Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ ĐỘT QỤY NÃO 1. Đại cương về đột quỵ não 1. Định nghĩa đột quỵ não Theo tổ chức y tế Thế giới: “Đột qụy não là sự xuất hiện đột ngột các thiếu sót chức năng não, thường là khú trú hơn lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân do chấn chấn thương sọ não” [3].
Phân loại đột quỵ não Đột quỵ nhồi máu não hoặc đột quỵ thiếu mãu não cục bộ: NMN xảy ra khi mạch máu não bị tắc, mô não thuộc động mạch đó chi phối không được nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử, gây ra những biểu hiện thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương[2] Đột quỵ chảy máu não: Là tình trạng máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào nhu mô não, ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra các triệu chứng thần kinh tương ứng. Chảy máu não chiếm từ 15 đến 20% đột quỵ não chung. Trên lâm sàng bao gồm chảy máu trong nhu mô não, chảy máu nhu mô não - tràn não thất, chảy máu não thất nguyên phát, chảy máu dưới màng nhện, chảy máu sau nhồi máu não[2] 1. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não Não là một cơ quan chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể, tuy có kích thước tương đối nhỏ, nhưng não đã sử dụng đến một phần tư nguồn cung cấp năng lượng cho cơ thể.
Các tế bào não sống được phụ thuộc chủ yếu vào oxy và glucose. Không giống các cơ quan khác của cơ thể, não sử dụng glucose như là chất duy nhất cho chuyển hóa năng lượng, glucose được oxy hóa thành CO2 và nước. Chuyển hóa glucose dẫn đến chuyển hóa adenosin diphosphat (ADP) rồi thành adenosin 4 triphosphat (ATP). Cần thiết phải cung cấp hằng định ATP để duy trì tính hằng định của tế bào thần kinh, và để duy trì các cation Ca++ và Na+ bên ngoài tế bào, và cation K+ bên trong tế bào.
Sự tạo ra ATP có hiệu quả hơn khi có sự hiện diện của oxy [14, 30]. Não cần sử dụng xấp xỉ 500ml oxy và 75 đến 100mg glucose mỗi phút và tổng cộng khoảng 125g glucose mỗi ngày. Bình thường khi cơ thể nghỉ ngơi, não dù chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể, nhưng đã sử dụng xấp xỉ 20% cung lượng tim. Dòng máu não bình thường cung ứng xấp xỉ 50ml cho mỗi 100g não trong mỗi phút.
Sự tiêu thụ oxy của não thường được đo bằng tỷ lệ chuyển hóa oxy của não (CMRO2: cerebral metabolic rate of oxygen), bình thường có giá trị xấp xỉ 3,5ml/100g não trong một phút. Bằng cách tăng cường tách oxy ra khỏi dòng máu, sự bù trừ vẫn được đảm bảo để duy trì tỷ lệ chuyển hóa oxy của não cho đến khi dòng máu não bị giảm đến mức 20-25ml/100g não/phút [3, 16, 18]. Dịch tế học đột quỵ não * Trên thế giới Ở các nước phát triển và đang phát triển, bệnh nhân đột quỵ não khá phổ biến, có chiều hướng gia tăng và trẻ hóa. Theo báo cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) tại Hoa kỳ có khoảng 4,7 triệu bệnh nhân ĐQN và 780 nghìn bệnh nhân mới mắc hoặc tái phát trong năm đầu.
Ở châu Âu, cứ 100 nghìn dân có 141 - 219 người mắc đột quỵ não lần đầu [30]. Nghiên cứu của Zhang Y và cộng sự cho biết tỷ lệ hiện mắc, mới mắc và tử vong ở một số quốc gia Đức, Ý, Tây Ban Nha, Pháp và Anh như sau [22] - Ý: cỡ mẫu 123.748 tỷ lệ mới mắc là 350/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 147/100.000 dân và tử vong là 41 - 68/100. - Tây Ban Nha: cỡ mẫu nghiên cứu là 201.205, tỷ lệ mới mắc là 141/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 38/100. - Đức: mới mắc là 350/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 38/100.
- Anh: cỡ mẫu 91.106, tỷ lệ mới mắc là 161/100.000 dân, tử vong là 41 - 68/100. 5 - Pháp: cỡ mẫu 152.606, tỷ lệ mới mắc 113,5/100.000 dân và tử vong là 24/100. Tại Trung Quốc, nước có dân số lớn nhất thế giới được hai tác giả Kay và Wong thuộc trường Đại học Hồng Kông điều tra dịch tễ ở sáu thành phố lớn, kết quả: tỷ lệ mới mắc trung bình 219/100. Các tỉnh phía Đông Bắc tỷ lệ cao hơn (441/100.000 dân), trong khi các tỉnh phía Nam thấp hơn nhiều (136/100.000 dân), tại Bắc Kinh Trung Quốc tỷ lệ mới mắc đột quỵ não 329/100.000 dân, tại Quảng Châu là 147/100.
Nghiên cứu của Venketasubramanian RN tại Bệnh viện Tan Tock Seng Xin- ga-po về tính chất dịch tễ đột quỵ não tại các quốc gia Đông Nam Á cho thấy đột quỵ não là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gây tử vong của các nước Đông Nam Á (ASEAN) [25]. - Tại Thái Lan là 10,9/100.000 dân, Xin-ga-po 54,2/100.000 dân và Philipin là 112/100. * Ở Việt Nam Việt Nam là một trong các quốc gia Đông Nam Á có tỷ lệ ĐQN gia tăng song hành với các chứng bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch và ung thư. Những năm gần đây các chuyên gia y tế trong nước và thế giới đều nhận xét Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ bệnh nhân ĐQN tăng nhanh cả về số lượng và trẻ hóa.
Các tác giả cũng quan tâm đặc biệt đến các yếu tố nguy cơ như là những nguyên nhân gây bệnh: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh lý tim mạch, vữa xơ mạch, thói quen ăn mặn, hút thuốc lá, uống rượu bia… Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng (1995) về tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ não là 116/100.000 dân, tỷ lệ mắc mới là 28/100.000 dân [21] Nghiên cứu của Hoàng Khánh (2012) tại Huế về tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ não là 106/100.000 dân, tỷ lệ mắc mới là 48/100. Yếu tố nguy cơ đột quỵ não * Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh - Tuổi: Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều đưa đến kết luận đột quỵ não tăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt lên từ lứa tuổi 50 trở lên. Tuổi càng lớn thì bệnh mạch máu càng nhiều mà trước hết là vữa xơ động mạch. Tuổi càng lớn thì tích tụ càng nhiều yếu tố nguy cơ [17, 44].
- Giới tính: Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong do đột quỵ não ở nữ cao hơn nam [17, 44]. - Sắc tộc: Ở Hoa Kỳ dân da đen có tần suất đột quỵ não 1,5 lần ở nam và 2,3 lần cao hơn dân da trắng [17, 44]. - Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình cũng cho ta hướng dự phòng.
Tiền sử cha mẹ mắc đột quỵ não liên quan tới nguy cơ mắc đột quỵ não ở con cái. Gia tăng nguy cơ này có thể chịu ảnh hưởng tính di truyền, nhạy cảm gia đình, yếu tố văn hoá - môi trường và lối sống [44]. - Di truyền: Nghiên cứu ở những cặp song sinh đã phản ánh rõ nét tính di truyền trong bệnh đột quỵ não, có sự gia tăng xấp xỉ gần năm lần tỉ lệ mắc bệnh đột quỵ não ở những trẻ song sinh cùng trứng so với các trẻ song sinh khác trứng. Các yếu tố nguy cơ trên không thể nào thay đổi được nhưng nó giúp cho chúng ta tầm soát tích cực hơn các yếu tố nguy cơ khác.
* Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh - Tăng huyết áp: Tăng huyết áp được xem là nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của đột quỵ não. Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch hình thành các mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não, dễ gây trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác. Khi huyết áp tâm thu ≥ 160mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 95mmHg thì nguy cơ đột quỵ tăng 3,1 lần ở nam giới và 2,9 lần ở nữ so với người có huyết áp bình thường. Nếu huyết áp tâm thu 140 - 159mmHg và huyết áp tâm trương 90 - 94mmHg thì gia tăng 50% nguy cơ đột quỵ Kiểm soát tốt huyết áp < 140/90mmHg đối với tất cả các bệnh nhân, trên bệnh nhân tiểu đường < 130/80mmHg sẽ hạn chế đột quỵ não [17, 44].
7 - Bệnh lý tim mạch: Các nguyên nhân chủ yếu của tắc mạch não nguyên nhân từ tim là rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh tim do thấp, các tai biến của van tim giả. Việc điều trị tốt rung nhĩ, kiểm soát thuốc chống đông tốt ở những bệnh nhân rung nhĩ nhất là bệnh nhân có nguy cơ cao, để giảm nguy cơ tắc mạch não [17, 44]. - Đái tháo đường:Ở tất cả các nước Âu Châu và Bắc Mỹ, các nghiên cứu chứng minh rằng đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể đột quỵ não, nhưng ở Nhật Bản và Trung Quốc dường như không thấy đó là yếu tố nguy cơ. Việc dự phòng tốt tăng đường máu thì có thể làm giảm tổn thương não ở giai đoạn cấp của tai biến.
Nguy cơ đột quỵ não tương đối là 1,8 ở nam và 2,2 ở nữ ở nhóm đái tháo đường [44]. - Rối loạn lipid máu: Theo JD. Wentworth khi LDL cholesterol tăng 10% thì nguy cơ tim mạch tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch. Không chỉ thế, sự giảm HDL cholesterol cũng làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có đột quỵ não.
Mức độ HDL thấp (2,30mmol/l) cộng với sự tăng huyết áp sẽ gia tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ. Khi phân tích các nghiên cứu làm giảm lipid máu cho thấy vai trò của các statin làm giảm nguy cơ đột quỵ não 29%, tử vong chung giảm 22% (Heberk PR và cộng sự 1997), các thử nghiệm phòng ngừa thứ phát giảm nguy cơ đột quỵ não 32% còn thử nghiệm tiên phát chỉ giảm 22% [44]. - Thuốc lá: Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid mà quan trọng là giảm HDL cholesterol, ngoài ra còn tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu. Sau 2 - 3 năm ngừng thuốc mới giảm nguy cơ, đó là điều mà đã được JE.
Ridker đồng cộng sự chứng minh. Phân tích 32 nghiên cứu độc lập đưa đến kết luận hút thuốc lá độc lập gây đột quỵ cho cả 2 giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy cơ so với nhóm không hút thuốc lá [44]. - Béo phì: Béo trung tâm là yếu tố nguy cơ không trực tiếp gây đột quỵ não mà có lẽ thông qua các bệnh tim mạch. Walker thì tăng trọng lượng quá mức >30% làm tăng nguy cơ đột quỵ não.