Tổng quan luận án

Phẫu thuật cắt cụt một phần hoặc toàn bộ dương vật là phương pháp kiểm soát triệt căn đối với ung thư tế bào vảy dương vật (UTTBVDV). Tuy nhiên, tình trạng khuyết hổng cơ quan sinh dục ngoài sau phẫu thuật ung thư để lại tổn thương nặng nề về giải phẫu, chức năng tiểu tiện, chức năng tình dục và tâm lý của người bệnh. Nhằm phục hồi các chức năng này, nhiều kỹ thuật tái tạo dương vật đã được nghiên cứu và áp dụng, bao gồm vạt da trụ nhiều giai đoạn, vạt tự do vi phẫu (như vạt cẳng tay quay, vạt xương mác, vạt cơ lưng rộng) và các vạt tại chỗ hoặc lân cận (vạt trên mu, vạt bẹn, vạt mạch xuyên thượng vị sâu dưới). Mặc dù vậy, vạt da trụ đòi hỏi thời gian kéo dài qua nhiều thì phẫu thuật; vạt vi phẫu yêu cầu trang thiết bị chuyên sâu và kéo dài thời gian mổ; vạt tại chỗ như vạt bẹn thường bị tổn thương cuống mạch trong quá trình vét hạch bẹn hai bên; còn vạt thượng vị sâu dưới có nhược điểm lớp mỡ quá dày.

Trong bối cảnh đó, vạt đùi trước ngoài (ĐTN) cuống mạch liền xuất hiện như một giải pháp cung cấp chất liệu phong phú, cuống mạch đủ dài, nằm gần vùng nhận nhưng nằm ngoài trường phẫu thuật ung thư và xạ trị, do đó không bị ảnh hưởng bởi quá trình điều trị triệt căn trước đó. Trên thế giới, việc sử dụng vạt ĐTN cuống mạch liền trong tái tạo dương vật đã được một số tác giả thực hiện với các chuỗi ca lâm sàng quy mô nhỏ (lớn nhất là 14 ca của Mamoon Rashid năm 2011). Tại Việt Nam đến thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình nào công bố đầy đủ về quy trình kỹ thuật và đánh giá kết quả lâm sàng của vạt ĐTN cuống mạch liền trong tạo hình dương vật sau phẫu thuật ung thư.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Cao Kiêm, chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình (mã số 62720129), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2017 dưới sự hướng dẫn của PGS. Nguyễn Bắc Hùng, được triển khai nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đề xuất quy trình phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền.
  2. Đánh giá kết quả tái tạo dương vật bằng vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền sau phẫu thuật điều trị ung thư để xác định ưu nhược điểm của kỹ thuật.
  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân bị khuyết hổng một phần hoặc toàn bộ dương vật sau phẫu thuật điều trị ung thư tế bào vảy dương vật.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được tiến hành tại Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình - Trường Đại học Y Hà Nội và Khoa Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ và Phục hồi Chức năng - Bệnh viện Da liễu Trung ương.
  • Phạm vi thời gian: Luận án hoàn thành và bảo vệ năm 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử các phương pháp tái tạo dương vật trên thế giới và tại Việt Nam qua các nhóm kỹ thuật:

  • Vạt ngẫu nhiên và vạt trụ: Khởi đầu từ Bogoras (1936) sử dụng vạt trụ bụng - đùi. Tại Việt Nam, Nguyễn Huy Phan (1968 - 1975) đã sử dụng vạt da trụ Filatov - Gillies tái tạo dương vật cho 15 bệnh nhân, và sau đó mở rộng lên 45 ca trong thập niên 1970; tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi nhiều giai đoạn trung gian và tính thẩm mỹ hạn chế. Các vạt tại chỗ khác như vạt da mu (Carlo Bettocchi 2005 trên 85 bệnh nhân chuyển giới với tỷ lệ biến chứng 75%, Minu Bajpai 2013) hay vạt da bìu (Minu Bajpai 2012) có hạn chế về thể tích mô và chiều dài dương vật tạo hình.
  • Vạt cuống mạch liền lân cận: Vạt bẹn dựa trên động mạch mũ chậu nông được Perović (1995) áp dụng trên 24 bệnh nhân, Tayfun Akoz (1998), Isao Koshima (2006); tuy nhiên vạt bẹn không thể sử dụng sau phẫu thuật ung thư dương vật do cuống mạch bị triệt mạch khi vét hạch bẹn hai bên. Vạt mạch xuyên thượng vị sâu dưới (VMXTVSD) được Santi (1988), Davies và Matti (1998), Vũ Ngọc Lâm (2015) ghi nhận lớp mỡ dày làm giảm giá trị thẩm mỹ.
  • Vạt tự do có nối mạch vi phẫu: Vạt da xương mác (Sadove 1993, Sengezer 2004, Nikolaos A. Papadopulos 2008 trên 32 ca); vạt da cơ lưng rộng kết hợp ghép niêm mạc miệng (Miroslav L. Djordjevic 2006, Sava V. Perovic 2007 trên 16 ca); vạt cẳng tay quay vi phẫu (Song 1984, Chang và Hwang, Giulio Garaffa 2009 trên 15 ca ung thư dương vật). Tại Việt Nam, Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Bắc Hùng (1992) thực hiện vạt cẳng tay quay một thì cho 3 bệnh nhân; Nguyễn Tài Sơn (2008) đánh giá 16 ca vạt cẳng tay quay; Vũ Ngọc Lâm (2013) nghiên cứu ứng dụng cuống mạch thượng vị sâu dưới làm mạch nhận cho vạt cẳng tay quay trên 5 ca lâm sàng. Nhược điểm chính của vạt tự do là để lại sẹo lớn vùng cho vạt và cần kỹ thuật vi phẫu phức tạp kéo dài 6-8 giờ.
  • Vạt đùi trước ngoài trong tạo hình dương vật: Kể từ khi Baek S.M. (1983) và Song (1984) mô tả giải phẫu vạt ĐTN, vạt này được áp dụng tạo hình dương vật dạng tự do (Felici N. 2006 trên 6 ca) hoặc cuống mạch liền (Zayed E. 2004 trên 7 ca; Mutaf M. 2006 kết hợp vạt ĐTN với vạt cơ may; Mohan Krishna 2006 trên 1 ca; Rubino C. 2008 trên 1 ca; Descamps L. 2009 trên 3 ca; Lee 2009 trên 2 ca; Mamoon Rashid 2011 trên 14 ca; Morrison 2014 trên 3 ca). Tại Việt Nam, Trần Thiết Sơn (2016) báo cáo ứng dụng vạt ĐTN tại Hội nghị Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ Toàn quốc lần thứ VI.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết: Mặc dù vạt ĐTN cuống mạch liền có nhiều ưu thế giải phẫu, các công trình quốc tế trước đó chỉ dừng lại ở các báo cáo ca đơn lẻ hoặc chuỗi ca rất nhỏ. Luận án của Phạm Cao Kiêm là công trình đầu tiên tại Việt Nam xây dựng quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh (từ thiết kế, phẫu tích, làm mỏng vạt, tạo hình niệu đạo - thân - quy đầu đến phục hồi thần kinh) và đánh giá có hệ thống kết quả lâm sàng trên nhóm bệnh nhân khuyết hổng dương vật sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

Luận án dựa trên các nguyên lý giải phẫu và sinh lý học ngoại khoa:

  • Giải phẫu - sinh lý dương vật: Cấu trúc dương vật gồm da, cân nông, cân sâu (Buck), bao trắng, 2 thể hang và 1 thể xốp chứa niệu đạo. Kích thước dương vật người trưởng thành lúc mềm dài 8,6 - 10,7 cm, chu vi 9,0 ± 1,4 cm; lúc cương dài 12,5 - 16,7 cm, chu vi 11,5 - 13,5 cm (dương vật ngắn khi chiều dài mềm < 4 cm, cương < 7,5 cm). Chiều dài niệu đạo nam trung bình 16 cm (đoạn tiền liệt 2,5 - 3 cm, đoạn màng 1,2 cm, đoạn xốp 12 cm). Thần kinh chi phối gồm thần kinh thẹn (S2-S4) cho nhánh thần kinh mu dương vật chi phối cảm giác và thần kinh thể hang chi phối vận mạch cương.
  • Giải phẫu mạch máu và thần kinh vùng đùi trước ngoài: Vạt ĐTN được nuôi dưỡng bởi các nhánh xuyên của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài (xuất phát từ động mạch đùi sâu cách nguyên ủy khoảng 2 cm). Đường kính nhánh xuống tại nguyên ủy đạt 2,9 ± 0,8 mm (Trần Đăng Khoa 2010) hoặc > 2 mm (Nguyễn Huy Phan 1999). Chiều dài cuống mạch trung bình 7,61 cm (Malhotra 2008), 6,9 ± 1,9 cm (Lê Diệp Linh 2011), có thể đạt 14,1 ± 1,9 cm đến 20 cm nếu lấy nhánh xuyên ở đầu xa.
  • Đặc điểm nhánh xuyên vạt ĐTN: Có 79,3% - 96,3% nhánh xuyên tách từ nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài (Tanvaa Tansatit 2008, Malhotra 2008). Phân loại nhánh xuyên gồm nhánh xuyên cơ bì (chiếm 60% - 87,1%) và nhánh xuyên vách liên cơ (chiếm 12,5% - 40%) (Luo 1999, Wei 2002, Nguyễn Tài Sơn 2006). Khoảng 90% nhánh xuyên phân bố trong vòng tròn bán kính 3 cm có tâm là điểm giữa đường nối gai chậu trước trên (GCTT) và bờ ngoài xương bánh chè (BNXBC) (Luo 1999, Trần Quốc Hòa 2009). Độ dày lớp mỡ dưới da vạt ĐTN ở nam giới châu Á mỏng hơn người da trắng (7,5 ± 2,0 mm theo Koshima 1993; 1,2 cm theo Phạm Thị Dung 2008). Thần kinh cảm giác vạt là thần kinh bì đùi ngoài (xuất phát từ L2-L3).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân nam giới bị mất một phần hoặc toàn bộ dương vật sau điều trị phẫu thuật ung thư tế bào vảy dương vật; tình trạng ung thư ổn định, không tái phát hay di căn tại thời điểm tạo hình; có đủ điều kiện sức khỏe chịu phẫu thuật kéo dài.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Ung thư dương vật đang tiến triển, tái phát tại chỗ hoặc di căn xa; có bệnh lý mạch máu chi dưới nặng nề; không đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Công cụ và phương tiện thăm dò: Siêu âm Doppler cầm tay và siêu âm Doppler màu để định vị trước mổ các nhánh mạch xuyên trên đường nối GCTT - BNXBC; chụp cắt lớp vi tính mạch máu khi cần thiết.
  • Kỹ thuật phẫu thuật thực tế:
    1. Chuẩn bị mỏm cụt: Đo chiều dài mỏm cụt còn lại, cắt lọc sẹo xơ chai, bộc lộ niệu đạo và phẫu tích giải phóng đầu mút thần kinh mu dương vật.
    2. Thiết kế và phẫu tích vạt ĐTN: Định vị nhánh xuyên tại 1/3 giữa ngoài đùi. Rạch da bờ trong, bóc tách dưới cân đùi, phẫu tích ngược dòng nhánh xuyên cơ hoặc vách đến thân nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài nhằm đạt chiều dài cuống mạch tối ưu. Thực hiện vi phẫu tích làm mỏng vạt ở các vùng cần thiết (giữ an toàn mạng mạch dưới da).
    3. Tái tạo niệu đạo và thân dương vật: Áp dụng 2 quy trình: (1) Tạo hình hoàn toàn bằng vạt ĐTN theo kỹ thuật "ống trong ống" (cuộn phần mép vạt quanh ống thông Foley 16F làm niệu đạo, phần vạt còn lại cuộn ngoài làm thân); (2) Tạo hình kết hợp vạt ĐTN và da bìu (vạt ĐTN làm niệu đạo và lõi thân, vạt da bìu bọc ngoài thân dương vật).
    4. Chuyển vạt và phục hồi lưu thông: Luồn cuống mạch dưới cơ may/dưới da vùng bẹn đến gốc mỏm cụt dương vật; khâu nối tận - tận niệu đạo tạo hình với mỏm cụt niệu đạo; khâu nối thần kinh bì đùi ngoài với thần kinh mu dương vật.
    5. Tái tạo quy đầu và hỗ trợ cương: Tái tạo quy đầu bằng kỹ thuật Norfolk (cuộn vành da và ghép da dày toàn bộ) hoặc tạo vạt hình nấm đầu xa; đặt que silicon bán cứng hoặc sụn sườn làm vật liệu hỗ trợ cương khi có chỉ định.
  • Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:
    • Kết quả gần (giai đoạn hậu phẫu): Sức sống của vạt (sống hoàn toàn, hoại tử một phần, hoại tử toàn bộ), tình trạng liền vết mổ (thì đầu hay thứ kỳ), biến chứng sớm (hở/dò niệu đạo, tụ máu, nhiễm trùng).
    • Kết quả xa (theo dõi sau mổ, n = 28 bệnh nhân): Khả năng đứng tiểu tiện và hướng tia nước tiểu; kích thước và hình dáng thẩm mỹ dương vật; mức độ phục hồi cảm giác xúc giác/nhiệt độ theo thang phân loại thần kinh; chức năng quan hệ tình dục; biến chứng muộn (hẹp niệu đạo, rò niệu đạo tái phát, biến dạng dương vật, tổn thương nơi cho vạt).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng quan 4 nội dung chính:

  • Giải phẫu và sinh lý học: Trình bày chi tiết giải phẫu dương vật (kích thước, các lớp cân mạc, cấu trúc thể hang - thể xốp, niệu đạo và cơ chế cấp máu - dẫn truyền thần kinh cương); giải phẫu vùng đùi trước ngoài với sự phân nhánh của động mạch mũ đùi ngoài và thần kinh bì đùi ngoài; cấu trúc và diện cấp máu của vạt ĐTN dựa trên các nhánh xuyên cuống mạch.
  • Bệnh học ung thư tế bào vảy dương vật: Tỷ lệ mắc bệnh tại Việt Nam (Hà Nội 2,1/100.000 dân; TP. Hồ Chí Minh chiếm 3,4% các bệnh ung thư), đặc điểm lâm sàng thể sùi và thể loét, chẩn đoán giai đoạn và các phương thức phẫu thuật cắt cụt một phần, cắt cụt toàn bộ kèm vét hạch bẹn/hạch chậu hai bên, xạ trị bổ trợ.
  • Các kỹ thuật sử dụng vạt da tái tạo dương vật: Phân tích ưu nhược điểm của các nhóm vạt ngẫu nhiên (vạt trụ Filatov, vạt da mu, vạt da bìu), vạt trục mạch cuống liền (vạt bẹn, vạt thượng vị sâu dưới) và vạt vi phẫu tự do (vạt cẳng tay quay, vạt xương mác, vạt lưng rộng, vạt bả vai).
  • Lịch sử và kỹ thuật sử dụng vạt ĐTN: Tổng kết y văn thế giới và trong nước về vạt ĐTN tự do và cuống mạch liền; phân loại nhánh xuyên theo Shyh Juo Shieh (4 loại), Sung-weon Choi (4 loại) và Kimata; các biến thể cuống mạch; quy trình thiết kế niệu đạo - thân - quy đầu, kỹ thuật làm mỏng vạt và các biến chứng tiềm ẩn tại nơi nhận lẫn nơi cho vạt.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu:

  • Xây dựng tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ bệnh nhân cụt dương vật do ung thư; địa điểm nghiên cứu tại Bệnh viện Da liễu Trung ương và Đại học Y Hà Nội.
  • Trình bày quy trình 2 phương án phẫu thuật:
    • Phương án 1: Tái tạo dương vật hoàn toàn bằng vạt ĐTN duy nhất. Thiết kế vạt chữ nhật kết hợp vạt da làm niệu đạo bên cạnh hoặc ở giữa, cuộn ống trong ống quanh sonde Foley 16F.
    • Phương án 2: Tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN kết hợp da bìu. Vạt ĐTN được dùng tạo niệu đạo và khối nền thân dương vật, da bìu được bóc tách chuyển vạt che phủ toàn bộ chu vi thân ngoài.
  • Quy chuẩn kỹ thuật phẫu tích cuống mạch, làm mỏng vạt, chuyển vạt dưới da qua đường hầm bẹn, khâu nối mỏm cụt niệu đạo, kỹ thuật khâu nối thần kinh bì đùi ngoài với thần kinh mu dương vật, và kỹ thuật tạo hình quy đầu theo Norfolk.
  • Hệ thống tiêu chí đánh giá kết quả gần và kết quả xa (n = 28 ca theo dõi dài hạn), các bảng phân loại mức độ phục hồi cảm giác thần kinh và chức năng sinh dục. Quy trình xử lý số liệu y sinh học và cam kết y đức trong nghiên cứu y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 tổng hợp toàn bộ số liệu lâm sàng qua hệ thống các bảng thống kê:

Nhóm chỉ số đánh giá Các chỉ số và đặc điểm ghi nhận trong nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân và ung thư Phân bố tuổi, nghề nghiệp, địa dư; phân loại giai đoạn ung thư UTTBVDV; vị trí ung thư nguyên phát; hình thức phẫu thuật ung thư trước đó (cắt cụt một phần hoặc toàn bộ); đo đạc chiều dài mỏm cụt dương vật còn lại.
Đặc điểm vạt và phẫu thuật Sự phù hợp giữa định vị mạch xuyên bằng siêu âm Doppler cầm tay/Doppler màu với thực tế phẫu trường; số lượng mạch xuyên trên vạt (1 nhánh hoặc ≥ 2 nhánh); tỷ lệ thực hiện kỹ thuật làm mỏng vạt ĐTN; các hình thức phẫu thuật (chỉ dùng vạt ĐTN vs vạt ĐTN + da bìu); các phương thức phục hồi thần kinh và kỹ thuật tạo hình quy đầu (Norfolk, vạt hình nấm, không tạo hình).
Biến chứng sớm và xử lý Tỷ lệ và mức độ hoại tử vạt ĐTN (hoại tử biểu bì, hoại tử một phần, hoại tử toàn bộ); mối liên quan giữa số lượng mạch xuyên với hoại tử vạt; liên quan giữa kỹ thuật làm mỏng vạt với sức sống vạt; tỷ lệ liền vết mổ thứ kỳ; tỷ lệ và vị trí hở/dò niệu đạo; phương pháp xử lý hoại tử và phẫu thuật vá rò niệu đạo bằng vạt da bìu lân cận.
Kết quả xa (n = 28 bệnh nhân) Kết quả chung (Tốt, Trung bình, Kém); mức độ phục hồi dẫn truyền thần kinh cảm giác (xúc giác, đau, nhiệt độ); kết quả tạo hình quy đầu theo kỹ thuật Norfolk; đánh giá chức năng tiểu tiện (khả năng đứng tiểu tiện, tia nước tiểu); đánh giá chức năng sinh hoạt tình dục và độ cứng; tỷ lệ biến chứng muộn (hẹp niệu đạo tại miệng nối và phương pháp nong/tạo hình mở rộng).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về nhóm đối tượng: Phân tích đặc điểm dịch tễ UTTBVDV tại Việt Nam, sự ảnh hưởng của diện cắt ung thư và tình trạng sẹo mỏm cụt đến chiến lược tạo hình.
  • Bàn luận quy trình kỹ thuật:
    • Cuống mạch và phẫu tích: Nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài cung cấp cuống mạch đủ dài (trung bình > 7 - 10 cm), đường kính mạch lớn, cho phép đưa vạt lên vùng mu - đáy chậu không bị căng kéo mà không cần phẫu thuật vi phẫu nối mạch máu.
    • Kỹ thuật làm mỏng vạt: Phân tích tính an toàn của việc vi phẫu tích cắt bớt mỡ dưới da để tránh dương vật tạo hình quá to, khẳng định mạng mạch dưới da vẫn bảo tồn sức sống vạt nếu giữ khoảng cách an toàn với mạch xuyên.
    • Tái tạo niệu đạo: So sánh kỹ thuật cuộn ống trong ống bằng vạt ĐTN với phương án kết hợp da bìu; khẳng định ưu thế của da bìu về độ mềm mại và giảm độ căng tại đường khâu niệu đạo.
    • Phục hồi thần kinh và quy đầu: Khâu nối thần kinh bì đùi ngoài với thần kinh mu dương vật giúp phục hồi cảm giác bảo vệ và cảm giác sâu; kỹ thuật Norfolk tạo được vành quy đầu rõ nét hơn so với vạt da hình nấm.
  • Bàn luận về biến chứng và giải pháp khắc phục: Phân tích nguyên nhân dò niệu đạo và hẹp miệng nối niệu đạo; khẳng định việc sử dụng vạt da bìu che phủ hoặc vá lỗ rò đem lại tỷ lệ thành công cao; đánh giá độ an toàn nơi cho vạt ở vùng đùi (hầu hết đóng da trực tiếp, không gây suy giảm chức năng vận động chi dưới đáng kể).
  • Tổng kết ưu nhược điểm: Xác lập bảng so sánh giá trị ngoại khoa của vạt ĐTN cuống mạch liền so với vạt cẳng tay quay vi phẫu và các vạt tại chỗ khác.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Luận án đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ đặc điểm giải phẫu ứng dụng của vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền trong phạm vi phẫu thuật tái tạo cơ quan sinh dục ngoài ở nam giới Việt Nam sau phẫu thuật ung thư.
  • Cung cấp bằng chứng lâm sàng khẳng định nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài có độ dài cuống mạch và bán kính cấp máu hoàn toàn đáp ứng yêu cầu chuyển vạt cuống liền lên vùng đáy chậu mà không bắt buộc phải thực hiện miệng nối vi phẫu mạch máu.
  • Xác lập mối liên quan thực chứng giữa số lượng mạch xuyên, kỹ thuật làm mỏng vạt với sức sống của vạt ĐTN khi cuộn tạo hình thể trụ phức hợp nhiều lớp (thân và niệu đạo).

Đóng góp về mặt thực tiễn và kỹ thuật

  • Đề xuất và chuẩn hóa quy trình phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN cuống mạch liền với 2 phương án kỹ thuật linh hoạt: sử dụng đơn thuần vạt ĐTN hoặc phối hợp vạt ĐTN với vạt da bìu.
  • Ứng dụng thành công kỹ thuật tạo hình niệu đạo một thì kết hợp kỹ thuật tái tạo quy đầu theo Norfolk và phục hồi dẫn truyền cảm giác qua khâu nối thần kinh bì đùi ngoài với thần kinh mu dương vật.
  • Đưa ra giải pháp xử lý hiệu quả các biến chứng đặc thù như rò niệu đạo bằng vạt da bìu và kiểm soát hẹp miệng nối niệu đạo, giúp bệnh nhân phục hồi tư thế đứng tiểu tiện bình thường, cải thiện thẩm mỹ và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Kiến nghị thực tiễn của tác giả

  • Cần thăm dò kỹ lưỡng vị trí mạch xuyên bằng siêu âm Doppler màu trước mổ nhằm lập kế hoạch thiết kế vạt chính xác.
  • Đối với bệnh nhân có lớp mỡ đùi dày, nên ưu tiên phương án kết hợp vạt ĐTN (làm niệu đạo) với vạt da bìu (làm thân dương vật) hoặc thực hiện làm mỏng vạt cẩn trọng bằng vi phẫu tích để tránh dương vật tạo hình quá thô to.
  • Tiếp tục theo dõi dài hạn chức năng tình dục và sự xơ hóa của dương vật tạo hình ở nhóm bệnh nhân có đặt chất liệu hỗ trợ cương.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Độ dày lớp mỡ dưới da vùng đùi trước ngoài ở một số bệnh nhân thể trạng đậm làm tăng độ dày của thân dương vật tạo hình, đòi hỏi kỹ thuật làm mỏng tỉ mỉ có nguy cơ ảnh hưởng tưới máu mép vạt.
    • Tỷ lệ biến chứng đường niệu (rò niệu đạo, hẹp miệng nối) trong giai đoạn đầu áp dụng kỹ thuật còn hiện diện, đòi hỏi can thiệp chỉnh sửa bổ sung.
    • Khả năng phục hồi cảm giác hứng dục (erogenous sensation) còn hạn chế so với dương vật tự nhiên do đặc tính dẫn truyền của thần kinh bì đùi ngoài chủ yếu là cảm giác xúc giác thân thể.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Nghiên cứu cải tiến kỹ thuật miệng nối niệu đạo và ứng dụng các vật liệu sinh học hoặc niêm mạc tự thân để giảm tỷ lệ rò và hẹp niệu đạo.
    • Đánh giá sâu hơn về các loại vật liệu hỗ trợ cương (thanh silicon bán cứng, thể hang nhân tạo có thể bơm phồng) trên vạt ĐTN tạo hình để nâng cao chức năng giao hợp.
    • Mở rộng cỡ mẫu và thời gian theo dõi dài hạn về chất lượng cuộc sống và tâm lý - tình dục học của người bệnh.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo chuyên sâu cho:

  • Bác sĩ phẫu thuật tạo hình - thẩm mỹ và phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình: Tham khảo quy trình thiết kế, bóc tách, làm mỏng vạt ĐTN và kỹ thuật chuyển vạt cuống liền lên vùng bẹn - đáy chậu.
  • Bác sĩ ngoại tiết niệu và ung bướu: Ứng dụng quy trình phối hợp giữa phẫu thuật cắt bỏ ung thư dương vật triệt căn và phẫu thuật tái tạo phục hồi chức năng tiểu tiện, giải quyết khuyết hổng tổ chức sau cắt cụt.
  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học, bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa: Tham khảo phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng, kỹ thuật đánh giá chức năng thần kinh, vi phẫu tích mạch xuyên và xử lý biến chứng rò/hẹp niệu đạo sau tạo hình.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền lại được ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư dương vật?

Vạt ĐTN nằm ở vùng đùi, xa vị trí tổn thương ung thư và vùng phẫu thuật vét hạch bẹn hay xạ trị, do đó mạch máu nuôi dưỡng không bị tổn thương bởi các can thiệp ung bướu trước đó. Đồng thời, cuống mạch của vạt (nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài) đủ dài để chuyển trực tiếp lên vùng mu mà không bắt buộc phải nối mạch máu vi phẫu phức tạp như vạt cẳng tay quay, giảm thiểu thời gian phẫu thuật và tránh để lại sẹo lớn ở cẳng tay.

2. Hai phương thức tái tạo thân và niệu đạo dương vật chính được mô tả trong luận án là gì?

Luận án mô tả hai phương thức: (1) Tái tạo hoàn toàn bằng vạt ĐTN theo kỹ thuật "ống trong ống", trong đó một phần vạt được cuộn tròn làm niệu đạo và phần vạt còn lại cuộn bọc phía ngoài làm thân dương vật; (2) Tái tạo kết hợp vạt ĐTN và vạt da bìu, trong đó vạt ĐTN được dùng tạo niệu đạo và lõi thân, còn da bìu mềm mại, sẫm màu và có độ đàn hồi tự nhiên được bóc tách cuộn bọc ngoài thân dương vật.

3. Kỹ thuật tái tạo quy đầu nào được tác giả ứng dụng và đánh giá cao trong luận án?

Tác giả ứng dụng kỹ thuật Norfolk, thực hiện bằng cách rạch giải phóng da ở đầu xa thân dương vật tạo hình, bóc tách đến lớp mỡ rồi cuộn mép da lại tạo thành vành gờ quy đầu nổi rõ, sau đó ghép da dày toàn bộ vào phần khuyết da phía sau vành quy đầu. Kỹ thuật này tạo hình thể quy đầu có rãnh vành rõ nét hơn so với kỹ thuật tạo vạt da hình nấm đơn thuần.

4. Dẫn truyền thần kinh cảm giác của dương vật tạo hình được phục hồi bằng cách nào?

Phẫu thuật viên thực hiện bộc lộ thần kinh bì đùi ngoài (thần kinh cảm giác đi cùng vạt ĐTN) và tiến hành khâu nối tận - tận với đầu mút thần kinh mu dương vật (nhánh của thần kinh thẹn) tại mỏm cụt bằng chỉ vi phẫu, giúp tái lập cảm giác xúc giác, nhiệt độ và cảm giác đau bảo vệ cho dương vật mới.

5. Các biến chứng sớm và muộn thường gặp nhất trong phẫu thuật này là gì và xử lý ra sao?

Biến chứng sớm thường gặp là hoại tử một phần mép vạt và hở/dò niệu đạo; biến chứng muộn là hẹp miệng nối niệu đạo tạo hình với niệu đạo cũ. Hoại tử nông được điều trị chăm sóc liền sẹo thứ kỳ; rò niệu đạo được phẫu thuật vá rò bằng vạt da bìu lân cận; hẹp miệng nối niệu đạo được xử lý bằng nong niệu đạo định kỳ hoặc phẫu thuật tạo hình mở rộng miệng nối.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phạm Cao Kiêm là công trình nghiên cứu lâm sàng có hệ thống về việc ứng dụng vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền trong tái tạo dương vật sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư tế bào vảy. Tác giả đã chuẩn hóa thành công quy trình phẫu thuật từ khâu thiết kế vạt, làm mỏng, tạo hình niệu đạo - thân - quy đầu đến phục hồi dẫn truyền thần kinh cảm giác. Kết quả theo dõi lâm sàng khẳng định kỹ thuật vạt ĐTN cuống mạch liền mang lại khả năng phục hồi chức năng đứng tiểu tiện, hình dáng giải phẫu thẩm mỹ và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh với độ an toàn cao. Công trình cung cấp cơ sở thực tiễn quan trọng cho sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật tạo hình và ngoại tiết niệu tại Việt Nam.