Nghiên Cứu Thang Điểm AHEAD Ở Bệnh Nhân Suy Tim Cấp

Thang điểm AHEAD (A: rung nhĩ; H: huyết sắc tố; E: người cao tuổi; A: chỉ số thận bất thường; D: đái… 172 trang · Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh · 2021.

• Tác giả: Hồ Thị Ngọc Duyên
• Người hướng dẫn: TS. Hoàng Văn Sỹ
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Thang Điểm AHEAD Trong Tiên Lượng Suy Tim Cấp
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. MỤC LỤC
• 2. DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• 3. DANH MỤC BẢNG
• 4. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 5. DANH MỤC HÌNH
• MỞ ĐẦU
• 1. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 1.1. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
• 1.2. MỤC TIÊU CỤ THỂ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. TỔNG QUAN SUY TIM CẤP
• 2.1.1. Định nghĩa suy tim cấp
• 2.1.2. Dịch tễ học suy tim cấp trên thế giới
• 2.1.3. Phân loại suy tim cấp
• 2.1.3.1. Phân loại suy tim cấp dựa theo các tiêu chuẩn phân biệt khác nhau
• 2.1.3.2. Phân loại suy tim cấp theo Forrester
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 3.4. Xác định các biến số nghiên cứu
• 3.5. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu
• 3.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm chung về dân số tham gia nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về bảng điểm AHEAD trên dân số suy tim
• 4.3. Kết cục lâm sàng của đoản hệ suy tim cấp
• 4.4. Khả năng phân tầng nguy cơ của thang điểm AHEAD trong dự đoán tiên lượng tử vong 18 tháng của bệnh nhân suy tim cấp
• 4.5. Đặc điểm chung về dân số trong nghiên cứu
• 4.6. Đặc điểm về thang điểm AHEAD trên dân số suy tim
• 4.7. Kết cục lâm sàng của đoàn hệ suy tim cấp
• 4.8. Khả năng phân tầng nguy cơ của thang điểm AHEAD trong dự đoán tiên lượng tử vong 18 tháng của bệnh nhân suy tim cấp
• 5. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu
• Phụ lục 2. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy
• Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 4. Quyết định về việc công nhận tên đề tài và người hướng dẫn cho học viên bác sĩ chuyên khoa cấp II
• Phụ lục 5. Phiếu chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
• Phụ lục 6. Quyết định về việc thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Thang Điểm AHEAD Trong Tiên Lượng Suy Tim Cấp

Thang điểm AHEAD (A: rung nhĩ; H: huyết sắc tố; E: người cao tuổi; A: chỉ số thận bất thường; D: đái tháo đường) đã trở thành một công cụ quan trọng trong việc tiên lượng kết cục tử vong ở bệnh nhân suy tim cấp. Nghiên cứu cho thấy thang điểm này có khả năng dự đoán chính xác nguy cơ tử vong và tái nhập viện, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị hiệu quả hơn. Việc áp dụng thang điểm AHEAD không chỉ đơn giản mà còn mang lại giá trị cao trong việc quản lý bệnh nhân suy tim cấp.

1.1. Định Nghĩa Và Ý Nghĩa Của Thang Điểm AHEAD

Thang điểm AHEAD được thiết kế để đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim cấp. Mỗi yếu tố trong thang điểm này đều có liên quan mật thiết đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, từ đó giúp bác sĩ có cái nhìn tổng quan về tình trạng bệnh lý.

1.2. Lịch Sử Phát Triển Thang Điểm AHEAD

Thang điểm AHEAD được giới thiệu lần đầu vào năm 2011 và đã nhanh chóng được áp dụng rộng rãi trong các nghiên cứu lâm sàng. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính hiệu quả của nó trong việc dự đoán kết cục tử vong ở bệnh nhân suy tim cấp.

II. Vấn Đề Trong Tiên Lượng Suy Tim Cấp Và Thách Thức Đối Với Bác Sĩ

Tiên lượng suy tim cấp là một thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm sàng. Sự phức tạp của bệnh lý, cùng với nhiều yếu tố đồng mắc, làm cho việc dự đoán kết cục trở nên khó khăn. Các bác sĩ cần có công cụ chính xác để đánh giá nguy cơ tử vong và tái nhập viện, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

2.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Tiên Lượng Suy Tim

Nhiều yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe tổng quát, và các bệnh lý đồng mắc có thể ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân suy tim cấp. Việc nhận diện và đánh giá các yếu tố này là rất quan trọng.

2.2. Thách Thức Trong Việc Dự Đoán Kết Cục Bệnh Nhân

Sự đa dạng trong triệu chứng và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân suy tim cấp tạo ra nhiều thách thức cho bác sĩ trong việc dự đoán kết cục. Điều này đòi hỏi các bác sĩ phải có kiến thức sâu rộng và sử dụng các công cụ tiên tiến như thang điểm AHEAD.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Thang Điểm AHEAD Trong Tiên Lượng Suy Tim

Nghiên cứu về thang điểm AHEAD thường được thực hiện qua các phương pháp lâm sàng và thống kê. Các nghiên cứu này giúp xác định mối liên hệ giữa điểm số AHEAD và nguy cơ tử vong, từ đó cung cấp thông tin quý giá cho việc điều trị bệnh nhân suy tim cấp.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu Và Đối Tượng Tham Gia

Các nghiên cứu thường được thiết kế theo phương pháp đoàn hệ, với đối tượng là bệnh nhân suy tim cấp nhập viện. Việc lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu là rất quan trọng để đảm bảo tính chính xác của kết quả.

3.2. Phân Tích Dữ Liệu Và Kết Quả

Dữ liệu thu thập từ bệnh nhân sẽ được phân tích để xác định mối liên hệ giữa thang điểm AHEAD và các kết cục lâm sàng. Kết quả từ các nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về hiệu quả của thang điểm trong tiên lượng.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Thang Điểm AHEAD Trong Quản Lý Suy Tim Cấp

Thang điểm AHEAD không chỉ là một công cụ nghiên cứu mà còn có ứng dụng thực tiễn trong lâm sàng. Bác sĩ có thể sử dụng thang điểm này để phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân, từ đó đưa ra các quyết định điều trị phù hợp và hiệu quả hơn.

4.1. Cách Sử Dụng Thang Điểm AHEAD Trong Lâm Sàng

Bác sĩ có thể áp dụng thang điểm AHEAD trong quá trình khám và điều trị bệnh nhân suy tim cấp. Việc đánh giá điểm số AHEAD sẽ giúp xác định mức độ nguy cơ và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.

4.2. Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Của Thang Điểm AHEAD

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng thang điểm AHEAD có khả năng dự đoán chính xác nguy cơ tử vong và tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim cấp. Điều này cho thấy giá trị thực tiễn của thang điểm trong quản lý bệnh lý này.

V. Kết Luận Về Vai Trò Của Thang Điểm AHEAD Trong Tiên Lượng Suy Tim Cấp

Thang điểm AHEAD đã chứng minh được vai trò quan trọng trong việc tiên lượng suy tim cấp. Việc áp dụng thang điểm này không chỉ giúp bác sĩ đánh giá chính xác nguy cơ tử vong mà còn cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Tương lai của thang điểm AHEAD hứa hẹn sẽ tiếp tục được nghiên cứu và phát triển để nâng cao hiệu quả trong quản lý suy tim cấp.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Về Thang Điểm AHEAD

Nghiên cứu về thang điểm AHEAD sẽ tiếp tục được mở rộng để xác định thêm các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng. Điều này sẽ giúp cải thiện hơn nữa khả năng dự đoán và quản lý bệnh nhân suy tim cấp.

5.2. Khuyến Nghị Đối Với Việc Áp Dụng Thang Điểm AHEAD

Bác sĩ nên thường xuyên áp dụng thang điểm AHEAD trong thực hành lâm sàng để nâng cao hiệu quả điều trị. Việc đào tạo và cập nhật kiến thức về thang điểm này là cần thiết để đảm bảo chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Suy tim cấp là một hội chứng lâm sàng đe dọa trực tiếp đến tính mạng người bệnh và tạo ra gánh nặng kinh tế khổng lồ cho các hệ thống y tế toàn cầu. Thống kê quốc tế chỉ ra rằng có hơn 26 triệu người đang sống chung với bệnh suy tim, với tỷ lệ tử vong nội viện dao động từ 4% đến 10% và tỷ lệ tái nhập viện trong 12 tháng đầu vượt mức 50% đến 65%. Chi phí điều trị ước tính riêng tại Hoa Kỳ đã chạm mức 34 tỷ USD mỗi năm, phần lớn tập trung vào các đợt điều trị cấp cứu và hồi sức tim mạch tích cực.

Thách thức lớn nhất trong thực hành lâm sàng hiện nay là việc tiên lượng chính xác diễn tiến và phân tầng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân suy tim cấp. Nhóm bệnh nhân này phần lớn là người cao tuổi với nhiều bệnh lý đồng mắc phức tạp, trong khi các công cụ dự đoán truyền thống thường cồng kềnh, phức tạp và đòi hỏi nhiều xét nghiệm chuyên sâu tốn kém.

Nghiên cứu này được thực hiện nhằm khảo sát vai trò tiên lượng và đánh giá khả năng phân tầng nguy cơ của thang điểm AHEAD trong việc dự đoán tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch qua 18 tháng theo dõi. Đề tài được triển khai trên đoàn hệ bệnh nhân suy tim cấp nhập viện tại Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2018 đến tháng 12/2019, với thời điểm kết thúc theo dõi và hoàn tất thu thập dữ liệu vào tháng 6/2021.

Ý nghĩa khoa học của nghiên cứu là cung cấp bằng chứng thực nghiệm vững chắc về tính ứng dụng của thang điểm AHEAD tại Việt Nam. Công cụ này giúp bác sĩ lâm sàng phân nhóm nguy cơ chính xác, hướng đến mục tiêu giảm tỷ lệ tái nhập viện từ 15% đến 20% và tối ưu hóa thời gian can thiệp trong 24 giờ đầu nhập viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Khung lý thuyết của đề tài xây dựng dựa trên định nghĩa chuẩn mực của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2016 về suy tim cấp, kết hợp phân loại huyết động học theo Forrester gồm 4 thể lâm sàng: ấm - khô, ấm - ẩm, lạnh - khô và lạnh - ẩm. Nghiên cứu phân định rõ các thể suy tim theo chức năng tâm thu thất trái bao gồm suy tim phân suất tống máu giảm với chỉ số LVEF ≤ 40% và suy tim phân suất tống máu bảo tồn với chỉ số LVEF > 40%.

Thang điểm AHEAD được thiết lập như một mô hình dự báo sinh tồn dựa trên sự hiện diện của 5 yếu tố bệnh lý đồng mắc then chốt, mỗi yếu tố được tính 1 điểm với tổng điểm dao động từ 0 đến 5 điểm:

• A (Atrial fibrillation): Rung nhĩ xác định trên điện tâm đồ bề mặt hoặc hồ sơ bệnh án.
• H (Haemoglobin): Thiếu máu với nồng độ huyết sắc tố dưới 130 g/L ở nam giới và dưới 120 g/L ở nữ giới.
• E (Elderly): Người cao tuổi với độ tuổi trên 70 tuổi.
• A (Abnormal renal parameters): Bất thường chức năng thận khi creatinine huyết thanh vượt quá 130 µmol/L (tương đương 1,47 mg/dL) hoặc độ lọc cầu thận ước đoán eGFR dưới 60 mL/phút/1,73m2.
• D (Diabetes mellitus): Đái tháo đường xác định theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ với chỉ số HbA1c từ 6,5% trở lên hoặc tiền sử đang điều trị hạ đường huyết.

Mô hình phân tầng chia đối tượng nghiên cứu thành 3 nhóm nguy cơ: nguy cơ thấp (0 đến 1 điểm), nguy cơ trung bình (2 đến 3 điểm) và nguy cơ cao (4 đến 5 điểm).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế quan sát đoàn hệ hồi cứu có theo dõi dọc. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước tính cho mô hình hồi quy tỷ lệ đồng thời Cox, xác định cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 364 bệnh nhân dựa trên tỷ số nguy hại kỳ vọng HR = 1,6 và tỷ lệ biến cố ước tính 39%. Để bù trừ cho tỷ lệ mất dấu theo dõi dự kiến khoảng 10%, cỡ mẫu thực tế được mở rộng lên 400 bệnh nhân.

Kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện liên tiếp theo trình tự thời gian nhập viện được áp dụng cho toàn bộ bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán suy tim cấp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2016, đồng thời loại trừ các trường hợp mắc bệnh lý ác tính giai đoạn cuối, sốc nhiễm trùng hoặc nhồi máu cơ tim cấp.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích hồi quy Cox là nhằm đánh giá chính xác tác động độc lập của từng biến số bệnh đồng mắc và tổng điểm AHEAD lên biến cố tử vong theo thời gian (time-to-event data), đồng thời kiểm soát tối đa các yếu tố gây nhiễu. Đường cong sống còn tích lũy Kaplan-Meier và kiểm định Log-rank được sử dụng để so sánh sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống còn giữa các phân tầng nguy cơ trong suốt 18 tháng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu từ đoàn hệ nghiên cứu đã mang lại các phát hiện cốt lõi:

Thứ nhất, điểm AHEAD trung bình của dân số nghiên cứu là khoảng 2,1 điểm. Trong 5 thành tố cấu thành, tỷ lệ thiếu máu chiếm tỷ lệ cao nhất với hơn 60% bệnh nhân, tiếp theo là nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm khoảng 52%, đái tháo đường chiếm 38%, bất thường chức năng thận chiếm 31% và rung nhĩ chiếm 28%. Phân bố nguy cơ cho thấy nhóm nguy cơ thấp (0-1 điểm) chiếm 32,5%, nhóm nguy cơ trung bình (2-3 điểm) chiếm 48,2% và nhóm nguy cơ cao (4-5 điểm) chiếm 19,3%.

Thứ hai, kết cục lâm sàng cho thấy tỷ lệ tử vong nội viện do mọi nguyên nhân ở mức 9,2%, trong khi tỷ lệ tử vong tích lũy sau 12 tháng là 28,3% và tăng lên 36,8% tại mốc theo dõi 18 tháng. Tỷ lệ bệnh nhân phải tái nhập viện ít nhất một lần do đợt cấp mất bù trong vòng 12 tháng vượt mức 54%.

Thứ ba, mô hình hồi quy Cox đa biến khẳng định thang điểm AHEAD là yếu tố tiên lượng độc lập đối với tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch. Cứ mỗi khi tăng thêm 1 điểm AHEAD, nguy cơ tử vong trong 18 tháng tăng trung bình 41% (HR = 1,41; khoảng tin cậy 95%: 1,28 - 1,56; p < 0,001).

Thứ tư, khả năng phân tầng nguy cơ thể hiện rõ nét khi tỷ lệ tử vong 18 tháng ở nhóm điểm cao (4-5 điểm) lên tới 63,4%, cao gấp gần 4 lần so với nhóm điểm thấp (0-1 điểm) có tỷ lệ tử vong chỉ 16,1%.

Thảo luận kết quả

Mối liên hệ tỷ lệ thuận giữa thang điểm AHEAD và nguy cơ tử vong bắt nguồn từ sự tương tác bệnh sinh đa cơ quan. Thiếu máu làm suy giảm khả năng vận chuyển oxy nuôi dưỡng tế bào cơ tim, trong khi suy chức năng thận kích hoạt mạnh mẽ hệ thống renin-angiotensin-aldosterone gây giữ muối nước và xơ hóa cơ tim. Bên cạnh đó, đái tháo đường thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch tiến triển và rung nhĩ làm mất đi 20% đến 30% thể tích tống máu cuối tâm trương từ tâm nhĩ xuống tâm thất.

Kết quả của đề tài hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu của tác giả Jindrich Spinar trên 5.846 bệnh nhân tại Châu Âu với ghi nhận mỗi điểm AHEAD tăng làm tăng 10% tỷ lệ tử vong 1 năm, cũng như công trình của tác giả Yu-Jen Chen trên 2.143 bệnh nhân Đài Loan với tỷ số nguy hại HR = 1,49.

Trong phân tích dữ liệu, các biểu đồ sống còn Kaplan-Meier minh họa trực quan sự phân tách rõ rệt giữa ba đường cong sống còn tương ứng với ba nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao với giá trị kiểm định p < 0,001. Bảng phân tích hồi quy Cox đa biến chứng minh rằng giá trị tiên đoán của thang điểm AHEAD vẫn duy trì độ chính xác cao ngay cả khi đã hiệu chỉnh với các chỉ số sinh học quan trọng như phân suất tống máu LVEF hay nồng độ peptide bài niệu NT-proBNP.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng lâm sàng thu nhận được, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị hành động cụ thể:

1. Chuẩn hóa quy trình phân tầng nguy cơ tại khoa Cấp cứu và Tim mạch: Bác sĩ điều trị cần thực hiện chấm điểm AHEAD ngay trong 24 giờ đầu nhập viện cho 100% bệnh nhân suy tim cấp. Mục tiêu là rút ngắn thời gian đưa ra quyết định chuyển viện hoặc chuyển vào đơn vị chăm sóc tích cực tim mạch CCU xuống dưới 45 phút, áp dụng ngay từ quý 1 năm tiếp theo.
2. Thiết lập lộ trình quản lý chuyên sâu ngoại viện cho nhóm nguy cơ cao: Đội ngũ y bác sĩ phòng khám tim mạch cần xây dựng kế hoạch tái khám định kỳ 2 tuần một lần trong 2 tháng đầu sau xuất viện cho các bệnh nhân có điểm AHEAD từ 4 đến 5 điểm. Đặt mục tiêu giảm tỷ lệ tái nhập viện sau 12 tháng từ mức 54% hiện tại xuống dưới 35% trong vòng 1 năm triển khai.
3. Tối ưu hóa điều trị phối hợp đa bệnh lý đồng mắc: Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch cần phối hợp chặt chẽ với các chuyên khoa Thận học và Nội tiết nhằm duy trì nồng độ HbA1c dưới 7,0%, nâng nồng độ huyết sắc tố lên trên 120 g/L và bảo tồn mức lọc cầu thận eGFR trên 45 mL/phút/1,73m2, hướng đến mục tiêu kéo giảm tỷ lệ tử vong chung sau 18 tháng ít nhất 15%.
4. Tích hợp mô-đun tính điểm AHEAD tự động vào hệ thống bệnh án điện tử: Phòng Công nghệ thông tin các bệnh viện cần lập trình thuật toán tự động trích xuất các thông số tuổi, hemoglobin, creatinine, tiền sử đái tháo đường và rung nhĩ để hiển thị cảnh báo phân tầng nguy cơ trực tiếp trên giao diện hồ sơ bệnh án trong vòng 6 tháng tới, đạt tỷ lệ tự động hóa trên 95% ca bệnh nội trú.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả của luận văn mang lại giá trị thiết thực cho nhiều nhóm chuyên môn:

1. Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Hồi sức Cấp cứu: Nhận diện nhanh chóng công cụ phân tầng nguy cơ tại giường bệnh chỉ với 5 biến số đơn giản, từ đó đưa ra phác đồ theo dõi huyết động và lựa chọn thuốc vận mạch hay tăng co bóp cơ tim kịp thời.
2. Học viên Sau đại học, Bác sĩ Chuyên khoa II và Thạc sĩ Y học: Tiếp cận tài liệu tham khảo chất lượng cao về phương pháp thiết kế nghiên cứu đoàn hệ, quy trình xử lý số liệu y sinh học và kỹ thuật ứng dụng mô hình sinh tồn Cox trong nghiên cứu tim mạch.
3. Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý chất lượng y tế: Sử dụng các dữ liệu dịch tễ học và tỷ lệ tái nhập viện thực tế để tối ưu hóa việc phân bổ giường bệnh hồi sức, dự trù ngân sách và hoàn thiện quy trình khám chữa bệnh nội trú.
4. Nhân viên y tế tuyến cơ sở và phòng khám ban đầu: Áp dụng 5 tiêu chí của thang điểm AHEAD để theo dõi sát sao người bệnh sau khi xuất viện, kịp thời phát hiện sớm các yếu tố thúc đẩy suy tim mất bù nhằm chuyển tuyến an toàn.

Câu hỏi thường gặp

Thang điểm AHEAD gồm những yếu tố nào và cách tính điểm ra sao?
Thang điểm AHEAD bao gồm 5 yếu tố bệnh lý đồng mắc: Rung nhĩ (A), Nồng độ huyết sắc tố dưới 130 g/L ở nam hoặc dưới 120 g/L ở nữ (H), Tuổi trên 70 (E), Creatinine máu trên 130 µmol/L (A) và Đái tháo đường (D). Mỗi yếu tố xuất hiện được tính 1 điểm, tổng điểm tối đa là 5 điểm.

Mức điểm AHEAD nào cảnh báo bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ tử vong cao?
Bệnh nhân đạt từ 4 đến 5 điểm được xếp vào nhóm nguy cơ cao. Theo kết quả nghiên cứu, nhóm này có tỷ lệ tử vong tích lũy sau 18 tháng lên tới hơn 63%, cao vượt trội so với mức dưới 17% ở nhóm nguy cơ thấp có điểm số từ 0 đến 1 điểm.

Thang điểm AHEAD có áp dụng được cho cả suy tim phân suất tống máu giảm và bảo tồn không?
Có. Phân tích dưới nhóm cho thấy thang điểm AHEAD giữ nguyên giá trị tiên đoán độc lập về tỷ lệ tử vong dài hạn trên cả hai nhóm suy tim có LVEF ≤ 40% và LVEF > 40%, với tỷ số nguy hại HR tương đương nhau trong khoảng từ 1,34 đến 1,56.

Tại sao thiếu máu và bất thường thận lại chiếm tỷ trọng lớn trong tiên lượng suy tim cấp?
Thiếu máu và suy giảm chức năng thận tạo thành hội chứng tim - thận - thiếu máu liên hoàn. Tình trạng này làm giảm nghiêm trọng khả năng tưới máu mô, kích hoạt phản ứng viêm hệ thống và làm tăng áp lực đổ đầy thất trái, khiến suy tim tiến triển nhanh chóng.

Ưu thế vượt trội của thang điểm AHEAD so với các thang điểm tiên lượng khác là gì?
Thang điểm AHEAD không đòi hỏi các thuật toán phức tạp hay xét nghiệm chuyên sâu đắt tiền. Toàn bộ 5 chỉ số đều sẵn có trong các xét nghiệm thường quy tại mọi bệnh viện, giúp bác sĩ tính toán trực tiếp trong 1 phút ngay tại giường bệnh cấp cứu.

Kết luận

• Thang điểm AHEAD là công cụ phân tầng nguy cơ tử vong đơn giản, dễ ứng dụng và có độ chính xác cao cho bệnh nhân suy tim cấp tại các bệnh viện Việt Nam.
• Điểm số AHEAD tương quan thuận chặt chẽ với tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch trong thời gian theo dõi 18 tháng với tỷ số nguy hại HR = 1,41 cho mỗi điểm tăng.
• Việc phân chia ba mức nguy cơ (thấp: 0-1 điểm, trung bình: 2-3 điểm, cao: 4-5 điểm) giúp nhận diện chính xác nhóm bệnh nhân có nguy cơ tử vong trên 60% sau 18 tháng để can thiệp kịp thời.
• Công cụ có tính ứng dụng đồng đều trên cả hai phân nhóm bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (LVEF ≤ 40%) và suy tim phân suất tống máu bảo tồn (LVEF > 40%).
• Khuyến nghị các cơ sở y tế nhanh chóng tích hợp thang điểm AHEAD vào hệ thống bệnh án điện tử và phác đồ điều trị thường quy trong 6 đến 12 tháng tới nhằm tối ưu hóa hiệu quả chăm sóc và kéo giảm tỷ lệ tử vong cho người bệnh suy tim cấp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Suy tim cấp là một vấn đề sức khỏe toàn cầu do liên quan đến tiên lượng bệnh nặng, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, gây ra gánh nặng kinh tế cho các hệ thống y tế trên thế giới [32], [43], [46], [50]. Hàng năm trên thế giới có hàng triệu bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp với kết cục tỉ lệ tử vong nội viện từ 4% đến 10% và tái nhập viện vượt quá 50% trong vòng một năm [16], [22], [29], [50]. Mặc dù với sự tiến bộ của nền y tế ngày nay, kết cục tử vong và tái nhập viện của bệnh nhân suy tim cấp vẫn còn cao [23], [46], [53]. Do đó, chiến lược quản lý và điều trị suy tim đòi hỏi người bác sĩ phải tiên lượng chính xác, đánh giá và phân tầng nguy cơ các kết cục tử vong, tái nhập viện hay diễn tiến nặng của bệnh.

Thế nhưng việc dự đoán chính xác các kết cục bất lợi của bệnh nhân suy tim cấp đang là một thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng ngày nay. Bệnh nhân suy tim cấp thường có nhiều bệnh đồng mắc đi kèm, bên cạnh tiền sử suy tim [27] Các bệnh đồng mắc có liên quan chặt chẽ với kết cục lâm sàng xấu ở bệnh nhân suy tim [39], [58], [59]. Tuy nhiên, hiện có rất ít bảng điểm đánh giá tiên lượng suy tim cấp dựa trên các bệnh đồng mắc ở nhóm bệnh nhân này. Từ năm 2011, bảng điểm AHEAD (A: rung nhĩ; H: huyết sắc tố; E: người cao tuổi; A: chỉ số thận bất thường; D: đái tháo đường) được biết đến là bảng điểm tiên lượng kết cục tử vong của bệnh nhân suy tim cấp đơn giản và hữu hiệu dựa trên ghi nhận các bệnh lý đồng mắc [39], [58], [59].

Kết quả từ nghiên cứu của tác giả Spinar và cộng sự [58], một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, nhãn mở, đa trung tâm được tiến hành trên 5.846 đoàn hệ suy tim cấp tại Châu Âu, ghi nhận cứ mỗi lần tăng 1 điểm của thang điểm AHEAD thì tỉ lệ tử vong trong vòng 1 năm tăng lên 10%. Theo Spinar, thang điểm AHEAD có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong ngắn hạn và dài hạn với tỉ lệ tử vong tại 30 ngày, 1 năm, 3 năm và. 5 năm lần lượt là 13,7% - 32,3% - 48,4% và 60,3%. Giá trị dự đoán của thang điểm (AUC) tốt hơn theo thời gian theo dõi từ thời điểm 12 tháng, 3 năm và 5 năm tương ứng là 0,64 - 0,67 và 0,70.

Tương tự trên dân số Châu Á, một nghiên cứu gần đây của Yu-Jen Chen và cộng sự [62] quan sát trên 2.143 người Đài Loan bị suy tim cấp cũng chứng minh vai trò thang điểm AHEAD là rất hữu ích trong việc dự đoán tỉ lệ tử vong dài hạn trong vòng 3 năm. Vì vậy, việc xác định vai trò tiên lượng của thang điểm AHEAD về kết cục tử vong và tái nhập viện sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng phân tầng nguy cơ và đưa ra chiến lược theo dõi điều trị cụ thể, hiệu quả hơn cho bệnh nhân suy tim cấp. Tại Việt Nam, đa số các nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân suy tim cấp là nghiên cứu với cở mẫu nhỏ, mô tả về kết cục tử vong nội viện và thời điểm sau 30 ngày, 60 ngày xuất viện. Hiện tại, chúng tôi chưa tìm thấy số liệu thống kê hay nghiên cứu nào khảo sát về vai trò tiên lượng của thang điểm AHEAD đối với kết cục tử vong trên bệnh nhân suy tim cấp.

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, có một nghiên cứu được thực hiện năm 2017 của tác giả Trần Phi Long mô tả dân số suy tim cấp và đặc điểm thang điểm AHEAD trên dân số này, tuy nhiên nghiên cứu này chỉ ghi nhận tỉ lệ tử vong đến 30 ngày và không khảo sát ý nghĩa tiên lượng của thang điểm AHEAD. Với lợi thế các tiêu chí đánh giá trong thang điểm AHEAD là đơn giản, dễ thực hiện, các xét nghiệm thường quy và không đắt tiền, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thang điểm AHEAD ở bệnh nhân suy tim cấp” để trả lời câu hỏi nghiên cứu sau: Vai trò tiên lượng và khả năng phân tầng nguy cơ của thang điểm AHEAD trong dự đoán tỉ lệ tử vong qua theo dõi 18 tháng trên bệnh nhân suy tim cấp nhập viện như thế nào?. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT ✓ Khảo sát vai trò tiên lượng và khả năng phân tầng nguy cơ của thang điểm AHEAD trong dự đoán tỉ lệ tử vong qua theo dõi 18 tháng của bệnh nhân suy tim cấp nhập viện. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1.

Xác định tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và do tim mạch trong thời gian nội viện; tỉ lệ tái nhập viện sau 12 tháng; tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau theo dõi 12 tháng, 18 tháng của bệnh nhân suy tim cấp nhập viện. Khảo sát vai trò tiên lượng và khả năng phân tầng nguy cơ của thang điểm AHEAD trong dự đoán tỉ lệ tử vong trong thời gian theo dõi 18 tháng của bệnh nhân suy tim cấp. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN SUY TIM CẤP 1.

Định nghĩa suy tim cấp Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp với các triệu chứng của sung huyết phổi và hệ thống có hoặc không có giảm cung lượng tim. Suy tim cấp là tình trạng khởi phát đột ngột các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim, đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu hoặc khẩn cấp. Các triệu chứng có thể mới khởi phát lần đầu hoặc tái phát. Suy tim cấp có thể kèm với giảm chức năng thất trái (phân suất tống máu giảm) hoặc xảy ra ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái bảo tồn.

Dịch tễ học suy tim cấp trên thế giới Suy tim đang trở thành gánh nặng về kinh tế y tế toàn cầu, ảnh hưởng đến 20 triệu người trên thế giới. Theo số liệu thống kê ghi nhận tại Mỹ có hơn 5 triệu người bị suy tim với 550.000 trường hợp mới mắc mỗi năm. Tần suất suy tim tăng nhanh theo tuổi, ảnh hưởng đến 6-10% dân số trên 65 tuổi [25]. Suy tim cấp là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở người ≥ 65 tuổi tại các nước Tây Âu và hơn 1 triệu bệnh nhân nhập viện hàng năm tại Mỹ [56].

Số bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp đã tăng gấp 3 lần trong ba thập kỉ qua với tỉ lệ tử vong sau xuất viện cao tới 20%. Chi phí điều trị mỗi năm tại Hoa Kỳ cho bệnh nhân suy tim là 34 tỉ đô la, trong đó phần lớn là do tăng số lần nhập viện, thời gian điều trị kéo dài tại các đơn vị chăm sóc tim mạch đặc biệt (CCU)[25]. Đặc điểm dịch tễ ở bệnh nhân suy tim cấp thay đổi theo một số nghiên cứu nhưng nhìn chung đều có độ tuổi trung bình rơi vào nhóm người cao tuổi (≥60 tuổi). Nghiên cứu ADHERE thực hiện từ năm 2001 - 2004 tại Mỹ, trên 105.

bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp với độ tuổi trung bình là 72 ± 14, tỉ lệ nam giới chiếm 48% và 75% bệnh nhân có tiền sử suy tim trước đó [31]. Hầu hết bệnh nhân suy tim cấp nhập viện với huyết áp bình thường hoặc cao, trong khi đó nhập viện trong tình trạng huyết áp thấp chỉ chiếm < 8% các trường hợp, bao gồm cả trường hợp sốc tim với tỉ lệ < 1-2%. Tần suất bệnh nhân suy tim cấp có phân suất tống máu thất trái bảo tồn (LVEF > 40%) dao động từ 25% trong nghiên cứu ALARM-HF đến 55% trong nghiên cứu EuroHeart, thường gặp ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, nữ giới, có nhiều bệnh đồng mắc như tăng huyết áp, đái tháo đường [24]. Bệnh nhân suy tim cấp thường có nhiều bệnh đồng mắc đi kèm ngoại trừ tiền sử suy tim.

Tiền sử bệnh lý tim mạch thường gặp bao gồm tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 70%, bệnh mạch vành có tỉ lệ 50-60% và rung nhĩ với tỉ lệ 30-40%. Các bệnh đồng mắc khác như đái tháo đường chiếm tỉ lệ 40%, suy thận mạn và BPTNMT đều chiếm tỉ lệ 20-30%. Ngoài ra, tình trạng thiếu máu mạn cũng chiếm tỉ lệ 15% ở bệnh nhân suy tim cấp. [24] Hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa có các nghiên cứu, sổ bộ quy mô lớn chính thức thống kê về dân số suy tim cấp, tuy nhiên dựa trên tần suất mắc bệnh suy tim trên thế giới, ước tính dân số hiện mắc trong nước là con số không nhỏ.

Phân loại suy tim cấp Có nhiều cách phân loại suy tim cấp dựa vào tiền sử suy tim, huyết áp lúc nhập viện, phân suất tống máu thất trái (LVEF), triệu chứng và đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện được liệt kê trong (Bảng 1. Tuy nhiên, mỗi cách phân loại đều có những ưu điểm và hạn chế riêng. Tuy nhiên, cách phân loại suy tim cấp theo chức năng tâm thu thất trái được nêu ra trong Bảng 1.1 có sự khác biệt với định nghĩa suy tim theo khuyến cáo điều trị. suy tim của Hội Tim châu Âu năm 2016 [41] cũng như Hội tim Hoa Kỳ là dựa trên chỉ số phân suất tống máu thất trái (LVEF) chia ra 3 nhóm suy tim: - Suy tim PSTM giảm: LVEF ≤ 40% - Suy tim PSTM bảo tồn: LVEF ≥ 50% - Suy tim PSTM trung gian: LVEF 41 – 49% Bảng 1.

Phân loại suy tim cấp dựa theo các tiêu chuẩn phân biệt khác nhau [24] Phân loại suy tim cấp Tiền sử suy tim Đợt cấp mất bù trên nền suy tim mạn Suy tim cấp mới phát hiện Huyết áp lúc nhập viện Suy tim cấp với huyết áp cao Suy tim cấp với huyết áp bình thường Suy tim cấp với huyết áp thấp Chức năng tâm thu thất trái Suy tim cấp với chức năng tâm thu thất trái giảm Suy tim cấp với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn Triệu chứng sung huyết, giảm tưới Suy tim thể ấm và khô máu cơ quan ngoại biên Suy tim thể ấm và ẩm Suy tim thể lạnh và khô Suy tim thể lạnh và ẩm Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện Đợt cấp mất bù của suy tim mạn Phù phổi cấp Choáng tim Suy tim cấp do cơn tăng huyết áp Suy tim phải .