CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Điểm lược các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về u não tế bào thần kinh đệm ác tính Luận văn luận án 2023 Năm 1884, Godlee là người đầu tiên thực hiện ca phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng đỉnh phải cho một người bệnh là nam 25 tuổi, kết quả phẫu thuật cho thấy triệu chứng động kinh đã được cải thiện nhưng có biến chứng liệt, sau đó tử vong do viêm màng não. Trường hợp này được công bố năm 1885 [21]. Năm 1926, Bailey và Cushing đã đưa ra bảng phân loại u tế bào thần kinh đệm đầu tiên và được ứng dụng rộng rãi.
Đây là bảng phân loại dựa trên sự giống nhau tương tự của nhiều tế bào u liên quan đến nhiều loại tế bào phôi thai [22]. Năm 1988, Daumas-Duport và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại u tế bào thần kinh đệm với bốn tiêu chuẩn mô học về thoái sản và bậc của u là nền tảng cho phân loại của WHO về sau này [23].R và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí, kích thước u và mức độ lấy u liên quan đến kết quả điều trị sau phẫu thuật, đưa ra kết luận chỉ sinh thiết mang lại khả năng sống sót thấp hơn so với mở rộng lấy u và điều trị xạ trị [24]. và cộng sự cũng đưa ra chỉ định can thiệp phẫu thuật gồm động kinh, liệt nửa người và tổn thương dây thần kinh sọ [25]. và cộng sự đã ghi chép cẩn thận mô hình phát triển xâm lấn lan tỏa của u tế bào thần kinh đệm ác tính và đưa ra nhận định rằng đặc tính này của u tế bào thần kinh đệm sẽ ảnh hưởng tới khả năng lấy triệt để u trong quá trình PT và khả năng khỏi bệnh [26].
đã dẫn chứng cho rằng lợi ích của xạ trị đã được chứng minh từ năm 1970 là có thể tác động có lợi về thời gian sống với liều tích lũy từ 45-60Gy. Khi điều trị kết hợp với Temozolomide đồng thời và bổ trợ trong sáu chu kỳ sẽ tăng đáng kể thời gian không tiến triển của u cũng như thời gian sống sót lâu hơn, sống sót tổng thể sau 5 năm là 9,8% so với 1,9% nếu không điều trị phối hợp [27], [28], [29]. Luận văn luận án 2023 Năm 1979, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dựa trên hai lý thuyết xác định các loại típ mô bệnh học của khối u tùy theo loại tế bào u chiếm ưu thế và độ mô học dựa theo các dấu hiệu giảm biệt hóa đã đưa ra bảng phân loại đầu tiên về u não thần kinh đệm. Đến nay hiện đã có 6 phân loại của WHO về loại u này, phân loại vào các năm 1993, 2000 và 2007 dựa trên nền tảng mô bệnh học đơn thuần, phân loại năm 2016 và 2021 đã có sự tích hợp yếu tố sinh học và di truyền học phân tử giống như phân loại của các loại u khác [7], [8], [30], [31], [32].
Năm 2006, Kiều Đình Hùng nghiên cứu ứng dụng quang động học trong điều trị Glioma não ác tính trên lều, kết quả có kích thước u trên 8cm chiếm 55,7%. Có 43 trường hợp được phẫu thuật, với kết quả tốt 95,3%, không có chảy máu sau mổ, phù não gặp 2,3% [19]. Năm 2009, Hoàng Minh Đỗ nghiên cứu tế bào thần kinh đệm nói chung. Kết quả nghiên cứu u sao bào giảm biệt hóa độ III chiếm tỷ lệ cao nhất 35,9%, u nguyên bào thần kinh đệm (IV) 17,2%.
Tỷ lệ biến chứng phù não sau mổ 2,1%. Tác giả nhận xét thời gian sống của u tế bào thần kinh đệm bậc cao ít hơn so với bậc thấp, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [17]. Năm 2010, Trần Chiến thông báo tỷ lệ gặp các nhóm u có độ ác tính thấp: độ I là 5,3%, độ II là 18,7%. Nhóm u có độ ác tính cao: độ III là 36,7%, độ IV là 39,3% [20].
Lê Văn Phước (năm 2012) nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ phổ và cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán u sao bào trước phẫu thuật. Độ nhạy trong chẩn đoán u ác tính bậc cao là 88,3% [33]. Năm 2018, Nguyễn Duy Hùng thông báo kết quả nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ tưới máu và cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán một số u thần kinh đệm trên lều ở người lớn. Tác giả rằng cho rằng CHT phổ và cộng hưởng từ tưới máu có giá trị trong chẩn đoán mức độ ác tính của u thần kinh đệm [34].
Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào, những tế bào thần kinh chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial). Ngoài ra còn có các thành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng [35]. Tế bào thần kinh là loại tế bào biệt hóa cao độ mang hai đặc tính cơ bản là tính hưng phấn và tính dẫn truyền. Tính hưng phấn là khả năng đáp ứng lại các kích thích bằng sự phát sinh ra các xung đột, tính dẫn truyền là khả năng vận chuyển xung động từ nơi này đến nơi khác.
Mỗi tế bào thần kinh là một đơn vị hoàn chỉnh về di truyền, hình thái, dinh dưỡng và chức năng. Mỗi neuron thần kinh gồm: thân, những sợi nhánh và sợi trục [20]. Các tế bào thần kinh đệm được chia thành các loại như sau: 1. Tế bào thần kinh đệm hình sao Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với các mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm, hay gặp ở hệ thần kinh trung ương.
Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao: - Tế bào hình sao loại sợi: Nằm ở chất trắng của não, tế bào nhỏ, hình cầu (trứng), có 20-40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặc những tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển cho mô thần kinh [20]. - Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: Nằm trong chất xám của thần kinh trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty thể, các nhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi [17]. Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (Ependyma) Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ống nội tủy và các buồng não thất. Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vi nhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành ranh giới ngoài của ống thần kinh.
Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm vụ Luận văn luận án 2023 chế tiết ra dịch não tủy cùng các đám rối màng mạch [20] 1. Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglia) Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng ba phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm. Các tế bào này có cả ở hệ thần kinh trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặc tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạo nên tận cùng thần kinh. Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một ít nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ [20].
Tế bào thần kinh đệm nhỏ (Microglia) Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và có nguồn gốc từ trung bì và có thể có nguồn gốc tạo máu. Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung ương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh. Nguồn gốc chủ yếu của chúng là từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu. Tế bào thần kinh đệm nhỏ có cả ở chất xám và chất trắng.
Chúng tham gia vào các phản ứng viêm và hệ thống miễn dịch của hệ thần kinh trung ương Trong trường hợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần kinh đệm nhỏ có khả năng sinh sản và trở nên di động, trong bào tương có nhiều thể thực bào [17], [36]. Vai trò của tế bào thần kinh đệm đối với hệ thần kinh trung ương Tế bào thần kinh đệm chiếm khoảng một nửa số tế bào của hệ thần kinh trung ương bao gồm: 20% tế bào hình sao, 3–10%, tế bào tiền thân tế bào gốc Oligodendrocyte, 25% Oligodendrocytes, và 5–15% Microglia. Radial glia, tế bào hình sao, tế bào tiền thân tế bào gốc Oligodendrocyte, mỗi tế bào Oligodendrocyte và microglia ảnh hưởng đến sự phát triển hệ thần kinh glia xuyên tâm là cơ quan thần kinh trung ương tạo ra phần lớn tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm của chúng ta, trực tiếp hoặc thông qua trung gian Luận văn luận án 2023 progenitors [37]. Nguồn gốc và tổng quan về tế bào thần kinh đệm *Nguồn: theo Nicola J.
B : Tế bào thần kinh đệm hướng tâm là tế bào tiền thân biểu mô thần kinh chính của hệ thần kinh trung ương, tạo ra phần lớn tế bào thần kinh trung ương và tế bào thần kinh đệm, trực tiếp. Microglia (màu vàng) xâm nhập vào thần kinh trung ương trong quá trình phát triển phôi thai. C: Các tương tác của tế bào thần kinh -Tế bào hình sao có nhiều quá trình tương tác với tất cả các loại tế bào của hệ thần kinh trung ương, thể hiện một loạt các chức năng giúp thúc đẩy sự phát triển hệ thần kinh (Hình 1.2) Luận văn luận án 2023 Hình 1. Tế bào hình sao *Nguồn: theo Nicola J.
Tế bào Oligodendrocytes trưởng thành tạo ra myelin và truyền thông tin qua các chu trình. Microglia có vai trò là các đại thực bào thường trú của não, tăng tốc độ dẫn truyền xung thần kinh và cung cấp hỗ trợ trao đổi chất cho các sợi trục. Luận văn luận án 2023 Hình 1. Tế bào thần kinh đệm và tế bào tiền thân tế bào thần kinh đệm ít nhánh *Nguồn: theo Nicola J.
(2018) [37] A Tế bào tiền thân tế bào gốc Oligodendrocyte (màu xanh lam) là những tế bào tăng sinh nhiều nhất của thần kinh trung ương. Tế bào hình hạt có myelin trưởng thành trong suốt cuộc đời. Tế bào tiền thân tế bào gốc oligodendrocyte tương tác với nhiều tế bào khác của thần kinh trung ương, đặc biệt là trong bệnh tật. Tế bào tiền thân tế bào gốc oligodendrocyte mở rộng các quá trình liên hệ với các nút của Ranvier, nhận các khớp thần kinh từ các sợi trục và điều chỉnh chức năng của khớp thần.
Oligodendrocytes (màu xanh lá cây đậm) tạo ra các vỏ bọc myelin giàu lipid bao quanh các sợi trục và điều chỉnh vận tốc dẫn truyền điện thế hoạt động.