với vết thương ngực bụng hơn so với chấn thương kín. Mặc dù thực tế là vết thương ngực bụng chỉ chiếm 5% đến 10% số ca nhập viện tại hầu hết các trung tâm chấn thương, báo cáo gần đây cho rằng khoảng 2/3 tổng số vỡ hoành do chấn thương là do vết thương ngực bụng [36].
Vỡ hoành do chấn thương thường được chẩn đoán ở bên trái nhất chiếm 75% các trường hợp, vỡ hoành do chấn thương bên phải ít phổ biến hơn với tỷ lệ báo cáo từ 35–49%. Vỡ hoành hai bên do chấn thương hiếm gặp, tỷ lệ khoảng 2-8% hầu như chỉ gặp ở bệnh nhân chấn thương kín [18], [55], [56].