Chương 1: TỔNG QUAN 1.TỔNG QUAN VỀ VIÊM THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1. Khái niệm Viêm là một phản ứng của cơ thể tại mô liên kết - một mô có mặt ở mọi cơ quan - biểu hiện bằng sự thực bào tại chỗ, có tác dụng loại trừ tác nhân gây viêm và sửa chữa tổn thương; đồng thời kèm theo những biểu hiện bệnh lý. Khi động vật tiến hóa đến giai đoạn xuất hiện hệ tuần hoàn thì viêm bao giờ cũng kèm theo thay đổi mạch máu, với sự tham gia của thần kinh, nhằm đưa các tế bào thực bào (có mặt trong lòng mạch) tới vị trí diễn ra phản ứng viêm (ở ngoài lòng mạch). Viêm vừa là một phản ứng bảo vệ cơ thể chống lại yếu tố gây bệnh, vừa là phản ứng bệnh lý vì quá trình viêm gây ra tổn thương, hoại tử, rối loạn chức năng cơ quan.
Khi viêm ở mức độ nặng có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm, ảnh hưởng không nhỏ đến sức khỏe người bệnh [1] [2]. Nguyên nhân gây viêm Có rất nhiều nguyên nhân gây viêm. Mọi nguyên nhân dẫn đến tổn thương và làm chết một lượng tối thiểu tế bào tại chỗ đều có thể gây viêm tại chỗ đó. Có thể xếp thành hai nhóm lớn [8].
• Nguyên nhân bên trong: - Do hoại tử tổ chức, lấp quản, nhồi máu, chảy máu trong lan rộng… - Lắng đọng các phức hợp miễn dịch (có hoạt hóa bổ thể) (phức hợp kháng nguyên - kháng thể) như viêm cầu thận, viêm trong hiện tượng Arthus. • Nguyên nhân bên ngoài: - Cơ học: Từ sây sát nhẹ tới chấn thương nặng. 4 - Vật lý: Nhiệt độ quá cao hoặc quá thấp làm thoái hóa protid tế bào gây tổn thương enzym; các tia xạ vì tạo ra các gốc oxy tự do gây phá hủy một số enzym oxy hóa, còn gây tổn thương ADN. - Hóa học: Các chất hóa học gây hủy hoại tế bào hoặc phong bế các hệ enzym chủ yếu.
- Sinh học: Là nguyên nhân phổ biến nhất, gồm: virut, vi khuẩn, nấm. Phân loại viêm Có nhiều cách phân loại, mỗi cách đưa lại một lợi ích riêng [8]: - Theo vị trí: Viêm nông, viêm sâu. - Theo nguyên nhân: Viêm nhiễm khuẩn và viêm vô khuẩn. - Theo dịch rỉ viêm: Viêm thành dịch, viêm tơ huyết, viêm mủ.
- Theo diễn biến: Viêm cấp và viêm mạn. Giai đoạn cấp tính gồm những hiện tượng về mạch máu và một số phản ứng tế bào xuất hiện sớm. Giai đoạn mạn tính gồm những hiện tượng phức tạp, là sự phối hợp của những hiện tượng viêm và những quá trình sửa chữa. Những thay đổi tại tổ chức viêm Những rối loạn chủ yếu của viêm bao gồm 3 loại hiện tượng đồng thời tồn tại và liên quan chặt chẽ với nhau: Tổn thương tổ chức và rối loạn chuyển hoá.
Rối loạn tuần hoàn và vi tuần hoàn. Tăng sinh các tế bào tổ chức liên kết [1] [8]. Tổn thương và rối loạn chuyển hóa tại tổ chức viêm Tổn thương có thể xảy ra ngay lúc nhân tố bệnh lý tác động trên tổ chức (tổn thương nguyên phát), đồng thời có thể phát sinh muộn hơn do những rối loạn tuần hoàn tại tổ chức viêm và các yếu tố khác gây ra (tổn thương thứ phát) [1] [2] [8]. Các tác nhân gây viêm tác động lên cơ quan và mô gây ra 2 hậu quả chủ yếu là: - Gây tổn thương tế bào mô làm giải phóng ra các chất trung gian hóa học như histamin, PG.
gọi là các mediator viêm. - Gây rối loạn tuần hoàn và chuyển hóa, tạo ra các sản phẩm trung gian, chính các sản phẩm này cũng đóng vai trò như các mediator viêm. 5 Các mediator bao gồm: - Các acid amin như histamin, serotonin gây ra các phản ứng dị ứng. - Các dẫn xuất của acid béo gồm các prostagladin (PG) là các mediator quan trọng nhất gây ra phản ứng viêm.
- Các men lysosom: Collagenase, elastase, hyaluronidase, chymotrysinase. - Các lymphokin: Yếu tố ức chế di tản đại thực bào (MIF), yếu tố hóa ứng động. - Các kinin: Bradykinin, kalidin. có nguồn gốc từ các protid huyết tương.
Rối loạn tuần hoàn và vi tuần hoàn trong tổ chức viêm Sau khi được sinh ra, chính các mediator này lại đóng vai trò như những tác nhân gây viêm mới, gây ra những tổn thương tổ chức, rối loạn tuần hoàn và chuyển hóa tiếp theo. Do các mediator có tác dụng như sau: - Trước tiên là phản ứng gây co các tiểu động mạch - Gây giãn mạch tại chỗ, làm tăng cường tuần hoàn đến chỗ viêm tạo thuận lợi cho bạch cầu xuyên mạch và tăng thoát dịch từ lòng mạch vào tổ chức kẽ để hòa loãng các tác nhân gây viêm. Hiện tượng giãn mạch làm vùng viêm đỏ, thoát dịch viêm gây phù nề sưng tấy tại chỗ. - Thu hút các bạch cầu đến chỗ viêm gọi là tác dụng hóa ứng động bạch cầu, đây là tác dụng có lợi để tăng cường quá trình chống viêm, loại trừ các tác nhân gây viêm và hồi phục tổn thương viêm.
- Làm tăng quá trình chuyển hóa tại chỗ, do đó làm tăng nhiệt độ tại ổ viêm làm cho ổ viêm nóng hơn các vùng khác. Nhiệt độ tại ổ viêm tăng làm tăng hiện tượng giãn mạch, tăng khả năng di chuyển và thực bào của bạch cầu. - Gây đau: Do kích thích các tận cùng thần kinh như các PG, kinin. Ngoài ra đau còn do dịch phù viêm gây sưng và chèn ép vào các tận cùng thần kinh.
Đau có tác dụng thông báo cho thần kinh trung ương biết đang có tổn thương tại chỗ viêm. - Gây tổn thương tổ chức tế bào, dẫn đến hoại tử tổ chức do tác dụng của các mediator có tính chất men, làm ổ viêm lan rộng. Thành phần của dịch rỉ viêm bao gồm huyết tương và các tế bào viêm, các tế bào hoại tử, và các tác nhân gây viêm. Dịch rỉ viêm còn có cả fibrinogen, khi ra 6 khỏi lòng mạch, fibrinogen sẽ chuyển thành fibrin và tạo thành một hàng rào bao quanh ổ viêm có tác dụng ngăn cản sự phát triển của ổ viêm.
Trong giai đoạn này xảy ra hiện tượng xuyên mạch và thực bào của bạch cầu: các bạch cầu sẽ di chuyển theo kiểu amib chui qua thành mạch và tổ chức để đến ổ viêm do ảnh hưởng của các chất hóa ứng động như leucotaxin, necroxin). Các bạch cầu xuyên mạch gồm: Đại thực bào (Mastocyt - M), Bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil - N), Bạch cầu ái toan (Eozinophil - E), Bạch cầu lympho (Lymphocyt - L). Tăng sinh các tế bào tổ chức liên kết Các tác nhân gây viêm và các mediator giảm, rối loạn tuần hoàn và chuyển hóa giảm. Một số sản phẩm viêm có tác dụng kích thích phân bào làm tăng sinh tế bào ở khu vực viêm, tăng sinh tổ chức liên kết, tăng sinh các mao mạch và tổ chức hạt.
Tổ chức hoại tử ở giai đoạn trước được thay thế bởi một tổ chức mới được hình thành. Các rối loạn chủ yếu trong viêm thường không diễn biến riêng biệt mà phát sinh đồng thời và có liên quan chặt chẽ với nhau tạo thành một chuỗi phản ứng phức tạp [2] [8]. Một số thuốc chống viêm 1. Thuốc chống viêm steroid Corticoid là hormone vỏ thượng thận, xuất phát từ chữ (adrenal) cortex.
Do công thức hóa học có nhân sterol nên còn gọi là corticosteroid. Đó là tên chung cho các hormone của vỏ thượng thận. Trong thực hành, người ta thường dùng lẫn lộn các từ glucocorticoid, corticoid, steroid để chỉ cortisol và các dẫn chất [14]. Phân loại: * Glucocorticoid tự nhiên: Các Glucocorticoid tự nhiên bao gồm Hydrocortison (Cortisol) và Cortison được tiết ra từ vỏ thượng thận theo cơ chế phản hồi âm tính.
Tuy nhiên do hoạt tính kháng viêm thấp và độc tính còn cao nên các Glucocorticoid tổng hợp ra đời. * Glucocorticoid tổng hợp: 7 Trong lâm sàng người ta sử dụng các thuốc glucocorticosteroid tổng hợp hoặc bán tổng hợp có hoạt tính chống viêm và chứa nhân steroid có 17 phân tử carbon với ưu điểm có tác dụng chống viêm mạnh và ít tác dụng phụ hơn [9] [14]. Tác dụng phụ của thuốc: • Tác dụng tân tạo đường có thể gây tăng đường huyết. • Tác dụng của mineralcorticoid nên có khuynh hướng giữ Na, giữ nước gây phù.
• Tác dụng thủy giải mỡ, tích trữ lipid dưới da cổ, mặt “trăng rằm” (Moonface). • Làm xáo trộn chuyển hóa Ca: Giảm hấp thu ở ruột và giảm tái hấp thu, tăng bài thải qua thận, dùng lâu dài sẽ gây loãng xương. • Giảm hoạt động của các mô lympho và hoạt động sản xuất kháng thể, suy yếu hệ miễn dịch. Tác dụng ức chế miễn dịch có thể làm giảm sức đề kháng của cơ thể, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc bộc lộ một bệnh lao tiềm tàng.
• Gây loét đường tiêu hóa, loét dạ dày. Gây nhược cơ và teo cơ [14]. Thuốc chống viêm không steroid (Nonsteroidal anti-inflammation drug - NSAID) Các thuốc chống viêm không steroid đều có tác dụng chống viêm, hạ sốt, giảm đau. Thuốc ức chế enzyme cyclooxygenase (COX), làm giảm tổng hợp prostaglandin là những chất trung gian hóa học có vai trò quan trọng trong việc làm tăng và kéo dài đáp ứng viêm ở mô sau tổn thương.
Gần đây, các nghiên cứu đã cho thấy có hai loại COX, COX - 1 cần thiết để tổng hợp prostaglandin (bảo vệ niêm mạc dạ dày) và thromboxan cần thiết cho tiểu cầu kết dính, và COX - 2 tham gia tạo ra prostaglandin khi có viêm [9] [14]. Thuốc chống viêm không steroid loại ức chế COX không chọn lọc, bao gồm: Aspirin, Ibuprofen, Indometacin, Phenulbutazon, Naproxen, Oxicam, Diclofenac, Ketoprofen, Tolmetin. Các thuốc NSAID ức chế ưu tiên và chọn lọc COX - 2 gồm có Etodolac, Rofecoxib, Celecoxib, Meloxicam, Nimesulid… Tác dụng chống viêm tuy không khác nhau lớn giữa các thuốc đó, nhưng đáp ứng và dung nạp với thuốc biến đổi nhiều tuỳ theo từng người bệnh. Khoảng 60% 8 người bệnh đáp ứng bất cứ một thuốc NSAID nào, còn lại có thể không đáp ứng với một thuốc này nhưng lại đáp ứng với một thuốc kia.
Sự khác nhau giữa các thuốc NSAID chủ yếu là tỷ lệ và các biểu hiện của tác dụng không mong muốn. Các thuốc có tính chọn lọc ít gây các tác dụng phụ, còn tác dụng chống viêm, giảm đau giống như các thuốc không chọn lọc cũ. Do đó các chống chỉ định và thận trọng khi dùng thường cũng giống nhau [7] [14]. TỔNG QUAN VỀ VIÊM THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 1.
Sơ lược quan niệm viêm theo Y học cổ truyền Viêm không có tên trong y văn của Y học cổ truyền (YHCT), nó không phải là một bệnh cụ thể nhưng là một quá trình bệnh lý chung.
