MỞ ĐẦU Suy tim cấp là một vấn đề sức khỏe toàn cầu do liên quan đến tiên lượng bệnh nặng, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, gây ra gánh nặng kinh tế cho các hệ thống y tế trên thế giới [32], [43], [46], [50]. Hàng năm trên thế giới có hàng triệu bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp với kết cục tỉ lệ tử vong nội viện từ 4% đến 10% và tái nhập viện vượt quá 50% trong vòng một năm [16], [22], [29], [50]. Mặc dù với sự tiến bộ của nền y tế ngày nay, kết cục tử vong và tái nhập viện của bệnh nhân suy tim cấp vẫn còn cao [23], [46], [53]. Do đó, chiến lược quản lý và điều trị suy tim đòi hỏi người bác sĩ phải tiên lượng chính xác, đánh giá và phân tầng nguy cơ các kết cục tử vong, tái nhập viện hay diễn tiến nặng của bệnh.
Thế nhưng việc dự đoán chính xác các kết cục bất lợi của bệnh nhân suy tim cấp đang là một thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng ngày nay. Bệnh nhân suy tim cấp thường có nhiều bệnh đồng mắc đi kèm, bên cạnh tiền sử suy tim [27] Các bệnh đồng mắc có liên quan chặt chẽ với kết cục lâm sàng xấu ở bệnh nhân suy tim [39], [58], [59]. Tuy nhiên, hiện có rất ít bảng điểm đánh giá tiên lượng suy tim cấp dựa trên các bệnh đồng mắc ở nhóm bệnh nhân này. Từ năm 2011, bảng điểm AHEAD (A: rung nhĩ; H: huyết sắc tố; E: người cao tuổi; A: chỉ số thận bất thường; D: đái tháo đường) được biết đến là bảng điểm tiên lượng kết cục tử vong của bệnh nhân suy tim cấp đơn giản và hữu hiệu dựa trên ghi nhận các bệnh lý đồng mắc [39], [58], [59].
Kết quả từ nghiên cứu của tác giả Spinar và cộng sự [58], một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, nhãn mở, đa trung tâm được tiến hành trên 5.846 đoàn hệ suy tim cấp tại Châu Âu, ghi nhận cứ mỗi lần tăng 1 điểm của thang điểm AHEAD thì tỉ lệ tử vong trong vòng 1 năm tăng lên 10%. Theo Spinar, thang điểm AHEAD có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong ngắn hạn và dài hạn với tỉ lệ tử vong tại 30 ngày, 1 năm, 3 năm và. 5 năm lần lượt là 13,7% - 32,3% - 48,4% và 60,3%. Giá trị dự đoán của thang điểm (AUC) tốt hơn theo thời gian theo dõi từ thời điểm 12 tháng, 3 năm và 5 năm tương ứng là 0,64 - 0,67 và 0,70.
Tương tự trên dân số Châu Á, một nghiên cứu gần đây của Yu-Jen Chen và cộng sự [62] quan sát trên 2.143 người Đài Loan bị suy tim cấp cũng chứng minh vai trò thang điểm AHEAD là rất hữu ích trong việc dự đoán tỉ lệ tử vong dài hạn trong vòng 3 năm. Vì vậy, việc xác định vai trò tiên lượng của thang điểm AHEAD về kết cục tử vong và tái nhập viện sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng phân tầng nguy cơ và đưa ra chiến lược theo dõi điều trị cụ thể, hiệu quả hơn cho bệnh nhân suy tim cấp. Tại Việt Nam, đa số các nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân suy tim cấp là nghiên cứu với cở mẫu nhỏ, mô tả về kết cục tử vong nội viện và thời điểm sau 30 ngày, 60 ngày xuất viện. Hiện tại, chúng tôi chưa tìm thấy số liệu thống kê hay nghiên cứu nào khảo sát về vai trò tiên lượng của thang điểm AHEAD đối với kết cục tử vong trên bệnh nhân suy tim cấp.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, có một nghiên cứu được thực hiện năm 2017 của tác giả Trần Phi Long mô tả dân số suy tim cấp và đặc điểm thang điểm AHEAD trên dân số này, tuy nhiên nghiên cứu này chỉ ghi nhận tỉ lệ tử vong đến 30 ngày và không khảo sát ý nghĩa tiên lượng của thang điểm AHEAD. Với lợi thế các tiêu chí đánh giá trong thang điểm AHEAD là đơn giản, dễ thực hiện, các xét nghiệm thường quy và không đắt tiền, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thang điểm AHEAD ở bệnh nhân suy tim cấp” để trả lời câu hỏi nghiên cứu sau: Vai trò tiên lượng và khả năng phân tầng nguy cơ của thang điểm AHEAD trong dự đoán tỉ lệ tử vong qua theo dõi 18 tháng trên bệnh nhân suy tim cấp nhập viện như thế nào?. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT ✓ Khảo sát vai trò tiên lượng và khả năng phân tầng nguy cơ của thang điểm AHEAD trong dự đoán tỉ lệ tử vong qua theo dõi 18 tháng của bệnh nhân suy tim cấp nhập viện. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1.
Xác định tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và do tim mạch trong thời gian nội viện; tỉ lệ tái nhập viện sau 12 tháng; tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau theo dõi 12 tháng, 18 tháng của bệnh nhân suy tim cấp nhập viện. Khảo sát vai trò tiên lượng và khả năng phân tầng nguy cơ của thang điểm AHEAD trong dự đoán tỉ lệ tử vong trong thời gian theo dõi 18 tháng của bệnh nhân suy tim cấp. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN SUY TIM CẤP 1.
Định nghĩa suy tim cấp Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp với các triệu chứng của sung huyết phổi và hệ thống có hoặc không có giảm cung lượng tim. Suy tim cấp là tình trạng khởi phát đột ngột các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim, đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu hoặc khẩn cấp. Các triệu chứng có thể mới khởi phát lần đầu hoặc tái phát. Suy tim cấp có thể kèm với giảm chức năng thất trái (phân suất tống máu giảm) hoặc xảy ra ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái bảo tồn.
Dịch tễ học suy tim cấp trên thế giới Suy tim đang trở thành gánh nặng về kinh tế y tế toàn cầu, ảnh hưởng đến 20 triệu người trên thế giới. Theo số liệu thống kê ghi nhận tại Mỹ có hơn 5 triệu người bị suy tim với 550.000 trường hợp mới mắc mỗi năm. Tần suất suy tim tăng nhanh theo tuổi, ảnh hưởng đến 6-10% dân số trên 65 tuổi [25]. Suy tim cấp là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở người ≥ 65 tuổi tại các nước Tây Âu và hơn 1 triệu bệnh nhân nhập viện hàng năm tại Mỹ [56].
Số bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp đã tăng gấp 3 lần trong ba thập kỉ qua với tỉ lệ tử vong sau xuất viện cao tới 20%. Chi phí điều trị mỗi năm tại Hoa Kỳ cho bệnh nhân suy tim là 34 tỉ đô la, trong đó phần lớn là do tăng số lần nhập viện, thời gian điều trị kéo dài tại các đơn vị chăm sóc tim mạch đặc biệt (CCU)[25]. Đặc điểm dịch tễ ở bệnh nhân suy tim cấp thay đổi theo một số nghiên cứu nhưng nhìn chung đều có độ tuổi trung bình rơi vào nhóm người cao tuổi (≥60 tuổi). Nghiên cứu ADHERE thực hiện từ năm 2001 - 2004 tại Mỹ, trên 105.
bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp với độ tuổi trung bình là 72 ± 14, tỉ lệ nam giới chiếm 48% và 75% bệnh nhân có tiền sử suy tim trước đó [31]. Hầu hết bệnh nhân suy tim cấp nhập viện với huyết áp bình thường hoặc cao, trong khi đó nhập viện trong tình trạng huyết áp thấp chỉ chiếm < 8% các trường hợp, bao gồm cả trường hợp sốc tim với tỉ lệ < 1-2%. Tần suất bệnh nhân suy tim cấp có phân suất tống máu thất trái bảo tồn (LVEF > 40%) dao động từ 25% trong nghiên cứu ALARM-HF đến 55% trong nghiên cứu EuroHeart, thường gặp ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, nữ giới, có nhiều bệnh đồng mắc như tăng huyết áp, đái tháo đường [24]. Bệnh nhân suy tim cấp thường có nhiều bệnh đồng mắc đi kèm ngoại trừ tiền sử suy tim.
Tiền sử bệnh lý tim mạch thường gặp bao gồm tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 70%, bệnh mạch vành có tỉ lệ 50-60% và rung nhĩ với tỉ lệ 30-40%. Các bệnh đồng mắc khác như đái tháo đường chiếm tỉ lệ 40%, suy thận mạn và BPTNMT đều chiếm tỉ lệ 20-30%. Ngoài ra, tình trạng thiếu máu mạn cũng chiếm tỉ lệ 15% ở bệnh nhân suy tim cấp. [24] Hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa có các nghiên cứu, sổ bộ quy mô lớn chính thức thống kê về dân số suy tim cấp, tuy nhiên dựa trên tần suất mắc bệnh suy tim trên thế giới, ước tính dân số hiện mắc trong nước là con số không nhỏ.
Phân loại suy tim cấp Có nhiều cách phân loại suy tim cấp dựa vào tiền sử suy tim, huyết áp lúc nhập viện, phân suất tống máu thất trái (LVEF), triệu chứng và đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện được liệt kê trong (Bảng 1. Tuy nhiên, mỗi cách phân loại đều có những ưu điểm và hạn chế riêng. Tuy nhiên, cách phân loại suy tim cấp theo chức năng tâm thu thất trái được nêu ra trong Bảng 1.1 có sự khác biệt với định nghĩa suy tim theo khuyến cáo điều trị. suy tim của Hội Tim châu Âu năm 2016 [41] cũng như Hội tim Hoa Kỳ là dựa trên chỉ số phân suất tống máu thất trái (LVEF) chia ra 3 nhóm suy tim: - Suy tim PSTM giảm: LVEF ≤ 40% - Suy tim PSTM bảo tồn: LVEF ≥ 50% - Suy tim PSTM trung gian: LVEF 41 – 49% Bảng 1.
Phân loại suy tim cấp dựa theo các tiêu chuẩn phân biệt khác nhau [24] Phân loại suy tim cấp Tiền sử suy tim Đợt cấp mất bù trên nền suy tim mạn Suy tim cấp mới phát hiện Huyết áp lúc nhập viện Suy tim cấp với huyết áp cao Suy tim cấp với huyết áp bình thường Suy tim cấp với huyết áp thấp Chức năng tâm thu thất trái Suy tim cấp với chức năng tâm thu thất trái giảm Suy tim cấp với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn Triệu chứng sung huyết, giảm tưới Suy tim thể ấm và khô máu cơ quan ngoại biên Suy tim thể ấm và ẩm Suy tim thể lạnh và khô Suy tim thể lạnh và ẩm Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện Đợt cấp mất bù của suy tim mạn Phù phổi cấp Choáng tim Suy tim cấp do cơn tăng huyết áp Suy tim phải .