Tổng quan nghiên cứu

Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là một mạng lưới thần kinh phức tạp, bao gồm các rễ thần kinh sống C5 đến T1, chi phối vận động và cảm giác cho chi trên. Tổn thương ĐRTKCT do chấn thương là vấn đề y tế nghiêm trọng, ảnh hưởng lớn đến khả năng lao động và sinh hoạt của người bệnh. Trên thế giới, tổn thương ĐRTKCT do tai nạn giao thông chiếm khoảng 5% các ca chấn thương xe máy và 4% các ca chấn thương thể thao như trượt tuyết. Tại Việt Nam, tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương cột sống cổ ước tính khoảng 60-70%, trong đó tai nạn xe máy là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương ĐRTKCT.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính (CLVT) tủy cổ cản quang trong phát hiện tổn thương nhổ rễ ĐRTKCT do chấn thương. Nghiên cứu được thực hiện trên 179 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn 2015-2020. Việc xác định chính xác tổn thương nhổ rễ có ý nghĩa quan trọng trong lựa chọn phương pháp điều trị, đặc biệt là phẫu thuật chuyển ghép thần kinh nhằm phục hồi chức năng vận động và cảm giác chi trên.

Phân tích hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang giúp phát hiện các tổn thương rễ thần kinh với độ phân giải cao, khắc phục hạn chế của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như cộng hưởng từ (CHT) và siêu âm. Nghiên cứu góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán, từ đó cải thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT do chấn thương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình giải phẫu thần kinh về ĐRTKCT, bao gồm:

  • Giải phẫu ĐRTKCT: Mạng lưới thần kinh gồm các rễ trước của các rễ thần kinh sống C5 đến T1, tạo thành các thân, ngành, bó và dây thần kinh chi phối vận động, cảm giác chi trên. Các rễ thần kinh được bảo vệ bởi màng cứng, màng nhện và mô liên kết, trong đó các rễ trên (C5-C7) có cấu trúc mô liên kết vững chắc hơn so với rễ dưới (C8, T1).

  • Phân loại tổn thương ĐRTKCT: Tổn thương được chia thành tổn thương trên xương đòn (rễ và thân) chiếm 70-75% và tổn thương dưới xương đòn (bó và nhánh tận) chiếm 25-30%. Tổn thương nhổ rễ (trước hạch) thường nặng và khó điều trị hơn tổn thương sau hạch (đứt rễ).

  • Cơ chế tổn thương: Bao gồm cơ chế trực tiếp (lực tác động lên thân đốt sống, rễ thần kinh) và cơ chế gián tiếp (giãn đột ngột cánh tay và vai gây nhổ rễ). Tổn thương nhổ rễ chiếm khoảng 75% các trường hợp tổn thương trên đòn.

  • Phương pháp chẩn đoán hình ảnh: CLVT tủy cổ cản quang, CHT, siêu âm và điện thần kinh cơ. CLVT tủy cổ cản quang có ưu thế trong chẩn đoán nhổ rễ, đặc biệt với các máy đa dãy có độ phân giải cao và phần mềm dựng ảnh đa mặt phẳng.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, đối chiếu kết quả chẩn đoán hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang với kết quả phẫu thuật và kích thích điện thần kinh cơ.

  • Đối tượng nghiên cứu: 179 bệnh nhân có tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, được chụp CLVT tủy cổ cản quang và phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 5/2015 đến tháng 5/2020.

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có biểu hiện liệt chi trên, nghi ngờ tổn thương nhổ rễ, không có tổn thương phối hợp làm sai lệch lâm sàng, không phải tổn thương sản khoa ở trẻ sơ sinh.

  • Phương pháp thu thập dữ liệu: Phân tích hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang trên các mặt cắt ngang (axial), đứng ngang (coronal) và chếch (oblique coronal). Mô tả tổn thương theo tiêu chuẩn Nagano (1989) gồm các mức độ tổn thương từ bình thường đến nhổ rễ hoàn toàn kèm giả thoát vị màng tủy (GTVMT).

  • Phân tích dữ liệu: So sánh kết quả chẩn đoán hình ảnh với kết quả phẫu thuật làm tiêu chuẩn vàng. Sử dụng các chỉ số độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác để đánh giá giá trị chẩn đoán.

  • Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu trong 5 năm (2015-2020), phân tích và đối chiếu kết quả trong giai đoạn nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm tổn thương nhổ rễ trên CLVT tủy cổ cản quang:

    • Tổn thương nhổ rễ chiếm tỷ lệ cao, với các dấu hiệu điển hình như mất hoặc giảm số lượng rễ con, cắt cụt lối ra của rễ, giả thoát vị màng tủy (GTVMT).
    • Độ dày lát cắt mỏng (khoảng 1 mm) và phần mềm dựng ảnh đa mặt phẳng giúp quan sát chi tiết các rễ con, tăng độ chính xác chẩn đoán.

  2. Giá trị chẩn đoán của CLVT tủy cổ cản quang:

    • Độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện nhổ rễ lần lượt trên 90% và trên 80%, cao hơn hoặc tương đương với CHT và điện thần kinh cơ.
    • CLVT vượt trội trong phát hiện nhổ rễ không hoàn toàn, nhờ khả năng quan sát trực tiếp các rễ con bị tổn thương.

  3. So sánh với các phương pháp khác:

    • CHT có ưu thế trong chẩn đoán tổn thương ngoài lỗ ghép như đứt, giãn, đụng giập các bó và dây thần kinh, nhưng hạn chế với bệnh nhân có phương tiện kết xương kim loại.
    • Siêu âm có giá trị trong tổn thương sau hạch, đặc biệt các rễ trên, nhưng phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật và khó khảo sát rễ dưới.
    • Điện thần kinh cơ có độ nhạy thấp trong phát hiện nhổ rễ, nhưng hữu ích trong đánh giá tổn thương đứt rễ.

  4. Phân bố tổn thương rễ:

    • Tổn thương rễ trên (C5, C6) chiếm khoảng 60% các trường hợp, tổn thương rễ dưới (C8, T1) chiếm khoảng 30%, tổn thương toàn bộ (C5-T1) chiếm 40%.
    • Tổn thương nhổ rễ thường gặp ở vùng trên xương đòn, tổn thương dưới xương đòn ít gặp hơn.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu khẳng định CLVT tủy cổ cản quang là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệu quả, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện tổn thương nhổ rễ ĐRTKCT do chấn thương. Đặc biệt, với các máy CLVT đa dãy hiện đại, độ phân giải cao và phần mềm dựng ảnh đa mặt phẳng, các rễ thần kinh được quan sát rõ nét, giúp phát hiện tổn thương một phần hoặc toàn bộ rễ thần kinh.

So với CHT, CLVT không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố nhiễu như chuyển động tim, nhịp thở hay phương tiện kết xương kim loại, do đó phù hợp với bệnh nhân có gãy xương kèm theo. Tuy nhiên, CHT vẫn giữ vai trò quan trọng trong đánh giá tổn thương ngoài lỗ ghép và các tổn thương bó, ngành, dây thần kinh.

Điện thần kinh cơ và siêu âm là các phương pháp bổ trợ, giúp đánh giá chức năng thần kinh và tổn thương sau hạch, nhưng không thể thay thế hoàn toàn vai trò của CLVT trong chẩn đoán nhổ rễ.

Việc phân loại tổn thương theo tiêu chuẩn Nagano giúp chuẩn hóa đánh giá và hỗ trợ quyết định điều trị phẫu thuật. Các dấu hiệu như giả thoát vị màng tủy và khuyết cột dịch não tủy là những chỉ điểm gián tiếp quan trọng trong chẩn đoán nhổ rễ hoàn toàn.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tỷ lệ tổn thương rễ theo vị trí, bảng so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của các phương pháp chẩn đoán, và hình ảnh minh họa các dấu hiệu tổn thương trên CLVT.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Áp dụng rộng rãi kỹ thuật CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT

    • Mục tiêu: Tăng tỷ lệ chẩn đoán chính xác tổn thương nhổ rễ lên trên 90%.
    • Thời gian: Triển khai trong 1-2 năm.
    • Chủ thể: Các bệnh viện chuyên khoa chấn thương chỉnh hình và chẩn đoán hình ảnh.

  2. Đào tạo chuyên sâu cho kỹ thuật viên và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh về kỹ thuật chụp và phân tích CLVT tủy cổ cản quang

    • Mục tiêu: Nâng cao kỹ năng đọc hình ảnh, giảm sai sót chẩn đoán.
    • Thời gian: Đào tạo định kỳ hàng năm.
    • Chủ thể: Trung tâm đào tạo y khoa, bệnh viện tuyến trên.

  3. Kết hợp đa phương pháp chẩn đoán (CLVT, CHT, điện thần kinh cơ, siêu âm) để đánh giá toàn diện tổn thương ĐRTKCT

    • Mục tiêu: Tối ưu hóa chiến lược điều trị, đặc biệt trong các trường hợp phức tạp.
    • Thời gian: Áp dụng thường quy trong 6 tháng tới.
    • Chủ thể: Đội ngũ lâm sàng đa chuyên ngành.

  4. Nghiên cứu tiếp tục về đặc điểm hình ảnh chi tiết và tiên lượng tổn thương ĐRTKCT trên CLVT tủy cổ cản quang

    • Mục tiêu: Phát triển các tiêu chuẩn chẩn đoán mới, cải tiến kỹ thuật chụp.
    • Thời gian: Nghiên cứu dài hạn 3-5 năm.
    • Chủ thể: Các viện nghiên cứu, trường đại học y khoa.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình và thần kinh

    • Lợi ích: Nắm vững kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, nâng cao hiệu quả điều trị phẫu thuật tổn thương ĐRTKCT.
    • Use case: Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp dựa trên kết quả CLVT.

  2. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh

    • Lợi ích: Hiểu rõ đặc điểm hình ảnh tổn thương nhổ rễ trên CLVT tủy cổ cản quang, cải thiện kỹ năng đọc phim.
    • Use case: Đánh giá chính xác tổn thương thần kinh, hỗ trợ lâm sàng.

  3. Nhà nghiên cứu y học và sinh viên sau đại học ngành y

    • Lợi ích: Cung cấp cơ sở lý thuyết và thực nghiệm về chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT, làm tài liệu tham khảo cho các đề tài nghiên cứu tiếp theo.
    • Use case: Phát triển các nghiên cứu sâu hơn về kỹ thuật chẩn đoán và điều trị.

  4. Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

    • Lợi ích: Hiểu rõ về tổn thương ĐRTKCT, các phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại, từ đó phối hợp tốt hơn trong quá trình điều trị.
    • Use case: Tăng cường nhận thức và tuân thủ phác đồ điều trị.

Câu hỏi thường gặp

  1. CLVT tủy cổ cản quang là gì và tại sao lại quan trọng trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT?
    CLVT tủy cổ cản quang là kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang vào ống sống cổ, giúp quan sát chi tiết các rễ thần kinh ĐRTKCT. Phương pháp này có độ phân giải cao, giúp phát hiện tổn thương nhổ rễ chính xác, đặc biệt trong các trường hợp phức tạp hoặc bệnh nhân có phương tiện kết xương kim loại.

  2. Phân biệt tổn thương nhổ rễ và đứt rễ trong ĐRTKCT như thế nào?
    Tổn thương nhổ rễ là rễ thần kinh bị kéo bật ra khỏi tủy sống, thường khó phục hồi và cần phẫu thuật chuyển ghép thần kinh. Đứt rễ là tổn thương sau hạch, rễ thần kinh bị đứt đoạn nhưng vẫn còn phần rễ ngoài ống sống, có thể phẫu thuật nối ghép trực tiếp. CLVT tủy cổ cản quang giúp phân biệt hai loại tổn thương này qua hình ảnh rễ và dấu hiệu giả thoát vị màng tủy.

  3. Ưu điểm của CLVT tủy cổ cản quang so với cộng hưởng từ (CHT) là gì?
    CLVT không bị ảnh hưởng bởi chuyển động tim, nhịp thở và có thể thực hiện trên bệnh nhân có phương tiện kết xương kim loại. CLVT có độ phân giải cao, đặc biệt hiệu quả trong phát hiện nhổ rễ không hoàn toàn, trong khi CHT ưu thế hơn trong đánh giá tổn thương ngoài lỗ ghép.

  4. Khi nào nên thực hiện chụp CLVT tủy cổ cản quang sau chấn thương?
    Thời điểm thích hợp là từ 3-4 tuần sau chấn thương để tránh ảnh giả do máu tụ và phù nề, đồng thời cho phép hình thành các ổ giả thoát vị màng tủy giúp chẩn đoán chính xác hơn.

  5. Các dấu hiệu hình ảnh điển hình của tổn thương nhổ rễ trên CLVT tủy cổ cản quang là gì?
    Bao gồm mất hoặc giảm số lượng rễ con, cắt cụt hoặc khuyết lối ra của rễ, giả thoát vị màng tủy (GTVMT) và khuyết cột dịch não tủy tại vị trí tổn thương. Những dấu hiệu này giúp xác định mức độ và vị trí tổn thương nhổ rễ.

Kết luận

  • CLVT tủy cổ cản quang là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệu quả, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện tổn thương nhổ rễ ĐRTKCT do chấn thương.
  • Phương pháp này khắc phục được nhiều hạn chế của CHT và các kỹ thuật khác, đặc biệt phù hợp với bệnh nhân có phương tiện kết xương kim loại.
  • Đặc điểm hình ảnh tổn thương nhổ rễ trên CLVT bao gồm mất rễ con, cắt cụt lối ra rễ, giả thoát vị màng tủy và khuyết cột dịch não tủy.
  • Kết quả nghiên cứu hỗ trợ lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật phù hợp, góp phần cải thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống bệnh nhân.
  • Đề xuất triển khai rộng rãi kỹ thuật CLVT tủy cổ cản quang, đào tạo chuyên sâu và kết hợp đa phương pháp chẩn đoán để nâng cao hiệu quả điều trị tổn thương ĐRTKCT.

Hành động tiếp theo: Các cơ sở y tế chuyên khoa cần cập nhật trang thiết bị, đào tạo nhân lực và áp dụng kỹ thuật CLVT tủy cổ cản quang trong quy trình chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.