Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về tăng huyết áp trên bệnh thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo 1. Tổng quan về bệnh thận mạn 1. Định nghĩa, phân giai đoạn bệnh thận mạn Bệnh thận mạn (CKD) là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: có biểu hiện của triệu chứng tổn thương thận; mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2 [1], [33], [34].1: Các giai đoạn bệnh thận mạn (Nguồn: KDIGO 2021) [2], [34] Giai GFR Mô tả đoạn (ml/phút/1,73m2) Tổn thương thận với mức lọc cầu thận bình 1 ≥ 90 thường hoặc tăng 2 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận giảm nhẹ 60-89 3a Giảm nhẹ đến trung bình 45-59 3b Giảm trung bình đến nặng 30-44 4 Giảm nặng 15-29 5 Suy thận < 15 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là bệnh thận mạn giai đoạn 5. Đây là giai đọan nặng nhất của bệnh thận mạn (CKD) với mức lọc cầu thận (GFR) < 15 ml/ph/1,73 m2, biểu hiện bằng hội chứng urê máu, và tình trạng này sẽ gây tử vong nếu không được điều trị thay thế thận. Dịch tễ học của bệnh thận mạn Tần suất bệnh thận mạn trong cộng đồng theo nghiên cứu NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) tiến hành trên 39.569 người trưởng thành trên 20 tuổi trong giai đoạn 2015 - 2018 công bố năm 2021 là 14,4% [57]. Cứ mỗi người bệnh CKD giai đoạn cuối đến điều trị thay thế thận, tương ứng với ngoài cộng đồng có khoảng 100 người đang bị bệnh thận ở những giai đoạn khác nhau.
Trên thực tế, do chi phí cao của các biện pháp điều trị thay thế thận nên điều trị thay thế thận chỉ áp dụng chủ yếu (80%) cho người bệnh tại các nước đã phát triển. Tại các nước đang phát triển chỉ 10-20% người bệnh CKD giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận và thậm chí không có điều trị thay thế thận, và người bệnh sẽ tử vong khi vào CKD giai đoạn cuối [2], [53]. Nguyên tắc điều trị Bảng 1.2: Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đoạn của CKD [2] Giai GFR Việc cần làm đoạn (ml/ph/1,73 m2) Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên, làm 1 ≥ 90 chậm tiến triển bệnh thận, điều trị nguy cơ tim mạch 2 60-89 Ước đoán tốc độ tiến triển bệnh thận 3 30-59 Đánh giá và điều trị biến chứng 4 15-29 Chuẩn bị điều trị thay thế thận 5 < 15 Điều trị thay thế thận nếu có hội chứng ure huyết Có ba hình thức điều trị thay thế thận bao gồm: - Thận nhân tạo (hoặc thẩm tách máu); - Thẩm phân phúc mạc; - Ghép thận. 5 Có thể lựa chọn một trong ba phương pháp, tuỳ vào từng trường hợp cụ thể của người bệnh.
Lọc máu bằng thận nhân tạo Lọc máu bằng thận nhân tạo là dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể. Giúp đào thải nhanh các chất độc và các sản phẩm chuyển hóa (như urê, creatinin, kali, các chất có trọng lượng phân tử nhỏ và trung bình) [4]. Tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo 1. Chẩn đoán tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo Việc chẩn đoán tăng huyết áp trong dân số nói chung dựa trên các hướng dẫn sẵn có khác nhau, chẳng hạn như hướng dẫn của Mỹ, Brazil và Châu Âu, làm tăng tính phức tạp và tranh cãi của vấn đề.
Theo NKF KDOQI 2004 đã định nghĩa rằng tăng huyết áp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo được chẩn đoán khi huyết áp trước lọc máu > 140/90 mmHg hoặc khi sau lọc máu > 130/80 mmHg [56], nhưng thông thường việc đo huyết áp trước và sau lọc máu do nhân viên của đơn vị lọc máu thực hiện, thường không có sự quan tâm cần thiết đến kỹ thuật đo chính xác. Trong một phân tích tổng hợp cho thấy rằng cả số đo huyết áp trước và sau lọc máu cung cấp các ước tính không chính xác về huyết áp trung bình dịch não tủy được ghi lại bằng cách theo dõi huyết áp lưu động 44 giờ. Do đó, một giải pháp thay thế có thể là sử dụng giá trị tại nhà và được khuyến cáo mạnh mẽ để chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp trong các bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo. Ngoài ra, huyết áp tại nhà được chứng minh là có khả năng lặp lại cao từ tuần này sang tuần khác và nó có liên quan chặt chẽ với các chỉ số tổn thương cơ quan đích.
Hiện nay, nhiều tác giả cho rằng theo dõi huyết áp lưu động có thể là phương pháp tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán THA ở bệnh nhân được lọc máu. Các nghiên cứu quan sát cho thấy rõ ràng rằng huyết áp lưu động dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân và tim mạch tốt hơn so với 6 huyết áp quanh thận. Tuy nhiên, huyết áp lưu động không thuận tiện cho nhiều bệnh nhân lọc máu với gánh nặng điều trị cao, tỷ lệ rối loạn giấc ngủ cao và cuối cùng, chi trên bị tổn thương với lỗ rò động mạch. Do đó, theo dõi huyết áp tại nhà dường như là một cách tiếp cận đơn giản và hiệu quả để đánh giá huyết áp và đưa ra quyết định điều trị ở bệnh nhân lọc máu [22], [34], [46].
Dịch tễ học tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo Tăng huyết áp (huyết áp > 140/90 mm Hg) thường gặp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo thường xuyên, với tỷ lệ 70-80% ở bệnh nhân lọc thận nhân tạo thường xuyên và chỉ một số thiểu số được kiểm soát huyết áp đầy đủ. Nghiên cứu dịch tễ học trên bệnh nhân có lọc thận nhân tạo ở Hoa Kỳ, sử dụng các cách khác nhau để xác định tăng huyết áp cho thấy 72 đến 88% tổng số bệnh nhân được nghiên cứu có tăng huyết áp. Tuy nhiên, trong những nghiên cứu này, một tỷ lệ lớn của bệnh nhân đã được dùng thuốc hạ áp và số lượng bệnh nhân kiểm soát được huyết áp là thấp chỉ từ 30-50% [14], [46]. Mục tiêu điều trị Cho đến hiện tại, các bằng chứng không đủ để kết luận rõ về huyết áp mục tiêu tối ưu cho bệnh nhân bị CKD và do đó không tương đồng giữa các hướng dẫn điều trị.
ACC 2017 dựa trên kết quả nghiên cứu SPRINT và thiên về hướng điều trị tích cực với mức mục tiêu là huyết áp < 130/80 mmHg bất kể mức protein niệu [54]. Tuy nhiên, ESC/ESH 2018 đề nghị huyết áp mục tiêu < 140 mmHg không phụ thuộc protein niệu [55]. KDIGO 2021 mục tiêu huyết áp bệnh nhân có bệnh thận mạn < 120 mmHg nếu bệnh nhân có thể dung nạp, < 130/80 mmHg đối với bệnh nhân thay thế thận [34]. Hướng dẫn điều trị THA cho người bệnh thận mạn của Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2018 khá sát với ESC/ESH 2018 [7].
Sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo Điều trị tăng huyết áp đóng vai trò quan trọng trong bệnh nhân có bệnh thận mạn nói chung và bệnh nhân lọc thận nhân tạo nói riêng.Tăng huyết áp vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của CKD. Điều trị tăng huyết áp có liên quan đến cải thiện kết cục bệnh tim mạch ở cả bệnh nhân mắc bệnh thận mạn và bệnh nhân lọc thận nhân tạo. Vì vậy, việc quản lý huyết áp quan trọng đối với người bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo và cả người điều trị. Điều trị không dùng thuốc điều trị tăng huyết áp bao gồm hạn chế natri trong chế độ ăn uống, duy trì trọng lượng khô thích hợp.
Tuy vậy, chỉ riêng các phương pháp không dùng thuốc là không đủ trong việc kiểm soát tăng huyết áp. Trong một nghiên cứu, 60% bệnh nhân đang được điều trị với ba hoặc nhiều loại thuốc hạ huyết áp, cho thấy rằng tăng huyết áp kháng thuốc là rất phổ biến ở bệnh nhân CKD. Do đó điều trị bằng thuốc đối với bệnh tăng huyết áp là một cân nhắc quan trọng ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Các thuốc có thể sử dụng ở bệnh nhân CKD giai đoạn cuối phải lọc thận nhân tạo là hầu hết các thuốc.
Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) thuộc nhóm tác động trên hệ renin-angiotensin là một trong những nhóm thuốc hạ huyết áp được sử dụng rộng rãi nhất trên toàn thế giới. ACEI chặn sự chuyển đổi angiotensin I thành angiotensin II, trong khi ARB ngăn chặn cạnh tranh tại thụ thể angiotensin II. Sự phong tỏa này có tác dụng làm giảm tiết aldosterone và giảm sức cản mạch ngoại vi, giảm huyết áp toàn thân. Quan trọng là sự phong tỏa angiotensin II cũng dẫn đến sự giãn nở của tiểu động mạch cầu thận, làm giảm áp lực cầu thận và là cơ chế giả định cho tác dụng bảo vệ thận của nhóm này.
Việc sử dụng ACEI và ARB hiện đã được chứng minh tốt cho bệnh nhân có bệnh thận mạn. JNC8 khuyến cáo điều trị bằng ACEI hoặc ARB 8 cho tăng huyết áp ở tất cả bệnh nhân bệnh thận mạn để cải thiện kết quả thận [31]. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA /ACC) hướng dẫn về tăng huyết áp cũng khuyến nghị tương tự ACEI hoặc ARB ở giai đoạn suy thận độ 3 trở lên hoặc những bệnh nhân có albumin niệu ít nhất 300 mg / ngày hoặc 300 mg/g creatinin khi kiểm tra tại chỗ [54]. Đối với bệnh nhân lọc máu ACEI, ARB đều có tác dụng hạ huyết áp.
Hầu hết các ARB không bị mất trong quá trình lọc máu thông thường và có thể được ưu tiên ở những bệnh nhân này để giảm huyết áp bền vững. Trong khi đó ACEI có thể bị mất do quá trình này và có thể cần một liều bổ sung sau đó thì fosinopril là nhóm không bị mất do lọc máu và một số nghiên cứu cho thấy tác dụng hạ huyết áp của lisinopril khi chỉ cần dùng 3 lần/tuần sau khi lọc thận [13], [28]. Tác dụng phụ và điều chỉnh liều lượng: thuốc ức chế men chuyển, bằng cách can thiệp vào sự phân hủy bradykinin, có thể liên quan với tỷ lệ gia tăng các phản ứng phản vệ trong quá trình lọc máu. Thuốc ức chế men chuyển có liên quan đến tăng kali máu ở bệnh nhân suy thận, nhưng thường có thể được sử dụng cho bệnh nhân lọc máu với sự điều chỉnh nhỏ đối với hàm lượng kali trong chế độ ăn, nếu cần.