MỞ ĐẦU Viêm phổi mắc phải cộng đồng (sau đây gọi tắt là viêm phổi cộng đồng -VPCĐ) là một bệnh lý phổ biến và thƣờng gặp trong thực hành lâm sàng [46]. Tại Hoa Kỳ, VPCĐ chiếm hơn 4,5 triệu lƣợt khám ngoại trú và cấp cứu hàng năm, tƣơng ứng với khoảng 0,4% của tất cả các lƣợt khám [19]. VPCĐ cũng là nguyên nhân nhập viện phổ biến đứng hàng thứ hai và là nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong phổ biến nhất [79]. Do đó, việc xác định đúng nơi bệnh nhân (BN) nội trú cần điều trị, nhằm điều trị hiệu quả hơn cho BN là điều cần thiết.
BN có thể cần phải đƣợc điều trị ở khoa phòng, đơn vị chăm sóc tích cực (Intensive care unit-ICU) hay đơn vị chăm sóc tích cực hô hấp (Respiratory intensive care unit-RICU). Việc xác định đúng nơi BN cần điều trị có thể góp phần đáng kể trong việc sử dụng đúng nguồn lực và điều trị hiệu quả hơn cho BN. Hiện tại có nhiều thang điểm đƣợc sử dụng để xác định lĩnh vực chăm sóc và tiên đoán tử vong từ đơn giản đến phức tạp nhƣ: CURB-65, IDSA/ATS, IDSA/ATS đơn giản hóa, IDSA/ATS sửa đổi, PSI, SCAP, SMART-COP, ADROP [12], [23], [29], [41], [46], [52], [69]. Mỗi thang điểm có ƣu và khuyết điểm riêng, chƣa có thang điểm nào thật sự hoàn hảo, đơn giản, dễ nhớ, dễ áp dụng và chính xác.
Để đánh giá những ƣu và khuyết điểm của các thang điểm này, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu so sánh giữa các thang điểm nhƣ: so sánh CURB- 65 với tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn IDSA/ATS, tiêu chuẩn IDSA/ATS đơn giản, tiêu chuẩn IDSA/ATS sửa đổi và nhận thấy IDSA/ATS sửa đổi là phiên bản tốt nhất trong tiên đoán tử vong ở BN VPCĐ [41]. Một nghiên cứu khác đã thực hiện so sánh tiêu chuẩn phụ của IDSA/ATS, PSI, CURB-65 và SMART-COP nhận thấy kết quả tiêu chuẩn phụ của IDSA/ATS có giá trị. 2 không kém hơn so với các thang điểm còn lại trong tiên đoán tử vong và nhập ICU [15]. Tại Việt Nam, chúng tôi tìm đƣợc công trình nghiên cứu so sánh các thang điểm SMART-COP, CURB-65 và PSI trong tiên đoán tử vong 30 ngày và nhu cầu hồi sức hô hấp/sử dụng vận mạch ở BN VPCĐ [1].
Nghiên cứu này cho thấy SMART-COP có tính ƣu việt hơn các thang điểm còn lại. Một nghiên cứu khác so sánh thang điểm PSI với CURB-65 và CRB-65 trong tiên đoán tử vong lại cho kết quả thang điểm CURB-65 là thang điểm tốt nhất trong tiên đoán tử vong [2]. Nhƣ vậy các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đã thực hiện so sánh giá trị của các thang điểm trong tiên đoán kết cục xấu ở BN VPCĐ nhập viện cho kết quả không đồng nhất. Cho đến hiện nay, tại Việt Nam, chƣa có công trình nghiên cứu nào so sánh các tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn IDSA/ATS, IDSA/ATS đơn giản, IDSA/ATS sửa đổi, SMART-COP với PSI trong tiên đoán kết cục xấu nhƣ tử vong và nhập RICU ở BN VPCĐ nhập viện.
Nhằm mục đích lựa chọn đƣợc hệ thống đánh giá tốt nhất, đơn giản, dễ nhớ, dễ áp dụng trong việc xác định nhu cầu cần nằm RICU, cũng nhƣ tiên đoán tử vong cho BN VPCĐ nhập viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu so sánh giá trị của các thang điểm (bao gồm tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn IDSA/ATS, IDSA/ATS đơn giản, IDSA/ATS sửa đổi, SMART-COP và PSI) trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU và tử vong ở BN VPCĐ nhập viện. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát So sánh giá trị tiên lƣợng của thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn IDSA/ATS, tiêu chuẩn IDSA/ATS đơn giản, tiêu chuẩn IDSA/ATS sửa đổi và SMART-COP trong tiên đoán các kết cục xấu ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cần nhập RICU ở những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng.
So sánh giá trị tiên lƣợng của các thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn IDSA/ATS, tiêu chuẩn IDSA/ATS đơn giản, tiêu chuẩn IDSA/ATS sửa đổi và SMART-COP trong tiên đoán tử vong trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện. So sánh giá trị tiên lƣợng của các thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn IDSA/ATS, tiêu chuẩn IDSA/ATS đơn giản, tiêu chuẩn IDSA/ATS sửa đổi và SMART-COP trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện. 4 CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm phổi cộng đồng 1.1 Đại cƣơng Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh lý phổ biến. Tỷ lệ mắc VPCĐ ƣớc tính trên toàn thế giới dao động từ 1,5 đến 14 trƣờng hợp trên 1000 ngƣời-năm.
Tỷ lệ mắc VPCĐ chịu sự tác động bởi đặc điểm địa lý, mùa và dân số. Viêm phổi là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tám và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh lý nhiễm trùng trên toàn thế giới [14], [63], [66], [73]. Tỷ lệ tử vong khá cao lên đến 23% đối với BN nhập vào ICU [66]. Biểu hiện lâm sàng của VPCĐ khác nhau, từ nhẹ (biểu hiện bằng sốt, ho khạc đàm) đến nặng (biểu hiện bằng suy hô hấp, nhiễm trùng huyết).2 Định nghĩa Viêm phổi đƣợc định nghĩa là tình trạng viêm và đông đặc của nhu mô phổi do một tác nhân lây nhiễm.
Viêm phổi phát triển bên ngoài bệnh viện đƣợc coi là viêm phổi mắc phải cộng đồng (gọi tắt là viêm phổi cộng đồng - VPCĐ) [36].3 Các yếu tố nguy cơ của VPCĐ 1.1 Lớn tuổi Ở ngƣời lớn, tuổi tác tăng lên có liên quan đến sự thay đổi phân bố các tác nhân vi sinh vật gây bệnh và tăng tần suất và mức độ nghiêm trọng của VPCĐ [24]. Tỷ lệ mắc VPCĐ tăng theo tuổi [66]. Tỷ lệ VPCĐ hàng năm ở ngƣời lớn tuổi ƣớc tính từ 18 đến 44 trên 1000 ngƣời so với 4,7 đến 11,6 trên 1000 ngƣời trong dân số chung [24], [39], [82] Tại Mỹ, tỷ suất nhập viện vì VPCĐ ở ngƣời ≥ 65 tuổi hàng năm là khoảng 2000 trên 100000 ngƣời [32], [65]. Con số này cao gấp 3 lần so với dân số chung.2 Bệnh mạn tính kèm theo Bệnh đi kèm thƣờng gặp nhất liên quan đến VPCĐ là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
BN COPD có nguy cơ mắc VPCĐ cao hơn, do những thay đổi trong cơ chế bảo vệ cơ học và cơ chế bảo vệ tế bào cho phép vi khuẩn xâm nhập vào đƣờng hô hấp dƣới. BN COPD nặng (thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây < 30% giá trị dự đoán) và giãn phế quản tăng nguy cơ viêm phổi do Haemophilus influenzae và Pseudomonas aeruginosa [28], [65]. Ở những BN COPD đƣợc điều trị bằng corticosteroid đƣờng uống trong thời gian dài, nguy cơ nhiễm các loài Aspergillus tăng lên [6]. Viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tăng bệnh suất và tử suất ở những BN xơ nang.
Trong 10 năm đầu đời, Staphylococcus aureus và Haemophilus influenzae là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, mặc dù Pseudomonas aeruginosa đôi khi đƣợc phân lập ở trẻ sơ sinh. Đến năm 18 tuổi, 80% BN xơ nang có Pseudomonas aeruginosa và 3,5% có Burkholderia cepacia [68]. Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidan và Mycobacteria nontuberculous là những mầm bệnh mới nổi trong nhóm BN này [10]. Các bệnh đi kèm khác liên quan đến tăng tỷ lệ VPCĐ và tử vong gồm suy tim sung huyết, bệnh gan hoặc bệnh thận mạn, ung thƣ, đái tháo đƣờng, suy dinh dƣỡng, sa sút trí tuệ, bệnh mạch máu não và suy giảm miễn dịch (nhƣ: giảm bạch cầu đa nhân trung tính, bệnh tăng sinh bạch huyết, thiếu hụt globulin miễn dịch và nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời (HIV)) [7], [27], [54], [74], [75].3 Nhiễm siêu vi đƣờng hô hấp Có thể gây viêm phổi siêu vi hoặc viêm phổi do vi khuẩn thứ phát sau nhiễm siêu vi.
Bệnh cảnh viêm phổi siêu vi thƣờng gặp là do Influenza virus. 6 Influenza virus tác động đến biểu mô khí phế quản, trực tiếp dẫn đến giảm kích thƣớc tế bào và mất lông mao của tế bào lông chuyển [76]. Influenza virus làm gia tăng sự bám dính và sự xâm nhập của Streptococcus pneumoniae [62]. Sự hiện diện của Influenza virus còn làm tăng sự phát triển và mật độ của các Streptococcus sp thƣờng trú trong hầu họng [72].
Tất cả các tác động này có thể dẫn đến nhiễm trùng phổi do vi khuẩn (viêm phổi do vi khuẩn thứ phát sau nhiễm Influenza) và tăng tỷ lệ tử vong.4 Giảm khả năng bảo vệ đƣờng thở Giảm khả năng bảo vệ đƣờng thở làm tăng khả năng hít sặc thức ăn, chất tiết đƣờng hô hấp trên nhƣ thay đổi tri giác (đột quỵ, động kinh, gây mê, lạm dụng ma túy, rƣợu) khó nuốt (tổn thƣơng thực quản, rối loạn chức năng).5 Yếu tố nguy cơ hành vi Uống rƣợu là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với BN VPCĐ vì có thể làm suy giảm ý thức, do đó làm tăng nguy cơ hít các chất ở hầu họng. Ngoài ra, các tác động đa dạng của nghiện rƣợu lên khả năng miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thích ứng có thể góp phần làm tăng nguy cơ viêm phổi. Nghiện rƣợu đã đƣợc chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của viêm phổi, đặc biệt là do Streptococcus pneumoniae [21], [26]. Nguy cơ này vẫn tồn tại vài tháng sau khi ngừng uống rƣợu [21].
Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với BN VPCĐ và có liên quan đến tăng tần suất VPCĐ do Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumoniae và Influenza virus [28]. Hút thuốc lá làm thay đổi sự vận chuyển chất nhày của tế bào lông chuyển ở biểu mô đƣờng hô hấp, làm suy yếu sự bảo vệ của miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể, và làm tăng sự bám dính Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae [33]. 7 BN sử dụng các thuốc hƣớng thần tác dụng kéo dài, liều cao có khả năng nhiễm Streptococcus pneumoniae cao hơn so với nhóm chứng [78]. Nhƣ vậy hút thuốc lá, lạm dụng rƣợu (>80 gram/ngày) và sử dụng các thuốc hƣớng thần là các yếu nguy cơ quan trọng và có thể điều chỉnh đƣợc đối với BN VPCĐ [7], [9], [65], [78].6 Các yếu tố lối sống khác Các yếu tố lối sống khác nhƣ sống ở nơi đông đúc (nhà tù, trại tị nạn) môi trƣờng thu nhập thấp, tiếp xúc môi trƣờng độc hại (dung môi, sơn xăng) làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi [7], [65], [75].4 Tác nhân gây VPVĐ Các nguyên nhân phổ biến trong VPCĐ là Streptococcus pneumoniae và virus đƣờng hô hấp [48], [55].
Tuy nhiên, trong phần lớn các trƣờng hợp (lên đến 62% trong một số nghiên cứu đƣợc thực hiện tại bệnh viện) không phát hiện đƣợc mầm bệnh dù đã thực hiện xét nghiệm vi sinh rộng rãi [38], [55], [56].