ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vùng đầu tụy chiếm khoảng 5% các tổn thương ác tính của đường tiêu hóa, bao gồm bệnh lý của đầu tụy, bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ và tá tràng. Trong đó ung thư đầu tụy hay gặp nhất, chiếm khoảng 50 - 55% các tổn thương ác tính vùng đầu tụy; ung thư bóng Vater đứng thứ 2, chiếm khoảng 15 - 25%; ung thư đoạn thấp ống mật chủ và ung thư tá tràng chiếm khoảng 10% [1], [2], [3]. Chẩn đoán nhóm bệnh này thường khó khăn vì tụy nằm sâu trong ổ bụng, khó khảo sát qua siêu âm, mặt khác việc xác định một tổn thương là lành tính hay ác tính trước mổ còn là một thử thách rất lớn. Do đó, khi người bệnh có biểu hiện lâm sàng thường bệnh đã ở giai đoạn muộn: chỉ 15 – 20% bệnh nhân đến viện còn chỉ định phẫu thuật.
Với sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt cắt lớp vi tính đa dãy đã có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán sớm và chính xác ung thư vùng đầu tụy từ đó chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo sử dụng để đánh giá giai đoạn u trước mổ là chụp cắt lớp vi tính từ 64 lát cắt trở lên [4], [5]. Điều trị ung thư vùng đầu tụy theo đa mô thức, trong đó phẫu thuật triệt căn (phẫu thuật Whipple) là biện pháp cơ bản và hiệu quả nhất. Đây là một phẫu thuật lớn, từ khi ra đời đến nay luôn là thử thách không nhỏ với hầu hết các phẫu thuật viên, kỹ thuật đòi hỏi phẫu tích những cơ quan liên quan tới các mạch máu lớn trong ổ bụng với nhiều miệng nối.
Ngày nay, kỹ thuật này được xem là an toàn ở những trung tâm lớn với tỷ lệ tử vong thấp từ 3 - 5%. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sau mổ còn cao (40 - 54%), trong đó khoảng 33% các bệnh nhân xuất hiện các biến chứng liên quan đến rò miệng nối tụy (rò tụy, áp xe tồn dư, nhiễm khuẩn vết mổ) [6], [7], [8]. Bên cạnh kỹ thuật phẫu thuật phức tạp, thời gian sống sau mổ của bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy cũng là vấn đề đang được nghiên cứu để cải thiện. Trước đây, tỷ lệ sống sau mổ 5 năm khoảng 25 – 30% và thậm chí chỉ 10% khi 2 đã di căn hạch.
Gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống 5 năm sau mổ của ung thư vùng đầu tụy đạt khoảng 40% [3], [9], [10], [11]. Vét hạch trong phẫu thuật điều trị ung thư vùng đầu tụy được cho là biện pháp hiệu quả giúp cải thiện thời gian sống sau mổ. Mức độ lấy hạch nhiều hay ít được chia thành “vét hạch tiêu chuẩn” (standard lymphadenectomy) và “vét hạch mở rộng” (extended lymphadenectomy). Đồng thuận tại Hội nghị của Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy quốc tế (International Study Group on Pancreatic Surgery - ISGPS) năm 2014, đã thống nhất “vét hạch tiêu chuẩn” (vét hạch tối thiểu đạt hiệu quả điều trị ung thư – vét hạch D1 theo 1 số tác giả Nhật Bản) là kỹ thuật được khuyến cáo trong điều trị ung thư vùng đầu tụy, tá tràng [12].
Hiện nay, phẫu thuật cắt khối tá tụy được thực hiện tại nhiều trung tâm ngoại khoa. Tuy nhiên, sử dụng cắt lớp vi tính 320 lát cắt chẩn đoán giai đoạn ung thư đầu tụy trước mổ, quan điểm về vét hạch trong cắt khối tá tụy, cũng như các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau mổ còn chưa nhất quán. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy và kết quả cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy” nhằm 2 mục tiêu: 1. Xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính 320 lát cắt chẩn đoán giai đoạn ung thư vùng đầu tụy ở bệnh nhân được cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn.
Đánh giá kết quả cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy. GIẢI PHẪU VÙNG ĐẦU TỤY 1. Hình thể, liên quan của tá tràng và tụy Tá tràng hình chữ C ôm lấy đầu tụy nằm sát thành bụng sau, trước cột sống, các mạch máu lớn và thận phải. Dựa vào hình thể có thể chia tá tràng thành 4 đoạn [13], [14], [15]: - Khúc I tá tràng (D1): Dài khoảng 5cm hơi chếch lên trên và ra sau sang phải, ngang mức đốt sống thắt lưng L1.
- Phần xuống hay khúc II tá tràng (D2): Dài khoảng 7,5cm chạy dọc thẳng xuống ở phần trước trong thận phải, dọc bờ phải cột sống thắt lưng, từ đốt thắt lưng L1 đến ngang mức bờ dưới L3. - Phần ngang hay khúc III tá tràng (D3): Dài 5 - 10cm, vắt ngang trước cột sống thắt lưng từ phải sang trái, ngang mức sụn gian đốt thắt lưng L3 - L4. - Phần lên hay khúc IV tá tràng (D4): Dài khoảng 2,5cm chạy chếch lên trên và hơi sang trái, ở trước và bên trái động mạch (ĐM) chủ bụng. Hình thể và liên quan của tụy (Nguồn: Theo Windsor A J và cộng sự [16]) 4 Tụy là một tuyến tiêu hóa vừa có chức năng ngoại tiết vừa có chức năng nội tiết, có màu trắng hồng, chạy ngang qua thành sau ổ bụng từ tá tràng đến lách, dài 12 - 15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 70 – 80g [13], [17].
- Đầu tụy dẹt từ trước ra sau, nằm trong khung tá tràng, mặt trước đầu tụy dính vào môn vị và đại tràng ngang, mặt sau đầu tụy liên quan tới rốn thận phải, tĩnh mạch thận phải và tĩnh mạch chủ dưới. - Mỏm móc hơi đi xuống dưới, sang trái, đi ra sau bó mạch mạc treo tràng, trước tĩnh mạch và ĐM chủ. - Cổ tụy là vị trí đi qua của bó mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa. Đoạn này có độ dài 1,5 đến 2cm và thường được môn vị che một phần ở mặt trước, phía sau cổ tụy là vị trí hội lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và thân tỳ mạc treo tràng tạo thành thân tĩnh mạch cửa.
- Thân tụy chếch sang trái và lên trên, hình lăng trụ tam giác có 3 mặt, 3 bờ: Mặt trước hay trước trên ở trên của rễ mạc treo đại tràng ngang, hơi lõm được che phủ bở 2 lá phúc mạc. - Đuôi tụy là phần thu hẹp ở cuối thân tụy, nằm trong 2 lá của mạc nối tụy - lách, có các mạch lách đi qua [18]. Động mạch cấp máu tá tràng và tụy Tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên [13], [19], [20]. * Các nhánh từ động mạch thân tạng: - Các nhánh từ ĐM vị tá tràng: ĐM tá tụy trên sau, ĐM tá tụy trên trước.
- Các nhánh từ ĐM lách: ĐM tụy lưng (dorsal pancreatic artery), ĐM tụy lớn, ĐM đuôi tụy. * Các nhánh từ động mạch mạc treo tràng trên: - ĐM tá tụy dưới: nguyên ủy ở ngang mức khuyết tụy, cho hai nhánh tận: ĐM tá tụy sau dưới, ĐM tá tụy trước dưới. 5 - ĐM tụy dưới: phát sinh từ ĐM mạc treo tràng trên, ngay ở chỗ ĐM này thoát ra khỏi mặt sau tụy; đi sang trái, chạy dọc bờ dưới thân tụy, tiếp nối với các nhánh tụy của ĐM lách. Động mạch cấp máu cho tá tụy (Nguồn: Theo Windsor A J và cộng sự [16]) * Biến đổi giải phẫu Biến đổi giải phẫu của ĐM tá tụy dưới và ĐM gan là quan trọng nhất vì nó liên quan trực tiếp đến phẫu thuật: - ĐM tá tụy dưới có 4 kiểu biến đổi chính (A,B,C,D) và 11 kiểu phụ (a,b,c) (Hình 1.3): + Dạng A: ĐM tá tụy dưới tách ra từ động ĐM hỗng tràng đầu tiên chiếm khoảng 56,6% các trường hợp.
+ Dạng B: là kiểu thường được mô tả gồm ĐM tá tụy dưới tách ra từ ĐM mạc treo tràng trên, chiếm khoảng 24,2%. + Dạng C: ĐM tá tụy dưới trước và dưới sau tách trực tiếp từ ĐM hỗng tràng đầu tiên, không có thân chung là ĐM tá tụy dưới, chiếm khoảng 3,3%. + Dạng D: chiếm khoảng 11,3%. Biến đổi động mạch tá tụy dưới (Nguồn: Theo Murakami G và cộng sự [21]) - Phân loại biến đổi ĐM gan hay được áp dụng nhất là phân loại của Michels (1955) (trích dẫn trong Cahalane và cộng sự (2019), tác giả mô tả có 10 biến thể ĐM gan (Hình 1.
Các biến đổi giải phẫu động mạch gan (Nguồn: Theo Cahalane A M và cộng sự [22]) 7 + Loại 1: Giải phẫu thông thường khi ĐM gan phải và ĐM gan trái xuất phát từ ĐM gan chung, nhánh của ĐM thân tạng (gặp ở 55% các trường hợp). + Loại 2: ĐM gan trái thay thế xuất phát từ ĐM vị trái (10%). + Loại 3: ĐM gan phải thay thế từ ĐM mạc treo tràng trên (11%). +Loại 4: Có cả ĐM gan phải thay thế và ĐM gan trái thay thế (1%).
+ Loại 5: ĐM gan trái phụ từ ĐM vị trái (8%). + Loại 6: ĐM gan phải phụ từ ĐM mạc treo tràng trên (7%). + Loại 7: Có cả ĐM gan phải phụ và ĐM gan trái phụ (1%). + Loại 8: Có cả ĐM gan phải phụ và ĐM gan trái phụ, đồng thời có ĐM gan phải hoặc gan trái thay thế (4%).
+ Loại 9: ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên (4,5%). + Loại 10: ĐM gan chung xuất phát từ ĐM vị trái (0,5%). Tĩnh mạch tá tụy Tĩnh mạch của tá tràng và tụy đều đổ trực tiếp hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cửa, gồm có: - Các tĩnh mạch tá tụy: từ tá tràng và đầu tụy, đi theo các ĐM cùng tên đổ vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. - Các tĩnh mạch tụy dẫn lưu máu từ thân và đuôi tụy, đổ vào tĩnh mạch lách.
Tĩnh mạch tá tụy (Nguồn: Theo Kimura W và cộng sự [23]) 8 1. Bạch huyết tá tụy Các tác giả Nhật Bản đã có những đóng góp lớn trong việc phân chia, đánh số các hạch bạch huyết của tá tụy. Theo đó có 2 nhóm bạch huyết lớn: một nhóm là các bạch huyết quanh tụy, một nhóm là các hạch liên quan đến ĐM chủ và các nhánh của nó [24], [25], [26]. Phân chia bạch huyết tá tụy theo các tác giả Nhật Bản (Nguồn: Theo Windsor A J và cộng sự [16]) Các nhóm hạch tá tụy được Hội Tụy học Nhật Bản đánh số thứ tự theo các chữ số Hy Lạp: - Nhóm 5 - hạch trên môn vị - Nhóm 6 - hạch dưới môn vị - Nhóm 7 - hạch ĐM vành vị - Nhóm 8a - hạch trước ĐM gan chung; 8p - hạch sau ĐM gan chung.
- Nhóm 9 - hạch ĐM thân tạng. - Nhóm 10 - hạch rốn lách.