MỞ ĐẦU 1. LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI 1. Vai trò của Xác suất – Thống kê trong y học Y học – một khoa học thực nghiệm không thể thiếu công cụ Xác suất – Thống kê Bản chất của các chẩn đoán trong y học luôn bao hàm ý nghĩa xác suất (XS). Khi khám bệnh, thông qua việc khám lâm sàng, bác sĩ sẽ nhận định ngƣời đến khám bị bệnh B với một giá trị XS nào đó, XS này gọi là XS tiền nghiệm.
Nếu XS này vẫn chƣa đủ để khẳng định hoặc loại trừ bệnh thì bác sĩ sẽ chỉ định các xét nghiệm (XN) để hỗ trợ chẩn đoán. Dữ liệu (DL) từ các XN mang lại, từ các dữ kiện y học, từ kinh nghiệm lâm sàng, từ thông tin của bệnh nhân, … kết hợp với các phƣơng pháp của xác suất - thống kê (XS-TK) sẽ là cơ sở để đƣa ra chẩn đoán đúng và chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân. Không chỉ thế, các bác sĩ còn phải nghiên cứu và hiểu đƣợc các phƣơng pháp của XS-TK để có thể đánh giá về độ tin cậy của những kết quả đƣợc trình bày trong y văn, áp dụng chúng vào điều trị và chăm sóc bệnh nhân. Họ cần phải biết chẩn đoán nào là tốt nhất, phƣơng pháp điều trị nào là tối ƣu.
Họ phải giải thích đƣợc các số liệu thống kê (TK) mô tả tình trạng sức khỏe dân số,… Những công việc kể trên chỉ là một phần nhỏ trong công việc hàng ngày của bác sĩ mà ở đó kiến thức về XS- TK luôn cần thiết. Đối với các nhà nghiên cứu y học, XS-TK cũng là mảng kiến thức không thể thiếu. Chẳng hạn, trong dịch tễ học, một ngành khoa học nghiên cứu về sức khỏe và bệnh tật của con ngƣời, XS-TK đƣợc sử dụng để xác định, tìm hiểu và đánh giá các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân gây bệnh, xác định chính sách y tế cộng đồng,… Tóm lại, cũng nhƣ mọi khoa học thực nghiệm khác, các thành tựu của y học đều là những kết quả nghiên cứu đƣợc hình thành từ việc điều tra hay thử nghiệm trên một (hoặc một số) mẫu rút ra từ tổng thể. Đặc trƣng đó khẳng định vai trò quan trọng của XS-TK trong y học.
2 Vai trò của XS - TK trong Y học thực chứng Thế nhƣng, cái chân lý tƣởng nhƣ hiển nhiên này không phải là đã đƣợc thừa nhận sớm trong y học. Suốt nhiều thế kỷ qua cho đến hiện nay, quá trình và phƣơng pháp chẩn đoán, điều trị bệnh chủ yếu dựa trên mô hình của Aristotle (Nguyễn Văn Tuấn, 2004). Theo mô hình này, ngƣời thầy thuốc khám lâm sàng dựa trên những triệu chứng mà bệnh nhân mô tả, sau đó dự đoán khả năng bệnh nhân mang bệnh B nào đó với một XS ban đầu (XS tiền nghiệm), rồi quyết định phƣơng pháp điều trị. Nếu sau điều trị, bệnh diễn tiến tốt hoặc khỏi hoàn toàn thì phƣơng pháp điều trị đã thực hiện đƣợc xem là đúng.
Qua nhiều lần điều trị, ngƣời thầy thuốc sẽ rút ra kinh nghiệm cho mình và truyền thụ cho đồng nghiệp. Nhƣ vậy, phƣơng pháp điều trị theo mô hình Aristotle chủ yếu dựa trên kinh nghiệm và ngƣời thầy thuốc thƣờng có khuynh hƣớng chủ quan vì cảm nhận rằng phƣơng pháp điều trị của mình là tốt, là tối ƣu, mặc dù có bằng chứng khoa học chứng minh điều ngƣợc lại. Nhiều phƣơng pháp trị liệu hiện hành không có hiệu nghiệm nhƣ chúng ta tƣởng. Thậm chí, trong quá trình điều trị, ngƣời thầy thuốc còn có thể gây nên thƣơng tổn cho bệnh nhân.
Nhƣng đó không phải là vấn đề. Vấn đề là những kinh nghiệm của bác sĩ rút ra từ kinh nghiệm quan sát lâm sàng hàng ngày thƣờng không có độ tin cậy cao. Thêm vào đó, phần lớn các phƣơng pháp chữa trị trong y học chƣa bao giờ đƣợc kiểm tra, đánh giá bằng các phƣơng pháp khoa học. Những phƣơng pháp này đƣợc dùng vì bác sĩ tin rằng chúng có hiệu nghiệm, và cũng nhƣ mọi niềm tin tôn giáo, nó không dựa vào bằng chứng khoa học.
(Nguyễn Văn Tuấn, 2004) Sự thiếu căn cứ khoa học xác đáng của phƣơng pháp truyền thống dựa vào mô hình Aristotle đã dẫn đến việc hình thành nên một phƣơng pháp khác, đó chính là phƣơng pháp y học thực chứng (Evidence-based medicine) (Beth Dawson, Robert G.Trapp, 2004) Gần đây, y học thực chứng đã và đang trở thành một cuộc cách mạng trong nghiên cứu y học, trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Đây là một phƣơng pháp thực hành y khoa không chỉ dựa vào kinh nghiệm mà còn dựa vào các DL y khoa đã 3 đƣợc TK lại hoặc đã đƣợc công bố trên các tạp chí có uy tín về y học, kết hợp giữa kinh nghiệm lâm sàng với thông tin từ bệnh nhân. Mặc dù còn nhiều ý kiến khác nhau, về y học thực chứng nhƣng sự hiện diện và phát triển của phong trào y học thực chứng, tự nó, đã nói lên một sự thật là trong thời đại thông tin, những ngƣời hành nghề y khoa không còn là những anh hùng hào hiệp nhƣ thủa xa xƣa. Những thuật chữa trị ngoạn mục ngày càng ít đi.
Penicillin cho bệnh sƣng màng óc, streptomycin cho bệnh lao, salk vaccine cho bệnh Polio, v.v… chỉ là những viên đạn huyền diệu của quá khứ. Ngày nay, chúng ta chết không phải vì bệnh lao, vì bệnh truyền nhiễm, mà vì những bệnh nhƣ tim mạch, ung thƣ, những bệnh do nhiều yếu tố gây nên, và do đó, không dễ gì có đƣợc một viên đạn huyền diệu để chữa trị. (Nguyễn Văn Tuấn, 2004) Trong y học thực chứng, việc phân tích DL bằng các mô hình TK đóng một vai trò then chốt. TK cung cấp cho nhà nghiên cứu một công cụ để phân tích và xử lí DL, để hiểu và suy diễn ý nghĩa của các sự kiện.
Giá trị khoa học và độ tin cậy của kết luận từ một nghiên cứu không chỉ phụ thuộc vào thiết kế nghiên cứu, mục đích nghiên cứu, phƣơng pháp đo lƣờng và thu thập DL, … mà còn phụ thuộc một phần lớn vào việc áp dụng đúng phƣơng pháp TK và các điều kiện cần và đủ của các phƣơng pháp này. Xác xuất – Thống kê trong đào tạo cán bộ y tế ở Việt Nam Ở nƣớc ta, y học thực chứng chỉ mới đƣợc chú ý đến trong thời gian gần đây và chƣa có sự phát triển vững mạnh với những lý do khác nhau. Một mặt, do sự quá tải của các bệnh viện, bác sĩ ít có thời gian dành cho bệnh nhân, ít có thời gian nghiên cứu khoa học. Mặt khác, TK học ở nƣớc ta chƣa đƣợc chú ý và đầu tƣ đúng mức, chƣa có sự kết hợp giữa ngƣời làm TK và ngƣời sử dụng TK trong các lĩnh vực nghiên cứu.
Vì những lý do này mà các đề tài nghiên cứu chƣa đƣợc đánh giá cao, ít đƣợc ứng dụng trong thực tế và ít có cơ hội xuất hiện trên các tập san quốc tế. Nhƣng, lý do quan trọng hơn cả mà chúng tôi nhận ra trên cƣơng vị một giảng viên (GV) giảng dạy môn XS-TK ở trƣờng Đại học Y Dƣợc Tp HCM là phƣơng pháp DH XS-TK còn nặng về kiến thức hàn lâm, chủ yếu xoay quanh các kiến thức cơ bản, chƣa đi sâu khai thác ứng dụng của XS-TK đối với từng chuyên ngành. Hơn 4 thế, theo quy định của chƣơng trình dành cho các trƣờng đại học Y – Dƣợc, XS-TK đƣợc đƣa vào giảng dạy từ năm thứ nhất, khi mà hầu nhƣ SV chƣa đƣợc trang bị gì đáng kể về khối kiến thức y học. Điều đó khiến cho GV khó có thể làm cho SV thấy rõ vai trò của XS-TK trong chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học.
Sự bất hợp lý này khiến SV vừa thiếu động cơ học tập môn học XS-TK, vừa ít hoặc không có cơ hội sử dụng XS-TK trong chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu. Hậu quả là nhiều bác sĩ gặp khó khăn khi tiến hành một nghiên cứu y học. Họ thƣờng phải mời chúng tôi làm tƣ vấn, thậm chí tham gia nghiên cứu cùng họ, giải quyết giúp họ khâu phân tích DL. Khó khăn đó còn đƣợc bộc lộ qua nhiều sai lầm tìm thấy trong các công trình nghiên cứu thuộc lĩnh vực Y học (đã công bố), từ việc chọn mẫu đến việc xử lý DL và ƣớc lƣợng hay kiểm định (KĐ) giả thuyết TK.
Để minh họa, chúng tôi nêu dƣới đây sai lầm tìm thấy trong một đề tài nghiên cứu khảo sát sự tăng Hcy của bệnh nhân có huyết khối tắc mạch. Để so sánh tỷ lệ tăng Hcy giữa 2 nhóm huyết khối động mạch và huyết khối tĩnh mạch tác giả đề tài đã dựa vào bảng số liệu sau (Bảng 1): Bảng 1. Tỷ lệ tăng Hcy trên bệnh nhân huyết khối tắc mạch Bằng cách sử dụng phép kiểm chi bình phƣơng để phân tích DL, tác giả đi đến kết luận: Tỷ lệ tăng Hcy nhóm huyết khối động mạch cao hơn nhóm huyết khối tĩnh mạch (p = 0,024). Theo lý thuyết TK, phép kiểm chi bình phƣơng chỉ có hiệu lực tốt khi có ít hơn 20% số ô trong bảng tính có tần số lý thuyết nhỏ hơn 5 và không có ô nào có tần số lý thuyết nhỏ hơn 1.
Nếu không thỏa mãn điều này thì phải dùng hiệu chỉnh Yates hoặc ghép hàng/cột lân cận sao cho tần số lý thuyết không nhỏ hơn 5 (Betty R. 5 Bảng 1 rơi vào trƣờng hợp này: có một ô có tần số thực nghiệm nhỏ ( ni = 0), dẫn tới tần số lý thuyết rất nhỏ ( ni' = 1122/46 = 2,87 < 5). Nhƣ vậy, việc thực hiện hiệu chỉnh Yates là cần thiết. Điều đáng nói là nếu thực hiện hiệu chỉnh Yates thì 2 = 3,48 < 0,05 2 (1) = 3,84 (p = 0,0621) từ đó ta lại có kết luận ngƣợc với tác giả: Tỷ lệ tăng Hcy nhóm huyết khối động mạch và nhóm huyết khối tĩnh mạch khác nhau không ý nghĩa.
Ngoài ra, đề tài này còn vi phạm một nguyên tắc khác khi dùng phép kiểm chi bình phƣơng: phép kiểm này chỉ đƣợc sử dụng đối với những biến định tính độc lập, không thể sử dụng cho các biến định lƣợng. Sai lầm trên chỉ là một trong những loại sai lầm không phải là hiếm thấy trong các công trình nghiên cứu y học. Điều đó minh chứng cho khó khăn của nhiều nhà nghiên cứu khi cần sử dụng XS-TK. Chính vì thế, việc tìm ra những sai lầm điển hình thƣờng gặp là một phần nghiên cứu thực tiễn mà chúng tôi sẽ trình bày đầy đủ hơn trong chƣơng 2 của luận án.