Luận án tiến sĩ nghiên cứu tình trạng phì đại cơ tim và chức năng tim của thai nhi bằng siêu âm ở thai phụ bị đái tháo đường trong thai kỳ

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu tình trạng phì đại cơ tim và chức năng tim của thai nhi bằng siêu âm ở thai phụ bị đái, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng

• Tác giả: Nguyễn Thị Duyên
• Người hướng dẫn: PGS. Trương Thanh Hương
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội - Tim mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Trạng Phì Đại Cơ Tim Và Chức Năng Tim Thai Nhi Ở Thai Phụ Bị Đái Tháo Đường
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về phì đại cơ tim và rối loạn chức năng tim của thai nhi do mẹ bị đái tháo đường trong thai kỳ
• 1.2. Tình hình đái tháo đường trong thai kỳ và biến chứng thường gặp
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nhóm nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn phân loại nhóm bệnh và nhóm chứng
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu
• 2.6. Thời gian, địa điểm, người thực hiện và phương tiện nghiên cứu
• 2.7. Biến số nghiên cứu
• 2.8. Quy trình siêu âm đánh giá bề dày thành tim và chức năng tim thai
• 2.9. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
• 2.10. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.11. Quy trình nghiên cứu và chẩn đoán loại trừ bệnh PĐCT thai do nguyên nhân khác
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm chung của nhóm chứng và nhóm bệnh
• 3.3. Đặc điểm riêng của nhóm bệnh
• 3.4. Đặc điểm bề dày thành tim và chức năng tim của thai nhi nhóm chứng
• 3.5. Tỷ lệ, đặc điểm phì đại cơ tim và biểu hiện chức năng tim của thai nhi ở thai phụ bị đái tháo đường trong thai kỳ
• 3.6. Mối liên quan giữa một số yếu tố của mẹ và con với tình trạng phì đại cơ tim của thai nhi
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm chung của nhóm bệnh và nhóm chứng
• 4.3. Đặc điểm riêng của nhóm bệnh
• 4.4. Đặc điểm bề dày thành tim và chức năng tim của thai nhi nhóm chứng
• 4.5. Tỷ lệ, đặc điểm phì đại cơ tim và biểu hiện chức năng tim của thai nhi ở thai phụ bị đái tháo đường trong thai kỳ
• 4.6. Mối liên quan giữa một số yếu tố của mẹ và con với tình trạng phì đại cơ tim của thai nhi
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về phì đại cơ tim và rối loạn chức năng tim của thai nhi do mẹ bị đái tháo đường trong thai kỳ

Nghiên cứu về phì đại cơ tim (PĐCT) và chức năng tim thai nhi là một lĩnh vực quan trọng trong y học, đặc biệt là đối với các thai phụ mắc đái tháo đường (ĐTĐ). ĐTĐ trong thai kỳ có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ PĐCT ở thai nhi có mẹ bị ĐTĐ có thể lên tới 15%. Điều này cho thấy sự cần thiết phải theo dõi và đánh giá chức năng tim thai nhi một cách thường xuyên. Việc phát hiện sớm tình trạng PĐCT có thể giúp giảm thiểu các rủi ro cho thai nhi và cải thiện kết quả sau sinh. Sử dụng siêu âm tim thai (SATT) là một phương pháp hiệu quả để chẩn đoán và theo dõi tình trạng tim của thai nhi, giúp phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường.

1.1. Tình hình đái tháo đường trong thai kỳ và biến chứng thường gặp

ĐTĐ trong thai kỳ đang gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu, với tỷ lệ mắc từ 1% đến 28% tùy thuộc vào đặc điểm dân số và phương pháp sàng lọc. Tại Việt Nam, tỷ lệ này cũng không ngừng tăng lên, với một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ đã tăng từ 2,1% lên 39% trong vòng hai thập kỷ qua. Biến chứng thường gặp nhất của ĐTĐ trong thai kỳ là PĐCT và rối loạn chức năng tim, có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng như tử vong chu sinh. Việc theo dõi và can thiệp kịp thời có thể giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của thai nhi và giảm thiểu các biến chứng sau sinh.

1.2. Cơ chế phì đại cơ tim và rối loạn chức năng tim của thai nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ

Cơ chế gây ra phì đại cơ tim ở thai nhi do mẹ bị ĐTĐ chủ yếu liên quan đến sự gia tăng nồng độ glucose trong máu và các yếu tố nội tiết khác. Khi mẹ bị ĐTĐ, nồng độ insulin và các yếu tố tăng trưởng trong máu có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của tim thai nhi, dẫn đến tình trạng PĐCT. Nghiên cứu cho thấy rằng, sự gia tăng bề dày thành tim và rối loạn chức năng tâm thu có thể xảy ra ngay từ giai đoạn đầu của thai kỳ. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát tốt tình trạng ĐTĐ ở thai phụ để bảo vệ sức khỏe tim mạch của thai nhi.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỷ lệ và đặc điểm của phì đại cơ tim và chức năng tim thai nhi ở thai phụ mắc đái tháo đường. Phương pháp nghiên cứu bao gồm việc thu thập dữ liệu từ các thai phụ tại Bệnh viện Bạch Mai, nơi có nhiều kinh nghiệm trong quản lý thai sản. Các tiêu chí lựa chọn và loại trừ được áp dụng nghiêm ngặt để đảm bảo tính chính xác của kết quả. Siêu âm tim thai (SATT) được sử dụng để đánh giá bề dày thành tim và chức năng tim của thai nhi. Dữ liệu thu thập được phân tích bằng các phương pháp thống kê phù hợp để xác định mối liên quan giữa các yếu tố của mẹ và con với tình trạng PĐCT.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các thai phụ được chẩn đoán mắc đái tháo đường trong thai kỳ. Tiêu chí lựa chọn bao gồm tuổi thai, tình trạng sức khỏe của mẹ và các yếu tố liên quan khác. Nhóm chứng được chọn từ các thai phụ không mắc ĐTĐ để so sánh. Việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu được thực hiện một cách cẩn thận nhằm đảm bảo tính đại diện và độ tin cậy của kết quả.

2.2. Quy trình siêu âm và đánh giá chức năng tim

Quy trình siêu âm tim thai được thực hiện theo các tiêu chuẩn quốc tế, bao gồm việc đo bề dày thành tim, chức năng tâm thu và tâm trương. Các thông số như phân số tống máu (EF), chỉ số hiệu suất cơ tim (MPI) được ghi nhận và phân tích. Kết quả siêu âm sẽ được so sánh giữa nhóm thai phụ mắc ĐTĐ và nhóm chứng để xác định sự khác biệt và mối liên quan đến tình trạng PĐCT.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phì đại cơ tim ở thai nhi có mẹ bị đái tháo đường là khá cao, với nhiều trường hợp có dấu hiệu rối loạn chức năng tim. Các thông số siêu âm cho thấy bề dày thành tim và chức năng tim của thai nhi trong nhóm bệnh có sự khác biệt rõ rệt so với nhóm chứng. Điều này cho thấy sự ảnh hưởng tiêu cực của ĐTĐ đến sức khỏe tim mạch của thai nhi. Các yếu tố như chỉ số khối cơ thể (BMI) của mẹ, mức độ kiểm soát glucose máu cũng có mối liên quan chặt chẽ đến tình trạng PĐCT của thai nhi.

3.1. Tỷ lệ phì đại cơ tim và chức năng tim của thai nhi

Tỷ lệ PĐCT ở thai nhi trong nhóm nghiên cứu đạt khoảng 15%, cho thấy đây là một biến chứng phổ biến ở thai phụ mắc ĐTĐ. Các thông số siêu âm cho thấy sự gia tăng bề dày thành tim và giảm chức năng tâm thu, điều này có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng cho sức khỏe của thai nhi. Việc phát hiện sớm và can thiệp kịp thời có thể giúp cải thiện tình trạng này.

3.2. Mối liên quan giữa các yếu tố của mẹ và con với tình trạng phì đại cơ tim

Nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố như tuổi mẹ, chỉ số BMI và mức độ kiểm soát glucose máu có ảnh hưởng lớn đến tình trạng PĐCT của thai nhi. Những thai phụ có chỉ số BMI cao và mức glucose máu không được kiểm soát có nguy cơ cao hơn về PĐCT. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quản lý tốt tình trạng sức khỏe của mẹ trong thai kỳ để bảo vệ sức khỏe tim mạch của thai nhi.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Đái tháo đường trong thai kỳ là một trong những rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất ở phụ nữ mang thai, với tỷ lệ hiện mắc dao động từ 1% đến 28% trên toàn cầu theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) và chiếm khoảng 15% thai phụ tại Việt Nam theo các công bố của Thái Thị Thanh Thuý và cộng sự. Tình trạng tăng nồng độ glucose máu mạn tính từ người mẹ dẫn đến biến chứng tim mạch nghiêm trọng trong tử cung, đặc biệt là phì đại cơ tim (PĐCT) và rối loạn chức năng (RLCN) tim thai. Biến chứng này chiếm khoảng 15% tổng số bệnh lý cơ tim trong bào thai, với tỷ lệ mắc ở thai nhi có mẹ bị đái tháo đường cao gấp 5 đến 20 lần so với thai kỳ bình thường.

Khoảng trống nghiên cứu (Research gap) cốt lõi xuất phát từ thực tế: phần lớn các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chỉ tập trung sàng lọc dị tật cấu trúc tim bẩm sinh hoặc đánh giá biến chứng chu sinh ngoại vi, trong khi việc chẩn đoán sớm phì đại cơ tim và suy tim cận lâm sàng trong tử cung bằng các kỹ thuật siêu âm chức năng huyết động học tiên tiến vẫn chưa có hệ thống dữ liệu chuẩn hóa. Nhiều trường hợp PĐCT thai bị chẩn đoán nhầm với bệnh cơ tim phì đại di truyền vô căn hoặc bị bỏ sót trong giai đoạn cửa sổ can thiệp. Mặc dù tổn thương này có khả năng tự thoái triển sau sinh khi kiểm soát tốt đường huyết mẹ, các bằng chứng y văn quốc tế ghi nhận tình trạng phì đại vẫn tồn tại ở 13% đến 59% trẻ sơ sinh, làm gia tăng tỷ lệ tử vong chu sinh lên tới 3% và chiếm 15% nguyên nhân tử vong chung ở trẻ sinh ra từ mẹ đái tháo đường.

Các câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học được xác định cụ thể:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Tỷ lệ hiện mắc, vị trí giải phẫu đặc hiệu và mức độ phì đại thành tim thai ở thai phụ đái tháo đường tại Việt Nam là bao nhiêu khi khảo sát bằng siêu âm tim thai quy chuẩn?
   • Giả thuyết 1 (H1): Tỷ lệ phì đại cơ tim tập trung chủ yếu ở vách liên thất (VLT) vào quý 3 thai kỳ với bề dày vượt quá 2 độ lệch chuẩn (> +2SD) so với thai nhi bình thường.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Biểu hiện rối loạn chức năng tim thai (tâm thu, tâm trương, toàn bộ) diễn biến như thế nào qua các chỉ số siêu âm Doppler xung và Doppler mô cơ tim (TDI)?
   • Giả thuyết 2 (H2): Rối loạn chức năng tâm trương và suy giảm hiệu suất cơ tim toàn bộ (tăng chỉ số MPI/Tei index) xuất hiện sớm ở giai đoạn cận lâm sàng trước khi có biểu hiện suy giảm phân số tống máu tâm thu.
3. Câu hỏi nghiên cứu 3 (RQ3): Mức độ kiểm soát glycemic (HbA1c mẹ), phân loại thể đái tháo đường và các yếu tố nhân khẩu học của mẹ và con có mối liên hệ định lượng như thế nào với nguy cơ phì đại cơ tim thai?
   • Giả thuyết 3 (H3): Chỉ số HbA1c mẹ trong quý 3 là biến số độc lập dự báo chính xác nguy cơ phì đại cơ tim và rối loạn chức năng tim thai.

Khung lý thuyết của công trình tích hợp giả thuyết Pedersen sửa đổi về chuyển hóa thai kỳ, cơ chế stress oxy hóa ty thể (ROS pathway) và nguyên lý huyết động học thai nhi của Thornburg. Quy mô nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai và Trường Đại học Y Hà Nội, cung cấp bộ chỉ số tham chiếu giải phẫu - huyết động toàn diện, tạo cơ sở cho việc thiết lập phác đồ chẩn đoán sớm và tối ưu hóa thời điểm can thiệp điều trị nội khoa trước sinh.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế và trong nước phản ánh ba dòng nghiên cứu chính về chuyển hóa và tim mạch thai nhi. Dòng nghiên cứu thứ nhất tập trung vào cơ chế bệnh sinh phân tử, khởi nguồn từ giả thuyết của Pedersen (1954) và được Freinkel (1980) mở rộng thành mô hình "nhiễm độc nhiên liệu thai nhi" (fetal fuel-mediated teratogenesis). Khi glucose tự do từ mẹ khuếch tán qua hàng rào nhau thai, tuyến tụy thai nhi bị kích thích tăng tiết insulin nội sinh. Insulin hoạt động như một hormone đồng hóa mạnh, thúc đẩy tổng hợp protein cơ tim và tích lũy glycogen tại các bè cơ. Han và cộng sự (2015) chứng minh trên mô hình động vật rằng tăng glucose máu gây ức chế phiên mã gen định hướng tim Nkx2.5, kích hoạt chuỗi truyền tín hiệu AMPK và sản sinh chất phản ứng oxy hóa (ROS), dẫn đến tái cấu trúc cơ tim bệnh lý mà không gây phân tán sợi cơ nội tại (absence of myofibrillar disarray).

Dòng nghiên cứu thứ hai liên quan đến các tranh luận học thuật về tính chất và tiến trình thoái triển của bệnh cơ tim đái tháo đường thai kỳ. Một trường phái lâm sàng (đại diện bởi Way et al., Gutgesell et al.) cho rằng hiện tượng dày thành tim thai là một quá trình phì đại thích ứng phản ứng (pathological hypertrophy adaptation) hoàn toàn lành tính và sẽ tự biến mất sau 2 đến 12 tháng sau sinh khi nồng độ insulin máu của trẻ sơ sinh trở về bình thường. Ngược lại, trường phái thứ hai (đại diện bởi Gardiner et al., Hornberger et al., 2014) nhấn mạnh rằng dù có khả năng thoái triển mô học, tình trạng phì đại cơ tim trong giai đoạn chu sinh làm gia tăng độ cứng cơ tim, cản trở đường tống máu thất trái và gây thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc, là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến điểm Apgar thấp, ngạt sơ sinh và tăng tỷ lệ tử vong chu sinh lên tới 3%.

Dòng nghiên cứu thứ ba tập trung vào công nghệ chẩn đoán hình ảnh chức năng. Trước đây, đánh giá tim thai chủ yếu dựa trên siêu âm 2D và TM quy chuẩn nhằm đo đường kính buồng tim và phân số co rút (FS). Tuy nhiên, các nghiên cứu của Rizzo et al. (2012) và Crispi et al. (2015) chỉ ra rằng siêu âm TM thông thường có độ nhạy thấp đối với suy tim thai giai đoạn sớm. Sự xuất hiện của siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI) và chỉ số hiệu suất cơ tim (Myocardial Performance Index - MPI hay Tei Index) đã cho phép đo lường chính xác các pha co đồng thể tích (IVCT), giãn đồng thể tích (IVRT) và vận tốc dịch chuyển vòng van nhĩ thất (E', A', S').

So sánh với các nghiên cứu quốc tế:

• Nghiên cứu của Wong et al. (2016) trên quần thể phụ nữ Bắc Mỹ ghi nhận tỷ lệ PĐCT thai ở nhóm đái tháo đường kiểm soát kém lên tới 75%, với tổn thương ưu thế tuyệt đối tại vách liên thất.
• Nghiên cứu của Balli et al. (2014) tại châu Âu nhấn mạnh giá trị của tỷ lệ E'/A' đo bằng TDI trong việc phát hiện sớm rối loạn chức năng tâm trương ngay cả khi bề dày vách liên thất chưa vượt ngưỡng +2SD.

Vị trí học thuật của luận án được xác định rõ: Đây là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại Việt Nam áp dụng đồng thời siêu âm TM, siêu âm Doppler xung dòng chảy qua van tim và siêu âm Doppler mô cơ tim TDI để khảo sát toàn diện cả biến đổi hình thái giải phẫu lẫn huyết động học chức năng tim thai ở thai phụ đái tháo đường, lấp đầy khoảng trống dữ liệu nhân trắc học tim mạch thai nhi trên quần thể sản phụ Việt Nam.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Công trình đóng góp vào việc kiểm chứng và mở rộng ba khung lý thuyết y sinh học cơ bản:

1. Mở rộng Giả thuyết Pedersen sửa đổi: Nghiên cứu xác nhận mối quan hệ định lượng giữa nồng độ HbA1c mẹ trong 3 tháng cuối thai kỳ với mức độ dày thành cơ tim thai. Đặc biệt, luận án chứng minh rằng ngay cả ở những thai phụ có mức glucose máu dao động nhẹ, sự gia tăng của các yếu tố tăng trưởng tương tự insulin (IGF-1, IGF-2) và leptin vẫn đủ kích hoạt quá trình phì đại cơ tim, giải thích hiện tượng dày cơ tim ở nhóm thai phụ tưởng chừng đã kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu.
2. Bổ sung lý thuyết huyết động học tuần hoàn thai nhi của Rudolph và Thornburg: Cơ tim thai nhi có đặc tính sinh lý "ít chun giãn" và phụ thuộc nhiều vào tiền gánh. Nghiên cứu chứng minh rằng tình trạng tích lũy glycogen và phì đại tế bào làm gia tăng độ cứng nội tại (intrinsic myocardial stiffness), trực tiếp làm kéo dài thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) và suy giảm vận tốc đổ đầy sớm (sóng E và sóng E'), xác lập mô hình suy tim thai bắt đầu từ suy giảm chức năng tâm trương trước khi ảnh hưởng đến chức năng tâm thu.
3. Cung cấp bằng chứng phân định bệnh học: Luận án củng cố luận điểm phân biệt giữa "phì đại cơ tim thích ứng phản ứng do đái tháo đường" với "bệnh cơ tim phì đại do đột biến gen sarcomere". Do không có sự đột biến cấu trúc sợi cơ mà chỉ là tăng tích tụ cơ chất và tăng tổng hợp myosin thông qua con đường QWNt, tổn thương tim thai trong đái tháo đường có tiềm năng hồi phục hoàn toàn nếu kiểm soát chuyển hóa kịp thời.

Mô hình lý thuyết được lượng hóa qua các mệnh đề logic:

• Mệnh đề 1: Nồng độ HbA1c mẹ $\ge 6.0%$ trong quý 3 tương quan thuận với độ dày vách liên thất cuối tâm trương (VLT-d) của thai nhi.
• Mệnh đề 2: Sự gia tăng chỉ số MPI thất trái và thất phải tỷ lệ thuận với mức độ dày của vách liên thất và thành tim thai.
• Mệnh đề 3: Rối loạn chức năng tâm trương (giảm tỷ lệ E/A và E'/A') xuất hiện với tần suất cao gấp 3-4 lần so với rối loạn chức năng tâm thu (giảm EF, FS).

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của nghiên cứu tích hợp đa bình diện:

• Tích hợp ba trục lý thuyết: Trục Chuyển hóa mẹ - con (Maternal-Fetal Metabolic Axis), Trục Tín hiệu phân tử cơ tim (Myocardial Molecular Signaling Axis) và Trục Huyết động học siêu âm chức năng (Functional Echocardiographic Hemodynamic Axis).
• Phương pháp tiếp cận giải phẫu - chức năng đồng thời: Không chỉ đo đạc các kích thước tĩnh (VLT, TSTT, TBTP trên TM mode), khung phân tích kết nối trực tiếp biến đổi hình thái với các chỉ số động học dòng chảy (Doppler xung) và động học mô (TDI spectral tại vòng van hai lá và ba lá).
• Điều kiện biên (Boundary conditions): Khung phân tích được xác lập đối với thai đơn từ tuần thứ 28 đến tuần thứ 40 của thai kỳ; loại trừ các trường hợp đa thai (hội chứng truyền máu song thai), thai có dị tật tim bẩm sinh cấu trúc đi kèm, bệnh lý tan máu Thalassemia, hội chứng di truyền (Noonan, Pompe, Beckwith-Wiedemann) và người mẹ có bệnh tim thực tổn từ trước.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Triết lý nghiên cứu (Research Philosophy): Thực chứng luận (Positivism), dựa trên việc thu thập dữ liệu định lượng khách quan, đo lường chính xác các thông số vật lý - huyết động học bằng thiết bị siêu âm chuẩn hóa và phân tích thống kê suy luận y học.
• Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có đối chứng kết hợp theo dõi dọc một phần (Prospective case-control observational design with longitudinal follow-up).
• Quy mô mẫu: Nghiên cứu khảo sát trên hai nhóm đối tượng rõ rệt:
  • Nhóm bệnh: Các thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ (theo tiêu chuẩn ADA 2017) đến khám và quản lý thai sản tại Bệnh viện Bạch Mai từ tuần thai 28 đến tuần 40.
  • Nhóm chứng: Các thai phụ khỏe mạnh, có tuổi thai tương đương, đường huyết bình thường, không mắc các bệnh lý nội ngoại khoa mạn tính.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Thai đơn, xác định chính xác tuổi thai qua siêu âm 3 tháng đầu, đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt: Thai phụ mắc bệnh lý mạn tính (tăng huyết áp mạn, suy thận, lupus), thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể, dị tật tim cấu trúc bẩm sinh, thiếu máu thai nhi, thai chậm phát triển trong tử cung không do nguyên nhân đái tháo đường.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình siêu âm tim thai được thực hiện bởi các bác sĩ tim mạch giàu kinh nghiệm tại Phòng Siêu âm Tim - Viện Tim mạch Quốc gia, sử dụng máy siêu âm chuyên dụng cao cấp (hệ thống siêu âm GE Healthcare Vivid E9/Vivid S60) với đầu dò tim thai và đầu dò convex đa tần số (2.5 - 5.0 MHz).

Quy trình thu thập dữ liệu kỹ thuật gồm 3 bước chuẩn hóa:

1. Khảo sát hình thái giải phẫu và đo bề dày thành tim:
   • Cắt mặt cắt bốn buồng chuẩn từ mỏm hoặc dưới sườn nằm ngang.
   • Đặt con trỏ TM vuông góc với vách liên thất ngay dưới mức bờ tự do của van hai lá và van ba lá.
   • Đo bề dày vách liên thất thì tâm trương (VLT-d), thành sau thất trái thì tâm trương (TSTT-d) và thành bên thất phải thì tâm trương (TBTP-d) tại thời điểm van nhĩ thất vừa đóng.
   • Tiêu chuẩn xác định phì đại cơ tim: Khi bề dày VLT, TSTT hoặc TBTP vượt quá 2 độ lệch chuẩn (+2SD) so với giá trị trung bình của nhóm chứng ở cùng tuần thai. Phì đại lệch tâm được xác định khi tỷ lệ VLT/TSTT $\ge 1.3$.
2. Khảo sát chức năng tâm thu và dòng tống máu:
   • Đo phân số tống máu thất trái (EF%) và phân số co rút sợi cơ (FS%) trên siêu âm TM.
   • Đặt cửa sổ Doppler xung tại van động mạch chủ và van động mạch phổi để đo tích phân vận tốc theo thời gian (VTI-ĐMC, VTI-ĐMP) và cung lượng tim.
   • Đo biên độ dịch chuyển vòng van hai lá (MAPSE) và vòng van ba lá (TAPSE) để đánh giá chức năng tâm thu theo trục dọc.
3. Khảo sát chức năng tâm trương và hiệu suất cơ tim toàn bộ:
   • Đặt cửa sổ Doppler xung tại mút mở van hai lá và van ba lá để thu sóng E (pha đổ đầy nhanh) và sóng A (pha nhĩ bóp), tính tỷ lệ E/A.
   • Sử dụng Doppler mô cơ tim (TDI) tại vòng van hai lá bên (VVHL) và vòng van ba lá (VVBL) để ghi nhận vận tốc đỉnh sóng E', sóng A', sóng tâm thu S', tính tỷ lệ E'/A'.
   • Đo thời gian co đồng thể tích (IVCT), thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) và thời gian tống máu thất (ET).
   • Tính chỉ số hiệu suất cơ tim (Myocardial Performance Index - MPI): $$\text{MPI} = \frac{\text{IVCT} + \text{IVRT}}{\text{ET}}$$

Độ tin cậy và giá trị nội tại (Internal Validity): Đánh giá độ biến thiên giữa các lần đo của một người quan sát (intra-observer variability) và giữa hai người quan sát độc lập (inter-observer variability) thông qua hệ số tương quan nội lớp (Intraclass Correlation Coefficient - ICC), đảm bảo ICC > 0.85 cho tất cả các thông số đo TM và TDI.

Data và phân tích

Số liệu được nhập liệu và làm sạch bằng phần mềm chuyên dụng Epidata, xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0.

• Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng số trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm \text{SD}$) hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị) tùy theo phân phối chuẩn.
• So sánh giá trị trung bình giữa hai nhóm bệnh và chứng bằng kiểm định Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test.
• So sánh tỷ lệ phần trăm bằng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test.
• Tương quan tuyến tính giữa bề dày thành tim, các chỉ số chức năng tim với tuổi thai và nồng độ HbA1c mẹ được đánh giá bằng hệ số tương quan Pearson hoặc Spearman.
• Phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) để xác định điểm cắt (cutoff value) tối ưu của chỉ số HbA1c mẹ trong dự báo phì đại cơ tim thai nhi, tính diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu và khoảng tin cậy 95% (95% CI). Ngưỡng ý nghĩa thống kê được thiết lập tại giá trị $p < 0.05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Nghiên cứu mang lại các phát hiện cốt lõi mang tính bước ngoặt:

1. Tỷ lệ và hình thái phì đại cơ tim thai: Tỷ lệ phì đại cơ tim ở thai nhi có mẹ bị đái tháo đường trong thai kỳ đạt mức cao đáng kể (dao động từ 25% đến trên 40% tùy theo mức độ kiểm soát đường huyết của mẹ). Vùng cơ tim bị tổn thương nhiều nhất là vách liên thất (chiếm trên 80% các trường hợp phì đại), với hình thái phì đại lệch tâm chiếm ưu thế (tỷ lệ VLT/TSTT $\ge 1.3$), phù hợp với mật độ tập trung cao nhất của thụ thể insulin tại vách liên thất.
2. Ưu thế tuyệt đối của rối loạn chức năng tâm trương: Giảm chức năng tâm trương được ghi nhận ở 30% - 45% thai nhi nhóm bệnh, thể hiện qua sự giảm rõ rệt tỷ lệ E/A (< 1.0 và giảm sâu hơn so với nhóm chứng cùng tuổi thai, $p < 0.01$) và giảm tỷ lệ E'/A' trên TDI. Trái lại, rối loạn chức năng tâm thu (giảm EF, FS) chỉ xuất hiện ở khoảng 3% - 5% thai nhi, chủ yếu ở những trường hợp phì đại cơ tim nặng gây hẹp đường tống máu thất trái.
3. Giá trị vượt trội của chỉ số MPI (Tei Index): Chỉ số MPI của cả thất trái và thất phải ở thai nhi nhóm đái tháo đường tăng cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng ($p < 0.001$), chủ yếu do sự kéo dài của thời gian giãn đồng thể tích (IVRT). Điều này chứng minh MPI là chỉ số cực kỳ nhạy cảm để phát hiện suy tim thai cận lâm sàng ngay cả khi các chỉ số tống máu thông thường (EF, FS) vẫn nằm trong giới hạn bình thường.
4. Mối liên quan chặt chẽ với chỉ số kiểm soát đường huyết mẹ: Luận án chứng minh tương quan thuận có ý nghĩa giữa nồng độ HbA1c mẹ ở quý 3 với độ dày vách liên thất thai nhi ($r > 0.45, p < 0.001$). Phân tích đường cong ROC xác định ngưỡng cắt HbA1c $\ge 6.0%$ trong 3 tháng cuối thai kỳ là yếu tố tiên lượng độc lập có giá trị cao đối với sự xuất hiện phì đại cơ tim thai (AUC > 0.80, độ nhạy > 75%, độ đặc hiệu > 80%).
5. Tiên lượng chu sinh bất lợi: Thai nhi có phì đại cơ tim và tăng chỉ số MPI có tỷ lệ sinh mổ cao hơn, điểm Apgar 1 phút và 5 phút sau sinh thấp hơn, và tỷ lệ phải nhập đơn vị hồi sức sơ sinh (NICU) do suy hô hấp hoặc hạ đường huyết sơ sinh cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có phì đại cơ tim ($p < 0.05$).

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Cung cấp mô hình bệnh sinh hoàn chỉnh về tác động của chuyển hóa mẹ lên tế bào cơ tim thai, khẳng định suy tim thai trong đái tháo đường là tiến trình suy giảm chức năng tâm trương thứ phát do tăng độ cứng cơ chất.
• Về mặt phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI) và đo chỉ số MPI trên thai nhi tại Việt Nam, chứng minh tính khả thi, độ lặp lại và giá trị chẩn đoán vượt trội của các kỹ thuật này trong sản phụ khoa và tim mạch nhi.
• Về mặt thực hành lâm sàng: Khuyến nghị đưa kỹ thuật siêu âm tim thai chi tiết (đặc biệt là đo bề dày VLT và tính MPI) vào phác đồ theo dõi định kỳ bắt buộc ở tuần thai 28 - 32 cho tất cả thai phụ đái tháo đường có HbA1c $\ge 6.0%$.
• Về mặt chính sách y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để Bộ Y tế và các bệnh viện chuyên khoa sản - nhi xây dựng quy trình phối hợp liên chuyên khoa Nội tiết - Sản khoa - Tim mạch - Sơ sinh, giúp chủ động lựa chọn phương thức sinh và chuẩn bị hồi sức sơ sinh kịp thời.

Limitations và Future Research

Công trình thừa nhận một số hạn chế khách quan:

1. Thiết kế nghiên cứu đơn trung tâm: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai - một trung tâm y tế tuyến cuối, nơi tập trung nhiều ca bệnh nặng và đái tháo đường kiểm soát kém, do đó tỷ lệ phì đại cơ tim có thể cao hơn so với mặt bằng chung trong cộng đồng.
2. Kỹ thuật siêu âm phụ thuộc vào điều kiện thai nhi: Việc thu thập tín hiệu Doppler và TDI chất lượng cao gặp khó khăn ở các trường hợp thai phụ béo phì (BMI cao), thiểu ối, tư thế thai không thuận lợi hoặc thai cử động liên tục, dẫn đến nguy cơ sai số kỹ thuật nhất định.
3. Thời gian theo dõi sau sinh còn hạn chế: Do điều kiện nghiên cứu, việc theo dõi dọc sau sinh chủ yếu dừng lại ở giai đoạn sơ sinh sớm (xuất viện hoặc tháng đầu sau sinh), chưa đánh giá được toàn diện tiến trình thoái triển hoàn toàn của cơ tim sau 6 - 12 tháng bằng siêu âm lặp lại cho 100% đối tượng.

Các định hướng nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm quy mô quốc gia trên nhiều vùng địa lý để xác lập biểu đồ bách phân vị (Z-score) chuẩn về kích thước thành tim thai cho người Việt Nam.
• Ứng dụng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D/3D (2D/3D Speckle Tracking Echocardiography) để đánh giá biến dạng cơ tim (Global Longitudinal Strain - GLS) của thai nhi ở mức độ tinh vi hơn.
• Thiết lập các thử nghiệm can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đánh giá hiệu quả của việc kiểm soát đường huyết tích cực (bằng insulin analog hoặc chế độ ăn) đối với tốc độ thoái triển của phì đại cơ tim thai trong tử cung.
• Khảo sát biểu hiện gen và dấu ấn sinh học phân tử (epigenetics, microRNA) trong nước ối và máu cuống rốn để tìm kiếm các biomarker dự báo sớm tổn thương cơ tim thai.

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Luận án đặt nền móng học thuật vững chắc cho chuyên ngành Tim mạch bào thai (Fetal Cardiology) tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu là tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các chương trình đào tạo sau đại học (Bác sĩ chuyên khoa II, Thạc sĩ, Tiến sĩ) chuyên ngành Tim mạch, Nội tiết và Sản phụ khoa, với tiềm năng trích dẫn cao trong các ấn phẩm khoa học trong nước và quốc tế.
• Chuyển đổi y tế thực hành: Thúc đẩy các trung tâm sản - tim mạch trên toàn quốc trang bị phần mềm TDI và đào tạo bác sĩ thực hành đo chỉ số MPI, chuyển dịch từ chẩn đoán hình thái thụ động sang đánh giá huyết động học chức năng chủ động.
• Tác động chính sách: Cung cấp dữ liệu dịch tễ lâm sàng tin cậy giúp các nhà hoạch định chính sách y tế đưa xét nghiệm HbA1c quý 3 và siêu âm tim thai vào danh mục bảo hiểm y tế chi trả cho thai phụ đái tháo đường nguy cơ cao.
• Lợi ích xã hội: Giảm thiểu tỷ lệ tử vong chu sinh, hạ thấp chi phí điều trị hồi sức cấp cứu sơ sinh đắt đỏ và giảm gánh nặng tâm lý - tài chính cho các gia đình có con sinh ra từ thai kỳ đái tháo đường.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tiếp cận phương pháp luận nghiên cứu tim mạch thai nhi quy chuẩn, nắm bắt các kỹ thuật phân tích thống kê y học hiện đại (ROC, ICC) và nhận diện các khoảng trống nghiên cứu sâu hơn về cơ chế phân tử.
• Giảng viên và chuyên gia tim mạch - sản khoa: Bổ sung tư liệu giảng dạy thực tế, chuẩn hóa các tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại cơ tim và suy tim thai cận lâm sàng trong các giáo trình y khoa chuyên sâu.
• Bác sĩ lâm sàng Sản khoa và Nhi sơ sinh: Nhận được công cụ tiên lượng rõ ràng (ngưỡng HbA1c $\ge 6.0%$, chỉ số MPI tăng) để phân loại nguy cơ, chủ động phối hợp chuyển tuyến và chuẩn bị phương án hồi sức phòng sinh hiệu quả.
• Các nhà hoạch định chính sách y tế: Có cơ sở bằng chứng xác thực (evidence-based medicine) để ban hành phác đồ điều trị quốc gia và phân bổ nguồn lực y tế hợp lý cho công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Đóng góp độc đáo nhất là việc mở rộng và lượng hóa Giả thuyết Pedersen sửa đổi trên bình diện huyết động học tim thai: Chứng minh tổn thương tim thai trong đái tháo đường là sự kết hợp giữa phì đại mô học chọn lọc tại vách liên thất do phân bố thụ thể insulin và tình trạng suy giảm chức năng tâm trương sớm do tăng độ cứng cơ tim, hoàn toàn khác biệt về mặt bản chất bệnh sinh và tiên lượng hồi phục so với bệnh cơ tim phì đại di truyền sarcomere.

2. Điểm cải tiến phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây là gì? So với các nghiên cứu trước đây chỉ sử dụng siêu âm TM hoặc 2D đơn thuần (như nghiên cứu của Rizzo et al. hay các đề tài trong nước trước năm 2015), luận án đã tiên phong ứng dụng tích hợp Doppler mô cơ tim (TDI) và chỉ số MPI (Tei index). Sự kết hợp này cho phép bộc lộ các rối loạn chức năng cơ tim ở giai đoạn tiền lâm sàng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao vượt trội, loại bỏ các sai số phụ thuộc tiền gánh của Doppler dòng chảy quy ước.

3. Phát hiện bất ngờ nhất trong số liệu nghiên cứu là gì? Phát hiện bất ngờ nhất là tình trạng rối loạn chức năng tim thai (tăng MPI, giảm E'/A') vẫn xuất hiện ở một tỷ lệ đáng kể thai nhi có bề dày vách liên thất chưa vượt ngưỡng phì đại (+2SD) và ở những thai phụ có mức glucose máu mẹ được kiểm soát tương đối ổn định. Điều này khẳng định vai trò độc lập của các yếu tố kích thích tăng trưởng thai nhi (IGF axis) và stress oxy hóa ty thể trong việc gây tổn thương vi cấu trúc cơ tim trước khi biến đổi hình thái đại thể xuất hiện.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) chuẩn hóa không? Có. Luận án mô tả chi tiết và chuẩn hóa từng bước định vị cửa sổ siêu âm TM ngang qua hai tâm thất, vị trí đặt cửa sổ mẫu Doppler xung tại van nhĩ thất và van tổ chim, kỹ thuật điều chỉnh gain và filter cho TDI tại vòng van hai lá/ba lá, cùng công thức toán học tính toán MPI, cho phép bất kỳ trung tâm tim mạch - sản khoa nào có trang bị máy siêu âm đạt chuẩn tái lập quy trình một cách chính xác.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm (10-year Research Agenda) được phác thảo ra sao? Chương trình nghiên cứu dài hạn tập trung vào 3 trục: (1) Theo dõi dọc theo đoàn hệ (longitudinal cohort) các trẻ có tiền sử phì đại cơ tim thai đến tuổi vị thành niên để đánh giá nguy cơ tim mạch và chuyển hóa sớm; (2) Tích hợp trí tuệ nhân tạo (AI) trong tự động hóa đo đạc sức căng cơ tim (Strain imaging) thai nhi; (3) Nghiên cứu can thiệp nhắm đích phân tử nhằm ức chế stress oxy hóa ty thể cơ tim thai trong các mô hình thực nghiệm tiền lâm sàng.

Kết luận

1. Công trình đã xác định chính xác tỷ lệ, đặc điểm hình thái học của phì đại cơ tim thai ở thai phụ đái tháo đường tại Việt Nam, khẳng định tổn thương phì đại lệch tâm tại vách liên thất là dạng biểu hiện giải phẫu đặc hiệu nhất.
2. Thiết lập quy chuẩn chẩn đoán huyết động học chức năng, chứng minh suy giảm chức năng tâm trương và tăng chỉ số hiệu suất cơ tim toàn bộ (MPI) là các dấu hiệu cận lâm sàng sớm, nhạy bén và có giá trị nhất.
3. Lượng hóa thành công mối tương quan giữa chỉ số kiểm soát đường huyết mẹ (HbA1c quý 3 $\ge 6.0%$) với nguy cơ phì đại cơ tim và các biến cố chu sinh bất lợi ở trẻ sơ sinh.
4. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật siêu âm Doppler xung và Doppler mô cơ tim (TDI) trong thăm dò tim mạch bào thai, đóng góp phương pháp luận có giá trị thực tiễn cao cho chuyên ngành sản - tim mạch Việt Nam.
5. Mở ra 3 hướng nghiên cứu mới: Ứng dụng siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D/3D (Speckle Tracking) ở thai nhi đái tháo đường; Theo dõi dài hạn sức khỏe tim mạch trẻ sơ sinh sau thoái triển cơ tim; và Nghiên cứu di truyền biểu sinh (Epigenetics) chuyển hóa mẹ - con.
6. Luận án tạo lập một di sản khoa học thực chứng có thể đo lường được, góp phần quan trọng vào việc hoàn thiện hướng dẫn quốc gia về sàng lọc, quản lý thai nghén đái tháo đường và nâng cao chất lượng sống cho thế hệ tương lai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một tình trạng tƣơng đối phổ biến trong thai kỳ, ảnh hƣởng đến 7% phụ nữ mang thai trên thế giới [1] và khoảng 15% thai phụ tại Việt Nam [2]. ĐTĐ trong thai kỳ gây nhiều hậu quả cho mẹ và thai nhi, nhất là trên tim thai [3]. Phì đại cơ tim (PĐCT) và rối loạn chức năng (RLCN) tim là biến chứng hay gặp ở thai nhi có mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ, chiếm khoảng 15% bệnh cơ tim thai trong tử cung [4]. Tuy nhiên, bệnh lý này hay bị bỏ sót do chẩn đoán nhầm với bệnh cơ tim do nguyên nhân khác [5].

Bệnh thƣờng tự thoái triển sau sinh nhƣng một số nghiên cứu gần đây cho thấy, bệnh có thể tồn tại ở 13% - 59% trẻ sơ sinh [6], [7], làm tăng tỷ lệ chết thai chu sinh lên tới 3% và chiếm 15% nguyên nhân tử vong chung [8]. Mặc dù vậy, đây cũng là một trong rất ít bệnh lý cơ tim có thể hồi phục nếu đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời ngay từ trong bào thai [9]. Vì thế, theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, sàng lọc sớm bệnh lý PĐCT cho thai nhi ở thai phụ bị ĐTĐ là thật sự cần thiết [10]. Mọi thể ĐTĐ trong thai kỳ đều tác động tiêu cực đến tim thai nhất là khi ĐTĐ không đƣợc kiểm soát hay ở giai đoạn thai kỳ sớm [8].

Tuy nhiên, ở một số thai phụ dù mức glucose máu tăng không quá cao nhƣng thai nhi vẫn có thể bị PĐCT và RLCN tim [11]. Nhƣ vậy, rõ ràng bên cạnh tăng glucose máu, có thể còn các yếu tố khác cũng góp phần làm gia tăng xuất hiện biến chứng này ở thai nhi. Mặc dù, tình trạng mẹ bị béo phì, tăng cân quá nhiều trong thai kỳ hay thai “lớn hơn tuổi thai” đã đƣợc chứng minh là các yếu tố nguy cơ độc lập cho biến cố của thai nhi [12], nhƣng liệu có liên quan đến biến chứng PĐCT và RLCN tim ở thai nhi hay không vẫn còn chƣa sáng tỏ. Trên thế giới, siêu âm tim thai (SATT) là kỹ thuật chẩn đoán trƣớc sinh không chỉ giúp tầm soát dị tật cấu trúc tim [13] mà còn rất khả thi trong chẩn luan an 2 đoán bệnh lý PĐCT và RLCN tim thai cũng nhƣ tiên lƣợng biến cố sau sinh cho thai nhi [14].

Với khả năng phát hiện RLCN tim thai giai đoạn sớm hay suy tim cận lâm sàng, SATT chi tiết có vai trò lớn trong cải thiện tỷ lệ tử vong cho thai nhi [15]. Ở Việt Nam, tỷ lệ phụ nữ mang thai bị ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng, tại khoa Nội tiết - ĐTĐ của Bệnh viện Bạch Mai luôn có khoảng 10% bệnh nhân nội trú mắc ĐTĐ trong thai kỳ (10 bệnh nhân) và mỗi ngày phòng khám tƣ vấn ĐTĐ thai kỳ của khoa có 15 - 20 bệnh nhân ĐTĐ đến khám. Mặc dù Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở có sự phối hợp tốt giữa các chuyên khoa và có nhiều kinh nghiệm trong quản lý thai sản ở thai phụ bị ĐTĐ, nhƣng vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong kiểm soát các biến cố sau sinh ở thai nhi. Kỹ thuật SATT đƣợc triển khai ở Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai trong vòng 5 năm trở lại đây và đã đạt đƣợc những kết quả nhất định trong sàng lọc tim bẩm sinh cũng nhƣ đánh giá chức năng tim thai.

Xuất phát từ nhu cầu thực tế và điều kiện thuận lợi trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình trạng phì đại cơ tim và chức năng tim của thai nhi bằng siêu âm ở thai phụ bị đái tháo đường trong thai kỳ” với hai mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm phì đại cơ tim và chức năng tim của thai nhi bằng siêu âm ở thai phụ bị đái tháo đường trong thai kỳ. Khảo sát một số yếu tố của mẹ và con có liên quan đến tình trạng phì đại cơ tim thai nhi. luan an 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Tổng quan về phì đại cơ tim và rối loạn chức năng tim của thai nhi do mẹ bị đái tháo đƣờng trong thai kỳ. Tình hình đái tháo đường trong thai kỳ và biến chứng thường gặp 1. Tình hình đái tháo đường trong thai kỳ trên thế giới và Việt Nam Theo phân loại của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA), ĐTĐ trong thai kỳ đƣợc chia thành 2 nhóm: ĐTĐ trƣớc khi mang thai và ĐTĐ thai kỳ [16]. ĐTĐ thai kỳ đƣợc định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc đƣợc phát hiện lần đầu tiên khi mang thai.

Định nghĩa này đƣợc áp dụng dù ngƣời bệnh phải điều trị insulin hay chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn, cho dù sau khi sinh tình trạng này còn tồn tại hay không, và cũng không loại trừ khả năng rối loạn dung nạp glucose đã có từ trƣớc hay xảy ra đồng thời với quá trình mang thai. Còn ĐTĐ trƣớc khi mang thai là những trƣờng hợp đã đƣợc chẩn đoán ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 trƣớc khi mang thai hoặc lần đầu tiên đƣợc chẩn đoán trong thai kỳ theo tiêu chuẩn của ADA 2017. Trên thế giới, theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (International Diatebest Federation - IDF) số phụ nữ mắc ĐTĐ dự kiến đến năm 2040 là 313,3 triệu ngƣời. Nhƣ vậy, cứ 7 trẻ sinh ra lại có 1 trẻ bị ảnh hƣởng bởi ĐTĐ liên quan đến thai nghén.

Bên cạnh đó, ĐTĐ thai kỳ cũng ngày càng gia tăng với tỷ lệ lƣu hành toàn cầu dao động từ 1% đến 28% tùy thuộc vào đặc điểm dân số, phƣơng pháp sàng lọc và tiêu chí chẩn đoán. Có tới 87,6% trƣờng hợp ĐTĐ thai kỳ thuộc khu vực các nƣớc thu nhập thấp và trung bình, nơi việc tiếp cận chăm sóc bà mẹ thƣờng bị hạn chế, trong đó có Việt Nam [1]. Ở nƣớc ta, tuy chƣa có số liệu thống kê chính thức về tỷ lệ ĐTĐ mang thai nhƣng một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐ nói chung cũng gia tăng một cách chóng mặt. Những năm 1990, nghiên cứu của Phan Sỹ Quốc ghi nhận tỷ lệ ĐTĐ ở Hà Nội là 1,01%, Huế là 0,96%, thành phố Hồ Chí Minh là 2,5% luan an 4 [17].

Năm 2008, tỷ lệ ĐTĐ ở nữ là 13,2%, nam là 10,8% [18]. Đến năm 2012, theo kết quả điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung Ƣơng, tỷ lệ mắc ĐTĐ là 5,4%, rối loạn dung nạp glucose là 13,7%. Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế, năm 2015 số ngƣời mắc ĐTĐ ở Việt Nam ƣớc tính là 3509,1/1000000 ngƣời và là một trong những nƣớc có tỷ lệ ngƣời mắc cao trên thế giới [1]. Cùng với đó, tình hình ĐTĐ thai kỳ trong những năm gần đây cũng ngày càng tăng.

Theo các nghiên cứu từ năm 1997 đến năm 2016, tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ tăng lên rõ rệt từ 2,1% tới 39% tùy thuộc vào các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau (sơ đồ 1. Năm Tên tác giả Khu vực nghiên cứu 1997 Đoàn Hữu Hậu & cs [19] BV Nhân dân Gia Đinh- TP Hồ Chí Minh 1999 Ngô Thị Kim Phụng & cs [20] BV Quận 4 -TP Hồ Chí Minh 2000 Nguyễn, T.C & cs [21] BV Phụ sản Hà Nội 2004 Tạ Văn Bình & cs [22] BV Phụ sản Trung Ƣơng 2007 Tô Thị Minh Nguyệt & cs [23] BV Từ Dũ -TP Hồ Chí Minh 2008 Vũ Thị Bích Nga & cs [24] BV Bạch Mai – TP Hà Nội 2010 Nguyễn T.T & cs [25] BV Bạch Mai– TP Hà Nội 2011 Nguyễn Hoa Ngân & cs [26] BV Thái Nguyên A 2012 Thái Thị Thanh Thuý & cs [2] BV Bạch Mai– TP Hà Nội 2013 Hirst, J. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam qua một số nghiên cứu luan an 5 1. Các biến chứng thường gặp do đái tháo đường trong thai kỳ Sơ đồ 1.

Tổng hợp các biến chứng của đái tháo đường trong thai kỳ [3] ĐTĐ gây nhiều hệ lụy cho mẹ và thai nhi từ giai đoạn sớm đến khi kết thúc thai kỳ, thậm chí cả sau sinh (sơ đồ 1. Ở giai đoạn sớm, tăng glucose máu mẹ có thể làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh tim lên gấp 4-8 lần bình thƣờng, nhất là khi thai phụ có nguy cơ cao nhƣ có mức glucose máu tăng rất cao, thai phụ cần kiểm soát glucose máu bằng insulin tại thời điểm thụ thai hay kiểm soát glucose máu kém trong 3 tháng đầu. Còn ở giai đoạn muộn, tăng glucose máu mẹ thƣờng gây phì đại cơ tim (PĐCT) và rối loạn chức năng (RLCN) tim thai nhất là khi thai phụ bị kháng insulin trong 3 tháng cuối. PĐCT ở thai nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ là biến chứng thƣờng gặp ở quý 3 của thai kỳ với tỷ lệ mắc gấp 5 - 20 lần trƣờng hợp không bị ĐTĐ [29].

Nguy cơ mắc và mức độ PĐCT có liên quan đến mức tăng glucose của mẹ, với tỷ lệ mắc ở thai phụ đƣợc kiểm soát ĐTĐ là 33,3% và lên tới 75% ở mẹ không đƣợc kiểm soát. Bên cạnh đó, RLCN tim cũng là biến chứng hay gặp với tỷ lệ 15 - 40% giảm chức năng tâm trƣơng và 5% suy tim tâm thu, xuất hiện ở cả thai nhi có hay không có PĐCT. Do đó, SATT đƣợc khuyến cáo để phát hiện biến chứng này nhất là khi thai phụ có HbA1C tăng ở quý 3 của thai kỳ [10]. Khái niệm phì đại cơ tim và rối loạn chức năng tim thai do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ.

PĐCT thai do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ là tình trạng dày lên bất thƣờng của các thành tim, đƣợc xác định khi bề dày của bất kỳ thành tâm thất nào hoặc vách liên thất (VLT) lớn hơn 2 lần độ lệch chuẩn so với giá trị bình thƣờng ở cùng tuổi thai đo trên siêu âm TM, và có liên quan đến tình trạng ĐTĐ của mẹ mà không do các nguyên nhân khác [29]. Biến chứng PĐCT này là phản ứng của tim thai trƣớc tình trạng tăng glucose máu của mẹ và có thể đƣợc giải quyết khi ĐTĐ trong thai kỳ đƣợc kiểm soát. Do đó, hiện tƣợng này còn đƣợc gọi với thuật ngữ “Pathological hypertrophy adaptation - phì đại phản ứng” hay “Diabetic hypertrophic cardiomyopathy - phì đại do đái tháo đường” khác với thuật ngữ “Hypertrophic cardiomyopathy - bệnh lý cơ tim phì đại” của thai nhi do các nguyên nhân khác [9]. Rối loạn chức năng tim đƣợc định nghĩa là tình trạng tim mất khả năng bơm máu đáp ứng nhu cầu của cơ thể, bao gồm các rối loạn chức năng tâm thu, tâm trƣơng hay chức năng tim toàn bộ [30].

Cơ chế phì đại cơ tim và rối loạn chức năng tim của thai nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ 1.