CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối 1.1 Định nghĩa Bệnh thận mạn (BTM): là sự tổn thương cấu trúc hoặc và chức năng thận tồn tại trong thời gian tối thiểu 3 tháng. Tổn thương này đặc trưng bởi việc giảm dần mức lọc cầu thận (GFR) hoặc và tăng bài tiết protein qua nước tiểu. Theo KDIGO 2012, trẻ em trên hai tuổi được chẩn đoán bệnh thận mạn khi: - GFR < 60mL/phút/1,73 m2 da trong hơn 3 tháng.
- GFR > 60mL/phút/1,73 m2 da nhưng kèm theo bằng chứng về tổn thương cấu trúc hoặc có dấu hiệu của tổn thương chức năng thận như protein/ albumin niệu; các rối loạn chức năng ống thận; các bất thường được xác định bằng giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh. Ở trẻ em dưới hai tuổi không sử dụng phương pháp chẩn đoán trên do về mặt sinh lý, GFR của trẻ sẽ thấp hơn mức bình thường cho dù có tính toán chính xác diện tích cơ thể. Ở những đối tượng này, việc đánh giá mức lọc cầu thận có thể thực hiện bởi việc so sánh với nồng độ Creatinin máu [21]. Bệnh nhân được chẩn đoán BTM giai đoạn cuối khi GFR < 15 mL/phút/1,73 m2 da.
Dịch tễ Việc thu thập dữ liệu chính xác về dịch tễ học của bệnh nhi BTM là một thách thức. Số lượng trẻ mắc bệnh BTM ở trẻ em được báo cáo có thể thấp hơn thực tế vì các giai đoạn sớm của BTM triệu chứng không điển hình, dễ bị bỏ qua. Ngoài ra, tùy vào nguồn lực y tế, trình độ văn hóa, mức độ phát triển kinh tế ở mỗi quốc gia dẫn đến việc chẩn đoán, thu thập số liệu ở BTM bị ảnh hưởng. 4 − Ở Ý, tỷ lệ bệnh nhân phát hiện GFR < 70 mL/phút/1,73 m2 da mỗi năm là 12,1 trên một triệu người nhỏ hơn 20 tuổi [6].
− Ở Pháp, tỷ lệ ca mới mỗi năm là 7,5 trên một triệu trẻ [11]. − Tại Mỹ Latinh, tỷ lệ trẻ có GFR < 30 mL/phút/1,73 m2 da phát hiện mỗi năm là 5,7 trên một triệu trẻ, tỷ lệ mắc trong cộng đồng là 42,5 ca trên một triệu trẻ [31]. − Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh từ 4,8 – 5,1 ca trên một triệu trẻ. Tuy nhiên nghiên cứu này chỉ lấy số liệu trẻ được chẩn đoán trong bệnh viện nên tỷ lệ mắc ngoài cộng đồng có thể cao hơn thế [24], [25] 1.
Nguyên nhân - Bệnh lý viêm cầu thận: hội chứng thận hư kháng thuốc, lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch IgA… - Bất thường cấu trúc bẩm sinh: loạn sản thận, hội chứng bàng quang thần kinh… - Bệnh thận di truyền - Không rõ căn nguyên [23] 1. Sinh lý bệnh Cơ chế sinh bệnh của BTM được giải thích dựa trên cơ sở lý luận của thuyết Neprhron nguyên vẹn. Dù cho tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng cũng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý. Không thể có nephron không có cầu lọc hoặc không có ống thận tham gia vào chức năng thận.
Vì vậy, chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại. Không may là, số lượng các nephron này tiếp tục bị giảm dần do tiến triển của bệnh. Khi số lượng nephron chức năng giảm 75% thì mức lọc cầu thận giảm 50% so với mức bình thường và làm xuất hiện các triệu chứng của suy thận mạn. Suy thận mạn 5 tiến triển nhanh hay chậm phụ thuộc vào nguyên nhân, các đợt tiến triển nặng lên của bệnh và chế độ điều trị.
Thận có các chức năng điều hòa nội môi và chức năng nội tiết. Khi chức năng thận suy giảm, sẽ gây ra các hậu quả sau: - Ứ đọng các sản phẩm của quá trình chuyển hóa. - Rối loạn cân bằng nước, điện giải. - Rối loạn bài tiết hormon: renin (gây tăng huyết áp), erythropoietin (gây thiếu máu), dihydroxy cholecalciferol (gây cường cận giáp, loãng xương)… [7] 1.
Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng lâm sàng Vào giai đoạn cuối, khả năng tạo và bài niệu mất gần như hoàn toàn khiến bệnh nhân có tiểu ít, phù. Sản phẩm chuyển hóa dư thừa không được đào thải ứ đọng cơ thể khiến bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi, đau bụng, đau đầu, buồn nôn… [21]. Các biến chứng (thiếu máu, THA, toan chuyển hóa, rối loạn phát triển xương…) trở nên rõ nét và tác động tiêu cực đến bệnh nhân.
Triệu chứng cận lâm sàng Bệnh nhân BTM giai đoạn cuối cần kiểm tra sức khỏe định kì và làm các xét nghiệm tầm soát biến chứng của bệnh [21]: - Điện giải đồ, khí máu: Bệnh nhân BTM giai đoạn cuối thường có các rối loạn liên quan đến toan chuyển hóa, tăng/hạ kali… - Thiếu máu: công thức máu, số lượng hồng cầu lưới, sắt huyết thanh, transferrin, nồng độ ferritin, vitamin B12 và axit folic… - Nồng độ calci, phospho, PTH, vitamin D trong máu… - Siêu âm tim, điện tim… 6 1. Các biến chứng bệnh thận mạn 1. Rối loạn nước và điện giải Khi mức lọc cầu thận giảm dưới 15 mL/phút/1,73m2, khả năng điều tiết của thận suy giảm rõ rệt gây ra các rối loạn về nước và điện giải. Natri và nước được giữ lại trong cơ thể dẫn tới quá tải dịch cấp hoặc mạn tính, gây phù, tăng huyết áp… Đi kèm với tình trạng giữ muối và nước, bệnh nhân có thể kèm theo tăng Kali máu do khả năng đào thải Kali của thận giảm; tăng hủy các tế bào; dùng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể (thuốc điều trị tăng huyết áp/ protein niệu).
Bệnh nhân BTM từ giai đoạn cuối thường bị toan chuyển hóa máu do khả năng giảm đào thải amoni, axit và giảm khả năng tái hấp thu kiềm của ống thận [21]. Thiếu máu Thiếu máu xuất hiện ở khoảng 1/3 bệnh nhân có BTM, con số này có xu hướng tăng ở nhóm bệnh nhân BTM giai đoạn cuối [15], [62]. Nguyên nhân gây thiếu máu là do việc thận giảm tiết erythropoietin, một glycoprotein có vai trò quan trọng trong quá trình sản sinh hồng cầu ở tủy xương [12]. Thiếu máu nếu không được kiểm soát sẽ gây ra tình trạng mệt mỏi, suy nhược, mất ngủ, giảm khả năng vận động và học tập; đồng thời làm tăng nguy cơ tử vong [12], [60].
Bệnh nhân thận mạn giai đoạn cuối nên kiểm tra tình trạng thiếu máu tối thiểu 2 lần/ năm [21]. Biến chứng tim mạch Các bệnh lý, biến chứng tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân BTM. Các biến chứng bao gồm: ngưng tim, suy tim, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp… [61]. Tăng huyết áp 7 Có hơn nửa bệnh nhân BTM có tăng huyết áp (THA) [15], [61].
Bệnh nhân BTM độ càng cao, tỷ lệ mắc THA càng cao [15]. Nguyên nhân THA là do tình trạng tăng giữ muối và nước; hoạt hóa hệ renin-angiotensin; sử dụng thuốc (corticoid, cyclosporin…). Có khoảng 1/3 bệnh nhân BTM có tăng huyết áp nhưng không có triệu chứng [47]; đồng thời do tất cả bệnh nhân BTM đều có nguy cơ mắc THA, việc kiểm tra huyết áp định kì là cần thiết. Phì đại thất trái Nguyên nhân gây ra suy tim, phì đại thất trái ở bệnh nhân BTM chủ yếu là do tăng hậu gánh (quá tải thể tích tuần hoàn, THA), hoặc do thiếu máu; tùy vào nguyên nhân mà khi siêu âm tim sẽ thấy phì đại tim trái [34], [35].
Theo một nghiên cứu của Mitsnefes và cộng sự năm 2009, có khoảng 17% trong nhóm bệnh nhân BTM được nghiên cứu có phì đại thất trái, trong đó nhóm bệnh nhân có THA có tỷ lệ phì đại thất trái cao gấp 3,5 lần so với nhóm không có tăng huyết áp [33]. Hạ calci máu, bất thường phát triển xương Bất thường về calci, phospho máu và cấu trúc xương là một biến chứng phổ biến ở bệnh nhân BTM. Trẻ ngoài được chẩn đoán BTM còn có các biểu hiện sau: - Bất thường về nồng độ calcin, phospho, hormone PTH, calcitriol và vitamin D trong máu. - Các bất thường về vôi hóa, tăng trưởng xương.
- Vôi hóa tổ chức mềm quanh xương [17], [29]. Nguyên nhân của tình trạng này là do chế độ ăn kiêng kèm theo việc suy giảm chức năng thận (dẫn đến giảm chuyển hóa vitamin D thành calcitriol - 8 chất có vai trò làm tăng hấp thu calci ở ruột và ống thận) gây ra tình trạng rối loạn calci, phospho máu cùng các hậu quả kèm theo. Các biến chứng khác - Chậm phát triển chiều cao, cân nặng - Rối loạn chức năng sinh dục - Suy giảm, rối loạn chức năng thần kình - Viêm màng ngoài tim 1. Nguyên tắc điều trị - Theo dõi, kiểm tra sức khỏe định kì - Phòng, điều trị các biến chứng - Sử dụng các biện pháp thay thế thận ở giai đoạn cuối [21] 1.
Điều trị cụ thể Dinh dưỡng Năng lượng cung cấp cho trẻ tốt nhất là đảm bảo theo nhu cầu sinh lý để trẻ sinh hoạt và phát triển [29]. Không nên hạn chế protein ở trẻ BTM do không có bằng chứng cụ thể gây giảm chức năng thận, đồng thời hạn chế protein gây ảnh hưởng đến phát triển của trẻ. Lượng đạm cung cấp vẫn theo nhu cầu của trẻ phù hợp theo tuổi. Bệnh nhân lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc tăng thêm 0,15-0,3 g/kg protein/ ngày do mất trong quá trình điều trị thay thế thận [29], [10].
Trẻ bị BTM cần được cung cấp đầy đủ vitamin và khoáng chất theo nhu cầu, đặc biệt là vitamin D [29]. Kiểm soát huyết áp Huyết áp cần được kiểm soát dưới 90 bách phân vị theo tuổi, giới và chiều cao với trẻ nhỏ hơn 13 tuổi. Với trẻ lớn hơn 13 tuổi, đích huyết áp kiểm soát giống như ở người lớn [14]. Đồng thời bệnh nhân BTM nên kiểm tra siêu 9 âm tim đánh giá chức năng tim do biến chứng của THA nói riêng và BTM nói chung [33].
Bệnh nhân có tăng huyết áp cần thay đổi chế độ ăn hạn chế muối, chất béo, đồ ăn công nghiệp, tập thể dục tránh béo phì. Đồng thời sử dụng các thuốc điều trị huyết áp khác: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn kênh calci, lợi tiểu… [21]. Thiếu máu Mục tiêu huyết sắc tố ở bệnh nhân BTM trong công thức máu 11-12g/dL, việc thừa hoặc thiếu đều ghi nhận ảnh hưởng đến chức năng tim mạch, tiến triển của bệnh cũng như các vấn đề sức khỏe khác [32]. Bổ sung sắt nguyên tố 3-4mg/kg/ngày để duy trì ferritin >100ng/dL và nồng độ transferrin > 20% [43].
Sử dụng chất kích thích tạo hồng cầu khi huyết sắc tố nhỏ hơn 10g/dL và không có biểu hiện thiếu sắt trong các xét nghiệm. Toan chuyển hóa Bệnh nhân BTM từ giai đoạn 3 bắt đầu có biểu hiện nhiễm toan chuyển hóa tăng dần.