Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả can thiệp việc sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh an giang năm 2021

Nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại An Giang là một vấn đề… 139 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ · 2022.

• Tác giả: Ngô Thị Kim Hồng
• Người hướng dẫn: TS. Phạm Thị Tố Liên
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Hình Và Đánh Giá Kết Quả Can Thiệp Việc Sử Dụng Kháng Sinh Hợp Lý Trong Điều Trị Viêm Phổi Cộng Đồng Tại Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Năm 2021
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ dược học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• MỤC LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• 1. MỞ ĐẦU
• 1.1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1.1. Khái quát về viêm phổi cộng đồng
• 1.1.2. Sử dụng kháng sinh điều trị nội trú bệnh viêm phổi cộng đồng
• 1.1.3. Tính hợp lý và một số yếu tố liên quan trong sử dụng kháng sinh kinh nghiệm chưa hợp lý trong điều trị viêm phổi cộng đồng
• 1.1.4. Đánh giá kết quả can thiệp bằng thông tin thuốc-dược lâm sàng về việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý trong điều trị viêm phổi cộng đồng
• 1.1.5. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Xác định tỷ lệ sử dụng kháng sinh kinh nghiệm điều trị nội trú viêm phổi cộng đồng
• 3.3. Đánh giá tính hợp lý và một số yếu tố liên quan trong sử dụng kháng sinh kinh nghiệm chưa hợp lý trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang năm 2021
• 3.4. Đánh giá kết quả can thiệp bằng thông tin thuốc-dược lâm sàng về việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang năm 2021
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Sử Dụng Kháng Sinh Hợp Lý

Nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại An Giang là một vấn đề cấp thiết. Viêm phổi cộng đồng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, đặc biệt ở trẻ em và người cao tuổi. Tình hình sử dụng kháng sinh hiện nay đang gặp nhiều thách thức, đặc biệt là tình trạng lạm dụng và kháng thuốc. Việc nghiên cứu này nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

1.1. Khái Niệm Về Viêm Phổi Cộng Đồng

Viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhiễm trùng phổi xảy ra ở cộng đồng, không liên quan đến bệnh viện. Tình trạng này thường do vi khuẩn, virus hoặc nấm gây ra. Theo thống kê, tỷ lệ tử vong do viêm phổi cộng đồng rất cao, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lý nền.

1.2. Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Tại An Giang

Tại An Giang, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng đang gặp nhiều vấn đề. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý cao, dẫn đến tình trạng kháng thuốc gia tăng. Cần có các biện pháp can thiệp để cải thiện tình hình này.

II. Vấn Đề Thách Thức Trong Sử Dụng Kháng Sinh

Một trong những thách thức lớn nhất trong việc điều trị viêm phổi cộng đồng là tình trạng kháng thuốc. Theo báo cáo, tỷ lệ kháng thuốc ở Việt Nam đã lên tới 40%. Điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý. Việc lạm dụng kháng sinh không chỉ làm tăng chi phí điều trị mà còn làm giảm hiệu quả điều trị.

2.1. Tình Trạng Kháng Thuốc Tại Việt Nam

Tình trạng kháng thuốc ở Việt Nam đang ở mức báo động. Nhiều loại vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng đã kháng lại các loại kháng sinh thông dụng. Điều này đòi hỏi các bác sĩ phải cân nhắc kỹ lưỡng khi kê đơn.

2.2. Nguyên Nhân Dẫn Đến Kháng Thuốc

Nguyên nhân chính dẫn đến kháng thuốc bao gồm việc sử dụng kháng sinh không đúng cách, thiếu thông tin về kháng sinh và sự thiếu hụt trong việc giám sát sử dụng kháng sinh. Cần có các biện pháp giáo dục và nâng cao nhận thức cho các bác sĩ và bệnh nhân.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Sử Dụng Kháng Sinh Hợp Lý

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang. Mục tiêu là xác định tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý và đánh giá các yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, phân tích dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Các thông tin về loại kháng sinh, liều lượng và thời gian sử dụng sẽ được thu thập và phân tích.

3.2. Đối Tượng Nghiên Cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang trong năm 2021. Các tiêu chí lựa chọn sẽ được xác định rõ ràng để đảm bảo tính chính xác của nghiên cứu.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Sử Dụng Kháng Sinh

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại An Giang còn thấp. Chỉ có một phần nhỏ bệnh nhân được điều trị theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế. Điều này cho thấy cần có sự can thiệp mạnh mẽ để cải thiện tình hình.

4.1. Tỷ Lệ Sử Dụng Kháng Sinh Hợp Lý

Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh hợp lý chỉ đạt khoảng 54%. Điều này cho thấy sự cần thiết phải nâng cao nhận thức và thực hành của các bác sĩ trong việc kê đơn kháng sinh.

4.2. Đánh Giá Tính Hợp Lý Trong Sử Dụng Kháng Sinh

Đánh giá cho thấy nhiều trường hợp sử dụng kháng sinh không đúng liều lượng hoặc không đúng loại. Cần có các biện pháp can thiệp để cải thiện tình trạng này, bao gồm việc đào tạo và cập nhật thông tin cho các bác sĩ.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Sử Dụng Kháng Sinh

Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại An Giang còn nhiều hạn chế. Cần có các biện pháp can thiệp để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc. Việc giáo dục và nâng cao nhận thức cho các bác sĩ và bệnh nhân là rất cần thiết.

5.1. Đề Xuất Giải Pháp Cải Thiện

Cần xây dựng các chương trình đào tạo cho bác sĩ về việc sử dụng kháng sinh hợp lý. Đồng thời, cần có sự giám sát chặt chẽ trong việc kê đơn kháng sinh để giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

5.2. Tương Lai Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới cho việc cải thiện tình hình sử dụng kháng sinh tại An Giang. Cần tiếp tục theo dõi và đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh để có những điều chỉnh kịp thời.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính phổ biến nhất trên lâm sàng, gây ra gánh nặng bệnh tật và tử vong hàng đầu trên toàn cầu. Hàng năm, bệnh lý này ghi nhận tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% ở người bệnh nội trú và có thể tăng vọt lên mức gần 40% đối với nhóm bệnh nhân diễn tiến nguy kịch phải điều trị tại khoa Hồi sức tích cực và Chống độc (ICU). Tại Việt Nam, tình trạng đề kháng kháng sinh (AMR) đang ở mức báo động khi chiếm tới 40%, đưa nước ta đứng thứ 4 về tỷ lệ kháng thuốc trong khu vực châu Á - Thái Bình Dương. Thực trạng lạm dụng và chỉ định kháng sinh chưa phù hợp không chỉ làm giảm hiệu quả điều trị mà còn gia tăng nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng nguy hiểm.

Luận văn Thạc sĩ Dược học của học viên Ngô Thị Kim Hồng, chuyên ngành Dược lý – Dược lâm sàng (Mã số: 8720205) tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Phạm Thị Tố Liên, đã đi sâu giải quyết bài toán cấp thiết này. Đề tài hướng tới 3 mục tiêu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ sử dụng kháng sinh kinh nghiệm điều trị nội trú bệnh viêm phổi cộng đồng.
2. Đánh giá tính hợp lý và xác định một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm chưa hợp lý.
3. Đánh giá kết quả can thiệp bằng hoạt động thông tin thuốc – dược lâm sàng trong tối ưu hóa kê đơn.

Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang – bệnh viện tuyến tỉnh hạng II tiếp nhận hơn 5.000 ca nhập viện điều trị VPCĐ trong năm 2020. Nghiên cứu thực hiện khảo sát toàn diện trong năm 2021 qua 2 giai đoạn với cỡ mẫu 333 hồ sơ bệnh án cho mỗi đợt. Kết quả của luận văn mang lại giá trị thực tiễn to lớn, cung cấp hệ thống số liệu khoa học giúp các bác sĩ lâm sàng và nhà quản trị bệnh viện thiết lập chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, giảm thiểu sai sót kê đơn và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng tích hợp giữa Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y tế ban hành năm 2015 cùng khuyến cáo chuyên môn của Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS) và Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS). Đồng thời, đề tài áp dụng mô hình Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship Program - ASP) do Hợp tác Toàn cầu về Kháng kháng sinh (GARP-Việt Nam) khuyến nghị và nguyên lý Dược động học/Dược lực học (PK/PD) trong tối ưu hóa liều lượng.

Các khái niệm chuyên ngành cốt lõi trong nghiên cứu bao gồm:

• Viêm phổi cộng đồng: Nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi xảy ra bên ngoài môi trường bệnh viện hoặc xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu tiên kể từ khi nhập viện, mã hóa theo ICD-10 từ J12 đến J18.
• Kháng sinh kinh nghiệm: Phác đồ kháng sinh được chỉ định ban đầu dựa trên triệu chứng lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng và dữ liệu kháng thuốc tại địa phương trước khi có kết quả nuôi cấy vi sinh.
• Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh: Tiêu chuẩn đánh giá toàn diện gồm 6 tiêu chí: đúng chỉ định theo nhóm bệnh, phù hợp mức độ bệnh, đúng liều lượng, đúng nhịp đưa thuốc, đúng thời gian điều trị và phối hợp thuốc an toàn, không có tương tác đối kháng.
• Can thiệp Dược lâm sàng: Chuỗi hoạt động chuyên môn của dược sĩ lâm sàng bao gồm cung cấp thông tin thuốc, bình bệnh án định kỳ và tư vấn trực tiếp cho người kê đơn nhằm ngăn ngừa sai sót điều trị.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế cắt ngang mô tả có can thiệp không nhóm chứng, tiến hành từ tháng 02/2021 đến tháng 12/2021 tại Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang. Cỡ mẫu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ với mức tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), sai số cho phép d = 0,05 và tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý kỳ vọng p = 0,60 (dựa trên các nghiên cứu tiền nhiệm). Cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 333 hồ sơ bệnh án (HSBA) cho mỗi giai đoạn khảo sát, đi kèm với sự tham gia của toàn bộ 25 bác sĩ điều trị nội trú.

Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống được áp dụng trên phần mềm quản lý bệnh viện tại 3 khoa lâm sàng trọng điểm. Khoảng cách mẫu hằng định (k) được xác định cụ thể theo quy mô bệnh án năm trước:

• Khoa Nội tổng hợp: Cỡ mẫu 148 HSBA, bước nhảy chọn mẫu k = 9,03.
• Khoa Hồi sức tích cực và Chống độc (ICU): Cỡ mẫu 74 HSBA, bước nhảy chọn mẫu k = 4,90.
• Khoa Nhi: Cỡ mẫu 111 HSBA, bước nhảy chọn mẫu k = 6,00.

Timeline nghiên cứu được phân định thành 3 mốc rõ ràng: Đợt 1 khảo sát trước can thiệp (tháng 02 đến tháng 04/2021, n = 333 HSBA), giai đoạn can thiệp thông tin thuốc – dược lâm sàng kéo dài 3 tháng (tháng 07 đến tháng 09/2021), và Đợt 2 khảo sát đánh giá sau can thiệp (tháng 10 đến tháng 12/2021, n = 333 HSBA).

Phương pháp phân tích số liệu sử dụng phần mềm SPSS phiên bản 18.0. Lý do lựa chọn hệ thống phân tích này là nhằm đảm bảo độ chuẩn xác cao trong kiểm định y sinh học: áp dụng kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$) và tính tỷ suất chênh OR với khoảng tin cậy 95% để xác định mối liên quan giữa việc kê đơn chưa hợp lý với các yếu tố chuyên môn, kết hợp kiểm định T-test để so sánh các biến định lượng liên tục ở ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 333 hồ sơ bệnh án trước can thiệp đã ghi nhận các đặc trưng dịch tễ và mô hình điều trị nổi bật:

• Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi và mức độ bệnh: Nhóm bệnh nhân dễ tổn thương chiếm tỷ lệ vượt trội với trẻ em từ 0-5 tuổi chiếm 43,2% và người già trên 65 tuổi chiếm 43,2%. Tỷ lệ bệnh nhân mắc 2 bệnh kèm theo là 32,4% và có trên 4 bệnh mạn tính là 20,7%. Về phân loại lâm sàng, VPCĐ mức độ trung bình chiếm 54,1%, mức độ nhẹ chiếm 28,8% và mức độ nặng chiếm 17,1%.
• Cơ cấu nhóm kháng sinh được chỉ định: Nhóm Cephalosporin được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 91,6% (305 bệnh án), tiếp theo là Fluoroquinolon đạt 37,8% (126 bệnh án), Aminoglycosid chiếm 14,1% (47 bệnh án), Penicillin chiếm 9,3% (31 bệnh án) và Carbapenem chiếm 8,7% (29 bệnh án). Ba hoạt chất đơn lẻ có tần suất xuất hiện cao nhất là Cefoxitin (30,6%), Cefpirom (24,3%) và Levofloxacin (21,6%).
• Phác đồ phối hợp và thời gian sử dụng: Đơn trị liệu chiếm 55,0% (183 HSBA) trong khi phối hợp kháng sinh chiếm 45,0% (150 HSBA), chủ yếu là phối hợp 2 kháng sinh với tỷ lệ 38,7% (129 HSBA). Kiểu phối hợp 2 kháng sinh phổ biến nhất là Cephalosporin kết hợp Fluoroquinolon (46,5%) và Cephalosporin kết hợp Aminoglycosid (27,9%). Thời gian dùng kháng sinh trung bình toàn viện là 8,1 ± 5,2 ngày, trong đó nhóm dùng từ 3-7 ngày chiếm 61,9% và nhóm từ 8-14 ngày chiếm 27,3%.

Thảo luận kết quả

Trong luận văn, các dữ liệu phức tạp được mô hình hóa trực quan thông qua hệ thống biểu đồ cột mô tả phân bố lứa tuổi, biểu đồ tròn thể hiện tỷ lệ giới tính và các bảng thống kê chi tiết cơ cấu hoạt chất, số ngày điều trị cũng như dạng phối hợp thuốc. Hình thức trình bày bảng đối chiếu song song giữa giai đoạn trước và sau can thiệp giúp làm nổi bật mức độ cải thiện của từng tiêu chí lâm sàng.

Phân tích chuyên sâu cho thấy tỷ lệ chỉ định nhóm Cephalosporin thế hệ 2, 3 và 4 chiếm ưu thế tuyệt đối (91,6%) là hoàn toàn phù hợp với thực trạng điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại các bệnh viện Việt Nam. Con số này có nét tương đồng với các nghiên cứu trước đây tại Bệnh viện Bạch Mai khi ghi nhận nhóm Cephalosporin thế hệ III chiếm 87,8%, cũng như khảo sát của các tác giả tại miền Tây với tỷ lệ 67,2%. Việc ưu tiên lựa chọn Cefoxitin, Cefpirom hay Levofloxacin phản ánh xu hướng bao phủ phổ khuẩn rộng nhằm kiểm soát nhanh chóng các tác nhân vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn không điển hình.

Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ phối hợp kháng sinh lên tới 45,0% ngay cả ở một số trường hợp viêm phổi mức độ nhẹ hoặc trung bình, chứng tỏ vẫn còn sự lo ngại quá mức về nguy cơ thất bại điều trị kinh nghiệm. Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ việc thiếu hụt bằng chứng vi sinh nhanh và thói quen kê đơn của các bác sĩ. Sau khi triển khai can thiệp dược lâm sàng thông qua các bản tin thông tin thuốc, hội thảo chuyên đề và phản hồi trực tiếp các ca kê đơn chưa chuẩn, tính hợp lý về liều lượng và nhịp đưa thuốc đã có bước tiến rõ rệt. Kết quả này tương đồng với các can thiệp triển khai Quyết định 772/QĐ-BYT tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, khi đưa tỷ lệ chỉ định kháng sinh hợp lý từ 74,76% tăng vọt lên 91,04%.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm chuẩn hóa việc sử dụng kháng sinh an toàn và nâng cao chất lượng điều trị viêm phổi cộng đồng, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

1. Tăng cường hoạt động giám sát của Dược sĩ lâm sàng: Tổ chức rà soát hồ sơ bệnh án hàng ngày tại 3 khoa điều trị nội trú (Nội tổng hợp, Nhi, ICU). Đặt mục tiêu đạt 100% các đơn thuốc có dấu hiệu bất hợp lý về liều, khoảng cách đưa thuốc hoặc tương tác bất lợi được dược sĩ can thiệp và trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị trong vòng 24 giờ kể từ thời điểm kê đơn. Chủ thể thực hiện: Tổ Dược lâm sàng phối hợp Khoa Dược.
2. Cập nhật và ban hành Hướng dẫn điều trị nội bộ: Rà soát, chuẩn hóa danh mục phác đồ điều trị kinh nghiệm VPCĐ bám sát Hướng dẫn Bộ Y tế 2015 và căn cứ trên dữ liệu vi sinh thực tế tại địa phương. Mục tiêu nâng tỷ lệ kê đơn tuân thủ phác đồ chuẩn lên mức tối thiểu 85% trong năm 2023. Chủ thể thực hiện: Hội đồng Thuốc và Điều trị Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang.
3. Tích hợp tính năng cảnh báo tự động trên phần mềm quản lý bệnh viện: Nâng cấp hệ thống thông tin bệnh viện (HIS) để tự động kiểm tra liều dùng theo độ tuổi, chức năng gan thận (eGFR) và phát hiện các phối hợp đối kháng. Lộ trình triển khai trong 6 tháng với mục tiêu cắt giảm ít nhất 50% các lỗi kê đơn do nhầm lẫn hành chính hoặc thiếu thông tin cảnh báo. Chủ thể thực hiện: Phòng Công nghệ thông tin phối hợp Khoa Dược và Phòng Kế hoạch tổng hợp.
4. Nâng cao năng lực xét nghiệm vi sinh và thực hiện liệu pháp xuống thang: Đầu tư trang thiết bị và chuẩn hóa quy trình lấy mẫu đờm, cấy máu trước khi dùng liều kháng sinh đầu tiên. Phấn đấu nâng tỷ lệ bệnh nhân VPCĐ mức độ trung bình và nặng được làm kháng sinh đồ từ mức dưới 30% lên tối thiểu 60% trong giai đoạn 2023-2024, tạo tiền đề vững chắc cho việc chuyển đổi kháng sinh trúng đích. Chủ thể thực hiện: Khoa Vi sinh kết hợp cùng các bác sĩ lâm sàng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang tính ứng dụng cao và là tài liệu tham khảo giá trị cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ điều trị chuyên khoa Hô hấp, Hồi sức cấp cứu và Nhi khoa: Cung cấp bức tranh toàn cảnh về mô hình sử dụng kháng sinh trên 333 ca bệnh thực tế. Giúp bác sĩ nhận diện các lỗi kê đơn phổ biến liên quan đến nhịp đưa thuốc và lựa chọn phác đồ phối hợp tối ưu (như Cephalosporin kết hợp Fluoroquinolon chiếm 46,5%) cho từng nhóm tuổi và mức độ bệnh.
• Dược sĩ lâm sàng và thành viên Hội đồng Thuốc và Điều trị: Cung cấp phương pháp thiết kế quy trình can thiệp thông tin thuốc hiệu quả trong 3 tháng. Hướng dẫn cách thức vận dụng công thức tính chỉ số hiệu quả can thiệp (CSHQ) để giám sát và đánh giá chất lượng kê đơn định kỳ tại bệnh viện.
• Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý chất lượng y tế: Tiếp cận các phân tích thực chứng về mối liên quan giữa hành vi kê đơn của 25 bác sĩ với các yếu tố như thâm niên công tác (nhóm trên 15 năm chiếm 55,3%) và trình độ chuyên môn, hỗ trợ xây dựng kế hoạch đào tạo y khoa liên tục (CME) sát thực tế.
• Học viên cao học, bác sĩ nội trú và sinh viên ngành Y - Dược: Là tài liệu mẫu mực về thiết kế nghiên cứu can thiệp dược lâm sàng, phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống phân tầng và kỹ thuật phân tích số liệu y tế đa biến bằng phần mềm SPSS 18.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao nhóm kháng sinh Cephalosporin lại chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất lên tới 91,6% trong điều trị VPCĐ?
Cephalosporin (nhất là thế hệ 2, 3 và 4 như Cefoxitin 30,6%, Cefpirom 24,3%) có phổ kháng khuẩn rộng trên cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm gây nhiễm khuẩn hô hấp. Thuốc có sinh khả dụng cao, dạng bào chế tiêm truyền đa dạng và độc tính tương đối thấp, rất phù hợp cho điều trị nội trú ban đầu khi chưa có kết quả kháng sinh đồ.

Kiểu phối hợp kháng sinh nào được chỉ định phổ biến nhất trong nghiên cứu và cần lưu ý gì?
Phối hợp giữa Cephalosporin và Fluoroquinolon chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,5% trong tổng số 129 hồ sơ bệnh án dùng 2 kháng sinh. Kiểu phối hợp này giúp mở rộng phổ tác dụng trên cả vi khuẩn điển hình và không điển hình. Tuy nhiên, bác sĩ cần cân nhắc độc tính trên gân cơ, tim mạch của nhóm Quinolon và tránh lạm dụng ở mức độ bệnh nhẹ.

Thời gian điều trị kháng sinh trung bình trong nghiên cứu là bao lâu và có phù hợp khuyến cáo không?
Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 8,1 ± 5,2 ngày, trong đó 61,9% bệnh án dùng từ 3-7 ngày và 27,3% dùng từ 8-14 ngày. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với khuyến cáo của Bộ Y tế năm 2015 (thời gian điều trị từ 7 đến 10 ngày đối với tác nhân điển hình và 14 ngày đối với tác nhân không điển hình hoặc trực khuẩn mủ xanh).

Hoạt động can thiệp Dược lâm sàng đóng vai trò cụ thể như thế nào trong nghiên cứu?
Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò cầu nối chuyên môn thông qua 3 hình thức can thiệp chính: phát hành bản tin thông tin thuốc định kỳ, tham gia bình bệnh án và gọi điện thoại trao đổi trực tiếp với 25 bác sĩ khi phát hiện chỉ định chưa tối ưu về liều lượng hay thời gian dùng, giúp cải thiện rõ rệt tính an toàn trong điều trị.

Bệnh viện tuyến tỉnh hạng II gặp những thách thức gì khi tối ưu hóa sử dụng kháng sinh kinh nghiệm?
Hai rào cản lớn nhất là tỷ lệ nuôi cấy vi sinh ban đầu còn thấp khiến bác sĩ phải dựa hoàn toàn vào kinh nghiệm, và áp lực bệnh nhân nặng có từ 2 bệnh lý nền trở lên chiếm tới hơn 70%, dẫn đến xu hướng lạm dụng kháng sinh phổ rộng ngay từ đầu để phòng ngừa rủi ro lâm sàng.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích toàn diện thực trạng sử dụng kháng sinh trên 333 hồ sơ bệnh án điều trị nội trú viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang năm 2021.
• Khẳng định Cephalosporin (91,6%) và Fluoroquinolon (37,8%) là hai nhóm kháng sinh kinh nghiệm chủ lực, trong đó đơn trị liệu chiếm 55,0% và phối hợp 2 kháng sinh chiếm 38,7%.
• Nhận diện các điểm cần cải thiện trong kê đơn liên quan đến việc hiệu chỉnh liều, nhịp đưa thuốc và thời gian điều trị theo từng mức độ bệnh và số lượng bệnh nền kèm theo.
• Chứng minh hiệu quả vượt trội của mô hình can thiệp thông tin thuốc – dược lâm sàng trong 3 tháng, giúp nâng cao tính hợp lý tổng thể của các phác đồ điều trị.
• Nghiên cứu đề ra lộ trình hoàn thiện hệ thống cảnh báo kê đơn HIS và nâng cao năng lực vi sinh giai đoạn 2023-2024; các cơ sở y tế tuyến tỉnh nên tham khảo và áp dụng mô hình quản lý kháng sinh này nhằm bảo vệ hiệu lực của thuốc và tối ưu hóa an toàn người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về viêm phổi cộng đồng 1. Định nghĩa viêm phổi cộng đồng Viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [9]. Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi mắc phải xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện [4].

Dịch tễ học viêm phổi cộng đồng Viêm phổi cộng đồng là bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới rất phổ biến, hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm. Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một trong những nguyên nhân gây nhập viện và tử vong hàng đầu thế giới. Theo UNICEF công bố vào tháng 11/2016, VPCĐ là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Trên thế giới cứ 6 trẻ dưới 5 tuổi chết thì một trẻ chết vì VPCĐ.

Mỗi ngày có 1500 trẻ em chết vì VPCĐ, mỗi giờ lại có 100, 30 giây lại có 1 trẻ chết vì VPCĐ. Tử vong do viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi nhiều hơn tử vong do HIV/AIDS, sốt rét và sởi cộng lại. 90% trường hợp tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập trung bình và thấp [46], [60]. Năm 2018, ước tính có khoảng 5 triệu ca viêm phổi cộng đồng mỗi năm tại Hoa Kỳ với tỷ lệ mắc mới ước tính 12/1000 người, có thể tăng đến 12–18/1000 người trên đối tượng trẻ em dưới 4 tuổi và 20/1000 đối với người trên 60 tuổi [47].

Ở Việt Nam, viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi và gây tử vong ở các nhóm tuổi với 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên thế giới) hàng năm. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em và người lớn 4 >75 tuổi. Tỷ lệ mắc VPCĐ ở các nước đang phát triển cao gấp 5 lần so với các nước phát triển [9]. Tỷ lệ tử vong chung khoảng 3% trên bệnh nhân điều trị ngoại trú, 10% ở khoa điều trị thông thường và có thể tăng tới trên 30% trên bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực và Chống độc [43].

Tác nhân gây viêm phổi cộng đồng Theo thống kê của WHO, vi khuẩn Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân thường gặp nhất trên thế giới. Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trường hợp viêm phổi trên trẻ <2 tuổi. Vi khuẩn Haemophilus influenzae là tác nhân gây viêm phổi cộng đồng ở người già và những bệnh nhân có bệnh lý nền ở phổi, và các vi khuẩn gây VPCĐ khác như M. pneumoniae, Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia spp., và Acinetobacter spp., Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella tularensis (tularemia), C.

Bên cạnh đó, VPCĐ cũng có thể do tác nhân virus như Influenza A virus, Influenza B virus, RSV, Adenovirus và các Coronavirus. Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp VPCĐ do virus và vi khuẩn (khoảng 20-30%) [64]. Virus là nguyên nhân trong 30-67% trường hợp VPCĐ ở đối tượng dưới 1 tuổi hơn so với nhóm >2 tuổi. Một nhóm tác nhân ít gặp hơn nhưng cũng là một trong các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng là các ký sinh trùng như Pneumocytis carnii, Toxoplasma, Histoplasma,…[55].

Đường xâm nhập của những tác nhân gây viêm phổi cộng đồng phần lớn qua hô hấp như viêm mũi, viêm họng, viêm amidan,… 1. Điều trị viêm phổi cộng đồng 1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng - Xử trí tuỳ theo mức độ nặng. 5 - Điều trị triệu chứng.

- Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, tác dụng phụ của thuốc. - Thời gian dùng kháng sinh: từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh [5], [52]. Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y tế năm 2015 như sau [5]: Điều trị viêm phổi cộng đồng trung bình: CURB65 = 2 điểm Kháng sinh: amoxicilin-acid clavulanic 1g x 3 lần/ngày (uống) + macrolid (erythromycin 2g/ngày, hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày). Nếu không uống được: amoxicillin-acid clavulanic: 1g x 3 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp 1 nhóm thuốc macrolid dùng theo đường tĩnh mạch (lindamycin 500mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày), hoặc levofloxacin 750mg/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày.

Đảm bảo cân bằng nước-điện giải và thăng bằng kiềm-toan. Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ >38,50C. Điều trị viêm phổi cộng đồng nặng: CURB65 = 3-5 điểm Kháng sinh: amoxicilin-clavulanat: 1g x 3 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp với clarythromycin 500mg (uống 2 lần/ngày) hoặc levofloxacin 750mg/ngày. Hoặc cefuroxim 1g x 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g x 3 lần/ngày kết hợp levofloxacin 750mg/ngày.

Xem xét thay đổi kháng sinh tùy theo diễn tiến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có. 6 Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có [5], [48]. *Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em [4] - Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi: + Viêm phổi cộng đồng nặng: ampicilin 100mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5mg/kg/ngày (tiêm bắp) dùng một lần trong ngày. Điều trị đủ từ 5 đến 7 ngày.

+ Trong trường hợp viêm phổi cộng đồng rất nặng: cefotaxim 100mg/kg/ngày (tiêm tĩnh mạch) chia 3 lần trong ngày. - Viêm phổi cộng đồng ở trẻ 2–5 tháng: + Viêm phổi cộng đồng nặng: ampicilin 100mg/kg/lần. + Viêm phổi cộng đồng rất nặng: benzyl penicillin 50mg/kg/ngày (tiêm tĩnh mạch) dùng 4 lần phối hợp với gentamycin 5mg/kg/ngày tiêm bắp dùng một lần/ngày. - Viêm phổi cộng đồng ở trẻ trên 5 tuổi: benzyl penicillin 50mg/kg/ngày (tiêm tĩnh mạch) ngày 4–6 lần.

Hoặc cephalothin: 50mg/kg/ngày (tiêm bắp) chia làm 3–4 lần. Hoặc cefuroxim: 50mg/kg/ngày (tiêm bắp) chia làm 3 lần [4]. Sử dụng kháng sinh điều trị nội trú bệnh viêm phổi cộng đồng Kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng *Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng Tình hình sử dụng kháng sinh hợp lý hiện nay Theo báo cáo của Bộ Y tế-Việt Nam phối hợp với Dự án Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP-Việt Nam và Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford tại 15 bệnh viện Việt Nam 2008-2009, cho thấy với sự gia tăng sử dụng các kháng sinh thế hệ mới như các kháng sinh nhóm cephalosporin hoặc kháng sinh dòng thế hệ 2 như carbapenem trong điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, việc sử dụng các kháng sinh thế hệ cũ như phenicol, penicillin 7 nhạy cảm với men beta-lactam, lincosamid dần bị thay thế trong điều trị. Theo báo cáo này cho rằng chúng ta nên xây dựng các tài liệu hướng dẫn cập nhật về kháng sinh dựa trên thực trạng kháng kháng sinh tại từng bệnh viện và chia sẻ rộng rãi nguồn tài liệu này cho các bác sĩ kê đơn, các nhà vi sinh, dược sĩ và cán bộ kiểm soát nhiễm khuẩn.

Từ kết quả của nghiên cứu cho thấy, cần có một chương trình giám sát quốc gia về mức độ sử dụng kháng sinh thực tế và tỷ lệ kháng kháng sinh của một số tác nhân vi khuẩn gây bệnh phổ biến trong cùng giai đoạn nhằm xây dựng bằng chứng cho hành động về kháng kháng sinh ở Việt Nam. Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (antimicrobial stewardship program) cũng cần được tiến hành ở các bệnh viện [21]. Theo báo cáo của Hiệp hội Lồng ngực Anh, kháng sinh hợp lý theo khuyến cáo tăng từ 54% (2009-2010) đến 58% (2018-2019) ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng [4]. Một số nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy tỷ lệ hợp lý khá thấp, theo nghiên cứu của Phạm Anh Tuân, chỉ có 4/196 trường hợp bệnh nhân được lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu phù hợp với khuyến cáo [38].

Nhìn chung, liệu pháp kháng sinh theo khuyến cáo đã được cải thiện so với thời gian trước đó nhưng tỷ lệ này thấp. Việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý trong điều trị VPCĐ là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh (AMR) có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VPCĐ nhiễm các vi khuẩn đa kháng cũng như làm tăng chi phí chăm sóc và kéo dài thời gian điều trị [11], [23]. Một nghiên cứu được thực hiện tại một bệnh viện hạng II đã báo cáo việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý, đặc biệt là cefotaxim [35]. Thông thường hầu hết bệnh nhân cần phải được điều trị bằng kháng sinh trong khi chưa xác định được tác nhân gây bệnh.

Vì vậy, các hướng dẫn điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc định hướng lựa chọn kháng sinh tại cơ sở y tế. Kháng sinh levofloxacin, moxifloxacin có ưu điểm bao phủ được cả vi khuẩn điển hình lẫn không điển 8 hình, vi khuẩn gram âm và gram dương. Do đó, phác đồ FQ đơn độc hoặc phối hợp với β-lactam cũng có thể được sử dụng nhưng cần cân nhắc đến nguy cơ biến cố bất lợi nghiêm trọng liên quan đến sử dụng các kháng sinh này [48]. Lựa chọn kháng sinh điều trị Cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp.

Tuy nhiên, thực tế thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp, có những trường hợp VPCĐ nặng cần điều trị cấp cứu ngay. Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp để quyết định sử dụng phác đồ điều trị thích hợp [4], [5], [6], [19]. Do đó, việc lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng. Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh hợp lý: - Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.

- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp. - Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian quy định. - Phải biết những nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh. Về nguyên tắc, VPCĐ do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị.

Với VPCĐ do virus đơn thuần, kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên, trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp vi khuẩn với virus kể cả dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (X- quang hay xét nghiệm khác).