Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tình trạng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính. Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn có thể do vi khuẩn nội sinh trong cơ thể bệnh nhân thay đổi nơi cư trú mà gây nhiễm khuẩn ở vị trí khác hoặc do vi khuẩn sống trong môi trường bệnh viện xâm nhập vào cơ thể gây nhiễm khuẩn. Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn tăng lên từ 25% lúc vào viện đến gần 50% trong quá trình điều trị.
Nhiễm khuẩn bệnh viện (nosocomial infection) là tình trạng bệnh lý toàn thân hay tại chỗ xảy ra trên bệnh nhân trong thời gian điều trị tại bệnh viện do hậu quả nhiễm vi sinh vật hay độc tố của vi sinh vật, thời gian xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi nhập viện và sau khi ra viện, không có triệu chứng lâm sàng hay đang ở giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [36]. Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang là vấn đề thời sự, là thách thức không chỉ của ngành y tế trong nước mà còn là thách thức của cả nền y học thế giới. NKBV gây ra những hậu quả nặng nề, làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe và là nguyên nhân chủ yếu dẫn tới tử vong [39]. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính ở bất kỳ thời điểm nào trên thế giới cũng có trên 1,4 triệu người mắc NKBV [10].
Tỷ lệ NKBV là một trong những chỉ số quan trọng phản ánh chất lượng chuyên môn của bệnh viện, liên quan đến sự an toàn của người bệnh và nhân viên y tế. 4 Theo kết quả điều tra của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thực hiện tại 47 bệnh viện thuộc 14 nước đại diện cho các khu vực khác nhau trên thế giới cho thấy NKBV xảy ra ở 8,7% bệnh nhân nhập viện [36]. Tỷ lệ NKBV trong các bệnh viện thuộc khu vực Đông Nam Á cao hơn nhiều so với các bệnh viện thuộc khu vực các nước phát triển. Tại Việt Nam, theo số liệu của Vụ Điều Trị, Bộ Y tế năm 2001, tỷ lệ NKBV ở 11 bệnh viện trên toàn quốc là 6,8%.
Các NKBV thường liên quan tới các thủ thuật xâm nhập và tập trung chủ yếu ở các khu vực ngoại khoa, sản khoa, và điều trị tích cực [2]. Các vi khuẩn có ở mọi nơi, trong không khí, thức ăn, nước, bề mặt môi trường, trong các chủng vi khuẩn bình thường của người và súc vật. Do đó, vi khuẩn có mặt trên bề mặt da, niêm mạc của bệnh nhân và nhân viên, ví dụ trong mũi, miệng, bàn tay của nhân viên y tế và người bệnh, đường tiêu hóa. Khả năng gây bệnh của vi khuẩn tùy thuộc độc lực của chúng và đường vào cơ thể.
Nó cũng phụ thuộc vào sức đề kháng với nhiễm khuẩn của bệnh nhân mà sức đề kháng này bị giảm đi nhiều ở BN trong bệnh viện. Do đó, những vi khuẩn vô hại ở người khỏe mạnh có thể gây bệnh ở các bệnh nhân nằm viện. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường đề kháng với kháng sinh cao hơn so với các vi khuẩn của nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng. Phần lớn tác nhân gây bệnh trong thời gian nằm viện là vi khuẩn Gr (-).
Vi khuẩn Gr (-) là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn và tử vong. Pseudomonas aeruginosa, Escherrichia coli, Klebsiella pneumoniae là những loại vi khuẩn hay gặp nhất. pneumonia là những vi khuẩn thường cư trú trên đường tiêu hoá của người [3]. 5 Vi khuẩn Gr (+) hay gặp nhất là Staphylococci epidermidis, Staphylococci aureus, Steptococci nhóm D trong đó hay gặp nhất là S.faecalis và Streptococus mutans hoặc S.
Nhiễm khuẩn do S.aureus có xu hướng gây ra nhiễm khuẩn nặng hơn và nhanh chóng chuyển thành shock nhiễm khuẩn hoặc tạo những ổ mủ nằm sâu [3]. Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ung thư máu. Nhiễm khuẩn được mô tả là phản ứng viêm của cơ thể khi vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể. Các triệu chứng của nhiễm khuẩn bao gồm: Sốt, rét run, sưng nóng đỏ tại vị trí tổn thương.
Ở bệnh nhân ung thư nguyên nhân chủ yếu làm cho tình trạng bệnh nặng hơn và dẫn đến tử vong là do nhiễm khuẩn. Bệnh nhân ung thư được điều trị bằng hóa chất, tia xạ, hoặc kèm theo cả phẫu thuật làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân ung thư trong những năm 1900 giảm xuống do sự phát triển của các loại thuốc kháng sinh mới, do sử dụng các yếu tố tăng trưởng tạo máu (HGFs) kích thích sự nhân lên và trưởng thành của các dòng tế bào máu, và do sử dụng tác nhân kháng nấm và kháng virus. Sử dụng hóa trị liệu để điều trị cho bệnh nhân ung thư đã dẫn đến tình trạng suy tủy xương làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
Hầu hết các nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ung thư là do vi khuẩn, tuy nhiên, nhiễm nấm thường là nguyên nhân gây tử vong [6], [7], [8], [12]. Nếu nhiễm khuẩn không được điều trị triệt để có thể tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm khuẩn huyết là do sự xâm nhập của vi sinh vật vào máu của bệnh nhân. Triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết bao gồm: nhiệt độ cơ thể ≥ 38º5 hoặc ≤ 36ºC, nhịp tim ≥ 90 nhịp/ phút, nhịp thở ≥ 20 lần /phút.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân ung thư được ước tính là 45%. Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân ung thư vượt quá 30% [9]. 6 Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn gia tăng khi tình trạng giảm BCTT của bệnh nhân kéo dài hơn 7 ngày. Một số yếu tố làm cho tình trạng bệnh tật của bệnh nhân ung thư nặng nề hơn có nguy cơ trở thành nhiễm khuẩn huyết bao gồm: nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram (-) cùng với việc sử dụng kim tiêm chọc tĩnh mạch, kèm theo nhiễm khuẩn trước đó, nhiễm khuẩn bệnh viện, suy dinh dưỡng, tuổi cao, và đồng thời có một số bệnh khác nữa như tiểu đường, tim mạch, tiêu hóa, gan, phổi, và/ hoặc bệnh thận.
Các vị trí nhiễm khuẩn thường gặp dẫn đến nhiễm khuẩn huyết bao gồm nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, các thủ thuật xâm nhập. Nhiễm khuẩn huyết gây tổn thương đến rất nhiều hệ thống các cơ quan trong cơ thể: Thần kinh, nội tiết, miễn dịch, và hệ thống tim mạch. Dấu hiệu của nhiễm khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn bao gồm những thay đổi của huyết áp, nhịp tim và nhịp thở v. Nếu không điều trị kịp thời có thể tiến triển thành shock nhiễm khuẩn dẫn đến tử vong ngay cả khi các nguyên nhân gây shock được xử lý.
Những yếu tố làm tăng cơ hội sống sót của bệnh nhân bằng cách nhanh chóng chuyển bệnh nhân vào tình trạng chăm sóc đặc biệt và điều trị tích cực bằng kháng sinh [10], [11]. Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn ở bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính. Giảm nặng bạch cầu hạt trung tính 1. Định nghĩa Giảm BCTT là tình trạng khi số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi dưới 0.5 -1 G/l nhưng đang có xu hướng giảm dưới 0.
Nguyên nhân gây giảm BCTT - Do ức chế tủy xương và suy tủy: Ở những BN mắc Leukemia, tủy xương thường bị lấn át bởi tế bào non ác tính nên không thể sản xuất được BCTT. Còn ở những BN suy tủy xương do suy giảm tế bào gốc vạn năng sinh máu làm cho quá trình sản xuất BCTT giảm, làm giảm số lượng BCTT ở máu ngoại vi [13]. - Do hóa chất: Hóa trị liệu những bệnh ác tính thường đi kèm với nhiều mức độ giảm BCTT, giảm tiểu cầu và làm giảm sự hình thành hồng cầu. Những biến chứng này liên quan đến nhiều mức độ diệt tế bào ở các giai đoạn CFU.
Sự hồi phục hoàn toàn thường cho thấy không có sự tổn thương ở mức tế bào gốc vạn năng. Sự hồi phục thường tăng lên khi điều trị bằng GM - CSF hoặc G - CSF [21]. Ý nghĩa của giảm bạch cầu trung tính Trong một loạt những bất thường gặp trên các bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính, giảm BCTT có lẽ là biến đổi quan trọng nhất vì hai lý do:. Giảm BCTT làm bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn bởi nhiều loại vi khuẩn.
Quá trình nhiễm khuẩn ở bệnh nhân giảm BCTT xảy ra nhanh chóng và thường không có những triệu chứng và hội chứng điển hình [24], [26]. Những bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính có dùng hóa trị liệu thì mối liên quan giữa giảm BCTT và nhiễm khuẩn đã được hiểu biết rõ ràng. Theo Boydey năm 1976 những BN Leukemia cấp dành một nửa thời gian nằm viện để điều trị nhiễm khuẩn khi số lượng BCTT dưới 1G/l hoặc thấp hơn, số ngày bị nhiễm khuẩn giảm đi đáng kể khi số lượng BCTT tăng lên, tương tự như vậy thời gian bị nhiễm khuẩn nặng có liên quan đến số lượng BCTT trong máu [36]. Trên 60% nhiễm khuẩn nặng gặp ở những bệnh nhân Leukemia 8 cấp có liên quan đến giảm BCTT.
Nguy cơ nhiễm khuẩn bắt đầu tăng đáng kể khi số lượng BCTT giảm dưới 1G/l và biểu hiện nổi bật khi số lượng giảm dưới 0,1G/l. Giảm BCTT không phải là yếu tố duy nhất tiên lượng nhiễm khuẩn, nhưng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân giảm BCTT thường rất nặng vì ở những bệnh nhân giảm BCTT cơ thể không có khả năng khư trú ổ viêm do đó thường bị nhiễm khuẩn ở những cơ quan quan trọng (nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn phổi) và nhiễm khuẩn nhiều nơi [24]. Sự phục hồi của bệnh nhân giảm BCTT sau nhiễm khuẩn liên quan đến khả năng đáp ứng của bệnh nhân bằng cách tăng sản xuất BCTT. Tỷ lệ tử vong là 80% trong số những bệnh nhân có giảm BCTT nặng (0,1G/l) kéo dài trong tuần đầu tiên của nhiễm khuẩn.
Tuy nhiên nếu có thể điều trị để tăng số lượng BCTT lên trên 1G/l thì tỷ lệ tử vong giảm xuống tới 32% [14]. Trong một nghiên cứu của Victorio năm 1976 ở những bệnh nhân tử vong do ung thư và viêm phổi, 10% trong 14 BN có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết có viêm phổi và giảm BCTT, 36% trong 26 BN có viêm phổi và giảm BCTT. Mức độ giảm BCTT cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do viêm phổi, 8 trong số 10 BN có số lượng BCTT dưới 0,1G/l mắc nhiễm khuẩn huyết trong khi chỉ có 6 trong số 20 bệnh nhân với số lượng BCTT từ 0,1 - 1G/l nhiễm khuẩn huyết có viêm phổi [36]. Bên cạnh giảm số lượng BCTT thì thời gian bạch cầu giảm cũng là yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn.