CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm và phân loại đột quỵ nhồi máu não 1. Khái niệm Theo WHO năm 1989: “Đột qụy (hay còn gọi là tai biến mạch máu não) là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, do căn nguyên mạch máu” [4]. Phân loại đột quỵ nhồi máu não Có nhiều cách phân loại đột quỵ nhồi máu não (NMN) * Phân loại theo đặc điểm lâm sàng (phân loại theo dự án đột quỵ cộng đồng Oxford - Oxfordshire Community Stroke Project Classification - OCSPC 1991) [5].
+ NMN lỗ khuyết (lacunar infarction - LACI): Lâm sàng có biểu hiện của tổn thương vận động đơn thuần, cảm giác đơn thuần, vận động - cảm giác, hội chứng bàn tay vụng về, liệt mặt đơn thuần hoặc thất điều nủa người đơn thuần. Đặc điểm tổn thương là ổ nhồi máu kích thước nhỏ (thường ở vùng dưới vỏ hoặc thân não), đường kính ổ nhồi máu < 1,5 cm. + NMN toàn bộ hệ tuần hoàn não trước (total anterior circulation infarct - TACI): Lâm sàng là sự kết hợp của các triệu chứng tổn thương cả vùng vỏ não và nhân xám dưới vỏ gây rối loạn (ngôn ngữ vận động, khả năng tính toán, thị trường, liệt vận động hoặc cảm giác nửa người cùng với liệt mặt). Đặc điểm tổn thương là ổ nhồi máu diện rộng thuộc khu vực cấp máu của cả ĐM não giữa và não trước (vùng vỏ và dưới vỏ).
+ NMN một phần hệ tuần hoàn trước (partial anterior circulation infarcts - PACI): Lâm sàng chỉ biểu hiện một phần của tuần hoàn trước như: luan an 4 ` Rối loạn ngôn ngữ vận động, khả năng tính toán, rối loạn thị trường ở các mức độ, liệt vận động và/hoặc cảm giác nửa người. Đặc điểm của tổn thương là nhồi máu chỉ vùng nhân xám dưới vỏ hoặc một phần vỏ não. + Nhồi máu hệ tuần hoàn não sau (posterior circulation infarcts - POCI): Lâm sàng là hội chứng giao bên với tổn thương thần kinh sọ não cùng bên tổn thương và liệt vận động nửa người bên đối diện, hoặc các triệu chứng của rối loạn vận nhãn, rối loạn chức năng tiểu não kết hợp tổn thương khuyết thị trường đồng danh cùng bên tổn thương. Đặc điểm tổn thương: nhồi máu thân não kích thước lớn cả vùng tủy (thân não, thùy nhộng tiểu não) và vùng vỏ não (tiểu não, thùy chẩm, một phần thùy thái dương).
Ưu điểm của phân loại theo Oxfordshire: Nhanh, không cần các phương tiện chẩn đoán hiện đại ngoại trừ máy CLVT, tuy nhiên không nêu lên được nguyên nhân và cơ chế gây đột quỵ vì vậy không xác định được đúng đắn việc điều trị dự phòng. * Phân loại theo nghiên cứu Organon trong điều trị đột quỵ NMN cấp (TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment) [6]. + Vữa xơ và hẹp mạch máu lớn (large atherosclerosis artery - LAA). + Nhồi máu có nguyên nhân chắc chắn từ bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn: Lâm sàng biểu hiện liệt nửa người với liệt vận động và rối loạn cảm giác, bán manh đồng danh, mất nhận thức không gian, CLVT sọ não có hình ảnh tổn thương NMN.
Siêu âm Doppler có tổn thương hẹp > 95% ĐM cảnh trong, chụp động mạch có hẹp 80% động mạch (ĐM) não giữa với hình ảnh tắc các nhánh động mạch. Điện tim nhịp xoang, siêu âm tim không có bệnh lý van tim. + NMN có nguyên nhân nhiều từ bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn: Lâm sàng liệt vận động và rối loạn cảm giác nửa người có thể kết hợp triệu chứng vỏ não như mất nhận thức nửa thân, bán manh đồng danh. CLVT có hình ảnh luan an 5 ` tổn thương NMN, siêu âm Doppler có hẹp > 60% ĐM não giữa, chụp động mạch não hẹp < 50% ĐM não giữa và biểu hiện tắc nhánh của động mạch.
Điện tim nhịp xoang, siêu âm tim không có bệnh lý van tim. + Bệnh mạch máu não nhỏ (small vessel disease - SVD): Tiền sử tăng huyết áp, lâm sàng là hội chứng ổ khuyết, với liệt vận động và rối loạn cảm giác đơn thuần, CLVT sọ não có hình ảnh NMN đường kính < 1,5 cm, siêu âm Doppler có hẹp < 50% ĐM não giữa, không thấy tổn thương hẹp tắc động mạch trên chụp động mạch. Điện tim nhịp xoang, siêu âm tim bình thường. + Tắc mạch từ tim (cardioembolism - CE): NMN có nguyên nhân chắc chắn từ tim: Lâm sàng liệt vận động và rối loạn cảm giác nửa người, CLVT sọ não có hình ảnh tổn thương NMN, siêu âm Doppler hẹp < 50% ĐM não giữa.
Điện tim có rung nhĩ loạn nhịp hoàn toàn. Siêu âm tim có huyết khối trong buồng tiểu nhĩ trái. NMN có nguyên nhân nhiều từ tim: Lâm sàng liệt vận động và rối loạn cảm giác nửa người, CLVT não có hình ảnh NMN. Kết quả điện tim rung nhĩ, siêu âm tim không thấy huyết khối trong buồng nhĩ trái.
+ Đột quỵ không xác định được nguyên nhân: Đột quỵ có nhiều nguyên nhân: BN có triệu chứng lâm sàng NMN kết hợp nguyên nhân của bệnh lý vữa xơ động mạch (hẹp ĐM cảnh trong > 70% trên siêu âm Doppler, chụp động mạch hẹp ≥ 80% ĐM não giữa và tắc các ĐM nhánh). Đồng thời với các nguyên nhân từ tim (điện tim rung nhĩ loạn nhịp hoàn toàn, siêu âm tim huyết khối buồng nhĩ trái). Đột quỵ không xác định được nguyên nhân: Lâm sàng liệt vân động và rối loạn cảm giác nửa người. CLVT sọ não có hình ảnh NMN rộng vùng cấp máu tương ứng với lâm sàng.
Siêu âm Doppler hẹp < 50% ĐM não giữa, điện tim và siêu âm tim bình thường. + Đột quỵ do các nguyên nhân khác: Do rối loạn đông máu. luan an 6 ` Ý nghĩa của phân loại theo TOAST: Là xác định đúng nguyên nhân gây đột quỵ thiếu máu từ đó tìm ra biện pháp điều trị dự phòng phù hợp. Tuy nhiên cần phải có các phương pháp thăm dò hình ảnh học hiện đại để thăm dò toàn bộ hệ động mạch nuôi não.
Sự cung cấp máu não 1. Não được tưới máu bởi 2 hệ động mạch 1. Hệ động mạch cảnh trong - Cấp máu cho 2/3 trước của bán cầu, có một ngành bên quan trọng là ĐM mắt và bốn ngành tận: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau, ĐM mạc mạch trước. - Mỗi ĐM có 2 ngành: Ngành nông cấp máu cho vỏ não, ngành sâu cho các phần sâu của não: + Ngành nông và sâu độc lập với nhau, không có mạch nối, tạo vùng tới hạn (khu vực NMN dễ lan rộng) + Ngành sâu: Các nhánh không thông với nhau, có cấu trúc tận cùng và chịu áp lực cao hơn, khi tổn thương sẽ gây chảy máu não hoặc tắc mạch gây NMN [7].
Hệ động mạch đốt sống - thân nền Cấp máu cho thân não, tiểu não, 1/3 sau của bán cầu đại não, có hai ngành tận là 2 ĐM não sau cấp máu cho thùy chẩm và đồi thị. luan an 7 ` Hình 1.1: Các động mạch cấp máu cho não Nguồn: Nguyễn Bá Thắng (2011) [7] 1. Lưu lượng máu não Theo tác giả Bang O. và cộng sự (cs) [8], lưu lượng máu não luôn được điều hòa chặt chẽ để đảm bảo nhu cầu trao đổi chất cuả các tế bào nhu mô não theo 2 cơ chế (sinh lý và tự điều hòa) thần kinh - mạch máu.
- Lưu lượng tuần hoàn não trung bình: Ở người lớn: 49,8 – 54 ml/100g não/phút (chất xám: 79,7 - 80,7 ml/100g não/phút; chất trắng: 20,5 ml/100g não/phút). - Thời gian dòng máu qua não trung bình: Từ 6 - 10 giây (tăng theo tuổi). Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não - Tăng HA: Tăng huyết áp làm thay đổi cấu trúc trong các ĐM não, tăng sức cản ĐM, gây tổn thương thiếu máu cục bộ não. - Sự thay đổi cấu trúc và chức năng ĐM não: Là yếu tố quyết định tới độ lớn của vùng nhồi máu và hậu quả lâm sàng.
- Các ĐM não có cấu trúc phù hợp: Để ngăn chặn suy giảm lưu lượng máu đến nhu mô khi NMN cục bộ (kích thước, vòng nối, phân bố…). Các vòng nối thông của động mạch não 1. Vòng nối giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài - Giữa ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài qua ĐM võng mạc trung tâm, ĐM xương đá, ĐM xoang hang. - Giữa ĐM đốt sống và ĐM cảnh ngoài qua ĐM chẩm.
- Vòng nối giữa ĐM cảnh trong và ĐM sống nền ở đáy não, cho phép tưới máu ngang sang bán cầu não, lưu lượng trong vòng Willis có thể đảo ngược để cấp máu cho ĐM bị tắc [8]. Các vòng nối nông bề mặt não - Giữa ĐM não trước (ACA) - ĐM não giữa (MCA) - ĐM não sau (PCA).2: Vòng nối giữa động mạch Hình 1.3: Vòng nối giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài cảnh trong và động mạch đốt sống - thân nền (vòng Willis) Nguồn: Liebeskind DS (2003) [9] luan an 9 ` Hình 1.4: Nối thông giữa các động mạch ở bề mặt vỏ não Nguồn: Liebeskind DS (2003)[9] 1. Các mức nối thông của động mạch não 1. Mức 1 Giữa ĐM cảnh trong và cảnh ngoài qua ĐM (võng mạc trung tâm, xương đá, xoang hang), giữa ĐM đốt sống và cảnh ngoài qua ĐM chẩm.
Mức 2 Giữa ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống - thân nền qua đa giác Willis. Là vòng nối quan trọng nhất trong lưu thông máu giữa hai bán cầu. Mức 3 Bề mặt vỏ não, các ĐM tận thuộc hệ ĐM cảnh trong và hệ đốt sống - thân nền vùng vỏ trên bề mặt vỏ não, là nguồn tưới máu bù quan trọng giữa ĐM não trước, ĐM não giữa và ĐM não sau [10]. - Các ĐM màng mềm được phân bố bởi hệ thần kinh ngoại biên (các dây thần kinh giao cảm và phó giao cảm), điều chỉnh trương lực của mạch máu gây co mạch (Norepinephrine và Neuropeptide) và giãn mạch (achetylcholine và Oxit nitric) tương ứng.
luan an 10 ` - Các tiểu ĐM và ĐM tận: Từ ĐM màng mềm đi vào nhu mô để điều tiết vi tuần hoàn nhu mô, được chi phối bởi tế bào thần kinh (neutropil). Các ĐM này có rất ít nhánh, tắc một tiểu ĐM sẽ gây tổn thương tới vỏ não xung quanh. - Các dây thần kinh: Có các tế bào hình sao xung quanh, giúp truyền tín hiệu chuyển tiếp từ tế bào thần kinh đến các tiểu ĐM để tăng tưới máu khi nhu cầu trao đổi chất tăng. Đặc điểm của tuần hoàn bàng hệ khi tắc mạch não - Tắc mạch càng xa não (gần quai ĐM chủ), khả năng tưới bù càng lớn.
- Tắc mạch xảy ra càng chậm, hệ thống tưới máu bù càng hiệu nghiệm.