Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu áp dụng siêu âm nội soi trong chẩn đoán viêm tụy mạn

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu áp dụng siêu âm nội soi trong chẩn đoán viêm tụy mạn, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng góp tri thức mới cho ngành.

• Tác giả: Vĩnh Khánh
• Người hướng dẫn: GS. Trần Văn Huy
• Trường học: Đại học Huế - Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu áp dụng siêu âm nội soi trong chẩn đoán viêm tụy mạn
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh tuyến tụy
• 1.2. Dịch tễ, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh viêm tụy mạn
• 1.3. Chẩn đoán và điều trị viêm tụy mạn
• 1.4. Vai trò siêu âm nội soi trong chẩn đoán viêm tụy mạn
• 1.5. Khái niệm viêm tụy mạn giai đoạn sớm
• 1.6. Các nghiên cứu có liên quan đề tài nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.4. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung, các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và sinh hóa
• 3.2. Đặc điểm siêu âm nội soi ở bệnh nhân viêm tụy mạn và viêm tụy mạn giai đoạn sớm
• 3.3. Liên quan giữa một số đặc điểm trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và cắt lớp vi tính
• 3.4. Đặc điểm chung, các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và sinh hóa
• 3.5. Đặc điểm siêu âm nội soi ở bệnh nhân viêm tụy mạn và viêm tụy mạn giai đoạn sớm
• 3.6. Liên quan giữa tổn thương tuyến tụy trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và cắt lớp vi tính
• 3.7. Hạn chế của đề tài
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Siêu âm nội soi trong chẩn đoán viêm tụy mạn

Siêu âm nội soi (EUS) là một kỹ thuật hình ảnh tiên tiến, kết hợp giữa nội soi và siêu âm, cho phép quan sát chi tiết các cấu trúc bên trong cơ thể, đặc biệt là tuyến tụy. Trong chẩn đoán viêm tụy mạn, EUS đóng vai trò quan trọng nhờ khả năng phát hiện các tổn thương nhỏ ở nhu mô và ống tụy mà các phương pháp khác như cắt lớp vi tính (CT) hay cộng hưởng từ (MRI) có thể bỏ sót. EUS cũng cho phép sinh thiết mô tụy trong các trường hợp nghi ngờ, giúp chẩn đoán chính xác hơn. Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy mạn trên EUS bao gồm tiêu chuẩn thông thường và tiêu chuẩn Rosemont, trong đó tiêu chuẩn Rosemont được đánh giá cao hơn nhờ phân loại rõ ràng các tiêu chí chính và phụ.

1.1. Ưu điểm của siêu âm nội soi

Siêu âm nội soi có nhiều ưu điểm vượt trội trong chẩn đoán viêm tụy mạn. Đầu tiên, EUS sử dụng tần số cao, cho phép quan sát chi tiết các cấu trúc nhỏ của tuyến tụy. Thứ hai, EUS tiếp cận gần như trực tiếp với tuyến tụy, hạn chế được sự cản trở của mô mỡ và hơi trong ống tiêu hóa. Thứ ba, EUS có thể phát hiện các biến đổi nhỏ ở nhu mô và ống tụy, đặc biệt là trong giai đoạn sớm của bệnh. Ngoài ra, EUS còn cho phép sinh thiết mô tụy, giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như ung thư tụy.

1.2. Hạn chế của siêu âm nội soi

Mặc dù có nhiều ưu điểm, siêu âm nội soi cũng có một số hạn chế. Đầu tiên, EUS là một thủ thuật xâm lấn, có thể gây ra các biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng hoặc thủng ống tiêu hóa. Thứ hai, EUS đòi hỏi bác sĩ có trình độ chuyên môn cao và kinh nghiệm để thực hiện và đọc kết quả chính xác. Thứ ba, chi phí thực hiện EUS cao hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm thông thường hoặc CT. Cuối cùng, EUS không phải lúc nào cũng có sẵn tại các cơ sở y tế nhỏ hoặc vùng sâu vùng xa.

II. Viêm tụy mạn và các phương pháp chẩn đoán

Viêm tụy mạn là một bệnh lý mãn tính, đặc trưng bởi tình trạng viêm, xơ hóa và tổn thương không hồi phục của tuyến tụy. Bệnh gây ra các rối loạn chức năng nội tiết và ngoại tiết của tụy, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như đái tháo đường, suy dinh dưỡng và ung thư tụy. Chẩn đoán viêm tụy mạn dựa trên các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và hình ảnh học. Trong đó, siêu âm nội soi được coi là phương pháp chẩn đoán hiệu quả, đặc biệt trong giai đoạn sớm của bệnh.

2.1. Các phương pháp chẩn đoán viêm tụy mạn

Các phương pháp chẩn đoán viêm tụy mạn bao gồm xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh học và mô bệnh học. Xét nghiệm sinh hóa giúp đánh giá chức năng nội tiết và ngoại tiết của tụy, bao gồm đo nồng độ amylase, lipase và glucose máu. Các phương pháp hình ảnh học như siêu âm, CT, MRI và siêu âm nội soi giúp quan sát các tổn thương ở nhu mô và ống tụy. Trong đó, siêu âm nội soi được đánh giá cao nhờ khả năng phát hiện các tổn thương nhỏ và sinh thiết mô tụy.

2.2. Vai trò của siêu âm nội soi trong chẩn đoán sớm

Siêu âm nội soi đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm viêm tụy mạn, đặc biệt là trong giai đoạn sớm khi các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa chưa rõ ràng. EUS có thể phát hiện các biến đổi nhỏ ở nhu mô và ống tụy, giúp chẩn đoán bệnh trước khi các tổn thương trở nên nghiêm trọng. Chẩn đoán sớm viêm tụy mạn giúp bệnh nhân được điều trị kịp thời, hạn chế các biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống.

III. Ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu về siêu âm nội soi trong chẩn đoán viêm tụy mạn có giá trị thực tiễn cao trong y học. Kết quả nghiên cứu giúp cải thiện độ chính xác của chẩn đoán, đặc biệt là trong giai đoạn sớm của bệnh. Điều này giúp bệnh nhân được điều trị sớm, giảm thiểu các biến chứng và chi phí điều trị. Ngoài ra, nghiên cứu cũng cung cấp thêm bằng chứng khoa học về hiệu quả của EUS trong chẩn đoán viêm tụy mạn, hỗ trợ các bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp chẩn đoán phù hợp.

3.1. Giá trị của nghiên cứu trong thực hành lâm sàng

Nghiên cứu về siêu âm nội soi trong chẩn đoán viêm tụy mạn có giá trị lớn trong thực hành lâm sàng. Kết quả nghiên cứu giúp các bác sĩ hiểu rõ hơn về vai trò của EUS trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân viêm tụy mạn. Điều này giúp cải thiện chất lượng chẩn đoán và điều trị, giảm thiểu các sai sót trong quá trình thực hiện. Ngoài ra, nghiên cứu cũng cung cấp các dữ liệu quan trọng để xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm tụy mạn trong tương lai.

3.2. Hướng phát triển trong tương lai

Trong tương lai, nghiên cứu về siêu âm nội soi trong chẩn đoán viêm tụy mạn cần được mở rộng để đánh giá hiệu quả của EUS trong các nhóm bệnh nhân khác nhau, bao gồm cả những người có yếu tố nguy cơ cao như nghiện rượu hoặc hút thuốc lá. Ngoài ra, cần nghiên cứu thêm về việc kết hợp EUS với các phương pháp chẩn đoán khác như CT hoặc MRI để nâng cao độ chính xác của chẩn đoán. Cuối cùng, cần phát triển các công nghệ mới để giảm thiểu chi phí và rủi ro khi thực hiện EUS, giúp phương pháp này trở nên phổ biến hơn trong thực hành lâm sàng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Viêm tụy mạn (VTM) là bệnh lý đặc trưng bởi quá trình viêm và xơ hóa tiến triển không hồi phục tại nhu mô tụy, dẫn đến hẹp hoặc giãn ống tụy, hình thành sỏi tụy, vôi hóa mô tụy và suy giảm chức năng nội tiết lẫn ngoại tiết. Theo các dữ liệu dịch tễ học được tổng hợp trong luận án, tỷ lệ mắc phải hàng năm của viêm tụy mạn dao động từ 5 đến 14 trên 100.000 dân, và tỷ lệ hiện mắc khoảng 30 đến 50 trên 100.000 dân tùy theo từng khu vực địa lý. Biến chứng nguy hiểm hàng đầu của viêm tụy mạn là ung thư tụy, với tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ đạt khoảng 7,8%.

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm tụy mạn là mô bệnh học qua giải phẫu bệnh; tuy nhiên, sinh thiết tuyến tụy không khả thi trên thực hành lâm sàng do nguy cơ tai biến cao. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh truyền thống như chụp X-quang bụng không chuẩn bị hay siêu âm qua thành bụng có độ nhạy thấp ở giai đoạn sớm. Cắt lớp vi tính (CT) dù được ứng dụng phổ biến nhưng theo Hội Tụy Hoa Kỳ, phương pháp này chỉ có giá trị chẩn đoán ở giai đoạn muộn và bộc lộ nhiều hạn chế đối với giai đoạn sớm (mức độ khuyến cáo vừa, mức độ bằng chứng vừa).

Trong bối cảnh đó, siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasound - EUS) với đầu dò tần số cao tiếp cận sát thành ống tiêu hóa giúp khắc phục cản trở của hơi và mô mỡ, cho phép đánh giá chi tiết các tổn thương cấu trúc nhỏ ở nhu mô và ống tụy. Việc phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm—đặc biệt theo tiêu chuẩn viêm tụy mạn giai đoạn sớm của Hội Tụy Nhật Bản—giúp can thiệp hạn chế nguy cơ tiến triển thành xơ teo, sỏi tụy và suy chức năng không hồi phục. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu chưa có công trình hoàn chỉnh nào khảo sát vai trò của EUS trong chẩn đoán viêm tụy mạn nói chung và viêm tụy mạn giai đoạn sớm nói riêng. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Vĩnh Khánh, chuyên ngành Nội khoa (mã số: 9 72 01 07), thực hiện tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Trần Văn Huy, được triển khai nhằm giải quyết khoảng trống học thuật và thực tiễn này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm 2 nội dung chính:

1. Khảo sát các đặc điểm trên siêu âm nội soi ở bệnh nhân viêm tụy mạn theo tiêu chuẩn Rosemont và viêm tụy mạn giai đoạn sớm theo tiêu chuẩn Hội Tụy Nhật Bản.
2. Đánh giá mối liên quan giữa một số đặc điểm trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và cắt lớp vi tính ở bệnh nhân viêm tụy mạn.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân nghi ngờ viêm tụy mạn có chỉ định khám, xét nghiệm sinh hóa và thực hiện siêu âm nội soi.
• Không gian nghiên cứu: Trung tâm Tiêu hóa - Nội soi, Khoa Nội Tổng hợp - Nội tiết và Khoa Ngoại Tiêu hóa thuộc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 2 năm 2020.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến dịch tễ, bệnh sinh, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng tụy:

Các nghiên cứu quốc tế:

• Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh: Tác giả Kleeff ghi nhận tỷ lệ hiện mắc viêm tụy mạn toàn cầu khoảng 30 - 50/100.000 dân. Tại Châu Âu, tỷ lệ hiện mắc dao động từ 11,7 đến 17/100.000 dân; Tây Ban Nha đạt 49,3/100.000 dân; Nhật Bản từ 36,9 đến 52,4/100.000 dân; Trung Quốc từ 3,08 đến 13,52/100.000 dân; Ấn Độ từ 114 đến 200/100.000 dân; và Hoa Kỳ đạt 41,76/100.000 dân. Về tỷ lệ mắc mới, Yadav ghi nhận tại Hoa Kỳ tăng từ 2,94/100.000 dân (giai đoạn 1977 - 1986) lên 4,35/100.000 dân. Masamune nghiên cứu dịch tễ viêm tụy mạn giai đoạn sớm tại Nhật Bản ghi nhận tỷ lệ hiện mắc là 4,2/100.000 dân và mắc mới là 1/100.000 dân. Cơ chế tổn thương tế bào hình sao tụy và chuỗi tiến triển 5 giai đoạn được hệ thống bởi Schneider A. (2002) và Shimosegawa T. (2019).
• Thăm dò sinh hóa và chức năng ngoại tiết: Kwon (2016) trên 170 người bình thường và 150 bệnh nhân viêm tụy mạn thể vôi hóa cho thấy nồng độ amylase (48,1 ± 13,2 so với 34,8 ± 17,2 U/L, p < 0,001) và lipase (26,4 ± 11,3 so với 16,3 ± 11,2 U/L, p < 0,001) giảm có ý nghĩa. Hyoung-Chul Oh (2017) xác lập điểm cắt amylase < 40 U/L và lipase < 20 U/L để chẩn đoán viêm tụy mạn không vôi hóa với độ đặc hiệu 88,8%. Sperti C. (2017) tổng hợp ưu nhược điểm của các xét nghiệm trực tiếp (test secretin/cerulein) và gián tiếp (định lượng mỡ phân, elastase 1, steatocrit, test thở 13C-triglyceride). Olesen nghiên cứu trên 1.117 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ đái tháo đường chiếm 40,9%.
• Chẩn đoán hình ảnh và EUS: Choueiri (2010), Busireddy (2014) và Kamat (2019) xác định cắt lớp vi tính có độ nhạy từ 60% đến 95% ở giai đoạn muộn nhưng hạn chế ở giai đoạn sớm. Issa (2017) nghiên cứu trên 3.460 bệnh nhân chỉ ra độ nhạy của CT là 75% và độ đặc hiệu là 91%. Về EUS, Raimondo M. (2004) thiết lập tương quan giữa hình ảnh EUS và giải phẫu bệnh; Albashir (độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 100% so với giải phẫu bệnh) và Le Blant (2014) khẳng định giá trị các dấu hiệu ống tụy và nhu mô; Wallace (2001) đánh giá độ tin cậy liên quan giữa 11 chuyên gia EUS; Kahl (2002) theo dõi 130 bệnh nhân cho thấy 68,8% ca có EUS nghi ngờ đã chuyển thành viêm tụy mạn sau 18 tháng dù ERCP ban đầu bình thường; Stevens (2010) ghi nhận giá trị tiên đoán dương của EUS trong khảo sát sỏi tụy (90%), giãn nhánh (76%) và nang tụy (75%). Jimeno Ayllon (2011) và D’Souza (2015) so sánh tiêu chuẩn Rosemont với tiêu chuẩn thông thường. Sheel (2018) và Natalya chỉ ra mối liên quan giữa việc ngưng rượu, thuốc lá với việc giảm tiến triển từ giai đoạn sớm sang viêm tụy mạn thực thụ.

Các nghiên cứu trong nước:

• Phạm Tiến Đạt (2004) tại Bệnh viện Việt Đức trên 68 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ nghiện rượu 60,29%, sỏi tụy 52,94%, vôi hóa tụy 100% và giãn ống tụy 86,76%.
• Lê Văn Cường (1994 - 2009) tại Bệnh viện Bình Dân khảo sát 61 bệnh nhân phẫu thuật (tuổi trung bình 37,05, tỷ lệ nam/nữ 46/15, rượu chiếm 47,5%), ghi nhận giãn ống tụy chính ở 45/61 ca và sỏi tụy ở 32/61 ca.
• Nguyễn Anh Tuấn (2006 - 2010) tại Bệnh viện 108 trên 32 bệnh nhân phẫu thuật nối tụy - ruột ghi nhận 100% có đau bụng, 53,1% nghiện rượu, 18,6% đái tháo đường, 87,5% có sỏi tụy và 100% có giãn ống tụy.
• Phạm Hoàng Hà (2011) tại Bệnh viện Việt Đức khảo sát tổn thương trên CT ở 31 bệnh nhân (vôi hóa 100%, giãn ống tụy 84%, nang giả tụy 32%) và định lượng hoạt độ enzyme máu/dịch tụy ở 40 bệnh nhân.
• Nguyễn Văn Rư (2014) tại Bệnh viện Việt Đức định lượng amylase và lipase trong máu và dịch tụy ở 30 bệnh nhân viêm tụy mạn.

Khoảng trống nghiên cứu: Các công trình trong nước trước đây chủ yếu tiếp cận bệnh nhân ở giai đoạn muộn có chỉ định phẫu thuật và sử dụng các phương tiện siêu âm qua thành bụng hoặc cắt lớp vi tính. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống áp dụng EUS theo tiêu chuẩn Rosemont để chẩn đoán chính xác các mức độ tổn thương tụy, đồng thời ứng dụng tiêu chuẩn Hội Tụy Nhật Bản năm 2010 nhằm nhận diện nhóm viêm tụy mạn giai đoạn sớm tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn phân loại

1. Phân loại nguyên nhân TIGAR-O (cập nhật 2019): Phân nhóm nguyên nhân thành 6 nhóm: Độc chất/chuyển hóa (rượu, thuốc lá, tăng canxi máu, tăng triglyceride máu, thuốc); Tự phát (khởi phát sớm < 35 tuổi, khởi phát muộn > 35 tuổi); Di truyền (đột biến CFTR, SPINK1, PRSS1); Tự miễn (typ 1 liên quan IgG4, typ 2); Viêm tụy cấp tái phát/nặng; và Tắc nghẽn.
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy mạn theo Rosemont (2009):
   • Tiêu chí chính A: Nhu mô tụy có nốt tăng âm kích thước $\ge 2$ mm kèm bóng lưng; Ống tụy có sỏi ống tụy chính.
   • Tiêu chí chính B: Nhu mô tụy có tổn thương nhiều thùy dạng tổ ong ($\ge 5$ mm, có vách ngăn, khu trú thân/đuôi).
   • Tiêu chí phụ nhu mô: Nang tụy ($\ge 2$ mm); Dải tăng âm ($\ge 3$ mm, xuất hiện $\ge 3$ dải); Nốt tăng âm không có bóng lưng; Tổn thương thùy không phải dạng tổ ong.
   • Tiêu chí phụ ống tụy: Giãn ống tụy chính ($\ge 3,5$ mm ở thân hoặc $\ge 1,5$ mm ở đuôi); Bờ thành ống tụy không đều; Giãn ống tụy nhánh ($\ge 1$ mm, xuất hiện $\ge 3$ nhánh); Tăng âm thành ống tụy (> 50% chu vi thành).
   • Phân độ chẩn đoán: Chắc chắn viêm tụy mạn (1 chính A + $\ge 3$ phụ; 1 chính A + 1 chính B; 2 chính A); Nghi ngờ viêm tụy mạn (1 chính A + < 3 phụ; 1 chính B + $\ge 3$ phụ; $\ge 5$ phụ); Chưa nghĩ đến (3 - 4 phụ không có chính; 1 chính B hoặc < 3 phụ); Bình thường ($\le 2$ phụ, không có chính).
3. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy mạn giai đoạn sớm của Hội Tụy Nhật Bản (2010): Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 tiêu chí lâm sàng/cận lâm sàng (đau thượng vị tái diễn, bất thường enzyme tụy huyết thanh/nước tiểu, bất thường chức năng ngoại tiết, uống rượu liên tục $\ge 80$ g/ngày) kết hợp với hình ảnh EUS thỏa mãn 2 trong 7 dấu hiệu biến đổi nhỏ (trong đó bắt buộc có ít nhất 1 dấu hiệu thuộc nhóm 1 đến 4).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu có theo dõi dọc và đối chiếu đa phương tiện chẩn đoán.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân thỏa mãn một trong các tiêu chí nghi ngờ: (1) Viêm tụy cấp tái phát; (2) Viêm tụy cấp ở người nghiện rượu; (3) Đau thượng vị tái diễn không rõ nguyên nhân; (4) Hội chứng kém hấp thu.
• Quy trình kỹ thuật và phương tiện thu thập dữ liệu:
  • Khám lâm sàng toàn diện, khai thác tiền sử sử dụng rượu (thời gian, lượng cồn) và hút thuốc lá (bao-năm).
  • Xét nghiệm hóa sinh máu: định lượng amylase, lipase huyết thanh, đường máu lúc đói.
  • Chụp cắt lớp vi tính bụng có tiêm thuốc cản quang, phân loại tổn thương theo thang điểm Cambridge (từ Cambridge 0 đến 4).
  • Thực hiện siêu âm nội soi: Sử dụng hệ thống máy EUS chuyên dụng tại Trung tâm Tiêu hóa - Nội soi, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. Sử dụng đầu dò quét ngang (radial) quét 360° tần số 5 - 12 MHz và đầu dò quét dọc (linear) 5 - 12 MHz, tiếp cận khảo sát hệ thống nhu mô và ống tụy tuần tự tại các vị trí dạ dày, hành tá tràng và đoạn D2 tá tràng. Ghi nhận chi tiết các tiêu chuẩn nhu mô, ống tụy chính, ống tụy nhánh và các biến chứng đi kèm.
• Xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng.

---

Cơ sở tương quan mô bệnh học và hình ảnh EUS

Dấu hiệu trên siêu âm nội soi (EUS)	Tương ứng trên giải phẫu bệnh (Raimondo M., 2004)
Nốt tăng âm	Xơ hóa tại chỗ nhu mô tụy
Dải tăng âm	Hiện tượng xơ hóa bắt cầu
Thương tổn dạng tổ ong	Xơ hóa thùy tuyến tụy
Nang tụy	Tổn thương nang thực sự hoặc nang giả tụy
Giãn ống tụy chính ($>3$ mm ở đầu, $>2$ mm ở thân, $>1$ mm ở đuôi)	Giãn lòng ống tụy chính do tăng áp lực/xơ teo
Thành ống tụy chính không đều	Hiện tượng giãn và hẹp khu trú lòng ống
Tăng âm thành ống tụy	Xơ hóa tổ chức liên kết cạnh thành ống tụy
Thấy rõ ống tụy nhánh	Giãn các nhánh ống bài xuất nhỏ
Sỏi tụy	Lắng đọng sỏi canxi carbonate/protein tủa

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung trình bày cơ sở giải phẫu học, sinh lý học nội tiết và ngoại tiết tuyến tụy, phân tích đặc điểm giải phẫu bệnh đại thể và vi thể qua từng giai đoạn viêm tụy mạn (giai đoạn sớm, tiến triển, giai đoạn muộn). Tác giả hệ thống hóa căn nguyên bệnh sinh theo phân loại TIGAR-O (2019), phân tích cơ chế hoạt hóa tế bào hình sao gây tăng sinh chất nền ngoại bào dẫn đến xơ hóa nhu mô tụy và cơ chế phát sinh triệu chứng đau bụng do tổn thương viêm bao thần kinh và tăng áp lực nội ống tụy.

Chương 1 cũng tổng thuật toàn diện các công cụ chẩn đoán: từ xét nghiệm men tụy (amylase, lipase), đánh giá đái tháo đường thứ phát (typ 3c chiếm khoảng 9,2% tổng số đái tháo đường theo dữ liệu trích dẫn), các nghiệm pháp thăm dò chức năng ngoại tiết (trực tiếp và gián tiếp), đến các kỹ thuật hình ảnh học (X-quang bụng, siêu âm qua thành bụng, CT scan theo phân loại Cambridge, MRI/MRCP, ERCP). Tiếp đó, chương phân tích nguyên lý cấu tạo của máy EUS, các loại đầu dò quét ngang, quét dọc, đầu dò mini; chi tiết hóa tiêu chuẩn thông thường (9 tiêu chuẩn) và tiêu chuẩn Rosemont (11 tiêu chuẩn chia thành tiêu chí chính A, B và tiêu chí phụ); đồng thời làm rõ khái niệm viêm tụy mạn giai đoạn sớm theo quan điểm của Hội Tụy Nhật Bản.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế trong giai đoạn 6/2015 - 2/2020 trên các bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ viêm tụy mạn. Tác giả nêu rõ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân dựa trên các tiêu chí lâm sàng (viêm tụy cấp tái phát, viêm tụy cấp ở người nghiện rượu, đau thượng vị tái diễn, hội chứng kém hấp thu).

Quy trình thực hiện siêu âm nội soi được tiêu chuẩn hóa: chuẩn bị bệnh nhân, tư thế bác sĩ và bệnh nhân, kỹ thuật đưa máy và bơm bóng, khảo sát tuyến tụy tại 3 vị trí giải phẫu chính (vị trí dạ dày khảo sát thân và đuôi tụy; vị trí hành tá tràng khảo sát cổ và đầu tụy; vị trí D2 tá tràng khảo sát đầu tụy và mỏm móc). Chương này thiết lập bảng tiêu chí đánh giá theo Rosemont và tiêu chuẩn Hội Tụy Nhật Bản năm 2010, phương pháp đối chiếu với phim chụp cắt lớp vi tính, quy trình phân tích thống kê và các cam kết về y đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương trình bày toàn bộ số liệu thu thập được theo 3 nhóm kết quả chính:

1. Đặc điểm chung, yếu tố nguy cơ, lâm sàng và sinh hóa: Phân bố độ tuổi, giới tính, thời gian và mức độ lạm dụng rượu, thời gian hút thuốc lá, lý do vào viện, các dạng đau bụng lâm sàng (đau âm ỉ liên tục, đau từng cơn lan sau lưng), tỷ lệ có triệu chứng kém hấp thu, nồng độ amylase, lipase huyết thanh và đường máu.
2. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm nội soi: Tỷ lệ xuất hiện các dấu hiệu nhu mô (nốt tăng âm có bóng lưng, nốt tăng âm không bóng lưng, dải tăng âm, tổn thương dạng tổ ong, nang tụy) và dấu hiệu ống tụy (sỏi ống tụy chính, giãn ống tụy chính, thành ống không đều, tăng âm thành ống, giãn ống tụy nhánh). Phân loại bệnh nhân theo các mức độ của tiêu chuẩn Rosemont (chắc chắn, nghi ngờ, chưa nghĩ đến, bình thường). Xác định tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụy mạn giai đoạn sớm theo tiêu chuẩn Nhật Bản và ghi nhận tỷ lệ tai biến của thủ thuật EUS.
3. Mối liên quan giữa EUS với lâm sàng, sinh hóa và CT: Mối liên quan giữa vôi hóa tụy trên EUS với tiền sử uống rượu, hút thuốc lá; mối liên quan giữa giãn ống tụy chính và kích thước ống tụy với triệu chứng đau bụng âm ỉ liên tục; mối liên quan giữa mức độ viêm tụy mạn trên EUS với nồng độ men tụy (amylase, lipase) và đường máu. Kết quả đối chiếu giá trị chẩn đoán sỏi tụy, giãn ống tụy chính giữa EUS và CT scan ở nhóm bệnh nhân viêm tụy mạn nói chung và nhóm viêm tụy mạn giai đoạn sớm.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành biện luận sâu về các kết quả thu được đối chiếu với các y văn trong và ngoài nước:

• Phân tích vai trò của các yếu tố nguy cơ độc chất, đặc biệt là rượu và thuốc lá trong cơ chế hình thành sỏi tụy và xơ hóa nhu mô.
• Biện luận về độ nhạy vượt trội của EUS so với cắt lớp vi tính trong việc phát hiện các biến đổi nhỏ ở nhu mô và các ống tụy nhánh ở giai đoạn sớm khi CT chưa phát hiện được tổn thương rõ rệt.
• Bàn luận về giá trị phân loại của tiêu chuẩn Rosemont trong việc chuẩn hóa chẩn đoán, giảm thiểu các trường hợp dương tính giả so với tiêu chuẩn thông thường nhờ phân định rõ tiêu chí chính và tiêu chí phụ.
• Đánh giá tính an toàn của thủ thuật siêu âm nội soi trong thực hành lâm sàng tiêu hóa mật tụy.
• Nêu rõ các hạn chế nội tại của đề tài nghiên cứu.

---

Bảng tổng hợp các biến chứng của viêm tụy mạn

STT	Biến chứng lâm sàng và thực thể	Tần suất xuất hiện (%) theo y văn (Barry K., 2018)
1	Loãng xương	65%
2	Đái tháo đường (chủ yếu là đái tháo đường typ 3c)	$> 40%$
3	Sụt cân / suy dinh dưỡng	$> 40%$
4	Nang giả tụy	25 - 30%
5	Ung thư biểu mô tuyến tụy	15 - 40%
6	Rối loạn hấp thu và tiêu chảy mỡ	10 - 15%
7	Hẹp đường mật, tá tràng hoặc môn vị	5 - 10%
8	Huyết khối tĩnh mạch lách hoặc tĩnh mạch cửa	$< 1%$

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Luận án là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại miền Trung và Việt Nam áp dụng hoàn chỉnh tiêu chuẩn quốc tế Rosemont (2009) trên siêu âm nội soi để phân loại và chẩn đoán các mức độ viêm tụy mạn.
• Đặt nền móng lý luận và cung cấp bằng chứng thực tiễn về ứng dụng tiêu chuẩn của Hội Tụy Nhật Bản năm 2010 trong chẩn đoán viêm tụy mạn giai đoạn sớm – giai đoạn có ý nghĩa bản lề và có tiềm năng hồi phục nếu được can thiệp kịp thời.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Xác lập quy trình kỹ thuật chuẩn thăm dò hệ thống nhu mô và ống tụy bằng siêu âm nội soi qua các vị trí dạ dày, hành tá tràng và tá tràng D2, khẳng định tính an toàn cao của thủ thuật với tỷ lệ tai biến thấp.
• Chứng minh giá trị vượt trội của EUS so với cắt lớp vi tính thông thường trong việc phát hiện các tổn thương vi thể sớm (nốt tăng âm nhỏ, dải tăng âm, giãn ống tụy nhánh, sỏi nhỏ không cản quang).
• Chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa giữa các tổn thương giải phẫu trên EUS (vôi hóa, giãn ống tụy) với các biểu hiện lâm sàng (đau bụng âm ỉ kéo dài), tiền sử lạm dụng rượu, hút thuốc lá và tình trạng rối loạn đường huyết.

Kiến nghị từ luận án

• Khuyến cáo đưa kỹ thuật siêu âm nội soi vào quy trình chẩn đoán thường quy cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao (nam giới trung niên, lạm dụng rượu bia, nghiện thuốc lá, đau thượng vị tái diễn không rõ nguyên nhân, viêm tụy cấp tái phát).
• Khuyến nghị áp dụng tiêu chuẩn Rosemont thay cho tiêu chuẩn thông thường trong báo cáo kết quả EUS tụy để tăng tính chuẩn hóa và độ chính xác chẩn đoán.
• Tăng cường tầm soát phát hiện sớm viêm tụy mạn ở giai đoạn còn bù nhằm tư vấn bệnh nhân thay đổi lối sống (cai rượu, bỏ thuốc lá), ngăn ngừa diễn tiến dẫn đến suy chức năng tụy và hình thành sỏi tụy phức tạp.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế), cỡ mẫu ở nhóm bệnh nhân viêm tụy mạn giai đoạn sớm còn phụ thuộc vào lượng bệnh nhân đến khám.
• Do tính chất đạo đức và nguy cơ tai biến lâm sàng, nghiên cứu không thể thực hiện sinh thiết mô bệnh học rộng rãi trên toàn bộ đối tượng để đối chiếu tuyệt đối với kết quả siêu âm nội soi.
• Một số xét nghiệm chức năng ngoại tiết trực tiếp chuyên sâu (như test secretin lấy dịch tá tràng) chưa được triển khai thường quy do tính chất xâm nhập và chi phí cao.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để theo dõi diễn tiến tự nhiên của nhóm bệnh nhân viêm tụy mạn giai đoạn sớm sau can thiệp cai rượu và thuốc lá trong thời gian dài (3 - 5 năm).
• Ứng dụng kết hợp các kỹ thuật EUS nâng cao như siêu âm nội soi đàn hồi mô (Elastography) định lượng độ xơ hóa nhu mô tụy và siêu âm nội soi có tiêm chất tương phản (Contrast-Enhanced EUS) để chẩn đoán phân biệt tổn thương viêm tụy mạn thể giả u với ung thư tuyến tụy.

---

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại nguồn tài liệu tham khảo có giá trị cao cho nhiều đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Tiêu hóa - Nội soi: Cung cấp quy trình thao tác EUS tụy chi tiết, tiêu chuẩn hình ảnh rõ ràng theo hệ thống phân loại Rosemont và tiêu chuẩn Nhật Bản 2010, giúp nâng cao năng lực chẩn đoán hình ảnh tổn thương tụy.
• Bác sĩ Nội khoa, Ngoại khoa Tiêu hóa: Giúp hiểu rõ cơ chế bệnh sinh, mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương với triệu chứng đau và biến chứng đái tháo đường/suy dinh dưỡng, từ đó lựa chọn phác đồ điều trị nội khoa, can thiệp nội soi hoặc chỉ định ngoại khoa đúng thời điểm.
• Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao, hệ thống y văn chuyên sâu về bệnh học tụy tạng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng những tiêu chuẩn chẩn đoán nào trên siêu âm nội soi để xác định viêm tụy mạn và viêm tụy mạn giai đoạn sớm?

Luận án áp dụng hai hệ thống tiêu chuẩn quốc tế:

• Tiêu chuẩn Rosemont (2009) để chẩn đoán viêm tụy mạn, phân chia tổn thương thành Tiêu chí chính A (nốt tăng âm $\ge 2$ mm có bóng lưng, sỏi ống tụy chính), Tiêu chí chính B (thương tổn dạng tổ ong $\ge 5$ mm) và các Tiêu chí phụ ở nhu mô và ống tụy để phân độ chẩn đoán thành: Chắc chắn, Nghi ngờ, Chưa nghĩ đến hoặc Bình thường.
• Tiêu chuẩn của Hội Tụy Nhật Bản (2010) để chẩn đoán viêm tụy mạn giai đoạn sớm, kết hợp giữa ít nhất 2 tiêu chí lâm sàng/cận lâm sàng (đau thượng vị tái diễn, tăng men tụy, suy chức năng ngoại tiết, uống rượu $\ge 80$ g/ngày) với các biến đổi nhỏ ở nhu mô và ống tụy trên EUS.

2. Ưu điểm nổi bật của siêu âm nội soi (EUS) so với chụp cắt lớp vi tính (CT) trong chẩn đoán bệnh lý tụy được luận án chỉ ra là gì?

EUS sử dụng đầu dò tần số cao đặt sát dạ dày và tá tràng, áp sát tuyến tụy mà không bị cản trở bởi thành bụng, lớp mỡ dưới da hay hơi trong đường tiêu hóa. Nhờ độ phân giải không gian vượt trội, EUS phát hiện được các biến đổi xơ hóa nhỏ ở nhu mô (dải tăng âm, nốt tăng âm nhỏ) và các bất thường ở ống tụy nhánh ($\ge 1$ mm) ngay ở giai đoạn sớm, trong khi CT scan thường chỉ phát hiện tổn thương khi bệnh đã tiến triển sang giai đoạn muộn có vôi hóa lớn, sỏi ống tụy rõ hoặc teo nhu mô lan tỏa.

3. Những nguyên nhân và yếu tố nguy cơ chính nào của viêm tụy mạn được luận án tổng kết theo phân loại TIGAR-O?

Luận án tổng kết 6 nhóm nguyên nhân theo phân loại TIGAR-O (2019):

1. Nhóm độc chất và chuyển hóa: Rượu, thuốc lá, tăng canxi máu, tăng triglyceride máu, thuốc.
2. Nhóm tự phát: Khởi phát sớm (< 35 tuổi) và khởi phát muộn (> 35 tuổi).
3. Nhóm di truyền: Các đột biến gen như CFTR, SPINK1, PRSS1.
4. Nhóm tự miễn: Viêm tụy tự miễn typ 1 (liên quan IgG4) và typ 2.
5. Nhóm viêm tụy cấp tái phát và viêm tụy cấp nặng.
6. Nhóm tắc nghẽn: Bất thường giải phẫu bẩm sinh (tụy chia đôi), rối loạn cơ vòng Oddi, hẹp hoặc sỏi ống tụy chính.

4. Vị trí giải phẫu nào của ống tiêu hóa được sử dụng để khảo sát tuyến tụy trên siêu âm nội soi trong quy trình của luận án?

Quy trình kỹ thuật siêu âm nội soi trong luận án tiến hành khảo sát hệ thống tụy qua 3 vị trí giải phẫu chính:

• Vị trí trong lòng dạ dày: Tiếp cận khảo sát toàn diện phần thân tụy và đuôi tụy, đánh giá mạch máu lách và rốn lách.
• Vị trí hành tá tràng: Khảo sát vùng cổ tụy, đầu tụy và ống tụy chính đoạn gần.
• Vị trí đoạn D2 tá tràng: Khảo sát sâu toàn bộ khối đầu tụy, mỏm móc, nhú tá lớn (bóng Vater) và đoạn cuối ống tụy chính kết hợp ống mật chủ.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Vĩnh Khánh đã hệ thống hóa và làm rõ cơ sở lý thuyết, bệnh sinh cũng như giá trị thực tiễn của kỹ thuật siêu âm nội soi trong chẩn đoán viêm tụy mạn tại Việt Nam. Công trình đã ứng dụng tiêu chuẩn Rosemont và tiêu chuẩn Hội Tụy Nhật Bản năm 2010 để nhận diện chính xác các tổn thương cấu trúc tụy, đặc biệt là nhóm viêm tụy mạn giai đoạn sớm vốn khó phát hiện trên các phương tiện hình ảnh thông thường. Kết quả nghiên cứu khẳng định EUS là phương pháp thăm dò an toàn, có độ nhạy cao, tạo cơ sở khoa học quan trọng giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán sớm, kiểm soát yếu tố nguy cơ và cải thiện hiệu quả điều trị bệnh lý viêm tụy mạn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy mạn là bệnh lý với đặc trưng viêm, xơ hóa các nhu mô tụy gây nên hẹp giãn ống tụy, sỏi ống tụy hoặc vôi hóa tụy kèm theo các rối loạn chức năng về nội và ngoại tiết [75], [88]. Bệnh lý viêm tụy mạn ngày càng gia tăng trên thực hành lâm sàng, tỷ lệ mắc phải hằng năm khoảng 5-14/100.000 dân và tỷ lệ hiện mắc khoảng 30-50/100.000 dân khác nhau giữa các vùng lãnh thổ trên thế giới [75]. Theo nghiên cứu của Masamune về dịch tễ học của viêm tụy mạn giai đoạn sớm tại Nhật Bản tỷ lệ hiện mắc 4,2/100.000 dân và tỷ lệ mắc phải 1/100. Biến chứng nguy hiểm nhất của viêm tụy mạn là ung thư tụy, tỷ lệ sống sau 5 năm của ung thư tụy khoảng 7,8% [74].

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm tụy mạn vẫn là giải phẫu bệnh, nhưng sinh thiết tụy để chẩn đoán là không khả thi trên lâm sàng do tai biến của thủ thuật. Gần đây các thăm dò hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhưng có một số hạn chế nhất định. Theo Hội Tụy Hoa Kỳ, cắt lớp vi tính có giá trị trong chẩn đoán viêm tụy mạn ở giai đoạn muộn nhưng hạn chế trong chẩn đoán viêm tụy mạn ở giai đoạn sớm (khuyến cáo mức độ vừa/mức độ bằng chứng vừa) [33]. Siêu âm nội soi với ưu điểm có tần số cao, tiếp cận gần như trực tiếp với tuyến tụy, hạn chế được mô mỡ, hơi trong ống tiêu hóa nên có thể phát hiện được các biến đổi nhỏ ở nhu mô và ống tụy, ngoài ra còn có thể sinh thiết lấy mẫu mô trong các trường hợp viêm tụy mạn thể giả u nên có giá trị cao trong chẩn đoán viêm tụy mạn và viêm tụy mạn giai đoạn sớm [61], [141].

Các nghiên cứu đã chứng minh sự liên quan giữa các tiêu chí để chẩn đoán viêm tụy mạn trên siêu âm nội soi và mô bệnh học [101], [123]. Hiện nay chẩn đoán viêm tụy mạn trên siêu âm nội soi dựa vào 2 tiêu chuẩn đó là tiêu chuẩn thông thường và tiêu chuẩn Rosemont [104]. Tiêu chuẩn thông thường bao gồm 9 tiêu chí tổn thương tuyến tụy không phân biệt tiêu chí chính và tiêu chí phụ nên độ chính xác chẩn đoán viêm tụy mạn thay đổi theo số lượng dấu hiệu tổn thương được áp dụng để chẩn đoán [123]. Tiêu chuẩn Rosemont là 2 tiêu chuẩn cập nhật hơn với 11 tiêu chí tổn thương tuyến tụy chia thành tiêu chí chính và tiêu chí phụ giúp chẩn đoán chính xác viêm tụy mạn hay nghi ngờ viêm tụy mạn [31], [37].

Chẩn đoán sớm viêm tụy mạn, đặc biệt phát hiện được các trường hợp viêm tụy mạn giai đoạn sớm là rất quan trọng giúp hạn chế tổn thương sỏi tụy, giãn ống tụy chính, viêm teo tuyến tụy và các biến chứng của viêm tụy mạn [136], [142]. Viêm tụy mạn giai đoạn sớm là giai đoạn bản lề diễn tiến đến viêm tụy mạn, là giai đoạn quan trọng nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm, hạn chế các yếu tố nguy cơ thì có khả năng hồi phục [134]. Hội Tụy Nhật Bản đã công bố tiêu chuẩn về chẩn đoán viêm tụy mạn giai đoạn sớm vào năm 2010, đây là tiêu chuẩn đầu tiên chẩn đoán viêm tụy mạn giai đoạn sớm trên thế giới dựa trên triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, các yếu tố nguy cơ và các biến đổi nhỏ tuyến tụy trên hình ảnh [116]. Hiện nay, trong nước chưa có một nghiên cứu hoàn chỉnh về vai trò của siêu âm nội soi trong chẩn đoán viêm tụy mạn và nhất là chẩn đoán viêm tụy mạn giai đoạn sớm.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu áp dụng siêu âm nội soi trong chẩn đoán viêm tụy mạn” với hai mục tiêu sau: - Khảo sát các đặc điểm trên siêu âm nội soi ở bệnh nhân viêm tụy mạn theo tiêu chuẩn Rosemont và viêm tụy mạn giai đoạn sớm theo tiêu chuẩn Hội Tụy Nhật Bản. - Đánh giá mối liên quan giữa một số đặc điểm trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và cắt lớp vi tính ở bệnh nhân viêm tụy mạn. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TUYẾN TỤY 1.

Giải phẫu tuyến tụy Tụy là một tuyến thuộc hệ tiêu hóa vừa có chức năng nội tiết và ngoại tiết. Chức năng ngoại tiết: tiết ra các men trypsine, amylase, lipase để tiêu hóa thức ăn. Chức năng nội tiết: tiết ra insulin và glucagon điều hòa đường máu. Giải phẫu tuyến tụy và tiểu đảo Langerhans (Nguồn: Gordon Betts J, Anatomy & Physiology.

OpenStax CNX, 2013) [51] Vị trí và hình thể ngoài của tụy Tụy là cơ quan nằm sâu trong ổ bụng, sau phúc mạc, mật độ mềm, có màu hồng xám, dài khoảng 12 - 15 cm, nặng khoảng 80 gram. Tụy đi từ D2 tá tràng chếch lên trên sang trái, nằm vắt ngang qua trước đoạn cột sống thắt lưng L1 - L3, phía sau dạ dày, tận đến hết rốn lách. Phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và một phần nhỏ ở dưới mạc treo đại tràng ngang [1]. Tụy được chia là 4 phần: đầu, cổ, thân và đuôi.

Đầu tụy: Dày 3 cm, cao 7 cm, dài 4 cm, hình vuông có tá tràng bao quanh, phía dưới đầu tụy có mỏm móc, giữa đầu tụy và thân tụy có khuyết 4 hay còn gọi là eo tụy. Vị trí của đầu tụy tương ứng với đoạn đốt sống thắt lưng L2 ở giữa hoặc hơi chếch sang phải. Đầu tụy dẹt, có hai mặt trước và sau được treo vào gan cùng với tá tràng bởi dây chằng gan tá tràng. Dây chằng gan tá tràng là ranh giới giữa đầu và cổ tụy.

Cổ tụy: Dài 2 cm, cao 3 cm, dày 3 cm thường nằm trước đốt sống thắt lưng L1, giữa khuyết trên và khuyết dưới. Phía trước cổ tụy được môn vị che phủ một phần, phía sau là tĩnh mạch cửa được tạo nên bởi hợp lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và thân tĩnh mạch lách. Thân tụy: Dài 10 cm, cao 4 cm, dày 3 cm, có hình lăng trụ tam giác nằm vắt chéo từ phải sang trái ngang mức đốt sống thắt lưng L1. Mặt trước thân tụy tiếp xúc với lá sau của hậu cung mạc nối và trước đó là dạ dày.

Phía sau của thân tụy là tĩnh mạch lách, động mạch chủ và tĩnh mạch thận trái. Đuôi tụy: tiếp nối với phần thân tụy, có thể dài hay ngắn, tròn hay dẹt tùy theo từng cá thể, đây là phần di động nhất của tụy. Đuôi tụy hướng tới rốn lách cùng với động mạch lách và phần đầu tĩnh mạch lách nằm trong mạc nối lách tụy [1].  Các ống tụy Dịch tụy được bài tiết qua hai ống tiết chính đó là ống tụy chính (ống Wirsung), ống tụy phụ (ống Santorini).

Ống tụy chính: chạy dọc theo trục của tuyến tụy đi từ đuôi tụy đến thân tụy hoặc hơi chếch lên một chút. Đến eo tụy thì cong xuống dưới đến nhú tá lớn cùng ống mật chủ đổ vào bóng gan tụy (bóng Vater), ống tụy chính nhận sự đổ vào của toàn bộ các nhánh bên nên hình dạng giống như một lá cây. Ống tụy phụ: tách ra từ ống tụy chính ở cổ tụy và đổ vào mặt sau tá tràng ở nhú tá bé, phía trên nhú tá lớn (trên bóng Vater 2 cm). Các hình ảnh giải phẫu trên đây chỉ chiếm 70 - 80% các trường hợp, còn lại có thể gặp các trường hợp ống tụy phụ không thông với tá tràng hoặc ống tụy phụ là ống dẫn chính đổ vào tá tràng.

Trong các trường hợp ống tụy chính dẫn dịch tụy ở 5 phần đầu và móc lại đổ vào nhú tá lớn gọi là hiện tượng tụy chia đôi (pancreas divisum) là kết quả của sự biến loạn giải phẫu bẩm sinh và cũng là một trong những nguyên nhân gây viêm tụy mạn [1]. Sinh lý tuyến tụy Tụy là một tuyến tiêu hóa có hai chức năng bao gồm chức năng nội tiết và ngoại tiết. Chức năng nội tiết: tiết ra insulin và glucagon giúp điều hòa và chuyển hóa đường trong cơ thể. Chức năng ngoại tiết: tiết ra dịch tụy trong đó có các men trypsin, alpha chymotrypsine, amylase, lipase, các ống nhỏ bài tiết một lượng lớn dung dịch bicarbonate đổ vào ống Wirsung sau đó hợp lưu với ống mật chủ ở bóng Vater, rồi đổ vào đoạn D2 tá tràng qua cơ vòng Oddi.

Chức năng nội tiết: Tụy tiết ra insulin và glucagon từ các tế bào alpha và beta thuộc tiểu đảo Langerhans. Insulin vào máu giúp chuyển hóa đường nếu vì lý do nào đó, tụy không bài tiết đủ insulin để đưa glucose vào các tế bào, tổng hợp glycogen không đủ sẽ dẫn đến giảm chuyển hóa glucid, kết quả là phần lớn glucose máu không được sử dụng và mức glucose máu tăng lên [9]. Chức năng ngoại tiết: Mỗi ngày tụy tiết ra khoảng 1000ml dịch qua hệ thống ống tụy vào bóng Vater. Dịch tụy là dịch kiềm tính chiếm một lượng lớn bicarbonate và các men tiêu hóa như amylase, lipase, trypsin, chymotrypsin, carboxy polypeptidase, cả 3 men này đều được bài tiết dưới dạng một tiền men không hoạt động đó là trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypolypeptidase.

Khi đến tá tràng một số phân tử trypsinogen được hoạt hóa thành trypsin và từ đó sẽ tác động hoạt hóa trở lại các trypsinogen khác, sau đó chúng tiếp tục xúc tác hoạt hóa các chymotrypsinogen thành chymotrypsin và procarboxypeptidase thành carboxypeptidase. Trypsin, chymotrypsin phân giải proteose pepton và các chuỗi polypeptid thành những polypeptid nhỏ hơn. Carboxypolypeptidase cắt rời các acid amin từ các tận cùng carboxyl của các chuỗi polypeptid. Các men tiêu hóa glucid: men alpha 6 amylase của dịch tụy tiêu hóa cả tinh bột sống và chín thành đường maltose và một ít polymer của glucose như maltotriose, dextrin.

Các men tiêu hóa lipid: lipase là một men tiêu hóa mỡ trung tính quan trọng nhất, dưới tác dụng của lipase, mỡ trung tính được phân giải thành các acid béo, monoglycerid và một lượng nhỏ diglycerid. Sự bài tiết dịch tụy được điều hòa bởi cơ chế thần kinh qua dây X hoặc hệ thần kinh ruột, và cơ chế thể dịch qua các hormon: gastrin, cholecystokinin và secretin [9]. Giải phẫu bệnh lý viêm tụy mạn 1. Đại thể Giai đoạn đầu: kích thước tụy bình thường.

Giai đoạn tiến triển: kích thước tụy lớn chắc, phù nề do viêm cấp, ống tụy có thể bình thường hoặc giãn nhẹ. Giai đoạn muộn: Tụy teo nhỏ có thể teo toàn bộ hoặc từng phần, tuyến tụy cứng, xung quanh tụy có xơ dính, ống tụy có thể giãn, vài trường hợp hẹp hoặc biến dạng. Nếu có sỏi tụy thì có thể sờ thấy qua mặt ngoài tụy lồi lõm, sỏi tụy màu trắng đục đường kính to nhỏ khác nhau hình dạng không đều và cứng.