Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính liều thấp trong chẩn đoán nốt mờ phổi

Nốt phổi được định nghĩa là tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi, có kích thước ≤ 30mm. 174 trang · Trường Đại học Y – Dược, Đại học Huế · 2022.

• Tác giả: Hoàng Thị Ngọc Hà
• Người hướng dẫn: PGS.TS Lê Trọng Khoan
• Trường học: Trường Đại học Y – Dược, Đại học Huế
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Giá trị chẩn đoán nốt mờ phổi bằng cắt lớp vi tính liều thấp
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ NỐT PHỔI
• 1.2. Nguyên nhân nốt phổi
• 1.3. Phân loại típ mô bệnh học u phổi
• 1.4. Các yếu tố nguy cơ ung thư phổi
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Các đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh và phân loại các nốt phổi nguy cơ ác tính cao theo Lung-RADS 2019 trên cắt lớp vi tính ngực liều thấp
• 3.3. Giá trị của CLVT ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Các đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh và phân loại các nốt phổi nguy cơ ác tính cao theo Lung-RADS 2019 trên cắt lớp vi tính ngực liều thấp
• 4.3. Giá trị của CLVT ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Bảng. DANH MỤC BẢNG
• Biểu đồ. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• Hình. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về nốt phổi

Nốt phổi được định nghĩa là tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi, có kích thước ≤ 30mm. Tỷ lệ nốt ác tính dao động từ 5 đến 69% tùy theo cỡ mẫu và phương tiện nghiên cứu. Sàng lọc ung thư phổi bằng cắt lớp vi tính (CLVT) đã cho thấy tỷ lệ phát hiện nốt ác tính từ 3,7-5,5%. Việc phát hiện nốt phổi thường xảy ra tình cờ, với tỷ lệ phát hiện nốt ngẫu nhiên là 13% so với 33% khi sàng lọc. Theo số liệu Globocan 2020, ung thư phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu do ung thư, với tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ đạt 15-18% nếu phát hiện muộn. CLVT ngực liều thấp đã chứng minh giảm tỷ lệ tử vong do ung thư phổi lên đến 20,3% so với X quang. Do đó, CLVT liều thấp được lựa chọn làm phương tiện sàng lọc chính cho ung thư phổi nhờ vào độ nhạy và độ chính xác cao.

1.1. Nguyên nhân nốt phổi

Nguyên nhân của nốt phổi rất đa dạng, bao gồm cả lành tính và ác tính. Các nguyên nhân ác tính thường gặp là ung thư biểu mô phế quản phổi nguyên phát, trong đó ung thư biểu mô tuyến là phổ biến nhất. Các nốt phổi lành tính thường là u hạt nhiễm khuẩn hoặc u mô thừa. Việc xác định nguồn gốc của nốt phổi là rất quan trọng để phân loại và điều trị đúng cách. Các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, phơi nhiễm với chất độc hại, và tuổi tác cũng có ảnh hưởng lớn đến khả năng phát triển nốt phổi ác tính.

II. Phương pháp chẩn đoán nốt phổi

Các phương pháp chẩn đoán nốt phổi hiện nay bao gồm hình ảnh y tế như cắt lớp vi tính và chụp X quang. CLVT liều thấp đã được chứng minh là có khả năng phát hiện nốt phổi nhạy hơn gấp 3-4 lần so với X quang. Hệ thống phân loại Lung-RADS 2019 được áp dụng rộng rãi để đánh giá nguy cơ ác tính của nốt phổi. Việc phân loại nốt phổi theo các tiêu chí hình ảnh giúp xác định nốt nào cần sinh thiết và theo dõi. Các đặc điểm hình ảnh như kích thước, hình dạng, và cấu trúc bên trong nốt phổi đều có giá trị trong việc chẩn đoán. Việc áp dụng các công nghệ mới như LungCAD cũng hỗ trợ trong việc phát hiện nốt phổi một cách chính xác hơn.

2.1. Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện và phân loại nốt phổi. Cắt lớp vi tính liều thấp không chỉ giúp phát hiện nốt phổi mà còn cung cấp thông tin chi tiết về đặc điểm hình ảnh của nốt. Các nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng CLVT liều thấp có thể giảm thiểu liều chiếu xạ cho bệnh nhân mà vẫn đảm bảo chất lượng hình ảnh. Hệ thống phân loại Lung-RADS 2019 đã được chứng minh là hiệu quả trong việc phân loại nốt phổi theo nguy cơ ác tính, từ đó giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

III. Giá trị chẩn đoán của CLVT liều thấp

Giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính liều thấp trong việc phát hiện nốt phổi nguy cơ ác tính cao là rất lớn. Nghiên cứu cho thấy rằng CLVT liều thấp có thể phát hiện nốt phổi với độ nhạy và độ chính xác cao, giúp giảm tỷ lệ tử vong do ung thư phổi. Việc phân tích các đặc điểm hình ảnh của nốt phổi như kích thước, hình dạng, và cấu trúc bên trong giúp xác định nốt nào cần sinh thiết. Hệ thống phân loại Lung-RADS 2019 cung cấp một khung phân loại rõ ràng, giúp bác sĩ dễ dàng theo dõi và quản lý nốt phổi. Điều này không chỉ tiết kiệm thời gian mà còn giảm thiểu chi phí điều trị cho bệnh nhân.

3.1. Ứng dụng thực tiễn

Việc áp dụng cắt lớp vi tính liều thấp trong chẩn đoán nốt phổi đã mang lại nhiều lợi ích thực tiễn. Các nghiên cứu cho thấy rằng việc phát hiện sớm nốt phổi ác tính có thể cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân. Hệ thống phân loại Lung-RADS 2019 đã được áp dụng rộng rãi và chứng minh hiệu quả trong việc phân loại nốt phổi. Điều này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời và chính xác, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt mờ phổi" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Hoàng Thị Ngọc Hà (khóa 2014) thuộc chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh tại Trường Đại học Y – Dược, Đại học Huế, dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lê Trọng Khoan và GS.TS Jongmin Lee, hoàn thành vào tháng 5 năm 2022.

Về tính cấp thiết, số liệu Globocan năm 2020 ghi nhận ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu thế giới với tỷ lệ 18% (khoảng 1,79 triệu ca tử vong) và chiếm 11,4% tổng số ca mắc mới (khoảng 2,2 triệu ca). Tiên lượng sống sau 5 năm đối với bệnh nhân ung thư phổi nói chung chỉ đạt 15-18%, tuy nhiên con số này có thể đạt 70-80% nếu tổn thương được phát hiện và can thiệp phẫu thuật ở giai đoạn sớm. Thử nghiệm tầm soát ung thư phổi quốc gia Hoa Kỳ (NLST) công bố năm 2011 đã chứng minh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực liều thấp giúp giảm 20,3% tỷ lệ tử vong do ung thư phổi so với phương pháp chụp X quang ngực quy ước, đồng thời kỹ thuật này giúp giảm trên 50% liều chiếu xạ cho người bệnh. Mặc dù nhiều hệ thống phân loại quốc tế như Lung-RADS 2019 của Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ (ACR) đã được áp dụng phổ biến, tại Việt Nam việc sàng lọc nốt phổi nguy cơ cao và chẩn đoán ung thư phổi sớm bằng CLVT liều thấp vẫn chưa được ứng dụng rộng rãi và chưa có sự thống nhất về quy trình kỹ thuật.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án tập trung giải quyết là sự thiếu vắng các nghiên cứu hệ thống trong nước về giá trị chẩn đoán của CLVT ngực liều thấp kết hợp phân loại Lung-RADS 2019 trên nhóm đối tượng có nốt phổi nguy cơ ác tính cao được đối chiếu với tiêu chuẩn mô bệnh học.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung:

1. Phân loại nốt phổi theo Lung-RADS 2019 và mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực liều thấp các nốt phổi nguy cơ ác tính cao.
2. Khảo sát giá trị của cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao.

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên có nốt phổi kích thước ≤ 30 mm trên chẩn đoán hình ảnh, có nguy cơ ác tính cao, được chụp CLVT liều thấp và có kết quả xét nghiệm mô bệnh học. Phạm vi không gian nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng. Phạm vi thời gian thu thập dữ liệu diễn ra từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 3 năm 2021.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các hướng nghiên cứu quốc tế và trong nước về sàng lọc, chẩn đoán nốt phổi:

1. Hướng nghiên cứu sàng lọc quốc tế:

• Dự án ELCAP (Early Lung Cancer Action Project, 1992-1998) tại Hoa Kỳ ghi nhận tỷ lệ phát hiện nốt không vôi hóa của CLVT liều thấp so với X quang là 95% so với 7%, tỷ lệ phát hiện ung thư giai đoạn I đạt 2,3% so với 0,4%.
• Chương trình ALCA (Anti-Lung Cancer Association, 1993-1998) của Nhật Bản phát hiện 78% ung thư phổi ở giai đoạn I (trong đó 82% qua CLVT tầm soát) với tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 85%.
• Thử nghiệm NLST (National Lung Screening Trial) của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI) công bố năm 2011 trên tạp chí NEJM khẳng định sàng lọc bằng CLVT liều thấp ở nhóm nguy cơ cao (55-74 tuổi, hút thuốc ≥ 30 gói-năm) giảm 20,3% tỷ lệ tử vong so với X quang.
• Thử nghiệm NELSON (Hà Lan - Bỉ) trên 15.792 đối tượng (7.900 người nhóm CLVT và 7.892 đối chứng) cho thấy tỷ lệ tử vong do ung thư phổi giảm 26% ở nam giới và 61% ở nhóm phụ nữ nguy cơ cao sau 10 năm.
• Nghiên cứu của Corneloup và cộng sự (2003) chứng minh CLVT liều thấp có giá trị chẩn đoán tương đương CLVT liều tiêu chuẩn nhưng giảm được 53% liều chiếu xạ cho bệnh nhân.
• Các thử nghiệm khác tại châu Âu và châu Á: DEPISCAN, DLCST, ITALUNG, DANTE, MILD, UKLS, JECS, TALENT, CHANCES, K-LUCAS.

2. Hướng nghiên cứu nốt phổi và ung thư phổi tại Việt Nam:

• Nguyễn Công Minh (2011) báo cáo phẫu thuật nội soi cắt nốt phổi đơn độc trên 92 bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Trưng Vương (2000-2009): 83% nốt ác tính phát hiện tình cờ, 61% bệnh nhân trên 55 tuổi có nốt ác tính, 82% nốt < 1,5 cm là lành tính, 76% nốt 1,5-3 cm là ác tính.
• Đỗ Kim Quế (2010) phẫu thuật nội soi lồng ngực 57 bệnh nhân có nốt phổi đơn độc (1-3 cm): mô bệnh học ghi nhận 5 ca ung thư biểu mô tuyến, 25 u hạt, 25 u lao, 2 phổi biệt lập.
• Đồng Đức Hưng (2014) khảo sát sinh thiết xuyên thành ngực chẩn đoán tổn thương phổi ở 125 bệnh nhân: tổn thương thùy trên chiếm 47,2%, kích thước trung bình 19,7 ± 3 mm, bờ đa cung chiếm 59,2%, vôi hóa 3,2%, hình hang 6,4%.
• Cung Văn Công (2015) nghiên cứu 141 bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát: vị trí thùy trên chiếm 60,3%, bờ tua gai 41,1%, u đặc chiếm 90,8%, tăng tỷ trọng sau tiêm > 15 HU chiếm 75,7%.
• Đoàn Thị Phương Lan (2015) nghiên cứu 104 ca phẫu thuật u phổi, ghi nhận u ác tính ở thùy trên phải chiếm 34,8%, bờ tua gai/có múi chiếm 76,8%, giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến chiếm 91,3%.
• Nguyễn Tiến Dũng (2020) sàng lọc bằng CLVT liều thấp ở 389 đối tượng > 60 tuổi có hút thuốc lá > 20 gói-năm, tỷ lệ ung thư phổi phát hiện là 1,8% và tăng lên 2,3% sau theo dõi.

Vị trí của luận án: Trước thời điểm luận án hoàn thành, các công trình trong nước chủ yếu tập trung vào phẫu thuật nội soi, sinh thiết tổn thương phổi nói chung hoặc tầm soát bước đầu trên đối tượng hút thuốc lá cao tuổi. Luận án giải quyết khoảng trống về việc áp dụng quy trình chụp CLVT liều thấp thống nhất, kết hợp phân loại Lung-RADS 2019 và tiêu chuẩn David Ost để đánh giá hình ảnh và xác định giá trị chẩn đoán các nốt phổi có nguy cơ ác tính cao đối chiếu với tiêu chuẩn vàng mô bệnh học.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn phân loại

• Khái niệm: Nốt phổi là tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi có đường kính ≤ 30 mm, giới hạn rõ, không kèm tổn thương nhu mô xung quanh. Các tổn thương > 30 mm được xếp vào nhóm khối mờ. Tỷ lệ nốt ác tính theo y văn dao động từ 5 đến 69%.
• Phân loại mô bệnh học: Luận án căn cứ vào phân loại u phổi của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2015), bao gồm ung thư biểu mô tuyến (chiếm 30-40%), ung thư biểu mô tế bào vảy (30-35%), ung thư thần kinh nội tiết tế bào nhỏ (15-20%), ung thư biểu mô tế bào lớn (5-10%), u mô thừa (hamartoma) và các u hạt viêm (lao, nấm).
• Hệ thống Lung-RADS 2019 của ACR: Chia tổn thương thành các nhóm từ 0 đến 4 (4A, 4B, 4X, 4S) tương ứng với các mức nguy cơ ác tính và khuyến cáo xử trí:

Phân nhóm	Đánh giá	Khuyến cáo xử trí	Nguy cơ ác tính	Tỷ lệ trong quần thể
Lung-RADS 0	Hồ sơ không đầy đủ	Cần bổ sung CLVT tầm soát hoặc đối chiếu hình ảnh cũ	Không áp dụng	1%
Lung-RADS 1	Âm tính	Chụp CLVT liều thấp sau 12 tháng	< 1%	90% (gồm nhóm 1 và 2)
Lung-RADS 2	Lành tính	Chụp CLVT liều thấp sau 12 tháng	< 1%	Nhóm lành tính
Lung-RADS 3	Khả năng lành tính	Chụp CLVT liều thấp sau 6 tháng	1 - 2%	5%
Lung-RADS 4A	Nghi ngờ	Chụp lại sau 3 tháng; PET/CT nếu phần đặc ≥ 8 mm	5 - 15%	2%
Lung-RADS 4B	Rất nghi ngờ	CLVT ngực ± thuốc cản quang, PET/CT và/hoặc mô bệnh học	> 15%	2%
Lung-RADS 4X	Rất nghi ngờ	PET/CT nếu phần đặc ≥ 8 mm; theo dõi 1 tháng nếu nốt mới	> 15%	Bổ sung dấu hiệu nghi ngờ
Lung-RADS 4S	Khác	Tùy thuộc lâm sàng và hình ảnh bổ sung	Không áp dụng	10%

• Tiêu chuẩn nguy cơ cao của David Ost: Nốt phổi ≥ 23 mm hoặc bờ tua gai, không đều; bệnh nhân > 60 tuổi; hút thuốc lá ≥ 1 gói/ngày; không bỏ thuốc lá; tiền sử ung thư; phơi nhiễm bụi phổi.
• Khung phân tích hình ảnh nốt phổi:
  • Đậm độ: Nốt đặc, nốt kính mờ (non-solid), nốt bán đặc/hỗn hợp (part-solid).
  • Kích thước: Đo trung bình trục dài và trục ngắn vuông góc trên cùng mặt phẳng (axial, coronal hoặc sagittal), làm tròn một chữ số thập phân theo Lung-RADS 2019.
  • Vôi hóa: Ngưỡng tỷ trọng > 200 HU; phân loại theo Lillington (lá đồng tâm, bắp rang, trung tâm là lành tính; lệch tâm, lấm tấm là ác tính).
  • Mô mỡ: Tỷ trọng từ -40 HU đến -120 HU (đặc trưng của u mô thừa dạng sụn).
  • Đường bờ: Phân loại hình thái theo Siegelman (Type I tròn đều, Type II đa thùy, Type III không đều, Type IV bờ tua gai/tia mặt trời).
  • Cây phế quản khí: Phân loại 4 type theo Tsuboi (Type I cắt cụt, Type II tắc hẹp, Type III đè ép, Type IV xâm lấn).
  • Dấu hiệu khác: Tạo hang (thành mỏng < 4 mm thường lành tính 95%; thành dày > 16 mm nghi ngờ ác tính 84-95%), co kéo rãnh liên thùy, ngấm thuốc cản quang (ngấm < 15 HU gợi ý lành tính 98%, ngấm ≥ 20 HU gợi ý ác tính).
  • Thời gian nhân đôi thể tích (VDT): Ác tính trong khoảng 30-400 ngày (nốt đặc trung bình 149 ngày, nốt hỗn hợp 457 ngày, nốt kính mờ 813 ngày theo Chiles 2014); < 30 ngày hướng tới viêm; > 730 ngày hướng tới lành tính.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân ≥ 18 tuổi có nốt phổi trong nhu mô ≤ 30 mm, nguy cơ ác tính cao, gồm nhóm Lung-RADS 4X (nốt đặc/bán đặc ≥ 6 mm kèm bờ tua gai hoặc hạch lớn), Lung-RADS 4B (nốt đặc ≥ 15 mm hoặc nốt bán đặc có phần đặc ≥ 8 mm), hoặc nhóm bổ sung theo tiêu chuẩn David Ost; đã chụp CLVT liều thấp và có kết quả mô bệnh học.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Nốt đã can thiệp chẩn đoán/điều trị trước đó; viêm phổi cùng bên làm nhiễu hình ảnh; nốt vôi hóa toàn thể; có từ 5 nốt phổi trở lên trên CLVT; bệnh nhân không đồng ý tham gia.
• Công thức tính cỡ mẫu: Sử dụng công thức ước tính cỡ mẫu để nghiên cứu độ đặc hiệu ($p_{sp}$): $$n_{sp} = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p_{sp} \cdot (1 - p_{sp})}{w^2 \cdot (1 - P_{dis})}$$ Với độ đặc hiệu kỳ vọng $p_{sp} = 0,95$, độ nhạy tối thiểu 0,80, hệ số tin cậy $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ ($\alpha = 0,05$), sai số cho phép $w = 0,05$, tỷ lệ lưu hành bệnh trong quần thể chưa chọn lọc $P_{dis} = 0,05$. Kết quả tính toán: $$\frac{1,96^2 \times 0,95 \times (1 - 0,95)}{0,05^2} = 73 \implies n_{sp} = \frac{73}{1 - 0,05} \approx 77$$ Cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 77 bệnh nhân.
• Phương tiện kỹ thuật: Máy cắt lớp vi tính 16 dãy đầu thu Somatom (Siemens) tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. Liều xạ quy trình liều thấp đạt mức 0,5 - 1 mSv (thấp hơn liều chuẩn quy ước khoảng 7 mSv). Tiêu chuẩn vàng đối chiếu là kết quả giải phẫu bệnh từ sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT hoặc bệnh phẩm phẫu thuật (VATS hoặc mổ mở).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày chi tiết cơ sở lý luận về nốt phổi, các phương pháp chẩn đoán và các bằng chứng thực nghiệm trên thế giới và trong nước. Nội dung bao gồm khái niệm nốt phổi (≤ 30 mm), bảng nguyên nhân lành tính và ác tính, cùng phân loại mô bệnh học u phổi theo WHO 2015. Tác giả phân tích các yếu tố nguy cơ ung thư phổi như hút thuốc lá (nguy cơ cao khi ≥ 30 gói-năm), tuổi tác, tiền sử bệnh lý và phơi nhiễm nghề nghiệp.

Về chẩn đoán hình ảnh, chương tổng quan phân tích sâu các dấu hiệu trên CLVT: đậm độ (nốt đặc chiếm tỷ lệ cao nhất nhưng nốt bán đặc có nguy cơ ác tính cao hơn), kích thước, tính chất vôi hóa theo Lillington, tỷ trọng mỡ (-40 HU đến -120 HU), vị trí (khoảng 70% ung thư phổi nằm ở thùy trên), đặc điểm bờ tổn thương (bờ tua gai có giá trị dự báo dương tính 88-94% theo Swensen), dấu hiệu cây phế quản khí (4 type theo Tsuboi), dấu hiệu tạo hang và mức độ ngấm thuốc cản quang tĩnh mạch (> 20 HU). Tác giả so sánh ưu thế và hạn chế của các phương pháp chẩn đoán không xâm nhập (X quang, CLVT liều thấp, CHT, PET, PET/CT, dấu ấn sinh học CEA, Cyfra 21-1, xử lý radiomics) và có xâm nhập (nội soi phế quản định vị, siêu âm nội soi, sinh thiết xuyên thành ngực dưới CLVT, phẫu thuật VATS). Chương 1 cũng hệ thống hóa các hướng dẫn phân loại quốc tế gồm Lung-RADS 2019, Fleischner 2017, JSCTS 2013 và mô hình tiên lượng Brock (PLCO2012); đồng thời phân tích nguyên lý giảm liều bức xạ (nguyên tắc ALARA, kỹ thuật CARE kV, CARE Dose 4D, thuật toán tái tạo lặp lại IR) để đạt mức liều hiệu dụng 0,5-1 mSv mà vẫn bảo toàn giá trị chẩn đoán.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này cụ thể hóa thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân có nốt phổi nguy cơ ác tính cao tại hai trung tâm điều trị (Huế và Đà Nẵng) từ tháng 1/2015 đến tháng 3/2021. Tác giả trình bày rõ tiêu chuẩn chọn bệnh theo các tiêu chí phân nhóm Lung-RADS 4B, 4X và tiêu chuẩn bổ sung của David Ost, cùng các tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt nhằm tránh sai số phân tích.

Quy trình kỹ thuật được chuẩn hóa trên máy CLVT 16 dãy Somatom của Siemens: thông số chụp giảm liều được áp dụng thống nhất, protocol cắt lát mỏng (0,5 - 1 mm) để đánh giá chi tiết cấu trúc nốt, đo đạc kích thước trung bình 2 chiều và tỷ trọng tổn thương. Quy trình can thiệp mô bệnh học được mô tả chi tiết từ chỉ định, kỹ thuật định vị nốt, hướng đi của kim sinh thiết xuyên thành ngực, súng sinh thiết lấy lõi bệnh phẩm đến phẫu thuật nội soi lồng ngực VATS. Các biến số nghiên cứu, bảng thu thập số liệu, công thức toán học xác định cỡ mẫu (tối thiểu 77 ca) và các chỉ số thống kê chẩn đoán (độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính, diện tích dưới đường cong ROC) được thiết lập chặt chẽ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Căn cứ danh mục bảng và biểu đồ trong văn bản luận án, kết quả nghiên cứu được trình bày qua ba nhóm nội dung chính:

• Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Phân bố nhóm tuổi, giới tính, tiền sử hút thuốc lá (số gói-năm), lý do vào viện, tiền sử bệnh lý bản thân và gia đình, các triệu chứng lâm sàng (ho, đau ngực, khó thở hoặc không triệu chứng), phân bố giữa đặc điểm dịch tễ và kết quả mô bệnh học lành tính/ác tính, phân giai đoạn T của các trường hợp ung thư phổi chẩn đoán sớm. Liều chiếu xạ thực tế của nhóm bệnh nhân được đo lường và ghi nhận ở mức liều thấp.
• Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính liều thấp và phân loại theo Lung-RADS 2019: Thống kê tỷ lệ kích thước nốt, đậm độ (nốt đặc, nốt bán đặc, nốt kính mờ), thành phần mỡ bên trong nốt, kiểu vôi hóa (toàn bộ, bắp rang, lá đồng tâm hay lệch tâm), số lượng nốt, vị trí phân bố theo thùy phổi (thùy trên, thùy giữa, thùy dưới), đặc điểm hình thái và đường bờ (tròn đều, đa cung, tua gai), dấu hiệu cây phế quản khí (theo phân loại Tsuboi), hình ảnh tạo hang, dấu hiệu co kéo rãnh liên thùy, tính chất ngấm thuốc cản quang và hoại tử trung tâm, sự hiện diện của phì đại hạch trung thất hoặc tổn thương thứ phát tuyến thượng thận. Tỷ lệ phân bố các nốt phổi vào các phân nhóm Lung-RADS 2019 (tập trung vào nhóm 4A, 4B, 4X).
• Giá trị của CLVT ngực liều thấp trong chẩn đoán nốt phổi nguy cơ ác tính cao: Đánh giá giá trị chẩn đoán độc lập của từng đặc điểm hình ảnh (đậm độ, kích thước, vôi hóa, mô mỡ, vị trí, đường bờ, phế quản khí, tạo hang, co kéo rãnh liên thùy, ngấm thuốc cản quang, hạch phì đại); giá trị kết hợp giữa kích thước với 1 hoặc 2 đặc điểm hình ảnh nghi ngờ; xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố có ý nghĩa dự báo độc lập; phân tích độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và đường cong ROC của kích thước nốt và của phân loại Lung-RADS 2019 (đặc biệt ở phân nhóm 4B và 4X); phân tích lý do chỉ định sinh thiết ở nhóm nốt Lung-RADS 1-4A và tương quan giữa kích thước nốt với nguy cơ ác tính.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích và đối chiếu các kết quả thu được với y văn trong nước và quốc tế theo ba trục nội dung:

• Bàn luận về đặc điểm chung: So sánh đặc điểm dịch tễ học, cơ cấu tuổi, tỷ lệ nam/nữ, yếu tố hút thuốc lá và biểu hiện lâm sàng với các nghiên cứu của NLST, NELSON, Đồng Đức Hưng, Cung Văn Công, Nguyễn Tiến Dũng. Bàn luận về mức liều chiếu xạ thực tế của quy trình chụp CLVT liều thấp, khẳng định việc giảm liều bảo đảm an toàn bức xạ mà vẫn duy trì chất lượng hình ảnh chẩn đoán.
• Bàn luận về đặc điểm hình ảnh và phân loại Lung-RADS 2019: So sánh tỷ lệ nốt đặc, nốt bán đặc, dấu hiệu bờ tua gai, kiểu vôi hóa lệch tâm, dấu hiệu phế quản khí cắt cụt/xâm lấn theo Tsuboi, hiện tượng ngấm thuốc và hoại tử trung tâm với các công bố của Swensen, David Ost, ACR và Fleischner. Phân tích sự phù hợp của việc áp dụng phân loại Lung-RADS 2019 trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, đặc biệt là sự tương đồng về nguy cơ ác tính của các phân nhóm 4B và 4X.
• Bàn luận về giá trị chẩn đoán của CLVT liều thấp: Đánh giá giá trị của điểm cắt kích thước, độ chính xác của mô hình hồi quy đa biến và diện tích dưới đường cong ROC trong phân biệt nốt lành tính và ác tính. Phân tích vai trò của kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT liều thấp, sự phối hợp giữa chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh, thảo luận về các trường hợp dương tính giả (u hạt lao, viêm mạn tính) và âm tính giả, từ đó khẳng định hiệu quả của CLVT liều thấp trong việc định hướng can thiệp đúng lúc, giảm thiểu các thủ thuật xâm lấn không cần thiết cho bệnh nhân có nốt lành tính.

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên các nội dung văn bản luận án đã nêu, những kết quả và đóng góp mới của công trình bao gồm:

• Về mặt lý luận: Luận án là công trình nghiên cứu chuyên khảo trong nước khảo sát có hệ thống giá trị của chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp kết hợp phân loại Lung-RADS 2019 trên nhóm đối tượng có nốt phổi nguy cơ ác tính cao. Nghiên cứu cung cấp dữ liệu đối chiếu chi tiết giữa các đặc điểm hình thái học hình ảnh (kích thước, bờ tua gai, phế quản khí, ngấm thuốc, vôi hóa) với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh học.
• Về mặt thực tiễn:
  • Xác lập và áp dụng thành công quy trình chụp CLVT ngực liều thấp trên hệ thống máy 16 dãy với mức liều xạ giảm rõ rệt (0,5-1 mSv) so với chụp thường quy (khoảng 7 mSv), đảm bảo chất lượng hình ảnh phục vụ chẩn đoán và theo dõi.
  • Đánh giá cụ thể giá trị chẩn đoán của hệ thống Lung-RADS 2019 (đặc biệt là phân nhóm 4B và 4X) và xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến tích hợp các dấu hiệu hình ảnh nguy cơ, giúp nâng cao độ chính xác trong dự báo tổn thương ác tính.
  • Thiết lập cơ sở thực hành hỗ trợ chỉ định sinh thiết xuyên thành ngực hoặc phẫu thuật nội soi đúng đối tượng, góp phần phát hiện ung thư phổi ở giai đoạn sớm (giai đoạn T1), đồng thời hạn chế các can thiệp xâm lấn không cần thiết đối với các tổn thương lành tính.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ văn bản:

• Ứng dụng rộng rãi kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp trong quy trình thăm khám và tầm soát bệnh lý nốt mờ phổi tại các cơ sở y tế có trang bị máy CLVT đa dãy đầu thu.
• Thống nhất áp dụng bảng phân loại Lung-RADS 2019 trong thực hành đọc và báo cáo kết quả chẩn đoán hình ảnh lồng ngực nhằm chuẩn hóa chiến lược xử trí và theo dõi nốt phổi trên phạm vi toàn quốc.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh nhân có nốt phổi nguy cơ ác tính cao được chỉ định can thiệp mô bệnh học tại hai bệnh viện chuyên khoa, chưa bao quát toàn bộ quần thể tầm soát cộng đồng không chọn lọc.
• Thiết bị thực hiện nghiên cứu là máy CLVT 16 dãy đầu thu; chưa mở rộng đánh giá so sánh trên các thế hệ máy cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu thu cao hơn (như 64 dãy, 128 dãy trở lên) hoặc tích hợp hoàn chỉnh các phần mềm tự động đo thể tích nốt (LungCAD) và phân tích radiomics chuyên sâu.
• Các tiêu chuẩn loại trừ (loại bỏ trường hợp có từ 5 nốt phổi trở lên, nốt vôi hóa toàn bộ, viêm phổi cùng bên) giới hạn phạm vi khảo sát trong các tổn thương nốt phổi khu trú đơn độc hoặc số lượng ít.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Triển khai nghiên cứu tầm soát nốt phổi bằng CLVT ngực liều thấp trên quy mô cộng đồng rộng lớn hơn ở các nhóm dân số có yếu tố nguy cơ (người cao tuổi, tiền sử hút thuốc lá nặng).
• Nghiên cứu ứng dụng các thuật toán trí tuệ nhân tạo (AI), phần mềm tự động đo thời gian nhân đôi thể tích (VDT) và trích xuất dữ liệu radiomics trên hình ảnh CLVT liều thấp để tối ưu hóa khả năng phân loại nốt phổi nguy cơ cao.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cụ thể:

• Đối với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp quy trình kỹ thuật chụp CLVT liều thấp giảm thiểu bức xạ, tài liệu hướng dẫn nhận diện các dấu hiệu hình ảnh chuyên biệt (bờ tua gai, type phế quản khí theo Tsuboi, kiểu vôi hóa theo Lillington, tỷ trọng mỡ) và phương pháp chuẩn hóa kết quả theo thang điểm Lung-RADS 2019.
• Đối với bác sĩ chuyên khoa hô hấp và phẫu thuật lồng ngực: Cung cấp cơ sở khoa học để quyết định chiến lược xử trí lâm sàng, lựa chọn thời điểm theo dõi (3, 6 hoặc 12 tháng) hoặc chỉ định can thiệp mô bệnh học (sinh thiết xuyên thành ngực, phẫu thuật nội soi VATS) phù hợp với từng phân nhóm nguy cơ.
• Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, Ung bướu: Tài liệu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu chẩn đoán cắt ngang, phương pháp tính cỡ mẫu cho độ đặc hiệu và kỹ thuật phân tích thống kê y học (đường cong ROC, hồi quy logistic đa biến).

Câu hỏi thường gặp

1. Nốt phổi được định nghĩa như thế nào trong luận án và kích thước bao nhiêu thì được coi là khối mờ?

Trong luận án, nốt phổi được định nghĩa là tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi có kích thước đường kính ≤ 30 mm, giới hạn rõ và không kèm tổn thương nhu mô phổi xung quanh. Những tổn thương có kích thước lớn hơn 30 mm được quy ước gọi là khối mờ và phải được xem là ác tính cho đến khi có bằng chứng xác định rõ ràng.

2. Liều chiếu xạ của kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp trong nghiên cứu là bao nhiêu so với chụp CLVT ngực thông thường?

Một lần chụp CLVT ngực tiêu chuẩn thông thường phát ra liều bức xạ khoảng 7 mSv. Quy trình chụp CLVT ngực liều thấp trong nghiên cứu sử dụng mức liều hiệu dụng chỉ khoảng 0,5 đến 1 mSv (tương đương giảm từ 5 đến 10 lần so với liều tiêu chuẩn, bằng khoảng 10-30% liều thường quy), đáp ứng tiêu chuẩn an toàn ALARA mà vẫn đảm bảo độ phân giải hình ảnh để chẩn đoán.

3. Tiêu chuẩn chọn nốt phổi nguy cơ ác tính cao vào mẫu nghiên cứu của tác giả gồm những gì?

Mẫu nghiên cứu chọn các nốt phổi ≤ 30 mm ở bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên thuộc một trong các nhóm:

• Nhóm Lung-RADS 4X: Nốt đặc hoặc bán đặc ≥ 6 mm kèm đặc điểm nghi ngờ ác tính (bờ tua gai hoặc có hạch lớn).
• Nhóm Lung-RADS 4B: Nốt đặc ≥ 15 mm hoặc nốt bán đặc có phần đặc bên trong ≥ 8 mm.
• Nhóm bổ sung theo David Ost: Nốt không thuộc 4B, 4X nhưng có ít nhất một yếu tố nguy cơ cao gồm kích thước ≥ 23 mm; bờ không đều, tua gai; bệnh nhân > 60 tuổi; hút thuốc lá ≥ 1 gói/ngày; đang hút thuốc không bỏ; tiền sử bản thân mắc ung thư; phơi nhiễm bụi phổi.

4. Dấu hiệu cây phế quản khí trong nốt phổi được phân loại như thế nào và hình thái nào gợi ý ác tính cao?

Luận án áp dụng phân loại 4 type theo Tsuboi và cộng sự để đánh giá hình thái phế quản liên quan đến nốt phổi: Type I (phế quản bị cắt cụt), Type II (phế quản bị tắc hẹp), Type III (phế quản bị đè ép) và Type IV (phế quản bị xâm lấn). Các tổn thương có hình ảnh phế quản bị cắt cụt, tắc hẹp hoặc xâm lấn (Type I, II, IV) có khả năng ác tính rất cao.

5. Cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu được tính toán là bao nhiêu và dựa trên những chỉ số nào?

Cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 77 bệnh nhân, tính toán theo công thức ước tính cỡ mẫu cho nghiên cứu độ đặc hiệu ($p_{sp}$) với các thông số: độ đặc hiệu mong muốn tối thiểu 95% ($p_{sp} = 0,95$), độ nhạy tối thiểu 80%, hệ số tin cậy $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (với $\alpha = 0,05$), sai số cho phép $w = 0,05$ và tỷ lệ lưu hành bệnh nốt phổi ác tính trong quần thể không chọn lọc $P_{dis} = 0,05$.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Hoàng Thị Ngọc Hà đã hoàn thành hai mục tiêu nghiên cứu thông qua việc mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính liều thấp, phân loại nốt phổi nguy cơ ác tính cao theo hệ thống Lung-RADS 2019 và xác định giá trị chẩn đoán của kỹ thuật này dựa trên đối chiếu với tiêu chuẩn mô bệnh học. Kết quả nghiên cứu khẳng định chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp trên máy 16 dãy đầu thu vừa giúp giảm thiểu liều bức xạ cho người bệnh, vừa có giá trị chẩn đoán cao trong phát hiện các nốt phổi ác tính ở giai đoạn sớm. Công trình cung cấp bằng chứng thực tiễn quan trọng phục vụ chuẩn hóa quy trình phân loại Lung-RADS 2019 và định hướng chỉ định can thiệp sinh thiết hoặc phẫu thuật hợp lý tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nốt phổi được định nghĩa là tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi, có kích thước ≤ 30mm, giới hạn rõ và không kèm tổn thương nhu mô phổi xung quanh, có tỷ lệ nốt ác tính dao động từ 5 đến 69% tùy theo cỡ mẫu và phương tiện nghiên cứu [67], [85], [117], [133], [156]. Sàng lọc ung thư phổi bằng CLVT lần đầu tiên có tỷ lệ phát hiện nốt ác tính là 3,7-5,5% theo nghiên cứu phát hiện ung thư phổi sớm PanCan của Canada [95]. Phần lớn các nốt phổi được phát hiện tình cờ nhưng kết quả so sánh cho thấy: tỷ lệ phát hiện nốt ngẫu nhiên 13% trong khi tỷ lệ phát hiện nốt nhờ sàng lọc là 33% [28]. Số liệu Globocan 2020 cho thấy, ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu với tỷ lệ 18% [147].

Tiên lượng bệnh tùy theo kích thước tổn thương khi phát hiện với tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ 15-18%, tỷ lệ này tăng lên 70-80% khi tổn thương được phát hiện và phẫu thuật sớm [63], [71], [145]. Theo kết quả của thử nghiệm lâm sàng về tầm soát ung thư phổi quốc gia Hoa Kỳ giai đoạn 2002-2009, cắt lớp vi tính ngực liều thấp tầm soát ung thư phổi đã giảm được 20,3% tỷ lệ tử vong do ung thư so với tầm soát bằng X quang [30], [44], [73]. Chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp cũng đã được chứng minh là đảm bảo chất lượng hình ảnh để chẩn đoán khi giảm > 50% liều chiếu xạ cho bệnh nhân [38], [145]. Chính vì vậy, từ đầu thập niên 90, tất cả các nghiên cứu lớn về ung thư phổi ở Mỹ, Nhật, Canada và các nước châu Âu…đều lựa chọn cắt lớp vi tính liều thấp làm phương tiện sàng lọc vì độ nhạy, độ chính xác và không xâm lấn [20], [26], [31], [63], [65], [105], [145], [156].

Việc sinh thiết nốt phổi để xác định bản chất mô học và khẳng định chẩn đoán ung thư phổi là rất cần thiết, nhưng lại là một kỹ thuật xâm lấn và rất khó thực hiện, vậy nên các đặc điểm hình ảnh của tổn thương trên cắt lớp vi tính đã được phân tích triệt để nhằm phân loại và sàng lọc các nốt phổi cần sinh thiết, đồng thời hướng dẫn thủ thuật sinh thiết, lấy mẫu mô qua thành ngực. Tuy vậy, ở Việt Nam, việc sàng lọc nốt phổi có nguy cơ ác tính cao và việc 1 chẩn đoán ung thư phổi sớm hiện vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn và chưa có sự thống nhất về kỹ thuật chẩn đoán, ứng dụng trên phạm vi toàn quốc. Trên thế giới, hiện có rất nhiều hệ thống phân loại và khuyến cáo chiến lược quản lý nốt phổi đang được ứng dụng như Lung RADS 2019 của Hiệp hội điện quang Hoa Kỳ (ACR), Fleischner 2017 (Châu Âu), NCCN 2018 của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ, BTS 2015 của Hội lồng ngực Anh và JSCTS 2013 của Hội tầm soát ung thư bằng cắt lớp vi tính Nhật Bản. Chiến lược sàng lọc và quản lý nốt phổi được xem là lý tưởng khi có thể xác định nốt nghi ngờ ung thư phổi càng sớm càng tốt để tiết kiệm thời gian và chi phí, đồng thời khuyến cáo theo dõi phù hợp nhằm không bỏ sót nốt ác tính và hạn chế can thiệp quá mức đối với các tổn thương lành tính [63], [73], [156],… Được ứng dụng khá phổ biến hiện nay trên thế giới là bảng phân loại của Lung-RADS 2019 với rất nhiều ưu điểm và giá trị [35], [37], [57], [60], [90].