CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu gan. Gan là một tạng to nhất trong cơ thể, nằm trong ổ bụng, có liên quan nhiều đến thành ngực[3]. Gan là cơ quan nội, ngoại tiết tham gia vào các chức năng điều hòa đường huyết và chống nhiễm độc. Gan có màu nâu, trơn bóng, mật độ hơi chắc nhưng dễ vỡ và chảy máu khi bị chấn thương.
Kích thước: bề ngang trung bình 28cm, chiều trước sau: 18cm và cao 8cm, nặng khoảng 2300g. Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dưới hoành phải, lấn sang ô thượng vị và ô dưới hoành trái. Bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn phải, vòm gan lên tận mức liên sườn 4 phải, đường vú phải.2 Hình thể ngoài và liên quan. Gan có 2 mặt và một bờ (mặt hoành, mặt tạng và bờ dưới).
1 Mặt hoành gan. 2 Mặt tạng gan. 4 Mặt hoành: có 4 phần: Phần trên thì lồi, có vết ấn tim, liên quan tới màng phổi, màng tim và đáy phổi qua cơ hoành. Phần trước liên quan với cơ hoành và thành bụng trước.
Phần phải cách các cung sườn bởi cơ hoành, màng phổi và bờ mỏng của đáy phổi phải. Phần sau là phần nhỏ nhất của mặt hoành, hình tam giác có vùng trần là vùng gan không có phúc mạc che phủ. Mặt tạng : hướng xuống dưới và ra sau. Mặt này lõm không đều do các tạng trong ổ bụng ấn vào.
Bờ dưới gan rõ và sắc tạo bởi ranh giới giữa phần trước của mặt hoành và mặt tạng, chạy từ phải sang trái. Bờ dưới có 2 chỗ khuyết là khuyết của dây chằng tròn và đáy túi mật. Liên quan của gan với phúc mạc: gan được phúc mạc che phủ gần hết, chỉ có một phần sau của mặt hoành, nơi 2 lá của dây chằng vành quặt ngược lên cơ hoành là không có phúc mạc phủ, gọi là vùng trần của gan hay vùng gan ngoài phúc mạc. Ngoài ra ở hố túi mật, nơi túi mật dính sát vào gan cũng không có phúc mạc che phủ.3 Các dây chằng và các phương tiện cố định gan.
Gan được cố định bởi: - Tĩnh mạch chủ dưới: dính vào tổ chức gan và nối với các tĩnh mạch gan ở trong gan. - Dây chằng hoành gan: gồm nhiều thớ sợi nối vùng trần của gan với cơ hoành. - Dây chằng vành, dây chằng tam giác phải và trái, dây chằng tròn, dây chằng tĩnh mạch, mạc nối nhỏ.4 Cấu tạo và hình thể trong. Gan được cấu tạo bởi bao gan, mô gan, nhiều mạch máu và đường mật trong gan.
Bao gan: có 2 lớp: lớp thanh mạc ở ngoài và lớp xơ ở trong. Lớp thanh mạc là lá tạng của phúc mạc bọc bên ngoài gan sau khi lật lên trên hay xuống dưới sẽ tạo nên các dây chằng treo gan. Lớp xơ là 1 bao xơ riêng biệt của gan ở giữa mô gan và bao thanh mạc. Ở cửa gan, lớp xơ đi cùng các mạch máu và ống mật vào trong gan tạo thành bao xơ quanh mạch để bao bọc các đường mạch mật và phân chia theo các đường này thành các nhánh con tới các khoang gian tiểu thùy.
Mô gan: gan tạo nên bởi những tế bào gan, mạch máu và đường mật trong gan. Các tế bào gan sắp xếp thành nhiều bè tạo tạo nên tiểu thùy gan. Ở trung tâm mỗi tiểu thùy có 1 tĩnh mạch nối với nhánh tĩnh mạch cửa trong khoang gian tiểu thùy và đổ về các tĩnh mạch gan. Ba hoặc bốn tiểu thùy quây lấy một khoảng gian tiểu thùy, trong khoảng này có các nhánh của động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống dẫn mật.5 Phân chia gan.
+ Các khe của gan[14]: Gan được phân chia ra làm nhiều phần bởi các khe. Có 4 khe chính: Khe giữa, khe rốn, khe bên phải, khe bên trái. - Khe giữa: khe giữa là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một góc 75 - 80° mở về bên trái. Ở mặt trên gan, mặt phẳng này đi từ giữa giường túi mật đến bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới, ngay chỗ đổ vào của tĩnh mạch trên gan trái.
Ở mặt dưới gan, mặt phẳng này đi từ giữa giường túi mật qua cuống gan phải, qua vùng đuôi đến tĩnh mạch chủ dưới. Trong khe giữa có tĩnh mạch trên gan giữa. Khe giữa chia gan làm hai phần: gan phải và gan trái. 6 - Khe rốn: khe rốn là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một góc 45° mở về bên trái.
Đầu trước của khe là dây chằng tròn, đầu sau là ống Arantius. Khe rốn chia gan làm hai thùy: thùy phải và thùy trái. - Khe bên phải: khe bên phải bắt đầu ở phía trước nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau, nơi tĩnh mạch trên gan phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Ở mặt trên gan, nó đi song song với bờ phải của gan và cách bờ này chừng hai khoát ngón tay.
Ở mặt dưới gan, nó đi ngang qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi của thùy Spiegel. Trong khe bên phải có tĩnh mạch trên gan phải. Khe bên phải phân chia gan phải làm hai phân thùy là phân thùy sau và phân thùy trước. - Khe bên trái: khe bên trái là một đường chéo đi từ bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới đến bờ trước gan hơi lệch về trái của điểm giữa nối từ dây chằng tròn đến mạc chằng tam giác.
Trong khe bên trái có tĩnh mạch trên gan trái. Khe bên trái chia phân thùy trái ra làm hai hạ phân thùy là hạ phân thùy II và hạ phân thùy III. + Phân chia gan. - Phân chia theo Couinaud[19]: Năm 1955, một tác giả người Pháp Couinaud chia gan thành 4 khu là khu bên phải, khu cạnh giữa phải, khu cạnh giữa trái và khu bên trái; và gan được chia thành 8 phân thùy độc lập về chức năng, mỗi phân thùy có mạch máu và đường mật riêng, 8 phân thùy đó là: Phân thùy I (thùy đuôi).
Phân thùy II (ở bên trái rãnh bên trái). Phân thùy III (giữa rãnh bên trái và rãnh rốn). Phân thùy IV (giữa rãnh giữa và rãnh rốn). Phân thùy VI (nửa trước của phân thùy sau).
7 Phân thùy VII (nửa sau của phân thùy sau). Phân thùy VIII (nửa sau của phân thùy trước). Cách phân loại của Couinaud vẫn còn được áp dụng trong việc đánh giá độ tổn thương gan của hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ. - Phân chia theo Tôn Thất Tùng.
Theo Giáo sư Tôn Thất Tùng, gan được chia ra:. Hai gan: gan phải và gan trái phân cách nhau bằng khe giữa,. Hai thùy: thùy phải và thùy trái phân cách nhau bằng khe rốn. Năm phân thùy: sau, trước, giữa, bên, lưng.
Sáu hạ phân thùy: II, III, V, VI, VII, VIII.6 Mạch máu - Động mạch gan riêng: Động mạch tưới máu cho gan là động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch gan chung. Động mạch gan riêng chạy ngược lên trước tĩnh mạch cửa, lách giữa hai lá của mạc nối nhỏ rồi chia ở cửa gan thành hai ngành cùng: là ngành phải và trái. -Tĩnh mạch cửa do tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách hợp lại. Tĩnh mạch lách còn nhận thêm một nhánh lớn hơn là tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Tĩnh mạch cửa đưa về gan các chất dinh dưỡng cũng như các chất độc trong ống tiêu hóa để chọn lọc lưu trữ chế biến và điều hòa. Máu ở gan sẽ chảy về tĩnh mạch chủ dưới bởi các tĩnh mạch gan. Tĩnh mạch gan: Tĩnh mạch gan bắt nguồn ở các tĩnh mạch gian tiểu thùy gan. Có 3 tĩnh mạch lớn dẫn máu ở các thùy gan vào tĩnh mạch chủ dưới là tĩnh mạch gan phải , tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái.
Ngoài ra lại còn các tĩnh mạch nhỏ chạy từ thuỳ đuôi vào tĩnh mạch chủ dưới.2 Sinh lý bệnh chấn thương gan. Khi gan bị tổn thương, có ba hậu quả tùy thuộc vào mức độ tổn thương, có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân: chảy máu, hoại tử tế bào gan, chảy máu mật. Chảy máu có thể được cầm máu tạm thời do cục máu đông bít lại và khi các cục máu đông này tiêu đi có thể gây chảy máu thứ phát. Cũng có khi nhu mô gan bị vỡ nhưng bao gan còn nguyên vẹn, gây nên tình trạng tụ máu dưới bao gan, trong những trường hợp này, chảy máu tiếp tục sẽ làm vỡ gan thì hai hoặc chảy máu đường mật do chấn thương[1].
Chấn thương gan thường xảy ra trong các trường hợp đa chấn thương, đặc biệt chấn thương lồng ngực và chấn thương sọ não, vì vậy nhiều khi nguyên nhân gây tử vong là do nguyên nhân đa chấn thương. Cũng do chấn thương gan xảy ra trong bệnh cảnh đa chấn thương nên có những rối loạn sinh bệnh lý đặc trưng: - Trong sốc mất máu và sốc đa chấn thương, gan sẽ bị ảnh hưởng đến chức năng tham gia quá trình đông máu, vì vậy làm cho việc cầm máu tổ chức gan bị tổn thương khó hoặc không thực hiện được. - Trong sốc mất máu và sốc chấn thương, các tạng nói chung và gan nói riêng đều có sự giảm cấp máu và thiếu oxy cho nên nguy cơ suy gan, thậm chí hôn mê gan sau mổ là một diễn biến có thể xảy ra[48].3 Vai trò của siêu âm trong chấn thương gan. Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán nhanh, chính xác, trong chấn thương gan[28].
Siêu âm đã thay thế vai trò của chọc rửa ổ bụng trong việc xác định máu trong ổ bụng đối với những bệnh nhân có huyết động không ổn định. Richards và cộng sự[66] báo cáo độ nhạy của siêu âm là 98% trong việc chẩn đoán xuất huyết nội đối với những chấn thương gan từ độ III trở lên. Tuy nhiên siêu âm không thể xác định được vị trí của thương tổn trong 67% trường hợp. Nói chung, độ nhạy của siêu âm là 82- 88% và độ chuyên biệt là 99%.
9 Theo Chiu William C[30], siêu âm rất có giá trị trong việc theo dõi diễn tiến tổn thương gan, có thể di chuyển và dễ dàng trang bị tại phòng cấp cứu, cũng như tại khoa. Siêu âm có thể phát hiện ra[21]: - Dịch ổ bụng: phân tích tính chất dịch. - Máu tụ trong nhu mô gan: có thể thấy sự không đồng đều của vết rách. - Máu tụ dưới bao gan.
- Giập gan: trong gan có vùng nhu mô bất thường. - Lượng dịch trên siêu âm được chia làm 3 mức độ: + Ít máu giới hạn ở trong 1-2 khoang phúc mạc (< 250 ml). + Trung bình: máu hiện diện ở 3- 4 khoang phúc mạc (250 -500 ml). + Nhiều: máu hiện diện > 4 khoang phúc mạc (> 500 ml) .