ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm dạ dày mạn tính (VDDMT) là một bệnh khá phổ biến trên thế giới cũng nhƣ Việt Nam. Sự phát hiện nguyên nhân gây bệnh do vi khuẩn Helicobacter pylori (H.P) đã đƣa đến một phƣơng thức điều trị mới đó là phải sử dụng kháng sinh kết hợp.P dƣơng tính chiếm tỷ lệ 20-30% dân số ở các nƣớc công nghiệp và 70-90% ở các nƣớc đang phát triển. Ở Pháp tỷ lệ nhiễm H.P chiếm 53% số ngƣời đến khám bệnh và đƣợc nội soi tiêu hóa. Tỷ lệ nhiễm H.P đang giảm ở vùng Châu Á- Thái Bình Dƣơng, nhƣng ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm còn cao [1].
Ở Việt Nam chƣa có theo dõi trên cộng đồng lớn, chƣa có theo dõi dọc, chủ yếu số liệu thống kê dựa trên những nghiên cứu rải rác trong các cộng đồng nhỏ. Tỷ lệ nhiễm H.P ở lứa tuổi từ 15-75 là 56%- 75,2% với xét nghiệm huyết thanh học và tỷ lệ nhiễm trong các thể bệnh qua nội soi ở ngƣời lớn vào khoảng 53-89,5% tại một số bệnh viện thành phố lớn. Tỷ lệ nhiễm H.P trong viêm dạ dày mạn ở miền Bắc Việt Nam từ 53-72,8%; ở thành phố Hồ Chí Minh 64,7% [2],[3]. Viêm dạ dày mạn nếu không đƣợc điều trị và đặc biệt là VDDMT Helicobacter pylori dƣơng tính có thể dẫn đến biến chứng không lƣờng trƣớc.
Một trong các yếu tố đƣợc coi là tiền ung thƣ khi VDDMT có dị sản và loạn sản ruột [2],[4]. Hiện nay VDDMT Helicobacter pylori dƣơng tính đƣợc điều trị nội khoa là chính. Xu hƣớng chung là loại trừ nguyên nhân gây bệnh, diệt vi khuẩn H.P, bình thƣờng hóa chức năng của dạ dày, nâng cao khả năng miễn dịch sinh học của cơ thể và tăng cƣờng qúa trình tái tạo niêm mạc dạ dày. Các thuốc y học hiện đại hiện nay rất nhiều và cho hiệu quả cao nhƣng tỷ lệ kháng thuốc của H.P là một vấn đề quan tâm lớn của các nhà nghiên cứu.Vấn đề điều trị tiệt trừ H.P không đơn giản là dùng một thuốc kháng sinh mà phác đồ điều trị VDDMT H.P dƣơng tínhcó hiệu quả cần phải phối hợp 3 thuốc và với những trƣờng hợp thất bại trong điều trị tiệt trừ H.P lần đầu phải dùng phác đồ điều trị 4 thuốc.
3 Viêm dạ dày mạn tính là bệnh danh của y học hiện đại (YHHĐ) là tình trạng tổn thƣơng niêm mạc dạ dày, còn trong y học cổ truyền (YHCT) là tình trạng rối loạn công năng của các tạng phủ Can, Tỳ, Vị và thƣờng mô tả bệnh này trong các phạm trù “Vị quản thống”. Nguyên nhân gây chứng Vị quản thống theo YHCT có rất nhiều tập trung vào 3 nhóm nguyên nhân chính bao gồm nội nhân, ngoại nhân và bất nội ngoại nhân. Trong y học cổ truyền không có tên Helicobacter pylori nhƣng đối chiếu với chứng bệnh mà nó gây ra thì đây là một loại tà khí gây bệnh- nhiệt tà[5], [6],[7].Từ khi phát hiện sự có mặt của vi khuẩn Helicobacter pylori trong niêm mạc dạ dày đã có sự thay đổi hẳn về quan niệm nguyên nhân gây bệnh, cũng nhƣ phƣơng thức điều trị theo y học hiện đại và y học cổ truyền. Y học cổ truyền có nhiều phƣơng pháp để điều trị bệnh này.
Các thuốc thảo dƣợc có khả năng diệt vi khuẩn H.P có rất nhiều và đã đƣợc chứng minh trên thực nghiệm, lâm sàng có hiệu quả điều trị cao. Bài thuốc Vị quản khang (VQK) đã đƣợc bƣớc đầu nghiên cứu đánh giá điều trị cho bệnh nhân Viêm dạ dày mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Y học Cổ truyền Hà Nội có tác dụng cải thiện tốt các triệu chứng lâm sàng và trong nội soi dạ dày. Tuy nhiên chƣa có một nghiên cứu một cách toàn diện, hệ thống để khẳng định hiệu quả của bài thuốc Vị quản khang trên bệnh nhân Viêm dạ dày mạn tính H. Do vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau: 1.Nghiên cứu độc tính cấp, độc tính bán trường diễn và một số tác dụng dược lý của cao lỏng Vị quản khang trên động vật thực nghiệm.Nghiên cứu tác dụng điều trị của cao lỏng Vị quản khang trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính Helicobacter pylori dương tính.
4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1. Nguyên nhân Viêm dạ dày mạn tính là tình trạng tổn thƣơng niêm mạc dạ dày do nhiều nguyên nhân khác nhau và đƣợc chia thành 3 typ nguyên nhân: Typ A (Autoimmune): Do tự miễn Typ B (Bacteria): Do vi khuẩn. Nguyên nhân gây viêm dạ dày do vi khuẩn Helicobacter pylori chiếm đến 70-80% [1],[3],[8]. Typ C (Chemical) : Do các thuốc và hóa chất.Đặc điểm vi khuẩn H.P) là một trực khuẩn Gram âm, hình cong hoặc hình chữ S, đƣờng kính từ 0,3- 1µm, dài 1,5-5 µm với 4-6 lông mảnh ở mỗi đầu, chính nhờ các lông này cùng với hình thể của mình mà H.P có thể chuyển động trong môi trƣờng nhớt [8],[9], [10],[11].P thƣờng cƣ trú ở trong lớp nhày tập trung chủ yếu ở hang vị sau đó là thân vị và có thể thấy H.P ở những vùng có dị sản dạ dày ở tá tràng.P trên bề mặt niêm mạc ruột và vùng dị sản ruột ở dạ dày.P gắn chọn lọc vào một vị trí đặc hiệu của chất nhày và một vị trí glycerolipidic của màng.
Nó sản sinh ra một lƣợng lớn urease, lớn hơn nhiều so với bất kỳ một loại vi khuẩn nào khác, vì thế ở dạ dày sự hiện diện của urease gần nhƣ đồng nghĩa với sự có mặt của H.P tăng trƣởng ở nhiệt độ 30-40 độ, chịu đƣợc môi trƣờng pH từ 5- 8,5 và sống ở phần sâu của lớp nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày, giữa lớp nhày với bề mặt của lớp tế bào biểu mô và ở các vùng nối giữa các tế bào này.P là một trong những nhiễm khuẩn mạn tính thƣờng gặp nhất ở ngƣời. Tần suất nhiễm H.P thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh tế và chủng tộc. Ƣớc tính có khoảng hơn nửa dân số trên thế giới đã bị nhiễm H.P , chủ yếu ở các nƣớc đang phát triển với tần suất nhiễm rất cao từ 50-90% ở lứa tuổi >20 và hầu hết trẻ em bị nhiễm ở độ tuổi từ 2-8 [1],[3],[12],. Việt Nam cũng thuộc vùng có tỷ lệ nhiễm H.P cao, vào khoảng> 70% ở ngƣời lớn.
Ở các nƣớc phát triển tuổi bị nhiễm thƣờng >50 tuổi, chiếm 50% dân số[3]. Tỷ lệ nhiễm H.P trong viêm dạ dày mạn ở miền Bắc Việt Nam từ 53-72,8%; ở thành phố Hồ Chí Minh 64,7%[3].P có thể đƣợc lây truyền qua nhiều đƣờng nhƣ: miệng-miệng, phân- miệng, dạ dày-miệng và dạ dày- dạ dày. Ở những nơi có điều kiện vệ sinh kém, nƣớc và thức ăn bị nhiễm là nguồn lây lan quan trọng ban đầu [1],[13],[14],[15]. Cơ chế gây bệnh của H.P Nhờ hoạt động của các tiêm mao và cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn H.P dễ dàng di chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp dƣới niêm mạc dạ dày để tồn tại trong môi trƣờng acid của dịch vị.
Sau khi vận động vào trong lớp nhày dạ dày, H.P bám dính vào biểu mô tiết ra nhiều men urease, phân hủy urea thành ammoniac trong dạ dày, gây kiềm hóa môi trƣờng xung quanh, giúp H.P tránh đƣợc sự tấn công của acid-pesin trong dịch vị. Amoniac cùng các độc chất tế bào (cytotoxin) phân hủy các thành phần của chất nhầy dạ dày. Mặt khác, sau khi bám vào màng tế bào thông qua các thụ thể, H.P sẽ tiết ra các nội độc tố (endocytotoxin), gây tổn thƣơng trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid – pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt rồi loét [8],[16].P gây tổn thƣơng niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiết somatostatin. Chất này đƣợc sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong niêm mạc ống tiêu hóa trong đó có dạ dày.
Lƣợng somatostatin giảm sẽ gây tăng gastrin máu từ tế bào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17(từ hang vị), còn gastrin -34 (từ tá tràng) tăng không đáng kể. Hậu quả trên làm tăng tế bào thành ở thân vị, tăng tiết acid 6 HCL và kèm theo là tăng hoạt hóa pepsinogen thành pepsin. Đây là 2 yếu tố tấn công chính trong cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng.P sản xuất ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng các yếu tố trung gian hóa học trong viêm (các Interleukin, các gốc oxy tự do), giải phóng ra yếu tố hoạt hóa tiểu cầu- một chất trung gian quan trọng trong viêm, làm cho biểu mô phù nề hoại tử, long tróc, bị acid- pepsin ăn mòn dẫn đến trợt rồi loét. Cơ thể bị nhiễm H.P, sản xuất ra kháng thể chống lại H.
Các kháng thể này lại gây phản ứng chéo với các thành phần tƣơng tự trên các tế bào biểu mô dạ dày của cơ thể, gây tổn thƣơng niêm mạc dạ dày[8],[13]. Nhƣ vậy tổn thƣơng niêm mạc dạ dày do H.P gây viêm loét dạ dày qua 3 cơ chế khác nhau: sự thay đổ í dạ dày, nhiễm độc trực tiếp từ các sản phẩm của vi khuẩn, các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩm phản ứng độc tố khác nhau. Nếu nhiễm trùng không đƣợc điều trị thì sau 10-20 năm sẽ teo niêm mạc dạ dày, làm tăng pH dạ dày lên 6-8. Các tuyến bị mất, viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột, điều này có thể khởi đầu cho giai đoạn ác tính [2],[8],[17],[18].Các phương pháp phát hiện H.P Dựa trên cơ sở của phƣơng pháp có cần nội soi dạ dày tá tràng hay không ngƣời ta chia thành hai nhóm chính gồm các phƣơng pháp xâm phạm và phƣơng pháp không xâm phạm [3],[12],[19],[20],[21],[22].
*Các phương pháp xâm phạm + Xét nghiệm urease: Nhằm phát hiện men urease của H. Xét nghiệm dƣơng tính khi có sự hiện diện men urease làm giải phóng NH3, làm tăng pH và biểu hiện bằng việc đổi màu chỉ thị từ vàng sang đỏ tía. Đây là một xét nghiệm nhanh chóng, đơn giản, rẻ tiền và hữu hiệu để chẩn đoán H. Độ nhạy và độ đặc hiệu > 95% [19],[22].
+ Nuôi cấy 7 Nuôi cấy là xét nghiệm đặc hiệu nhất, là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán nhiễm H. Trong trƣờng hợp điều trị thất bại, nuôi cấy làm kháng sinh đồ là xét nghiệm có ích và gần nhƣ duy nhất để đánh giá tình trạng kháng thuốc của H. Mặc dù độ đặc hiệu cao, đạt gần 100% nhƣng độ nhạy thì rất khác nhau do ảnh hƣởng của các yếu tố nhƣ mật độ vi khuẩn, điều kiện tiến hành nuôi cấy, môi trƣờng nuôi cấy. + Chẩn đoán MBH Đây là xét nghiệm đƣợc sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm H.P, với các phƣơng pháp nhuộm HE, Giemsa, Warthin-Starry.