ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu, số ngƣời chết hàng năm do bệnh tim mạch cao hơn nhiều lần so với các nguyên nhân khác [47]. Có khoảng 17,9 triệu ngƣời chết vì bệnh tim mạch vào năm 2016 trên toàn cầu [44]. Tại Việt Nam, các bệnh tim mạch là nguyên nhân gây ra 31% tổng số ca tử vong trong năm 2016 [46]. Tăng huyết áp là một trong những yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh tim mạch và đã trở thành mối quan tâm hàng đầu của y học với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng [26].
Theo điều tra quốc gia về yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm 2015, tỷ lệ tăng huyết áp ở ngƣời trƣởng thành từ 18-69 tuổi là 18,9% tuy nhiên chỉ có 13,6% bệnh nhân tăng huyết áp đƣợc báo cáo là đƣợc quản lý tại một cơ sở y tế [6]. Bệnh tăng huyết áp đang là một gánh nặng của ngành y tế và xã hội. Không đạt đƣợc huyết áp đạt mục tiêu trong điều trị có thể gây những hậu quả nghiêm trọng nhƣ tai biến mạch máu não, thiếu máu cơ tim, suy tim, suy thận, tổn thƣơng võng mạc [25]. Do đó, việc đƣa huyết áp về huyết áp mục tiêu là hết sức cần thiết [45].
Ngoài ra, việc phối hợp thuốc để điều chỉnh huyết áp là không thể tránh khỏi kèm theo đó là nguy cơ tƣơng tác thuốc. Một số nghiên cứu trong nƣớc cho thấy tỷ lệ tƣơng tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp lên tới 55-59% [8], [27], [34]. Tƣơng tác thuốc không chỉ gây ảnh hƣởng đến kết quả điều trị, đôi khi gây độc tính, thậm chí tử vong. Chính vì vậy, ngoài việc cần phối hợp để đạt đƣợc huyết áp mục tiêu, vấn đề tƣơng tác thuốc cũng cần hết sức đƣợc quan tâm.
Trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp và đánh giá hiệu quả điều trị của các thuốc. Những nghiên cứu này đã đánh giá đƣợc hiệu quả, cũng nhƣ là tỷ lệ 2 tƣơng tác thuốc do phối hợp thuốc, từ đó mang lại lợi ích rất nhiều cho việc điều trị trên lâm sàng. Tại đồng bằng sông Cửu Long, Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ là bệnh viện có quy mô lớn, là bệnh viện trọng điểm và có số lƣợng bệnh nhân điều trị đông. Trong đó, số lƣợng bệnh nhân bị tăng huyết áp chiếm tỷ lệ không nhỏ.
Hiệu quả điều trị đối với các thuốc khởi đầu trên bệnh nhân mới bị tăng huyết áp, hoặc các thuốc đang đƣợc sử dụng trên các bệnh nhân tăng huyết áp lâu năm là vấn đề hết sức cấp thiết trong việc kiểm soát bệnh. Từ thực tế đó, chúng tôi quyết định tiến hành thực hiện đề tài : “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2019” với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ thuốc điều trị tăng huyết áp đang đƣợc sử dụng tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2019. Xác định tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc điều trị tăng huyết áp đạt huyết áp mục tiêu trong thời gian điều trị trung bình của nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2019.
Xác định tỷ lệ tƣơng tác thuốc giữa các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp và với các thuốc khác tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2019. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ 1. Định nghĩa Tăng huyết áp (THA) đƣợc xác định khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng (HATTr) ≥ 90 mmHg hay đang dùng thuốc trị THA [2].
Nguyên nhân Tăng huyết áp nguyên phát: còn gọi là THA vô căn không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 90% dân số THA [1], [2]. THA thứ phát: có thể biết rõ nguyên nhân nhƣ do bệnh thận, bệnh tim mạch, nội tiết, do thuốc hay thai nghén chiếm khoảng 10% dân số [2]. Phân độ tăng huyết áp Có nhiều cách phân độ THA. Hiện nay có 3 cách phân độ THA thƣờng đƣợc sử dụng trên lâm sàng là: phân độ theo hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ Y tế) [2], JNC VIII năm 2014 [41] và phân độ theo ESH/ESC năm 2018 [37].
Phân độ tăng huyết áp theo QĐ số 3192/QĐ-BYT [2] Phân độ huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Huyết áp tối ƣu <120 và <80 Huyết áp bình thƣờng 120-129 và/hoặc 80-84 Tiền THA 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 140-150 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 và/hoặc 110-109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 và <90 4 Nếu mức huyết áp tâm thu và tâm trƣơng không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng đƣợc phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VIII [41] Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Bình thƣờng <120 và <80 Tiền THA 120-139 hoặc 80-89 THA độ 1 140-159 hoặc 90-99 THA độ 2 ≥160 hoặc ≥100 Bảng 1. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC [37] Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Lý tƣởng <120 và <180 Bình thƣờng 120-129 và/hoặc 80-84 Bình thƣờng cao 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 THA độ 3 >180 và/hoặc >110 THA tâm thu đơn độc >140 và <90 1.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng huyết áp Hút thuốc lá, thuốc lào: nhiều nghiên cứu cho thấy hút một điếu thuốc lá có thể làm tăng huyết áp tâm thu lên tới 11 mmHg và huyết áp tâm trƣơng lên 9 mmHg và kéo dài trong 20-30 phút [16], [30]. Đái tháo đƣờng: ở ngƣời bị đái tháo đƣờng (ĐTĐ), tỷ lệ bệnh nhân bị THA cao gấp đôi so với ngƣời không bị đái tháo đƣờng. Khi có cả THA và đái tháo đƣờng sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và nhỏ, làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với bệnh nhân THA đơn thuần [18]. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp [2] Rối loạn lipid máu: Nồng độ cholesterol máu cao là nguyên nhân chủ yếu của quá trình xơ vữa động mạch, dần dần làm hẹp lòng các động mạch cung cấp máu cho tim và các cơ quan khác trong cơ thể.
Động mạch bị xơ vữa sẽ kém đàn hồi và cũng chính là yếu tố gây THA [19]. Tiền sử gia đình có ngƣời bị THA: theo thống kê của nhiều tác giả cho thấy bệnh THA có thể có yếu tố di truyền. Trong gia đình nếu ông, bà, cha, mẹ bị bệnh THA thì con cái có nguy cơ mắc bệnh này nhiều hơn [24]. Tuổi cao: tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càng nhiều, do thành động mạch bị lão hóa và xơ vữa làm giảm tính đàn hồi và trở nên cứng hơn, vì thế làm cho huyết áp tâm thu tăng cao hơn còn gọi là THA tâm thu đơn thuần [24].
Thừa cân, béo phì: cân nặng có quan hệ khá tƣơng đồng với THA, ngƣời béo phì hay tăng cân theo tuổi cũng làm tăng nhanh HA [9], [20]. 6 Ăn mặn: nhiều công trình nghiên cứu cho thấy chế độ ăn nhiều muối (natri clorua) thì tần suất mắc bệnh THA tăng cao rõ rệt. Ngƣời dân ở vùng biển có tỷ lệ mắc bệnh THA cao hơn nhiều so với những ngƣời ở đồng bằng và miền núi. Nhiều bệnh nhân THA ở mức độ nhẹ chỉ cần ăn chế độ giảm muối là có thể điều trị đƣợc bệnh [10], [16].
Uống nhiều bia, rƣợu: Đối với những ngƣời phải dùng thuốc để điều trị THA thì uống rƣợu, bia quá mức hoặc nghiện rƣợu sẽ làm mất tác dụng của thuốc hạ áp làm cho bệnh càng nặng hơn. Ngoài ra, uống rƣợu, bia quá mức còn gây bệnh xơ gan và các tổn thƣơng thần kinh nặng nề khác từ đó gián tiếp gây THA [12], [16]. Ít vận động thể lực: cũng đƣợc coi là một nguy cơ của bệnh THA. Việc vận động hằng ngày đều đặn từ 30-45 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch nói chung và bệnh THA nói riêng [11], [16].
Stress (căng thẳng, lo âu quá mức): nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng căng thẳng thần kinh, stress làm tăng nhịp tim. Dƣới tác dụng của các chất trung gian hóa học là adrenalin, noradrenalin làm động mạch bị co thắt dẫn đến THA [16]. Thuốc điều trị tăng huyết áp 1. Nhóm thuốc lợi tiểu Bảng 1.
Nhóm thuốc lợi tiểu [2], [39] Nhóm Liều ban Liều duy trì Tên thuốc thuốc đầu hàng ngày Hydrochlorothiazid 12,5 mg 12,5 – 25mg Lợi tiểu thiazid Indapamid 1,5 mg 1,5-3mg Lợi tiểu tác động Furosemid 20 mg 20-80mg lên quai Henle Lợi tiểu giữ kali Spironolacton 25 mg 25-75 g 7 1. Nhóm thuốc chẹn kênh canxi Bảng 1. Nhóm thuốc chẹn kênh canxi [2], [4] Nhóm Liều ban Liều duy trì Loại thuốc thuốc đầu hàng ngày Loại Dihydropyridine (DHP) Amlodipin 5 mg 2,5-10 mg Felodipin 5 mg 2,5-20 mg Nicardipin SR 20 mg 60-120 mg Chẹn kênh Nifedipin Retard 10 mg 10-80 mg canxi Nimodipin 30mg 30-60mg Loại Benzothiazepine Diltiazem 60 mg 60-180 mg Loại Diphenylalkylamine Verapamil 80 mg 80-160 mg 1. Nhóm tác động lên hệ renin angiotensin Bảng 1.
Nhóm tác động lên hệ renin angiotensin [2] Nhóm Liều ban Liều duy trì Loại thuốc thuốc đầu hàng ngày Loại ức chế men chuyển (ƯCMC) Captopril 25 mg 25-100 mg Tác động Enalapril 5 mg 5-40 mg lên hệ Imidapril 2,5 mg 5-20 mg renin Lisinopril 5 mg 10-40 mg angiotensin Perindopril 5 mg 5-10 mg Quinapril 5 mg 10-40 mg Ramipril 2,5 mg 2,5-20 mg 8 Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT) Candesartan 4 mg 4-32 mg Irbesartan 75 mg 150-300 mg Losartan 25 mg 25-100 mg Telmisartan 40 mg 20-80 mg Valsartan 80 mg 80-160 mg 1. Nhóm thuốc chẹn anpha giao cảm Bảng 1. Nhóm thuốc chẹn anpha giao cảm [2] Nhóm Liều ban Liều duy trì Loại thuốc thuốc đầu hàng ngày Chẹn anpha Doxazosin mesylat 1 mg 1-8 mg giao cảm Prazosin hydrochlorid 1 mg 1-6 mg 1. Nhóm thuốc chẹn beta giao cảm Bảng 1.
Nhóm thuốc chẹn beta giao cảm [2] Nhóm Liều ban Liều duy trì Loại thuốc thuốc đầu hàng ngày Loại chẹn beta chọn lọc beta 1 Atenolol 25mg 25-100mg Bisoprolol 2,5mg 2,5-10mg Metoprolol 50mg 50-100mg Chẹn beta Acebutolol 200mg 200-800mg giao cảm Loại chẹn cả beta và anpha giao cảm Labetalol 100 mg 100-600 mg Carvedilol 6,25 mg 6,25-50 mg Loại chẹn beta không chọn lọc Propanolol 40 mg 40-160 mg 9 1. Nhóm thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ƣơng Bảng 1.