ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một tình trạng tƣơng đối phổ biến trong thai kỳ, ảnh hƣởng đến 7% phụ nữ mang thai trên thế giới [1] và khoảng 15% thai phụ tại Việt Nam [2]. ĐTĐ trong thai kỳ gây nhiều hậu quả cho mẹ và thai nhi, nhất là trên tim thai [3]. Phì đại cơ tim (PĐCT) và rối loạn chức năng (RLCN) tim là biến chứng hay gặp ở thai nhi có mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ, chiếm khoảng 15% bệnh cơ tim thai trong tử cung [4]. Tuy nhiên, bệnh lý này hay bị bỏ sót do chẩn đoán nhầm với bệnh cơ tim do nguyên nhân khác [5].
Bệnh thƣờng tự thoái triển sau sinh nhƣng một số nghiên cứu gần đây cho thấy, bệnh có thể tồn tại ở 13% - 59% trẻ sơ sinh [6], [7], làm tăng tỷ lệ chết thai chu sinh lên tới 3% và chiếm 15% nguyên nhân tử vong chung [8]. Mặc dù vậy, đây cũng là một trong rất ít bệnh lý cơ tim có thể hồi phục nếu đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời ngay từ trong bào thai [9]. Vì thế, theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, sàng lọc sớm bệnh lý PĐCT cho thai nhi ở thai phụ bị ĐTĐ là thật sự cần thiết [10]. Mọi thể ĐTĐ trong thai kỳ đều tác động tiêu cực đến tim thai nhất là khi ĐTĐ không đƣợc kiểm soát hay ở giai đoạn thai kỳ sớm [8].
Tuy nhiên, ở một số thai phụ dù mức glucose máu tăng không quá cao nhƣng thai nhi vẫn có thể bị PĐCT và RLCN tim [11]. Nhƣ vậy, rõ ràng bên cạnh tăng glucose máu, có thể còn các yếu tố khác cũng góp phần làm gia tăng xuất hiện biến chứng này ở thai nhi. Mặc dù, tình trạng mẹ bị béo phì, tăng cân quá nhiều trong thai kỳ hay thai “lớn hơn tuổi thai” đã đƣợc chứng minh là các yếu tố nguy cơ độc lập cho biến cố của thai nhi [12], nhƣng liệu có liên quan đến biến chứng PĐCT và RLCN tim ở thai nhi hay không vẫn còn chƣa sáng tỏ. Trên thế giới, siêu âm tim thai (SATT) là kỹ thuật chẩn đoán trƣớc sinh không chỉ giúp tầm soát dị tật cấu trúc tim [13] mà còn rất khả thi trong chẩn luan an 2 đoán bệnh lý PĐCT và RLCN tim thai cũng nhƣ tiên lƣợng biến cố sau sinh cho thai nhi [14].
Với khả năng phát hiện RLCN tim thai giai đoạn sớm hay suy tim cận lâm sàng, SATT chi tiết có vai trò lớn trong cải thiện tỷ lệ tử vong cho thai nhi [15]. Ở Việt Nam, tỷ lệ phụ nữ mang thai bị ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng, tại khoa Nội tiết - ĐTĐ của Bệnh viện Bạch Mai luôn có khoảng 10% bệnh nhân nội trú mắc ĐTĐ trong thai kỳ (10 bệnh nhân) và mỗi ngày phòng khám tƣ vấn ĐTĐ thai kỳ của khoa có 15 - 20 bệnh nhân ĐTĐ đến khám. Mặc dù Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở có sự phối hợp tốt giữa các chuyên khoa và có nhiều kinh nghiệm trong quản lý thai sản ở thai phụ bị ĐTĐ, nhƣng vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong kiểm soát các biến cố sau sinh ở thai nhi. Kỹ thuật SATT đƣợc triển khai ở Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai trong vòng 5 năm trở lại đây và đã đạt đƣợc những kết quả nhất định trong sàng lọc tim bẩm sinh cũng nhƣ đánh giá chức năng tim thai.
Xuất phát từ nhu cầu thực tế và điều kiện thuận lợi trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình trạng phì đại cơ tim và chức năng tim của thai nhi bằng siêu âm ở thai phụ bị đái tháo đường trong thai kỳ” với hai mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm phì đại cơ tim và chức năng tim của thai nhi bằng siêu âm ở thai phụ bị đái tháo đường trong thai kỳ. Khảo sát một số yếu tố của mẹ và con có liên quan đến tình trạng phì đại cơ tim thai nhi. luan an 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Tổng quan về phì đại cơ tim và rối loạn chức năng tim của thai nhi do mẹ bị đái tháo đƣờng trong thai kỳ. Tình hình đái tháo đường trong thai kỳ và biến chứng thường gặp 1. Tình hình đái tháo đường trong thai kỳ trên thế giới và Việt Nam Theo phân loại của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA), ĐTĐ trong thai kỳ đƣợc chia thành 2 nhóm: ĐTĐ trƣớc khi mang thai và ĐTĐ thai kỳ [16]. ĐTĐ thai kỳ đƣợc định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc đƣợc phát hiện lần đầu tiên khi mang thai.
Định nghĩa này đƣợc áp dụng dù ngƣời bệnh phải điều trị insulin hay chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn, cho dù sau khi sinh tình trạng này còn tồn tại hay không, và cũng không loại trừ khả năng rối loạn dung nạp glucose đã có từ trƣớc hay xảy ra đồng thời với quá trình mang thai. Còn ĐTĐ trƣớc khi mang thai là những trƣờng hợp đã đƣợc chẩn đoán ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 trƣớc khi mang thai hoặc lần đầu tiên đƣợc chẩn đoán trong thai kỳ theo tiêu chuẩn của ADA 2017. Trên thế giới, theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (International Diatebest Federation - IDF) số phụ nữ mắc ĐTĐ dự kiến đến năm 2040 là 313,3 triệu ngƣời. Nhƣ vậy, cứ 7 trẻ sinh ra lại có 1 trẻ bị ảnh hƣởng bởi ĐTĐ liên quan đến thai nghén.
Bên cạnh đó, ĐTĐ thai kỳ cũng ngày càng gia tăng với tỷ lệ lƣu hành toàn cầu dao động từ 1% đến 28% tùy thuộc vào đặc điểm dân số, phƣơng pháp sàng lọc và tiêu chí chẩn đoán. Có tới 87,6% trƣờng hợp ĐTĐ thai kỳ thuộc khu vực các nƣớc thu nhập thấp và trung bình, nơi việc tiếp cận chăm sóc bà mẹ thƣờng bị hạn chế, trong đó có Việt Nam [1]. Ở nƣớc ta, tuy chƣa có số liệu thống kê chính thức về tỷ lệ ĐTĐ mang thai nhƣng một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐ nói chung cũng gia tăng một cách chóng mặt. Những năm 1990, nghiên cứu của Phan Sỹ Quốc ghi nhận tỷ lệ ĐTĐ ở Hà Nội là 1,01%, Huế là 0,96%, thành phố Hồ Chí Minh là 2,5% luan an 4 [17].
Năm 2008, tỷ lệ ĐTĐ ở nữ là 13,2%, nam là 10,8% [18]. Đến năm 2012, theo kết quả điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung Ƣơng, tỷ lệ mắc ĐTĐ là 5,4%, rối loạn dung nạp glucose là 13,7%. Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế, năm 2015 số ngƣời mắc ĐTĐ ở Việt Nam ƣớc tính là 3509,1/1000000 ngƣời và là một trong những nƣớc có tỷ lệ ngƣời mắc cao trên thế giới [1]. Cùng với đó, tình hình ĐTĐ thai kỳ trong những năm gần đây cũng ngày càng tăng.
Theo các nghiên cứu từ năm 1997 đến năm 2016, tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ tăng lên rõ rệt từ 2,1% tới 39% tùy thuộc vào các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau (sơ đồ 1. Năm Tên tác giả Khu vực nghiên cứu 1997 Đoàn Hữu Hậu & cs [19] BV Nhân dân Gia Đinh- TP Hồ Chí Minh 1999 Ngô Thị Kim Phụng & cs [20] BV Quận 4 -TP Hồ Chí Minh 2000 Nguyễn, T.C & cs [21] BV Phụ sản Hà Nội 2004 Tạ Văn Bình & cs [22] BV Phụ sản Trung Ƣơng 2007 Tô Thị Minh Nguyệt & cs [23] BV Từ Dũ -TP Hồ Chí Minh 2008 Vũ Thị Bích Nga & cs [24] BV Bạch Mai – TP Hà Nội 2010 Nguyễn T.T & cs [25] BV Bạch Mai– TP Hà Nội 2011 Nguyễn Hoa Ngân & cs [26] BV Thái Nguyên A 2012 Thái Thị Thanh Thuý & cs [2] BV Bạch Mai– TP Hà Nội 2013 Hirst, J. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam qua một số nghiên cứu luan an 5 1. Các biến chứng thường gặp do đái tháo đường trong thai kỳ Sơ đồ 1.
Tổng hợp các biến chứng của đái tháo đường trong thai kỳ [3] ĐTĐ gây nhiều hệ lụy cho mẹ và thai nhi từ giai đoạn sớm đến khi kết thúc thai kỳ, thậm chí cả sau sinh (sơ đồ 1. Ở giai đoạn sớm, tăng glucose máu mẹ có thể làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh tim lên gấp 4-8 lần bình thƣờng, nhất là khi thai phụ có nguy cơ cao nhƣ có mức glucose máu tăng rất cao, thai phụ cần kiểm soát glucose máu bằng insulin tại thời điểm thụ thai hay kiểm soát glucose máu kém trong 3 tháng đầu. Còn ở giai đoạn muộn, tăng glucose máu mẹ thƣờng gây phì đại cơ tim (PĐCT) và rối loạn chức năng (RLCN) tim thai nhất là khi thai phụ bị kháng insulin trong 3 tháng cuối. PĐCT ở thai nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ là biến chứng thƣờng gặp ở quý 3 của thai kỳ với tỷ lệ mắc gấp 5 - 20 lần trƣờng hợp không bị ĐTĐ [29].
Nguy cơ mắc và mức độ PĐCT có liên quan đến mức tăng glucose của mẹ, với tỷ lệ mắc ở thai phụ đƣợc kiểm soát ĐTĐ là 33,3% và lên tới 75% ở mẹ không đƣợc kiểm soát. Bên cạnh đó, RLCN tim cũng là biến chứng hay gặp với tỷ lệ 15 - 40% giảm chức năng tâm trƣơng và 5% suy tim tâm thu, xuất hiện ở cả thai nhi có hay không có PĐCT. Do đó, SATT đƣợc khuyến cáo để phát hiện biến chứng này nhất là khi thai phụ có HbA1C tăng ở quý 3 của thai kỳ [10]. Khái niệm phì đại cơ tim và rối loạn chức năng tim thai do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ.
PĐCT thai do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ là tình trạng dày lên bất thƣờng của các thành tim, đƣợc xác định khi bề dày của bất kỳ thành tâm thất nào hoặc vách liên thất (VLT) lớn hơn 2 lần độ lệch chuẩn so với giá trị bình thƣờng ở cùng tuổi thai đo trên siêu âm TM, và có liên quan đến tình trạng ĐTĐ của mẹ mà không do các nguyên nhân khác [29]. Biến chứng PĐCT này là phản ứng của tim thai trƣớc tình trạng tăng glucose máu của mẹ và có thể đƣợc giải quyết khi ĐTĐ trong thai kỳ đƣợc kiểm soát. Do đó, hiện tƣợng này còn đƣợc gọi với thuật ngữ “Pathological hypertrophy adaptation - phì đại phản ứng” hay “Diabetic hypertrophic cardiomyopathy - phì đại do đái tháo đường” khác với thuật ngữ “Hypertrophic cardiomyopathy - bệnh lý cơ tim phì đại” của thai nhi do các nguyên nhân khác [9]. Rối loạn chức năng tim đƣợc định nghĩa là tình trạng tim mất khả năng bơm máu đáp ứng nhu cầu của cơ thể, bao gồm các rối loạn chức năng tâm thu, tâm trƣơng hay chức năng tim toàn bộ [30].
Cơ chế phì đại cơ tim và rối loạn chức năng tim của thai nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ 1.