Tổng quan luận án

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp và là giai đoạn cuối cùng của hầu hết các bệnh lý tim mạch như bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành và các bệnh lý chuyển hóa. Theo các số liệu dịch tễ học được tổng hợp trong luận án, suy tim là vấn đề y tế nghiêm trọng trên phạm vi toàn cầu:

  • Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ suy tim chiếm khoảng 1,72% dân số (tương đương 5 triệu người mắc), mỗi năm có thêm khoảng 500.000 trường hợp mắc mới và xấp xỉ 30.000 trường hợp tử vong; ngoài ra có khoảng 20 triệu người có rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng có thể tiến triển thành suy tim trong vòng 1 đến 5 năm.
  • Tại Châu Âu, với dân số trên 500 triệu người, tỷ lệ mắc suy tim dao động từ 0,4% đến 2% (khoảng 2 đến 10 triệu người). Tỷ lệ này tăng rõ rệt theo lứa tuổi, từ 1% ở người dưới 50 tuổi lên đến 10% ở người trên 80 tuổi, với khoảng 80% bệnh nhân suy tim nhập viện ở độ tuổi trên 65.
  • Tại Việt Nam, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc gia năm 1991, bệnh nhân suy tim chiếm 59% tổng số bệnh nhân nội trú và chiếm 48% tổng số tử vong. Đến năm 2000, tỷ lệ điều trị nội trú do suy tim vẫn chiếm 52% đến 56%, và tỷ lệ tử vong do suy tim chiếm 10,06%. Dựa trên quy mô dân số 84 triệu người (thời điểm nghiên cứu), ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị.

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị nội khoa với các nhóm thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể bêta, tỷ lệ tử vong sau 5 năm của bệnh nhân suy tim vẫn duy trì ở mức cao (30% đến 50%), và nhiều trường hợp suy tim nặng không đáp ứng với điều trị thuốc tối ưu. Các nghiên cứu bệnh sinh đầu thế kỷ 21 đã xác định rối loạn đồng bộ tim (dyssynchrony) là một trong những cơ chế bệnh sinh then chốt làm gia tăng mức độ nặng của suy tim. Liệu pháp tái đồng bộ tim (Cardiac Resynchronization Therapy - CRT) bằng phương pháp tạo nhịp hai buồng thất ra đời nhằm giải quyết tình trạng này.

Tuy nhiên, khoảng trống nghiên cứu thực tiễn nảy sinh từ việc sử dụng tiêu chuẩn điện tâm đồ cổ điển (phức bộ QRS $\ge 120\text{ ms}$) để chỉ định CRT:

  • Khoảng 30% bệnh nhân có QRS $\ge 120\text{ ms}$ được điều trị tái đồng bộ không đạt được đáp ứng cải thiện lâm sàng như mong muốn do không thực sự có rối loạn đồng bộ cơ học.
  • Ngược lại, khoảng 30% bệnh nhân suy tim có khoảng QRS bình thường ($< 120\text{ ms}$) nhưng lại có rối loạn đồng bộ cơ học tim rõ rệt và có thể hưởng lợi từ điều trị tái đồng bộ.
  • Rối loạn đồng bộ điện học không hoàn toàn đồng nhất với rối loạn đồng bộ cơ học; trong đó, rối loạn đồng bộ cơ học là yếu tố giữ vai trò quyết định đối với khả năng đáp ứng tái đồng bộ và tiên lượng của bệnh nhân.

Tại thời điểm năm 2011, các nghiên cứu chuyên sâu về rối loạn đồng bộ tim bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại tại Việt Nam còn rất hạn chế. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Quyền Đăng Tuyên (người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Tử Dương) thuộc chuyên ngành Nội Tim mạch (mã số 62.25) tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Nghiên cứu tình trạng và mức độ rối loạn đồng bộ tim ở bệnh nhân suy tim bằng phương pháp siêu âm – Doppler và Doppler mô cơ tim.
  2. Nghiên cứu mối liên quan của rối loạn đồng bộ tim với một số yếu tố lâm sàng, điện tim và siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Gồm hai nhóm đối tượng: nhóm bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mạn tính theo các phân độ lâm sàng và nhóm đối chứng gồm những người bình thường.
  • Phạm vi không gian và thời gian: Nghiên cứu được triển khai tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, Hà Nội, nghiệm thu năm 2011.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về suy tim và rối loạn đồng bộ tim:

Các công trình nghiên cứu quốc tế

  • Cazeau S. và cộng sự (1996): Ghi nhận có tới 30% bệnh nhân suy tim nặng có rối loạn dẫn truyền trong thất.
  • Toussaint J. và cộng sự (2002): Khảo sát 92 bệnh nhân suy tim mạn tính, phát hiện 55 trường hợp (59,78%) có rối loạn đồng bộ thất, chỉ ra mối liên hệ giữa rối loạn điện học và cơ học.
  • Nghiên cứu dịch tễ về khoảng QRS và tiên lượng tử vong: Ở bệnh nhân có phân số tống máu thất trái $\text{EF} < 30%$, QRS kéo dài liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong (51,6% so với 41,1%, $p = 0{,}01$). Khi $\text{EF}$ từ 30% đến 40% kết hợp QRS $\ge 120\text{ ms}$, tỷ lệ tử vong tăng lên 42,7% so với 23,3% ($p = 0{,}0036$). QRS $\ge 120\text{ ms}$ được chứng minh là yếu tố dự đoán độc lập của tử vong ($p = 0{,}0028, \text{RR} = 1{,}46$). Nghiên cứu trên 46.933 người tình nguyện cho thấy khi khoảng QRS kéo dài thêm mỗi $10\text{ ms}$, nguy cơ tim mạch tăng 18%.
  • Tỷ lệ rối loạn đồng bộ cơ học theo độ rộng QRS: Khảo sát trên 90 bệnh nhân suy tim tiến triển ghi nhận tỷ lệ rối loạn đồng bộ cơ học là 27% ở nhóm có QRS $< 120\text{ ms}$, 60% ở nhóm QRS từ 120 đến $150\text{ ms}$, và 70% ở nhóm QRS $> 150\text{ ms}$; trong đó tỷ lệ nghẽn nhánh trái (LBBB) chiếm khoảng 30%.
  • Baldasseroni S. và cộng sự (2002): Tình trạng rối loạn đồng bộ trong thất xảy ra ở 25% bệnh nhân suy tim có LBBB, làm giảm hiệu quả co bóp thất trái, tăng tiêu thụ oxy cơ tim và thúc đẩy quá trình tái cấu trúc thất.
  • Ghio S. và cộng sự (2006): Khảo sát 735 bệnh nhân suy tim (45% do bệnh động mạch vành) ghi nhận 455 bệnh nhân (62%) có rối loạn đồng bộ hai thất với độ chênh lệch thời gian tiền tống máu hai thất ($\text{IVMD} > 40\text{ ms}$), đồng thời chỉ ra các chỉ số siêu âm và khoảng QRS không có sự khác biệt giữa hai phân nhóm có và không có $\text{IVMD} > 40\text{ ms}$.
  • Nghiên cứu năm 2006 trên 103 bệnh nhân suy tim: Phân chia thành 3 nhóm gồm QRS bình thường (41 bệnh nhân), nghẽn nhánh phải RBBB (22 bệnh nhân) và nghẽn nhánh trái LBBB (40 bệnh nhân), ghi nhận tỷ lệ rối loạn đồng bộ thất tương ứng lần lượt là 39%, 36% và 60%.
  • De Sutter J. và cộng sự (2005): Bệnh nhân suy tim có EF thấp và QRS $\ge 120\text{ ms}$ có tỷ lệ rối loạn đồng bộ hai thất và trong thất đều là 50%, cao hơn đáng kể so với nhóm có QRS $< 120\text{ ms}$ (tương ứng 17% và 18%).
  • Pizalis và cộng sự: Xác lập chỉ số chênh lệch vận động vách liên thất - thành sau ($\text{SPWMD} \ge 130\text{ ms}$) trên siêu âm TM là yếu tố chỉ điểm tiên lượng cải thiện lâm sàng sau CRT.
  • Yu C.M. và cộng sự (2008): Xây dựng chỉ số phân tán đồng bộ mô $\text{Ts-SD}$ (chỉ số Yu, Dyssynchrony Index - DI) dựa trên 12 phân vùng thất trái bằng Doppler mô; xác định ngưỡng $\text{DI} \ge 33\text{ ms}$ có giá trị tiên lượng tái cấu trúc thất trái sau CRT với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 78% ở bệnh nhân có QRS $\ge 150\text{ ms}$. Khi ứng dụng phần mềm hình ảnh đồng bộ mô tự động (TSI), các ngưỡng $\text{Ts-SD} \ge 34{,}4\text{ ms}$ và $\text{Ts-Diff} \ge 105\text{ ms}$ đạt diện tích dưới đường cong 0,90, độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 82%.
  • Goo Yeong Cho và cộng sự: Bệnh nhân suy tim không cải thiện triệu chứng sau điều trị có chỉ số $\text{Ts-SD}$ tâm thu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có cải thiện ($46{,}9 \pm 16{,}1\text{ ms}$ so với $28{,}9 \pm 17{,}5\text{ ms}, p < 0{,}001$).

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết

Luận án tập trung đánh giá đồng bộ toàn diện trên cả 3 mức độ (rối loạn đồng bộ nhĩ - thất, hai thất và trong thất) bằng các phương tiện siêu âm Doppler quy ước kết hợp siêu âm Doppler mô cơ tim chuyên sâu (TDI, TVI, TSI); đồng thời làm rõ mối tương quan giữa các thông số cơ học này với các đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ và siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

1. Cơ sở lý thuyết và các khái niệm bệnh học

  • Sinh lý bệnh suy tim: Cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố chính: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim và tần số tim.
    • Suy tim tâm thu: Giảm sức co bóp cơ tim làm giảm cung lượng tim, tăng thể tích cuối tâm trương, kích hoạt các cơ chế bù trừ tại tim (giãn thất, cường giao cảm, phì đại thất) và ngoài tim (hệ thần kinh giao cảm, hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron, Arginin-Vasopressin, các yếu tố nội mạc Endothelin-1).
    • Suy tim tâm trương: Rối loạn quá trình thư giãn và giảm độ đàn hồi thất trái dẫn đến tăng áp lực đổ đầy tâm thất dù chức năng co bóp tâm thu còn bảo tồn.
  • Phân loại suy tim:
    • Theo định khu: Suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ.
    • Phân độ chức năng theo Hội Tim mạch New York (NYHA): Độ I (không hạn chế vận động), Độ II (hạn chế nhẹ), Độ III (hạn chế rõ rệt), Độ IV (triệu chứng xuất hiện cả khi nghỉ ngơi).
    • Phân giai đoạn theo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ / Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA): Giai đoạn A (nguy cơ cao), Giai đoạn B (tổn thương cấu trúc không triệu chứng), Giai đoạn C (suy tim có triệu chứng), Giai đoạn D (suy tim giai đoạn cuối kháng trị).
  • Hệ thống dẫn truyền điện học và rối loạn đồng bộ:
    • Dẫn truyền bình thường: Xung động từ nút xoang qua hai nhĩ (khoảng $100\text{ ms}$), làm chậm qua nút nhĩ - thất (khoảng $80\text{ ms}$), truyền nhanh qua bó His và mạng Purkinje ($3\text{--}4\text{ m/s}$ so với $0{,}3\text{--}1\text{ m/s}$ trong cơ tim) để khử cực đồng bộ hai thất trong thời gian $50\text{--}80\text{ ms}$.
    • Rối loạn đồng bộ điện học: Chậm dẫn truyền nhĩ - thất ($\text{PR} \ge 200\text{ ms}$) và chậm dẫn truyền trong thất dẫn đến giãn rộng phức bộ QRS ($\text{QRS} \ge 120\text{ ms}$), thường gặp trong LBBB hoặc RBBB (thời gian hoạt hóa thất kéo dài $80\text{--}150\text{ ms}$).
    • Rối loạn đồng bộ cơ học: Hiện tượng các vùng cơ tim co bóp không đồng nhất về mặt thời gian (khác biệt với khái niệm rối loạn đồng vận - dyssynergy là không đồng nhất về mặt chức năng/biên độ co bóp).
Dạng rối loạn đồng bộ Cơ chế sinh lý bệnh Tiêu chuẩn đánh giá trên siêu âm
Rối loạn đồng bộ nhĩ - thất Chậm co bóp giữa nhĩ và thất, làm giảm thời gian đổ đầy thất trái, hòa lẫn sóng E và A, gây hở hai lá cuối tâm trương. Tỷ lệ thời gian đổ đầy tâm trương trên một chu kỳ tim $\text{DFT}% < 40%$.
Rối loạn đồng bộ hai thất Thất phải co bóp trước thất trái, vách liên thất vận động nghịch đảo, kéo dài thời gian tống máu giữa hai thất. Chênh lệch thời gian tiền tống máu giữa thất trái và thất phải $\text{IVMD} \ge 40\text{ ms}$.
Rối loạn đồng bộ trong thất Các vùng thành thất trái co bóp không cùng lúc thì tâm thu, dòng máu chuyển động vòng tròn trong buồng thất. $\text{SPWMD} \ge 130\text{ ms}$ trên siêu âm TM; $\text{Ts-Diff} \ge 65\text{ ms}$ giữa hai thành đối diện; $\text{Ts-SD} \ge 33\text{ ms}$ (12 vùng bằng TVI); $\text{Ts-SD} \ge 34{,}4\text{ ms}$ trên TSI.

2. Phương pháp nghiên cứu và kỹ thuật đo đạc

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, có nhóm đối chứng.
  • Phương pháp thu thập dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng quy ước:
    • Khám lâm sàng toàn diện, đánh giá phân độ suy tim theo NYHA, phân loại giai đoạn theo ACC/AHA, thực hiện nghiệm pháp đi bộ 6 phút.
    • Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn: Xác định tần số tim, khoảng PR, thời gian phức bộ QRS, các dạng block nhánh (LBBB, RBBB).
    • Chụp X-quang tim phổi thẳng: Xác định chỉ số tim - ngực và tình trạng ứ trệ tuần hoàn phổi.
    • Siêu âm Doppler tim thường quy: Đo đường kính thất trái cuối tâm trương ($\text{Dd}$), cuối tâm thu ($\text{Ds}$), bề dày vách liên thất và thành sau; tính phân số tống máu thất trái ($\text{EF}%$) theo phương pháp Simpson một bình diện và hai bình diện; đo phổ Doppler qua van hai lá (sóng E, sóng A, thời gian $\text{DFT}$, tính $\text{DFT}%$); đo thời gian tiền tống máu thất trái ($\text{LV-PEP}$) và thất phải ($\text{RV-PEP}$) qua phổ dòng tống máu động mạch chủ và động mạch phổi để tính $\text{IVMD} = |\text{LV-PEP} - \text{RV-PEP}|$; ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu ($\text{ALĐMP}$) qua phổ hở van ba lá; đánh giá mức độ hở van hai lá.
  • Kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI/TVI/TSI):
    • Siêu âm Doppler mô dạng xung: Đặt cửa sổ thể tích lấy mẫu ($3\text{--}4\text{ mm}$) tại 6 vùng nền và 6 vùng giữa của thất trái từ các mặt cắt 4 buồng, 2 buồng và trục dọc từ mỏm. Đo vận tốc đỉnh sóng tâm thu ($\text{Sm}$), sóng đầu tâm trương ($\text{Em}$), sóng cuối tâm trương ($\text{Am}$); đo thời gian từ khởi đầu sóng R trên điện tâm đồ đến đỉnh sóng $\text{Sm}$ ($\text{Ts}$) và đỉnh sóng $\text{Em}$ ($\text{Te}$).
    • Siêu âm Doppler mô mã hóa màu hai bình diện (2D Color-TDI / TVI): Phân tích 12 phân vùng thất trái (6 vùng nền và 6 vùng giữa) trên 3 mặt cắt chuẩn từ mỏm tim. Xác định:
      • $\text{Ts-Diff}$: Chênh lệch lớn nhất của thời gian đạt vận tốc đỉnh tâm thu giữa các thành đối diện hoặc giữa 12 vùng.
      • $\text{Ts-SD}$ (Chỉ số Yu / Dyssynchrony Index - DI): Độ lệch chuẩn của thời gian đạt vận tốc đỉnh tâm thu của 12 vùng.
      • $\text{Te-Diff}$ và $\text{Te-SD}$: Chênh lệch lớn nhất và độ lệch chuẩn của thời gian đạt đỉnh vận tốc đầu tâm trương của 12 vùng thất trái (ngưỡng bất thường $\text{Te-Diff} \ge 113\text{ ms}$, $\text{Te-SD} \ge 34\text{ ms}$).
    • Siêu âm đồng bộ mô (Tissue Synchronization Imaging - TSI): Ứng dụng thuật toán mã hóa màu tự động thời gian đạt đỉnh tâm thu trên các mặt cắt siêu âm, tự động tính toán các thông số $\text{Ts-Diff}$ và $\text{Ts-SD}$.
    • Siêu âm TM màu Doppler mô (Color TM - TDI): Đo độ chênh lệch thời gian vận động vào trong của vách liên thất so với thành sau thất trái ($\text{SPWMD}$).
  • Xử lý số liệu thống kê: Sử dụng các thuật toán thống kê y học để so sánh các biến định lượng giữa nhóm suy tim và nhóm chứng, so sánh giữa các phân nhóm theo nguyên nhân suy tim, mức độ NYHA, khoảng $\text{QRS} < 120\text{ ms}$ và $\text{QRS} \ge 120\text{ ms}$; phân tích tương quan tuyến tính giữa các thông số rối loạn đồng bộ với các thông số huyết động và kích thước buồng tim.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng hợp cơ sở lý thuyết về suy tim, sinh lý bệnh học huyết động và hệ thống dẫn truyền điện học tim. Tác giả trình bày chi tiết cơ chế phân tử và tế bào của quá trình tái cấu trúc tim, làm rõ sự suy giảm tính đồng bộ điện học và cơ học.

Nội dung chương phân tích cụ thể các kỹ thuật chẩn đoán rối loạn đồng bộ từ điện tâm đồ, siêu âm TM, siêu âm Doppler xung, Doppler mô cơ tim (TDI dạng xung, 2D Color-TDI, TVI), hình ảnh đồng bộ mô (TSI), Doppler mô TM màu, kỹ thuật đánh giá sức căng cơ tim (Strain/Strain rate), kỹ thuật quét đốm cơ tim (Speckle-tracking) đến siêu âm tim 3 chiều thời gian thực (Real-time 3D Echocardiography). Đồng thời, chương 1 điểm lại các khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) và Hội Nhịp tim Hoa Kỳ (HRS) về tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho điều trị tái đồng bộ tim (CRT).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu cho nhóm bệnh nhân suy tim mạn tính do các nguyên nhân khác nhau (bệnh cơ tim thể giãn, tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh động mạch vành) và nhóm đối chứng người bình thường.

Tác giả chuẩn hóa quy trình thu thập dữ liệu gồm khám lâm sàng, nghiệm pháp đi bộ 6 phút, đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo, chụp X-quang tim phổi và thực hiện siêu âm Doppler tim thường quy kết hợp siêu âm Doppler mô trên máy siêu âm chuyên dụng. Quy trình phân tích 12 phân vùng thất trái (gồm các vùng nền và vùng giữa của vách liên thất trước, vách liên thất sau, thành trước, thành dưới, thành bên và thành sau) được thiết lập chặt chẽ cho cả hai chế độ TVI và phần mềm tự động TSI.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ kết quả định lượng thu được qua các bảng số liệu và biểu đồ phân tích:

  • Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Phân bố tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, mức độ suy tim theo phân độ NYHA, nguyên nhân suy tim, đặc điểm hình ảnh X-quang tim phổi, các thông số điện tâm đồ (thời gian PR, QRS, tỷ lệ nghẽn nhánh LBBB/RBBB).
  • Đặc điểm siêu âm Doppler tim quy ước: Kích thước buồng tim ($\text{Dd}, \text{Ds}$), bề dày thành tim, phân số tống máu $\text{EF}%$, mức độ rối loạn chức năng tâm trương, mức độ hở van hai lá và mức tăng áp lực động mạch phổi ở nhóm bệnh nhân suy tim so với nhóm đối chứng.
  • Đặc điểm rối loạn đồng bộ tim:
    • Tỷ lệ rối loạn đồng bộ điện học ($\text{PR} \ge 200\text{ ms}$, $\text{QRS} \ge 120\text{ ms}$).
    • Tỷ lệ rối loạn đồng bộ nhĩ - thất ($\text{DFT}% < 40%$) và rối loạn đồng bộ hai thất ($\text{IVMD} \ge 40\text{ ms}$).
    • Các thông số rối loạn đồng bộ trong thất: Giá trị $\text{SPWMD}$ trên siêu âm TM; độ chênh lệch thời gian đạt đỉnh tâm thu thành đối diện trên TVI; các giá trị $\text{Ts-Diff}, \text{Ts-SD}, \text{Te-Diff}, \text{Te-SD}$ của 12 vùng thất trái bằng TVI; các thông số tương ứng thu được từ phần mềm TSI.
    • So sánh các thông số rối loạn đồng bộ theo từng nguyên nhân gây suy tim (bệnh cơ tim thể giãn, tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh động mạch vành).
  • Mối liên quan giữa rối loạn đồng bộ với các yếu tố lâm sàng và siêu âm:
    • Tương quan giữa các thông số rối loạn đồng bộ với phân độ chức năng NYHA và quãng đường đi bộ trong 6 phút.
    • So sánh mức độ rối loạn đồng bộ cơ học giữa phân nhóm có $\text{QRS} < 120\text{ ms}$ và nhóm có $\text{QRS} \ge 120\text{ ms}$, chứng minh tỷ lệ xuất hiện rối loạn đồng bộ cơ học đáng kể ở nhóm có phức bộ QRS hẹp.
    • Tương quan tuyến tính giữa các chỉ số $\text{IVMD}, \text{SPWMD}, \text{Ts-SD}, \text{Ts-Diff}$ với kích thước thất trái ($\text{Dd}, \text{Ds}$), phân số tống máu $\text{EF}%$, mức độ hở hai lá, áp lực động mạch phổi và mức độ rối loạn chức năng tâm trương.
    • Mối tương quan chặt chẽ giữa các chỉ số đo đạc thủ công bằng TVI và các chỉ số đo tự động bằng phần mềm TSI.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện của nghiên cứu với các y văn quốc tế và trong nước:

  • Bàn luận về đặc điểm nhân khẩu học, mô hình bệnh tật và gánh nặng lâm sàng của bệnh nhân suy tim.
  • Đánh giá sâu về cơ chế và tỷ lệ xuất hiện của từng dạng rối loạn đồng bộ: Phân tích sự đóng góp của rối loạn đồng bộ nhĩ - thất làm suy giảm đổ đầy thất trái; rối loạn đồng bộ hai thất làm mất phối hợp hoạt động liên thất; và rối loạn đồng bộ trong thất làm phân tán lực co bóp cơ tim, gia tăng hở hai lá cơ năng và làm nặng thêm tình trạng suy tim.
  • Bàn luận về hiện tượng phân ly điện - cơ: Luận giải nguyên nhân tại sao một tỷ lệ lớn bệnh nhân suy tim có khoảng $\text{QRS} < 120\text{ ms}$ vẫn có rối loạn đồng bộ cơ học nặng trên siêu âm Doppler mô, khẳng định khoảng QRS trên điện tâm đồ không phải là tiêu chuẩn duy nhất và hoàn hảo để đánh giá rối loạn đồng bộ.
  • Bàn luận về mối liên quan giữa rối loạn đồng bộ cơ học với quá trình tái cấu trúc thất trái (tăng $\text{Dd}, \text{Ds}$, giảm $\text{EF}%$), mức độ hở van hai lá và mức tăng áp lực động mạch phổi.
  • Đánh giá giá trị thực tiễn, tính khả thi và độ tin cậy của phương pháp siêu âm Doppler mô TVI và TSI trong việc phát hiện sớm rối loạn đồng bộ cơ học nhằm tối ưu hóa tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân cho liệu pháp tái đồng bộ tim.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Khảo sát hệ thống thực trạng rối loạn đồng bộ tim: Luận án cung cấp bức tranh toàn diện về tình trạng rối loạn đồng bộ tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Việt Nam trên cả 3 cấp độ: rối loạn đồng bộ nhĩ - thất, rối loạn đồng bộ hai thất và rối loạn đồng bộ trong thất bằng các kỹ thuật siêu âm Doppler quy ước và Doppler mô chuyên sâu.
  2. Chứng minh hiện tượng phân ly điện - cơ: Nghiên cứu xác lập bằng chứng cụ thể về sự hiện diện của rối loạn đồng bộ cơ học ở nhóm bệnh nhân suy tim có phức bộ $\text{QRS} < 120\text{ ms}$. Kết quả này chỉ ra rằng tiêu chuẩn thời gian QRS trên điện tâm đồ thường quy bỏ sót một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có rối loạn đồng bộ cơ học tim.
  3. Xác định các mối tương quan lâm sàng - huyết động: Luận án làm sáng tỏ mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ rối loạn đồng bộ cơ học tim (đo bằng $\text{IVMD}, \text{SPWMD}, \text{Ts-SD}, \text{Ts-Diff}$) với mức độ suy tim trên lâm sàng (phân độ NYHA, kết quả test đi bộ 6 phút), kích thước buồng thất trái ($\text{Dd}, \text{Ds}$), phân số tống máu ($\text{EF}%$), mức độ hở van hai lá và áp lực động mạch phổi.
  4. Chuẩn hóa kỹ thuật siêu âm Doppler mô và TSI: Nghiên cứu khẳng định giá trị ứng dụng của kỹ thuật siêu âm Doppler mô (TVI) và phần mềm hình ảnh đồng bộ mô tự động (TSI) trong thực hành lâm sàng tim mạch tại Việt Nam, chứng minh mối tương quan cao giữa hai phương pháp và đề xuất áp dụng Doppler mô như một công cụ thăm dò thường quy để đánh giá rối loạn đồng bộ cơ học tim.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Nghiên cứu được tiến hành trên cỡ mẫu tại một trung tâm tim mạch chuyên khoa (Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108), chưa đại diện cho toàn bộ quần thể suy tim trong cộng đồng.
    • Các kỹ thuật siêu âm Doppler mô phụ thuộc vào chất lượng cửa sổ siêu âm, sự hợp tác của bệnh nhân và chịu ảnh hưởng bởi biến thiên tần số tim cũng như cử động hô hấp.
    • Nghiên cứu tập trung vào mô tả cắt ngang và đánh giá tương quan, chưa có điều kiện theo dõi dọc dài hạn kết quả sau cấy máy tái đồng bộ tim (CRT) trên toàn bộ nhóm đối tượng nghiên cứu.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Tiến hành các nghiên cứu theo dõi tiến cứu dọc đánh giá sự thay đổi các chỉ số rối loạn đồng bộ cơ học trên siêu âm Doppler mô trước và sau khi điều trị tái đồng bộ tim (CRT) để đánh giá tỷ lệ đáp ứng và cải thiện tái cấu trúc thất.
    • Mở rộng ứng dụng các kỹ thuật siêu âm mới được đề cập trong tổng quan như siêu âm đánh dấu mô (Speckle-tracking echocardiography) để đánh giá sức căng cơ tim 3 chiều và siêu âm tim 3D thời gian thực nhằm khảo sát toàn diện biến đổi thể tích từng vùng cơ tim.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Thăm dò chức năng: Luận án cung cấp các thông số định lượng chuẩn mực ($\text{DFT}%, \text{IVMD}, \text{SPWMD}, \text{Ts-Diff}, \text{Ts-SD}, \text{Te-Diff}, \text{Te-SD}$) và quy trình đo đạc 12 phân vùng thất trái bằng siêu âm Doppler mô. Đây là tài liệu tham khảo trực tiếp giúp các bác sĩ tim mạch lâm sàng chỉ định thăm dò, sàng lọc và lựa chọn chính xác các bệnh nhân suy tim có rối loạn đồng bộ cơ học để can thiệp liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT), khắc phục hạn chế của việc chỉ dựa vào độ rộng QRS trên điện tâm đồ.
  • Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Công trình là tài liệu tham khảo có giá trị về phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng kết hợp kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu, cách thức thiết kế bảng kiểm, quy chuẩn thu thập số liệu siêu âm mô và phân tích thống kê tương quan đa biến trong tim mạch học.

Câu hỏi thường gặp

1. Rối loạn đồng bộ tim ở bệnh nhân suy tim bao gồm những dạng nào?

Rối loạn đồng bộ tim gồm hai thành phần chính: rối loạn đồng bộ điện học (chậm dẫn truyền nhĩ - thất và chậm dẫn truyền trong thất như LBBB, RBBB) và rối loạn đồng bộ cơ học. Rối loạn đồng bộ cơ học được chia thành 3 mức độ:

  • Rối loạn đồng bộ nhĩ - thất (bất tương hợp thời gian co bóp giữa nhĩ và thất).
  • Rối loạn đồng bộ hai thất (thất phải và thất trái co bóp không đồng thời, chênh lệch thời gian tống máu hai thất).
  • Rối loạn đồng bộ trong thất (các phân vùng thành thất trái co bóp không cùng lúc trong thì tâm thu).

2. Tại sao phức bộ QRS hẹp ($< 120\text{ ms}$) trên điện tâm đồ không loại trừ được rối loạn đồng bộ cơ học tim?

Khoảng QRS trên điện tâm đồ bề mặt chỉ phản ánh thời gian dẫn truyền điện học qua hệ thống Purkinje và cơ thất. Trong suy tim, quá trình tái cấu trúc cơ tim, xơ hóa khoảng kẽ và phì đại tế bào cơ tim có thể gây chậm trễ co bóp cơ học cục bộ giữa các vùng cơ tim mà không làm biến đổi rõ rệt thời gian khử cực trên điện tâm đồ. Các nghiên cứu chỉ ra rằng có khoảng 27% đến 30% bệnh nhân suy tim có $\text{QRS} < 120\text{ ms}$ vẫn xuất hiện rối loạn đồng bộ cơ học trên siêu âm Doppler mô.

3. Tiêu chuẩn siêu âm Doppler xác định rối loạn đồng bộ hai thất là gì?

Rối loạn đồng bộ hai thất được xác định dựa trên độ chênh lệch thời gian tiền tống máu giữa thất trái và thất phải ($\text{IVMD} = |\text{LV-PEP} - \text{RV-PEP}|$). Khi $\text{IVMD} \ge 40\text{ ms}$ (đo bằng Doppler xung dòng tống máu qua van động mạch chủ và van động mạch phổi), bệnh nhân được xác định là có rối loạn đồng bộ giữa hai thất.

4. Chỉ số Ts-SD (chỉ số Yu / Dyssynchrony Index - DI) trên siêu âm Doppler mô được tính toán như thế nào và ngưỡng bình thường là bao nhiêu?

Chỉ số $\text{Ts-SD}$ là độ lệch chuẩn của thời gian tính từ điểm bắt đầu sóng R trên điện tâm đồ đến đỉnh vận tốc co bóp tâm thu ($\text{Ts}$) đo tại 12 phân vùng thất trái (6 vùng nền và 6 vùng giữa từ 3 mặt cắt mỏm tim). Ở người bình thường, $\text{Ts-SD} < 33\text{ ms}$. Khi $\text{Ts-SD} \ge 33\text{ ms}$ (trên TVI) hoặc $\ge 34{,}4\text{ ms}$ (trên TSI), tim được xác định có rối loạn đồng bộ cơ học trong thất có ý nghĩa.

5. Nguyên lý và ưu điểm của phần mềm hình ảnh đồng bộ mô (TSI) là gì?

TSI là phần mềm tự động phát triển trên nền tảng Doppler mô màu, thực hiện mã hóa màu trực tiếp dữ liệu thời gian đạt đỉnh vận tốc tâm thu của từng vùng cơ tim trên hình ảnh siêu âm 2D (ví dụ: mã hóa màu xanh lá/vàng/đỏ tương ứng với thời gian co bóp bình thường hay chậm trễ). TSI tự động tính toán các chỉ số chênh lệch thời gian ($\text{Ts-Diff}$) và độ lệch chuẩn ($\text{Ts-SD}$), giúp bác sĩ nhận diện trực quan và nhanh chóng các vùng cơ tim co bóp muộn nhất để định hướng vị trí đặt điện cực thất trái trong điều trị tái đồng bộ tim.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Quyền Đăng Tuyên đã nghiên cứu toàn diện tình trạng rối loạn đồng bộ điện học và cơ học ở bệnh nhân suy tim mạn tính bằng phương pháp điện tâm đồ, siêu âm Doppler thường quy và siêu âm Doppler mô cơ tim (TVI, TSI). Công trình đã chứng minh sự hiện diện của rối loạn đồng bộ cơ học ở cả nhóm bệnh nhân có phức bộ QRS giãn rộng và nhóm có QRS hẹp, đồng thời xác lập mối tương quan giữa các chỉ số rối loạn đồng bộ cơ học với mức độ suy tim trên lâm sàng, tái cấu trúc buồng tim và áp lực động mạch phổi. Kết quả nghiên cứu khẳng định giá trị thực tiễn của kỹ thuật siêu âm Doppler mô trong việc phát hiện, đánh giá mức độ rối loạn đồng bộ cơ học tim và đóng góp cơ sở khoa học cho chỉ định liệu pháp tái đồng bộ tim tại Việt Nam.