ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh lao được xem là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng mang tính toàn cầu. Đây là bệnh lý mắc phải của hàng triệu người mỗi năm và được xếp vào vị trí thứ 2 trong số các nguyên nhân gây tử vong do các bệnh truyền nhiễm trên thế giới, chỉ sau HIV. Ước tính chi phí cần thiết từ năm 2013 – 2015 để chăm sóc và kiểm soát bệnh lao cho các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình phải lên đến con số 8 tỷ đô/năm [67]. Tần suất mắc bệnh lao ở Việt Nam được xếp vào loại trung bình cao ở khu vực Tây Thái Dương, là khu vực có độ lưu hành lao trung bình trên thế giới.
Trong đó lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất, chiếm 80% tổng số bệnh lao. Mặc dù ngày nay tình hình bệnh lao đã được cải thiện nhờ các thuốc đặc trị nhưng việc điều trị lại tương đối phức tạp vì phải phối hợp nhiều thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn và thời gian điều trị kéo dài. Trong một nghiên cứu 10 năm của tác giả Grzegorz Przybylski và cộng sự (2014) về các yếu tố nguy cơ gây ra tác dụng không mong muốn đối với bệnh nhân lao phổi điều trị nội trú tại bệnh viện, tác giả đã báo cáo có đến 38,9% trường hợp có ít nhất một lần xuất hiện tác dụng không mong muốn [42]. Chính vì lẽ đó mà trong việc điều trị bệnh lao đòi hỏi người thầy thuốc cần phải thận trọng, cân nhắc trong việc chỉ định thuốc, theo dõi tác dụng phụ, chú ý hạn chế các tương tác thuốc và có chiến lược quản lý điều trị tốt để nâng cao hiệu quả điều trị, góp phần làm giảm tỷ lệ mắc lao.
Với mong muốn nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc chống lao cũng đồng thời giúp các nhân viên y tế theo dõi, dự đoán và khắc phục kịp thời những tác dụng phụ, những tương tác thuốc có thể gặp trong quá trình điều trị. Nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc chống lao trên bệnh nhân lao phổi tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Thành phố Cần Thơ năm 2013”, với mục tiêu sau: 2 Mục tiêu cụ thể 1. Xác định tỷ lệ sử dụng thuốc chống lao trên bệnh nhân điều trị nội trú. Xác định tỷ lệ và các mức độ tương tác thuốc của thuốc chống lao với các thuốc dùng chung.
Khảo sát tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao trên bệnh nhân điều trị nội trú. Ý nghĩa khoa học và ý nghĩa thực tiễn của đề tài nghiên cứu Ý nghĩa khoa học Mặc dù thuốc chống lao đã được sử dụng lâu dài trong các cơ sở điều trị nhưng vấn đề thực hành sử dụng thuốc vẫn còn nhiều bất cập cần theo dõi và kiểm soát chặt chẽ. Vì vậy mà việc cập nhật tình hình sử dụng thuốc chống lao tại bệnh viện là điều rất cần thiết. Ngoài ra, việc khảo sát các tác dụng không mong muốn và các tương tác thuốc cũng sẽ tạo tiền đề để nâng cao hiệu quả của công tác khám chữa bệnh.
Ý nghĩa thực tiễn Từ những kết quả nghiên cứu được, đề tài cung cấp số liệu khoa học về thực tiễn sử dụng thuốc chống lao ở bệnh nhân lao phổi. Qua đó tạo cơ sở cho cán bộ y tế có cái nhìn khái quát và kịp thời đề ra các biện pháp can thiệp nhằm tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả. Đồng thời đây cũng cơ sở để các nhà nghiên cứu có dữ liệu so sánh, phát triển đề tài nghiên cứu tiếp theo. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
KHÁI QUÁT VỀ BỆNH LAO 1. Tình hình bệnh lao trên thế giới Theo báo cáo của World Health Organization (WHO), mục tiêu thiên niên kỉ hướng tới ngăn chặn và làm giảm bệnh lao vào năm 2015 đã đạt được. Trường hợp mắc lao mới đã giảm trong vài năm vừa qua và đã đạt 2,2% vào khoảng giữa năm 2010 và 2011. Tỷ lệ tử vong do bệnh lao đã giảm 41% kể từ năm 1990 và thế giới đang đi đúng hướng để đạt được các mục tiêu toàn cầu là giảm 50% vào năm 2015.
Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc đều giảm trên 6 khu vực (Châu Phi, Châu Mĩ, phía Đông Địa Trung Hải, Châu Âu, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương) và ở hầu hết ở 22 quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh lao cao (các quốc gia chiếm 80% trường hợp lao trên thế giới) [67]. Ƣớc tính tỷ lệ trƣờng hợp mắc lao mới trên 100. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam Việt Nam hiện xếp thứ 12 trong số 22 quốc gia có tần suất mắc bệnh lao cao. Năm 2011, Tổ chức Y tế Thế Giới ước tính có khoảng 290.000) trường hợp hiện mắc lao các thể, tương ứng với tỷ lệ là 323/100.
Tuy nhiên, tỷ lệ phát hiện người mắc lao do Chương trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG) của Bộ Y tế (BYT) ước tính chỉ mới phát hiện 56% số bệnh nhân (BN) lao hiện có. Điều tra quốc gia về tỷ lệ hiện mắc lao mới đây do Nguyễn Bình Hòa và cộng sự thực hiện (2010) cho thấy ở Việt Nam khả năng phát hiện người mắc lao còn thấp, nghĩa là tỷ lệ hiện mắc lao có thể cao hơn ước tính trước đó đến 1,6 lần [34], [67]. Tình hình bệnh lao tại Thành phố Cần Thơ Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Thành phố Cần Thơ đã tổng kết tình hình bệnh lao tại Thành phố Cần Thơ như sau: Bảng 1. Tình hình bệnh lao tại Thành phố Cần Thơ Tỷ lệ mắc lao các thể Tỷ lệ mắc lao AFB (+) mới Năm (/100.
BỆNH LAO PHỔI 1. Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn lao người (M. tuberculosis hominis), có thể do vi khuẩn lao bò (M. bovis) nhưng ít gặp.
Những người nhiễm HIV/AIDS, khi bị lao phổi nguyên nhân gây bệnh còn có thể do các trực khuẩn kháng cồn kháng acid không điển hình (M. atypiques) hay gặp là Mycobaterium avium intracellulare, M. Một số đặc điểm của vi khuẩn lao - Là loại vi khuẩn kháng cồn và acid. - Vi khuẩn ái khí hoàn toàn.
- Phát triển chậm 20 – 24 giờ sinh sản một lần. - Thay đổi khả năng gây bệnh dưới ảnh hưởng của môi trường. - Có khả năng kháng lại các thuốc chống lao [31]. Các quần thể vi khuẩn lao trong cơ thể ngƣời Trong cơ thể, vi khuẩn lao có thể tồn tại dưới 4 dạng quần thể ở những vùng tổn thương khác nhau.
Các quần thể này chịu sự tác động của thuốc chống lao mức độ khác nhau: - Quần thể trong hang lao: có pH trung tính, lượng oxi dồi dào, vi khuẩn nằm ngoài tế bào và phát triển nhanh, mạnh nên số lượng vi khuẩn nhiều, dễ xuất hiện đột biến kháng thuốc. Quần thể này bị tiêu diệt nhanh bởi rifampicin (R), isoniazid (H, INH) và streptomycin (S). - Quần thể trong đại thực bào: có pH acid, số lượng vi khuẩn ít và phát triển chậm nhưng có khả năng sống sót cao nên tồn tại dai dẳng gây nguy cơ tái phát bệnh lao. Pyrazinamid (Z, PZA) có tác dụng tốt nhất với quần thể này, kế đến là rifampicin, isoniazid ít tác dụng, streptomycin không có tác dụng.
- Quần thể nằm trong ổ bã đậu: có pH trung tính, rất ít oxi, vi khuẩn chuyển hóa từng đợt ngắn nên phát triển rất chậm. Quần thể này bị tiêu diệt hiệu quả bởi R và INH. - Quần thể nằm trong các tổn thương xơ: số lượng vi khuẩn lao không lớn không phát triển được gọi là trực khuẩn “ngủ”. Các thuốc chống lao không có tác dụng trên quần thể vi khuẩn này [22], [31], [33].
Điều trị bệnh lao 1. Nguyên tắc dùng thuốc chống lao - Phối hợp các thuốc chống lao: mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn (diệt khuẩn, kìm khuẩn), do vậy phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì. 6 - Dùng thuốc đúng liều: các thuốc chống lao tác dụng hiệp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả, tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, liều cao dễ gây tai biến.
- Dùng thuốc đều đặn: các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn (1h trước ăn hoặc 2h sau khi ăn) để thuốc hấp thu tối đa. - Dùng thuốc đủ thời gian theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì: + Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 – 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng vi khuẩn có trong các tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc. + Giai đoạn duy trì: kéo dài 4 – 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương tránh tái phát. - Điều trị có kiểm soát theo chương trình Directly Observed Therapy Short – course (DOTS) có nghĩa là “Hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp”.
Nhằm mục đích: điều trị khỏi hẳn, rút ngắn thời gian lây truyền bệnh và tránh kháng thuốc. - Cải thiện chế độ dinh dưỡng: nâng cao thể trạng, tăng cường sức đề kháng của cơ thể [11], [29], [31]. Các phác đồ điều trị lao phổi trong CTCLQG Hiện nay ở Việt Nam, CTCLQG khuyến cáo sử dụng các phác đồ hóa trị liệu ngắn ngày sau [11]: - Phác đồ I: 2S(E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)HRZ/4RH (Chỉ áp dụng khi thực hiện kiểm soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì). Chỉ định: các trường hợp người bệnh lao mới (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).
- Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3 Chỉ định: các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị). 7 - Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR Chỉ định: tất cả các thể lao trẻ em. Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng có thể cân nhắc dùng phối hợp với streptomycin. THUỐC CHỐNG LAO 1.
Phân loại thuốc chống lao Theo truyền thống, thuốc chống lao được chia thành 2 nhóm [18]: - Thuốc nhóm 1 có hoạt tính trị liệu cao nhất, độc tính thấp nhất, mà WHO gọi là thuốc thiết yếu: isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamid dùng lúc khởi đầu trị liệu và streptomycin là thuốc thay thế. Các thuốc này hiệu quả với hầu hết bệnh lao. Thường phối hợp 2 hoặc 3 thuốc nhóm 1. Sự phối hợp giữa isoniazid và rifampicin có hiệu quả nhất.
Trong đó thuốc diệt khuẩn là: isoniazid, streptomycin, rifamicin, pyrazinamid. - Thuốc nhóm 2: acid aminosalicylic, capreomycin, cycloserin, ethionamid, amikacin, ofloxacin, ciprofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin.