Nghiên cứu hình thái chức năng thất phải bằng siêu âm tim ở bệnh nhân tự miễn có tăng áp động mạch phổi

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Siêu Âm Tim Hình Thái Chức Năng Thất Phải Ở Bệnh Nhân Tự Miễn Và Tăng Áp Động Mạch Phổi
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì, các biến chứng của bệnh
• 1.2. Tổng quan về bệnh tự miễn
• 1.2.1. Định nghĩa bệnh tự miễn
• 1.3. Dịch tễ tăng áp động mạch phổi ở lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì hệ thống
• 1.4. Sinh bệnh học tăng áp động mạch phổi trong lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì
• 1.5. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá áp lực động mạch phổi và hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân tự miễn có tăng áp động mạch phổi
• 1.5.1. Siêu âm tim
• 1.5.2. Cộng hưởng từ tim
• 1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính và PET
• 1.5.4. Thông tim phải
• 1.5.5. Siêu âm tim ở bệnh nhân bệnh tự miễn có tăng áp động mạch phổi
• 1.5.5.1. Siêu âm hình thái thất phải
• 1.5.5.2. Đánh giá chức năng thất phải
• 1.5.5.3. Đánh giá huyết động
• 1.5.5.4. Siêu âm Doppler TP ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi
• 1.6. Tình hình nghiên cứu đánh giá chức năng thất phải bằng siêu âm Doppler tim trên bệnh nhân tăng áp động mạch phổi mắc lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì
• 1.7. Nghiên cứu trên thế giới về tình hình tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì
• 1.8. Nghiên cứu hình thái, chức năng thất phải bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì có tăng áp động mạch phổi
• 1.9. Nghiên cứu về mối liên quan giữa chức năng thất phải và các biến đổi lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân mắc một số bệnh tự miễn thường gặp có tăng áp động mạch phổi
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Mẫu nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Các biến số dùng trong nghiên cứu
• 2.5.3. Các bước tiến hành
• 2.5.3.1. Hỏi thông tin hành chính và bệnh sử
• 2.5.3.2. Thăm khám lâm sàng
• 2.5.3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng
• 2.5.3.4. Xử lý số liệu
• 2.5.3.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân
• 3.2. Đặc điểm tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể của nhóm bệnh nhân
• 3.3. Đặc điểm tiền sử bệnh của nhóm bệnh nhân
• 3.4. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân
• 3.5. Đặc điểm hình thái, chức năng tim phải
• 3.5.1. Đặc điểm hình thái
• 3.5.2. Chức năng tâm thu thất phải
• 3.5.3. Chức năng tâm trương thất phải
• 3.6. Mối liên quan giữa chức năng thất phải với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì có tăng áp động mạch phổi
• 3.7. Mối liên quan giữa chỉ số chức năng tâm thu thất phải với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.8. Mối tương quan giữa chỉ số chức năng tâm trương với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân có TAĐMP
• 3.9. Yếu tố nguy cơ dự báo TAĐMP ở nhóm lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì
• 3.10. Giá trị của nồng độ NT-proBNP trong chẩn đoán tăng áp động mạch phổi
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm tuổi, giới, thể trạng
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm hình thái, chức năng tim phải nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.4.1. Đặc điểm hình thái tim phải
• 4.4.2. Đặc điểm chức năng tim phải
• 4.5. So sánh đặc điểm tuổi, giới, lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng TP giữa hai nhóm lupus ban đỏ hệ thống và xơ cúng bì hệ thống có kèm tăng áp phổi
• 4.6. Mối liên quan giữa chức năng thất phải và các biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.7. Mối liên quan giữa chức năng thất phải với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.8. Yếu tố dự báo nguy cơ tăng áp phổi
• 4.9. Giá trị N-TproBNP trong chẩn đoán tăng áp động mạch phổi
• MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

I. Tổng quan về bệnh tự miễn

Bệnh tự miễn là tình trạng hệ thống miễn dịch tấn công chính cơ thể mình. Hệ thống miễn dịch thường có khả năng phân biệt giữa các tế bào lạ và tế bào của bản thân. Tuy nhiên, trong bệnh tự miễn, hệ thống miễn dịch nhầm lẫn và giải phóng các protein gọi là tự kháng thể để tấn công các tế bào khỏe mạnh. Bệnh tự miễn có thể được chia thành hai loại: bệnh tự miễn cơ quan và bệnh tự miễn hệ thống. Bệnh tự miễn hệ thống, như lupus ban đỏ hệ thống (LPBĐHT) và xơ cứng bì hệ thống (XCBHT), gây tổn thương không đặc hiệu cho nhiều cơ quan. Tỷ lệ mắc bệnh tự miễn đang gia tăng, với khoảng 8% dân số bị ảnh hưởng. Đặc biệt, LPBĐHT và XCBHT là hai bệnh tự miễn phổ biến nhất, thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 10/1. Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) là một trong những biến chứng nghiêm trọng của bệnh tự miễn, với tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 4,2% đến 32% tùy theo loại bệnh tự miễn.

II. Định nghĩa và phân loại tăng áp động mạch phổi

Tăng áp động mạch phổi là tình trạng tăng áp lực trong động mạch phổi, dẫn đến suy giảm chức năng tim phải. Tình trạng này có thể do nhiều nguyên nhân, trong đó bệnh tự miễn là một yếu tố quan trọng. Tăng áp động mạch phổi được phân loại thành nhiều loại, bao gồm tăng áp động mạch phổi vô căn và tăng áp động mạch phổi thứ phát do các bệnh lý khác. Tăng áp động mạch phổi có thể gây ra các triệu chứng như khó thở, mệt mỏi và đau ngực. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Siêu âm tim là một trong những phương pháp chẩn đoán hiệu quả, giúp đánh giá hình thái và chức năng của thất phải, từ đó xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng tăng áp động mạch phổi.

III. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá chức năng thất phải

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân mắc bệnh tự miễn có tăng áp động mạch phổi. Siêu âm tim là phương pháp phổ biến nhất, cho phép đánh giá hình thái và chức năng của thất phải một cách không xâm lấn. Các kỹ thuật siêu âm như Doppler mô, siêu âm đánh giá sức căng cơ tim (strain) và siêu âm 3D, 4D đang ngày càng được áp dụng để phát hiện sớm các rối loạn chức năng thất phải. Những phương pháp này giúp cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng huyết động và chức năng tim, từ đó hỗ trợ trong việc chẩn đoán và theo dõi diễn biến bệnh. Việc sử dụng siêu âm tim trong đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân tự miễn có tăng áp động mạch phổi không chỉ giúp phát hiện sớm mà còn có thể dự đoán tiên lượng bệnh.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu về hình thái và chức năng thất phải ở bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì có tăng áp động mạch phổi đã chỉ ra rằng siêu âm tim là công cụ hữu ích trong việc đánh giá tình trạng bệnh. Kết quả cho thấy có sự tương quan giữa chức năng thất phải và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân. Việc đánh giá chính xác chức năng thất phải không chỉ giúp chẩn đoán sớm mà còn có thể cải thiện quản lý điều trị cho bệnh nhân. Các chỉ số như nồng độ NT-proBNP cũng được xác định là có giá trị trong việc chẩn đoán tăng áp động mạch phổi. Những phát hiện này có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời và hiệu quả hơn cho bệnh nhân mắc bệnh tự miễn.

Tổng quan nghiên cứu

Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) là một biến chứng nghiêm trọng thường gặp ở bệnh nhân mắc các bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống (LPBĐHT) và xơ cứng bì hệ thống (XCBHT). Theo ước tính, tỷ lệ mắc TAĐMP trong các bệnh tự miễn dao động từ 3,6% đến 32% ở XCBHT và khoảng 4,2% ở LPBĐHT. Đây là bệnh lý tim mạch nguy hiểm, có thể dẫn đến suy thất phải và tử vong, với tỷ lệ sống 3 năm chỉ khoảng 73% ở nhóm bệnh nhân có TAĐMP. Việc đánh giá chức năng thất phải (TP) đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh.

Mục tiêu nghiên cứu là mô tả hình thái và chức năng thất phải bằng siêu âm tim ở bệnh nhân mắc LPBĐHT và XCBHT có và không có TAĐMP, đồng thời phân tích mối liên quan giữa chức năng thất phải với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân tại một số cơ sở y tế trong khoảng thời gian gần đây, nhằm cung cấp dữ liệu có giá trị cho việc quản lý và điều trị bệnh nhân tự miễn có biến chứng TAĐMP.

Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc nâng cao hiệu quả sàng lọc, chẩn đoán sớm và theo dõi tiến triển TAĐMP, góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân. Các chỉ số siêu âm tim như TAPSE, FAC, sóng S’/TDI, chỉ số Tei và nồng độ NT-proBNP được sử dụng làm thước đo chính để đánh giá chức năng thất phải và huyết động phổi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sinh bệnh học của TAĐMP trong bệnh tự miễn, bao gồm:

• Cơ chế sinh bệnh học TAĐMP: Tổn thương tế bào nội mô, mất cân bằng giữa yếu tố giãn mạch và co mạch, tái cấu trúc mạch máu phổi, tăng sức cản mạch phổi và áp lực động mạch phổi. Các tự kháng thể như kháng phospholipid, kháng tế bào nội mô đóng vai trò quan trọng trong quá trình này.
• Mô hình đánh giá chức năng thất phải: Sử dụng các chỉ số siêu âm tim như TAPSE (vận động vòng van ba lá), FAC (phân suất thay đổi diện tích thất phải), sóng S’/TDI (vận tốc tâm thu cơ tim), chỉ số Tei (đánh giá toàn bộ chức năng tâm thu và tâm trương), và strain/strain rate (đánh giá biến dạng cơ tim).
• Khái niệm chính: Tăng áp động mạch phổi, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì hệ thống, chức năng thất phải, siêu âm Doppler tim, nồng độ NT-proBNP.

Phương pháp nghiên cứu

• Nguồn dữ liệu: Thu thập dữ liệu từ bệnh nhân mắc LPBĐHT và XCBHT tại các bệnh viện chuyên khoa, bao gồm thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim và xét nghiệm sinh học.
• Cỡ mẫu: Khoảng 90-100 bệnh nhân, được chia thành nhóm có và không có TAĐMP dựa trên kết quả siêu âm tim và thông tim phải.
• Phương pháp chọn mẫu: Lựa chọn mẫu thuận tiện theo tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì hệ thống, loại trừ các trường hợp không đủ điều kiện hoặc có bệnh lý tim mạch khác.
• Phương pháp phân tích: Sử dụng phân tích thống kê mô tả, phân tích tương quan Pearson/Spearman để đánh giá mối liên quan giữa chức năng thất phải và các biến số lâm sàng, cận lâm sàng. Phân tích hồi quy logistic để xác định yếu tố nguy cơ dự báo TAĐMP.
• Timeline nghiên cứu: Tiến hành trong vòng 1-2 năm, bao gồm giai đoạn thu thập dữ liệu, xử lý số liệu và phân tích kết quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ mắc TAĐMP: Tỷ lệ TAĐMP ở bệnh nhân XCBHT là khoảng 8-12%, trong khi ở LPBĐHT là khoảng 4,2%. Tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu quốc tế, cho thấy TAĐMP phổ biến hơn ở XCBHT.
2. Chức năng thất phải giảm rõ rệt ở nhóm có TAĐMP: Các chỉ số TAPSE giảm trung bình 15-18 mm so với nhóm không có TAĐMP (trung bình >16 mm là bình thường). FAC giảm dưới 35%, sóng S’/TDI giảm dưới 10 cm/s, chỉ số Tei tăng trên 0,4, cho thấy rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương thất phải.
3. Mối tương quan giữa chức năng thất phải và các biến số lâm sàng, cận lâm sàng: Chức năng thất phải có tương quan nghịch với mức độ khó thở theo phân loại NYHA, khoảng cách đi bộ 6 phút giảm khi chức năng thất phải suy giảm (p<0,05). Nồng độ NT-proBNP tăng cao ở nhóm có TAĐMP, trung bình gấp 3 lần nhóm không có TAĐMP, có giá trị chẩn đoán và tiên lượng.
4. Yếu tố nguy cơ dự báo TAĐMP: Độ dày thành tự do thất phải ≥ 6 mm, nồng độ NT-proBNP > 54 pg/mL, và thời gian mắc bệnh tự miễn kéo dài là các yếu tố độc lập dự báo nguy cơ TAĐMP (p<0,01).

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của siêu âm tim trong đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân tự miễn có TAĐMP. Sự giảm các chỉ số TAPSE, FAC và sóng S’/TDI phản ánh tổn thương cơ tim phải do tăng áp lực và tái cấu trúc mạch máu phổi. Chỉ số Tei tăng cho thấy tổn thương toàn diện chức năng tâm thu và tâm trương thất phải, phù hợp với các nghiên cứu trước đây.

Mối tương quan giữa chức năng thất phải và các chỉ số lâm sàng như NYHA, khoảng cách đi bộ 6 phút, cũng như nồng độ NT-proBNP, cho thấy chức năng thất phải là chỉ số tiên lượng quan trọng. Nồng độ NT-proBNP là xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn, có thể hỗ trợ sàng lọc và theo dõi TAĐMP hiệu quả.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ TAĐMP và mức độ tổn thương thất phải ở nhóm bệnh nhân Việt Nam tương đồng, tuy nhiên có sự khác biệt về tỷ lệ mắc và biểu hiện lâm sàng do yếu tố chủng tộc và môi trường. Việc sử dụng siêu âm tim Doppler mô và các kỹ thuật mới như strain, siêu âm 3D, 4D hứa hẹn nâng cao độ chính xác trong đánh giá chức năng thất phải.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố TAPSE, FAC giữa hai nhóm bệnh nhân, bảng so sánh nồng độ NT-proBNP và các chỉ số huyết động, biểu đồ tương quan khoảng cách đi bộ 6 phút với TAPSE và nồng độ NT-proBNP.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thực hiện sàng lọc định kỳ bằng siêu âm tim Doppler cho bệnh nhân tự miễn nhằm phát hiện sớm TAĐMP, đặc biệt ở nhóm XCBHT và LPBĐHT, với tần suất ít nhất 6-12 tháng/lần.
2. Áp dụng các chỉ số đánh giá chức năng thất phải như TAPSE, FAC, sóng S’/TDI và chỉ số Tei trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển TAĐMP, giúp điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời.
3. Sử dụng xét nghiệm NT-proBNP như một công cụ hỗ trợ sàng lọc và tiên lượng TAĐMP, kết hợp với siêu âm tim để nâng cao độ nhạy và đặc hiệu trong phát hiện bệnh.
4. Đào tạo chuyên sâu cho nhân viên y tế về kỹ thuật siêu âm tim hiện đại như Doppler mô, siêu âm 3D, 4D để nâng cao chất lượng chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân.
5. Khuyến khích nghiên cứu sâu hơn về cơ chế sinh bệnh học và các yếu tố nguy cơ TAĐMP trong bệnh tự miễn nhằm phát triển các liệu pháp điều trị đặc hiệu, cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

Các giải pháp trên nên được triển khai trong vòng 1-3 năm, phối hợp giữa các bệnh viện chuyên khoa, trung tâm nghiên cứu và cơ quan y tế địa phương.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa tim mạch và huyết học: Nâng cao kiến thức về chẩn đoán và quản lý TAĐMP trong bệnh tự miễn, áp dụng các kỹ thuật siêu âm tim hiện đại.
2. Bác sĩ chuyên khoa nội tiết - miễn dịch: Hiểu rõ mối liên hệ giữa bệnh tự miễn và biến chứng tim mạch, từ đó phối hợp điều trị hiệu quả.
3. Nhân viên y tế và kỹ thuật viên siêu âm tim: Cập nhật kỹ thuật đánh giá chức năng thất phải, nâng cao kỹ năng thực hành và phân tích kết quả.
4. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Tham khảo dữ liệu về cơ chế sinh bệnh học TAĐMP, phát triển các hướng nghiên cứu mới về điều trị và tiên lượng.

Mỗi nhóm đối tượng có thể ứng dụng kết quả nghiên cứu để cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân, phát triển chương trình đào tạo và nghiên cứu chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao chức năng thất phải quan trọng trong bệnh tự miễn có TAĐMP?
   Chức năng thất phải phản ánh khả năng tim phải bơm máu qua phổi. TAĐMP làm tăng áp lực lên thất phải, gây suy giảm chức năng, ảnh hưởng đến tiên lượng và điều trị.

2. Siêu âm tim Doppler có thể thay thế thông tim phải không?
   Siêu âm tim Doppler là phương pháp không xâm lấn, tiện lợi để sàng lọc và theo dõi, nhưng thông tim phải vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá huyết động chính xác.

3. Chỉ số TAPSE giảm có ý nghĩa gì?
   TAPSE giảm dưới 16 mm cho thấy rối loạn chức năng tâm thu thất phải, liên quan đến tiên lượng xấu ở bệnh nhân TAĐMP.

4. Nồng độ NT-proBNP tăng có phải luôn chỉ TAĐMP?
   NT-proBNP tăng phản ánh áp lực và tổn thương thất phải, nhưng cũng có thể tăng trong các bệnh tim khác, cần kết hợp với lâm sàng và siêu âm tim để chẩn đoán chính xác.

5. Có thể phát hiện sớm TAĐMP ở bệnh tự miễn bằng cách nào?
   Sàng lọc định kỳ bằng siêu âm tim Doppler kết hợp xét nghiệm NT-proBNP giúp phát hiện sớm TAĐMP, từ đó can thiệp kịp thời.

Kết luận

• Tăng áp động mạch phổi là biến chứng phổ biến và nghiêm trọng ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì hệ thống.
• Siêu âm tim Doppler là công cụ hiệu quả để đánh giá hình thái và chức năng thất phải, hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi TAĐMP.
• Các chỉ số TAPSE, FAC, sóng S’/TDI, chỉ số Tei và nồng độ NT-proBNP có giá trị chẩn đoán và tiên lượng quan trọng.
• Đề xuất sàng lọc định kỳ, áp dụng kỹ thuật siêu âm hiện đại và xét nghiệm sinh học để nâng cao hiệu quả quản lý bệnh nhân.
• Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào cơ chế sinh bệnh và phát triển liệu pháp điều trị đặc hiệu nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân tự miễn có TAĐMP.

Hành động tiếp theo là triển khai các giải pháp đề xuất trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu sâu hơn về bệnh lý này để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.