Chương 1 TỔNG QUAN 1. NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA 1. Các định nghĩa chung về nhiễm khuẩn Các định nghĩa về nhiễm khuẩn đã được Bonne và cộng sự giới thiệu trong y văn năm 1989 [29]. Hội nghị đồng thuận lần thứ nhất, năm 1991 [29] giữa Hội các bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội các bác sĩ Điều trị tích cực Hoa Kỳ thống nhất đưa ra những định nghĩa về nhiễm khuẩn nặng (NKN) và sốc nhiễm khuẩn (SNK), hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Bảng 1.
Các định nghĩa về nhiễm khuẩn và hậu quả liên quan [29] Nhiễm khuẩn (infection): được định nghĩa khi “xâm nhập của vi khuẩn vào tổ chức vốn bình thường là vô khuẩn” Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS): là tình trạng đáp ứng viêm toàn thân của cơ thể đối với các tác nhân cấp tính khác nhau, đặc trưng bởi hai hay nhiều hơn trong các triệu chứng lâm sàng sau: (1) Sốt > 38 °C hay < 36 °C; (2) Nhịp tim > 90 lần/p. (3) Nhịp thở nhanh > 20/phút; hoặc PaCO2 < 32 mmHg.000/mm3, hay < 4000 /mm3, hoặc bạch cầu non trong máu ngoại vi > 10%. Hội chứng nhiễm khuẩn (sepsis) là một đáp ứng toàn thân do nhiễm vi khuẩn gây bệnh và được định nghĩa khi có sự hiện diện của SIRS bên cạnh có bằng chứng rõ ràng hoặc được giả định do nhiễm vi khuẩn gây bệnh. Nhiễm khuẩn nặng (NKN) (severe sepsis) là tình trạng nhiễm khuẩn phù hợp với các tiêu chuẩn đã đề cập ở trên và kết hợp với rối loạn chức năng cơ quan, tưới máu kém hoặc hạ huyết áp.
Sốc nhiễm khuẩn (SNK) (septic shock) là tình trạng nhiễm khuẩn gây tụt huyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm trên 40 mm Hg so với mức huyết áp ban đầu của bệnh nhân) và không đáp ứng với bù dịch đơn thuần. Hội chứng suy chức năng đa cơ quan (MODS) là một tình trạng thay đổi chức năng đa cơ quan cấp tính, trong đó chức năng cơ quan không đủ năng 4 lực để duy trì sự ổn định nội môi nếu không có can thiệp điều trị. Các cập nhật về định nghĩa NKN và SNK Những giới hạn của các định nghĩa về nhiễm khuẩn của hội nghị đồng thuận lần thứ nhất là thiếu tiêu chuẩn đặc hiệu trong chẩn đoán nhiễm khuẩn. Vì vậy, năm 2001 Hội nghị đồng thuận giữa các Hội Hồi sức Hoa Kỳ và Hội Hồi sức Châu Âu đã đề nghị bổ sung thêm các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vào các định nghĩa.
Cùng với sự ra đời của chiến dịch giảm thiểu tử vong do nhiễm khuẩn toàn cầu (SSC) năm 2002 [30], các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn liên tục được bổ sung, cập nhật qua các khuyến cáo SSC năm 2004 [31], năm 2008 [32] và năm 2012 [33]. Năm 2016, các chuyên gia của hiệp hội hồi sức Châu Âu và Hoa Kỳ đã đồng thuận đưa ra những cập nhật mới về định nghĩa nhiễm khuẩn [34] với 3 điểm chính như sau: - Thống nhất bỏ thuật ngữ “severe sepsis” vì bản thân từ “sepsis” đã mang ý nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn nặng. Do đó tất cả các bệnh nhân theo định nghĩa trước đây là hội chứng nhiễm khuẩn (sepsis) và nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) nay được định nghĩa chung là nhiễm khuẩn nặng (sepsis). - Nhiễm khuẩn nặng (sepsis) được định nghĩa là một tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn.
Rối loạn chức năng cơ quan có thể được xác định bằng sự gia tăng ít nhất 2 điểm trong thang điểm SOFA liên quan đến nhiễm khuẩn. - Sốc nhiễm khuẩn (SNK) được định nghĩa là một phân nhóm của NKN trong đó có sự hiện diện của những bất thường đặc biệt nặng nề về tuần hoàn, chuyển hóa tế bào. Trên lâm sàng, chẩn đoán SNK khi bệnh nhân NKN cần phải sử dụng các thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg và có nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/l (>18mg/dl) sau khi đã bù đầy đủ thể tích tuần hoàn. Nhiễm khuẩn ngoại khoa (surgical infection) Mặc dù những định nghĩa chung về NKN và SNK đã được công nhận rộng rãi nhưng những định nghĩa về NKN, SNK năm 2001 vẫn không định nghĩa cụ thể về nhiễm khuẩn ngoại khoa.
Một định nghĩa chính xác, rõ ràng về nhiễm khuẩn ngoại khoa rất cần thiết trong thực hành lâm sàng cũng như trong nghiên cứu. Năm 2011, Moore và cộng sự [4] đã đưa ra các định nghĩa về NKN ngoại khoa dựa trên các định nghĩa về NKN đã được thống nhất. Các tác giả định nghĩa nhiễm khuẩn nặng ngoại khoa là các bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS) do nguồn gốc nhiễm khuẩn cần thiết phải can thiệp phẫu thuật hoặc bệnh nhân có SIRS do nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 14 ngày sau khi có can thiệp phẫu thuật lớn (phẫu thuật lớn được định nghĩa là phẫu thuật cần gây mê toàn thân trên 1 giờ). Trên cơ sở tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng theo định nghĩa NKN và SNK năm 2001, Moore và cộng sự mô tả các tiêu chuẩn chẩn đoán NKN và SNK ngoại khoa như sau [2], [4]: * Nhiễm khuẩn nặng: NKN là những bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn cần phẫu thuật và có rối loạn chức năng các cơ quan sau: - Thần kinh: điểm GCS <13 điểm khi chẩn đoán NKN hoặc điểm GCS <13 điểm trong vòng 24 giờ đầu.
- Hô hấp: PaO2/FiO2 <250 (< 200 ở bệnh nhân có thương tổn phổi tiên phát) - Thận: Lưu lượng nước tiểu <0,5 mL/kg/giờ trong ít nhất 2 giờ mặc dù đã bù đủ dịch hoặc creatinine > 176,8 μmol/L (2 mg/dL) - Đông máu: INR > 1,5 hoặc tiểu cầu < 100 x 109/L - Gan: Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần > 4 mg/dL (70 μmol/L)) 6 - Tụt HA: HATT < 90 mmHg, HATB < 65 mmHg hoặc HATT giảm > 40 mmHg so với HA nền của bệnh nhân. * Sốc nhiễm khuẩn: SNK là các bệnh nhân NKN có rối loạn chức năng tim cấp tính hoặc có giảm tưới máu tổ chức: - Không đáp ứng bù dịch: truyền 20mL/kg dung dịch tinh thể hoặc ALTMTT ≥ 8mmHg và cần thuốc vận mạch để nâng HATB ≥65mmHg. - Giảm tưới máu tổ chức: Tăng lactate máu > 4 mmol/L 1. Nhiễm khuẩn ổ bụng (Intra-abdominal infection) Đối với các bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại khoa cần phẫu thuật, nhiễm khuẩn ổ bụng (NKOB) chiếm khoảng gần 70% các trường hợp [4].
NKOB đã được quan tâm nghiên cứu và phân loại khá rõ ràng: - NKOB (intra-abdominal infection) được định nghĩa là sự nhiễm khuẩn của bất kỳ một cơ quan nào trong ổ bụng và thường liên quan đến phúc mạc bao bọc xung quanh tạng đó [35]. Tùy theo sự lan tỏa của nhiễm khuẩn, NKOB được chia thành 2 loại: NKOB không có biến chứng và NKOB biến chứng. + NKOB không biến chứng là nhiễm khuẩn chỉ khu trú ở một cơ quan duy nhất và không thương tổn giải phẫu làm thủng ống tiêu hóa. + NKOB biến chứng là tình trạng nhiễm khuẩn vượt ra khỏi ranh giới của cơ quan nhiễm khuẩn, làm thương tổn giải phẫu thành ống tiêu hóa và gây ra viêm phúc mạc.
Tùy theo đáp ứng của cơ thể, tình trạng nhiễm khuẩn có thể bị giới hạn tại chỗ tạo thành viêm phúc mạc khu trú hoặc không tự giới hạn được và gây ra viêm phúc mạc lan tỏa [37]. Viêm phúc mạc lan tỏa là một tình trạng cấp cứu ngoại khoa và là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp bệnh nhân NKOB nặng cần can thiệp phẫu thuật trên lâm sàng [37], [38], [39], [40]. Sinh lý bệnh NKOB Phúc mạc là lớp thanh mạc bao phủ toàn bộ mặt ngoài của các tạng và mặt trong thành bụng. Phúc mạc được che phủ liên tục bởi các tế bào trung biểu mô dẹt.
Trong điều kiện bình thường, ổ phúc mạc có khoảng 30 mL dịch màu vàng, có tỷ trọng 1,016 và lượng protein dưới 30 g/L, dưới 300 bạch cầu/mL, chủ yếu là các đại thực bào, nồng độ các chất điện giải tương tự huyết tương. Nhờ có lượng dịch này mà giúp các tạng di chuyển trên nhau dễ dàng. Khi có vi khuẩn xâm nhập vào ổ phúc mạc, cơ thể sẽ phản ứng lại theo 3 cách [36], [39]: - Phản ứng của các đại thực bào tiêu diệt các tác nhân tại chỗ - Hệ tĩnh mạch cửa vận chuyển các tác nhân gây bệnh tới các tế bào Kuffer ở gan để tiêu diệt vi khuẩn. - Hệ bạch mạch dẫn lưu về các hạch bạch huyết kế cận trong ổ bụng để các tế bào miễn dịch tiêu diệt vi khuẩn Trong tình trạng bệnh lý, phúc mạc phản ứng với mọi tác nhân kích thích bằng cách bài tiết rất nhiều dịch vào ổ phúc mạc.
Cơ chế bài tiết dịch là cơ chế tích cực xảy ra chủ yếu ở khu vực mạc nối lớn. Dịch tiết chứa nhiều fibrin và mucin, ngoài ra còn nhiều tế bào thực bào. Áp lực âm được tạo ra khi giãn cơ hoành giúp làm cho dịch phúc mạc có thể di chuyển về phía trên và được dẫn lưu theo hệ thống bạch huyết dưới hoành trở về tuần hoàn chung. Tuy nhiên khi bị nhiễm khuẩn thì cũng có một lượng lớn vi khuẩn và các sản phẩm đáp ứng viêm cũng được di chuyển theo hình thức này vào hệ thống tĩnh mạch qua ống ngực [36].
Điều này giải thích bệnh nhân viêm phúc mạc lan tỏa có nguy cơ rất cao gây viêm phổi nặng cũng như gây ra NKN/SNK trên lâm sàng [41]. Vi khuẩn gây NKOB Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ bụng rất đa dạng, thay đổi phụ thuộc vào cơ quan nhiễm khuẩn và loại NKOB như từ cộng đồng hay nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc VPM tiên phát, thứ phát và thì 3 [36], [42], [43]. Các trường hợp viêm phúc mạc thứ phát thường gặp các vi khuẩn Gram âm ái khí như E. Coli, Klebsiella pneumonia hay trực khuẩn mủ xanh, trong khi đó các trường hợp viêm phúc mạc thì ba hoặc áp xe ổ bụng thường hay gặp cầu khuẩn Gram dương và vi khuẩn kị khí [36], [40], [44].
Kết quả một số loại vi khuẩn được phân lập trong các nghiên cứu về viêm phúc mạc thứ phát có phẫu thuật tại Việt Nam (bệnh viện Việt Đức) và tại Pháp (bệnh viện Bichat) được chúng tôi tổng hợp trong bảng sau: Bảng 1. Tỷ lệ các chủng vi khuẩn gây VPM thứ phát Lê Đức Thuận và cộng Montraver và cộng sự Loại vi khuẩn sự (2009) (n = 122) (2015) (n = 376) [46] [45] Vi khuẩn ái khí 94,36% 78% Vi khuẩn kị khí 5,64% 13% Vi khuẩn Gram dương 9,84% 38% Vi khuẩn Gram âm 84,4% 40% E.