CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về suy tim 1.1 Giới thiệu Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu quả của bất thường cấu trúc hoặc chức năng dẫn đến rối loạn đổ đầy thất trái hoặc khả năng tống máu của tim. Biểu hiện chủ yếu là khó thở và mệt mỏi, hạn chế khả năng gắng sức, ứ muối nước dẫn đến sung huyết phổi, sung huyết nội tạng và phù chi. Một vài bệnh nhân giảm khả năng gắng sức nhưng có rất ít dấu hiệu ứ dịch, trong khi đó một vài bệnh nhân chủ yếu than phiền vì triệu chứng phù. Suy tim có thể do nhiều nguyên nhân bao gồm bệnh màng ngoài tim, cơ tim, nội tâm mạc, van tim hoặc mạch máu lớn, bất thường chuyển hóa.
Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân suy tim có triệu chứng do suy chức năng thất trái. Bất thường chức năng thất trái trong suy tim thay đổi nhiều từ những bệnh nhân với kích thước thất trái bình thường và PSTM bảo tồn cho tới những bệnh nhân thất trái dãn nặng và PSTM giảm nặng. Ở hầu hết bệnh nhân, bất thường chức năng tâm thu và tâm trương cùng tồn tại bất kể PSTM [138].2 Cơ chế sinh lý bệnh Suy tim là một tiến trình khởi đầu bởi một biến cố gây phá hủy cơ tim dẫn đến mất chức năng cơ tim. Biến cố này có thể khởi phát đột ngột như nhồi máu cơ tim cấp hoặc xảy ra từ từ như trong những trường hợp quá tải áp lực hoặc thể tích.
Bất kể bản chất của biến cố ban đầu là gì, hậu quả chung sau cùng là giảm khả năng bơm của tim. Trong hầu hết trường hợp, bệnh nhân vẫn còn không triệu chứng khi suy chức năng thất trái đã xảy ra do một số cơ chế bù trừ được hoạt hóa khi cơ tim bị tổn thương hoặc cung lượng tim giảm. Khi triệu chứng suy tim nặng dần, sự hoạt hóa thần kinh thể dịch kéo dài và hệ thống cytokine sẽ dẫn đến một loạt những thay đổi tại cơ tim gây ra tái cấu trúc thất trái. Tái cấu trúc thất đơn thuần cũng đủ gây ra triệu chứng suy tim, độc lập với tình trạng thần kinh thể dịch của bệnh nhân [18].3 Thuật ngữ - Phân loại [95].
Theo ESC 2016, phân loại suy tim dựa vào phân suất tống máu chia suy tim thành ba nhóm là suy tim PSTM giảm, suy tim PSTM trung gian và suy tim PSTM bảo tồn. Sự phân chia theo PSTM quan trọng do nguyên nhân, đặc điểm dân số, bệnh đồng mắc và đáp ứng với điều trị khác nhau. Chẩn đoán suy tim PSTM bảo tồn là một thách thức. Bệnh nhân thường không có dãn thất trái, thay vào đó có hiện tượng phì đại kèm hoặc không kèm dãn nhĩ trái.
Hầu hết có bằng chứng của rối loạn chức năng tâm trương thất trái. Những bệnh nhân có PSTM từ 40-49% gọi là suy tim PSTM trung gian. Việc tách nhóm bệnh nhân này thúc đẩy những nghiên cứu tìm kiếm đặc điểm, sinh lý bệnh và điều trị hiệu quả. Hầu hết bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu nhẹ và suy chức năng tâm trương.1 Phân loại suy tim PSTM giảm, PSTM trung gian và PSTM bảo tồn [95] Loại suy tim Suy tim PSTM Suy tim PSTM Suy tim PSTM giảm trung gian bảo tồn Tiêu chuẩn 1 Dấu hiệu và triệu chứng của suy tim chẩn đoán 2 EF < 40% EF 40-49% EF >=50% 3 - Tăng BNP/NT-proBNP - Ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: 1.
Bất thường về cấu trúc ( phì đại thất trái hoặc dãn nhĩ trái) 2. Suy chức năng tâm trương 1.4 Nguyên nhân Nguyên nhân suy tim đa dạng và khác biệt giữa các vùng trên thế giới. Một bệnh nhân có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra suy tim. Việc xác định được nguyên nhân là một phần của bước tiếp cận suy tim vì sẽ giúp hướng tới điều trị đặc hiệu [95].
Mặc dù nguyên nhân suy tim PSTM bảo tồn khác với suy tim PSTM giảm nhưng có sự chồng lấp về cơ chế bệnh sinh giữa 2 nhóm suy tim này. Ở các nước phát triển, bệnh mạch vành là nguyên nhân ưu thế ở cả nam và nữ, chiếm 60-75% các trường hợp suy tim. Tăng huyết áp cũng là nguyên nhân gây suy tim ở nhiều bệnh nhân. Bệnh tim hậu thấp vẫn còn là nguyên nhân quan trọng gây suy tim ở Châu Phi và Châu Á, đặc biệt ở người trẻ.
Khoảng 20-30% trường hợp suy tim PSTM giảm không xác định được nguyên nhân. Những bệnh nhân này thường được coi như bệnh cơ tim vô căn hay bệnh cơ tim dãn nở không do thiếu máu cục bộ. Những tình huống gây suy tim cung lượng cao như thiếu máu, thông nối động tĩnh mạch hiếm khi gây suy tim trên một trái tim bình thường. Khi có bệnh tim cấu trúc, những tình huống trên sẽ thúc đẩy vào suy tim sung huyết hay mất bù cấp [19].2 Nguyên nhân gây suy tim [142] Thiếu máu cơ tim: bệnh mạch vành mạn , nhồi máu cơ tim cấp Bệnh van tim: bệnh van tim hậu thấp, bệnh van tim do thoái hóa Tăng huyết áp Bệnh cơ tim nguyên phát: Di truyền: bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim gây rối loạn nhịp, bệnh cơ tim thể xốp, bệnh cơ tim ti thể, rối loạn kênh ion ( hội chứng QT dài, hội chứng Brugada) Mắc phải: bệnh cơ tim do nhịp nhanh, bệnh cơ tim chu sinh, bệnh cơ tim do stress ( Takotsubo), lạm dụng độc chất (rượu, cocain), do hóa chất (anthracycline), viêm cơ tim, Chagas, HIV, virus, viêm cơ tim đại bào… Bệnh cơ tim thứ phát: amyloidosis, sarcoidosis, ứ sắt, bệnh mô liên kết, bệnh lý tuyến giáp, xơ hóa nội mạc cơ tim, thiếu máu, thông nối động- tĩnh mạch… Bệnh tim bẩm sinh Bệnh màng ngoài tim Nguyên nhân khác .5 Lâm sàng Khó thở tăng dần là triệu chứng điển hình của suy tim và liên quan đến tăng áp lực đổ đầy trong tim nhưng cũng có thể là biểu hiện của giảm cung lượng tim.
Khi không có khó thở cũng không loại trừ được suy tim vì bệnh nhân có thể thích nghi bằng cách thay đổi lối sống. Triệu chứng thường không đặc hiệu và do đó không giúp phân biệt suy tim với những nguyên nhân khác. Dấu hiệu và triệu chứng suy tim do ứ dịch có thể phục hồi nhanh chóng bằng lợi tiểu. Dấu hiệu tĩnh mạch cảnh nổi, mỏm tim lệch ngoài có thể đặc hiệu hơn nhưng khó phát hiện hơn.
Dấu hiệu suy tim đặc biệt khó khám ở người béo phì, người già, bệnh nhân có bệnh phổi mạn. Đánh giá độ nặng của suy tim bao gồm tổng trạng bệnh nhân, dấu hiệu sinh tồn, khám tim và mạch, dấu hiệu sung huyết và giảm tưới máu, bệnh đồng mắc [18].3 Dấu hiệu và triệu chứng điển hình của suy tim [95] Triệu chứng Dấu hiệu Điển hình: Đặc hiệu: Khó thở Tĩnh mạch cảnh nổi Khó thở kịch phát về đêm, khó thở tư thế Gallop T3 Giảm khả năng gắng sức Phản hồi bụng cảnh dương tính Mệt mỏi, cần nhiều thời gian để hồi phục Mỏm tim lệch ngoài sau gắng sức Ít đặc hiệu: Phù mắt cá chân Tăng cân >2kg/ tuần Ít điển hình: Sụt cân khi suy tim tiến triển Ho về đêm Suy mòn Khò khè Âm thổi ở tim Mất cảm giác ngon miệng Phù ngoại biên Lú lẫn, trầm cảm Ran phổi Hồi hộp, chóng mặt, ngất Tràn dịch màng phổi Tim nhanh, thở nhanh. Nhịp thở Cheyne-Stokes Gan to, báng bụng, chi lạnh, thiểu niệu, Hiệu áp hẹp Việc đánh giá dấu hiệu sung huyết và giảm tưới máu giúp phân chia bệnh nhân suy tim thành 4 thể lâm sàng: khô/ ấm ( không sung huyết và tưới máu bình thường), ướt/ấm ( sung huyết và tưới máu bình thường), khô/ lạnh ( không sung huyết và giảm tưới máu), ẩm/ lạnh ( sốc tim). Những dấu hiệu sung huyết gồm sung huyết phổi, khó thở tư thế, khó thở kịch phát về đêm, tĩnh mạch cảnh nổi, gan to sung huyết, báng bụng, phản hồi bụng cảnh dương tính.
Những dấu hiệu giảm tưới máu gồm chi lạnh ẩm, thiểu niệu, rối loạn tri giác, chóng mặt, hiệu áp hẹp.6 Cận lâm sàng [18] 1.1 Điện tâm đồ Điện tâm đồ (ECG) là thành phần cơ bản trong đánh giá ban đầu bệnh nhân suy tim. Nhanh xoang do cường giao cảm thường gặp ở bệnh nhân suy tim tiến triển hoặc trong đợt mất bù cấp. Rối loạn nhịp nhĩ cùng với đáp ứng thất nhanh trên ECG có thể là nguyên nhân gây suy tim hoặc thúc đẩy suy tim vào đợt mất bù. Khi có tăng biên độ QRS gợi ý phì đại thất trái.
Nếu bệnh nhân không có tăng huyết áp thì có thể do bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim phì đại, đặc biệt là nếu có tái cực bất thường. QRS thấp có thể do bệnh lý thâm nhiễm hoặc tràn dịch màng ngoài tim. Sóng Q gợi ý suy tim có thể do bệnh tim thiếu máu cục bộ, còn thay đổi ST-T mới xuất hiện gợi ý hội chứng vành cấp. Vì hội chứng vành cấp là nguyên nhân hàng đầu gây ra đợt mất bù cấp của suy tim, ECG 12 chuyển đạo nên làm ngay lập tức để loại trừ nhồi máu cơ tim cấp.
Các khoảng trên ECG cũng cung cấp thông tin về nguyên nhân suy tim cũng như ảnh hưởng đến thuốc điều trị. Khoảng PR kéo dài có thể do rối loạn dẫn truyền nội tại hoặc do bệnh cơ tim thâm nhiễm. Khoảng QT dài có thể do bất thường điện. giải, bệnh lý cơ tim, thuốc chống rối loạn nhịp.2 Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học Những bệnh nhân suy tim mới khởi phát và những bệnh nhân nhập viện vì mất bù cấp cần làm các xét nghiệm điện giải, BUN, creatinin, men gan, bilan lipid, TSH, acid uric, công thức máu, tổng phân tích nước tiểu.
Peptide lợi niệu natri hữu ích cho chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Bất thường natri thường gặp ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt trong giai đoạn mất bù cấp, và có ý nghĩa tiên lượng. Hạ natri máu < 135 mmol/l gặp ở 25% bệnh nhân suy tim mất bù. Natri máu thấp do ứ dịch hoặc do lợi tiểu bao gồm thiazide.
Hạ natri máu kéo dài và nặng là yếu tố tiên lượng nhập viện kéo dài cũng như nguy cơ cao tử vong. Tuy nhiên, điều chỉnh hạ natri máu không cho thấy cải thiện kết cục lâm sàng rõ rệt. Tăng natri máu không thường gặp, nhưng cũng là yếu tố tiên lượng tử vong. Hạ kali máu thường xảy ra khi sử dụng lợi tiểu, tăng nguy cơ rối loạn nhịp.
Ngược lại, tăng kali máu ít gặp hơn, thường do tác dụng phụ của ức chế men chuyển hoặc lợi tiểu kháng aldosterone. Bất thường chức năng thận thường gặp trong suy tim có thể do sung huyết thận, giảm cung lượng tim, hoặc do bệnh đồng mắc.