Nghiên Cứu Phẫu Thuật U Nền Sọ Trước Qua Nội Soi Mũi Trong Luận Án Tiến Sĩ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu phẫu thuật u nền sọ trước qua nội soi mũi, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề xuất giải pháp khoa học cho vấn đề thực tiễn.

• Tác giả: Ngô Văn Công
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Minh Trường
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
• Đề tài: Nghiên cứu phẫu thuật u nền sọ trước qua nội soi mũi
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Phôi thai học
• 1.2. Giải phẫu học
• 1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
• 1.4. Sơ lược sự phát triển nội soi về phẫu thuật nền sọ và phân loại phẫu thuật nội soi nền sọ
• 1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu
• 2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.5. Thu thập số liệu
• 2.6. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu
• 2.7. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT/ MRI, giải phẫu bệnh trước mổ của mẫu nghiên cứu
• 2.8. Kết quả phẫu thuật
• 2.9. Theo dõi sau phẫu thuật: triệu chứng cơ năng, nội soi và CT/ MRI
• 2.10. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu
• 2.11. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT/ MRI, giải phẫu bệnh của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật
• 2.12. Ứng dụng phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị u nền sọ trước và kết quả phẫu thuật
• 2.13. Kết quả phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật
• 2.14. Đề xuất kỹ thuật và chỉ định phẫu thuật nội soi khối u nền sọ trước
• DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Phẫu thuật u nền sọ

Phẫu thuật u nền sọ là một lĩnh vực phức tạp trong y học, đặc biệt khi liên quan đến u nền sọ trước. Nghiên cứu này tập trung vào việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua đường mũi để điều trị các khối u này. Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích như giảm thiểu xâm lấn, cải thiện tầm nhìn phẫu trường và giảm biến chứng. Kỹ thuật phẫu thuật này đã được phát triển và ứng dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh lý nền sọ, đặc biệt là u nền sọ trước. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hiểu rõ giải phẫu nền sọ và các phương pháp nội soi để đạt được kết quả điều trị tối ưu.

1.1. Phương pháp nội soi

Phương pháp nội soi qua mũi được sử dụng để tiếp cận và điều trị u nền sọ trước. Kỹ thuật này cho phép phẫu thuật viên quan sát rõ phẫu trường nhờ các ống soi 0° và 30°, giúp lấy bệnh tích u một cách chính xác. Phẫu thuật nội soi qua mũi cũng giúp tránh tổn thương các cấu trúc lân cận quan trọng và không để lại sẹo trên mặt. Nghiên cứu chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi qua mũi mở rộng là xu hướng phát triển trong phẫu thuật nền sọ hiện đại.

1.2. Kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua mũi bao gồm các bước như mở rộng lỗ thông xoang bướm, cắt vách xoang bướm và tiếp cận các cấu trúc nền sọ. Kỹ thuật này đòi hỏi sự hiểu biết sâu về giải phẫu nền sọ và khả năng thao tác chính xác. Nghiên cứu cũng đề xuất các chỉ định cụ thể cho phẫu thuật nội soi cắt u nền sọ trước, giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

II. Chẩn đoán và điều trị u nền sọ

Chẩn đoán u nền sọ là bước quan trọng trong quá trình điều trị. Nghiên cứu này sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như CT và MRI để xác định vị trí, kích thước và đặc điểm của khối u. Điều trị u nền sọ bao gồm phẫu thuật nội soi và các phương pháp hỗ trợ như tái tạo nền sọ. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp dựa trên đặc điểm của khối u và tình trạng bệnh nhân.

2.1. Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định u nền sọ trước. CT và MRI được sử dụng để đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn của khối u. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc kết hợp các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị.

2.2. Điều trị và theo dõi

Điều trị u nền sọ bao gồm phẫu thuật nội soi và các phương pháp hỗ trợ như tái tạo nền sọ. Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị thông qua việc theo dõi triệu chứng cơ năng, nội soi và hình ảnh CT/MRI sau phẫu thuật. Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi mang lại hiệu quả cao trong điều trị u nền sọ trước, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

III. Giải phẫu và ứng dụng

Giải phẫu nền sọ là yếu tố then chốt trong phẫu thuật nội soi điều trị u nền sọ trước. Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn chi tiết về cấu trúc giải phẫu nền sọ, bao gồm nền sọ trước, nền sọ giữa và nền sọ sau. Việc hiểu rõ giải phẫu nền sọ giúp phẫu thuật viên thực hiện các thủ thuật một cách chính xác và an toàn. Nghiên cứu cũng đề cập đến các phương pháp nội soi mở rộng để tiếp cận các vùng khó trong nền sọ.

3.1. Giải phẫu nền sọ trước

Giải phẫu nền sọ trước bao gồm các cấu trúc như mảnh ngang xương sàng, mảnh ngang xương bướm và các động mạch sàng. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hiểu rõ các cấu trúc này trong phẫu thuật nội soi điều trị u nền sọ trước. Việc nắm vững giải phẫu nền sọ giúp phẫu thuật viên tránh tổn thương các cấu trúc quan trọng và đạt được kết quả điều trị tối ưu.

3.2. Phương pháp nội soi mở rộng

Phương pháp nội soi mở rộng được sử dụng để tiếp cận các vùng khó trong nền sọ, bao gồm nền sọ giữa và nền sọ sau. Kỹ thuật này đòi hỏi phẫu trường rộng và sử dụng nhiều dụng cụ cùng lúc. Nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp nội soi mở rộng mang lại hiệu quả cao trong điều trị các khối u phức tạp ở nền sọ.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Công trình nghiên cứu khoa học của nghiên cứu sinh Ngô Văn Công với đề tài "Nghiên cứu phẫu thuật u nền sọ trước qua nội soi mũi" (Chuyên ngành Tai - Mũi - Họng, Mã số: 62720155, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, 2017) đánh dấu bước ngoặt chuyển dịch mô hình điều trị ngoại khoa vùng sọ mặt tại Việt Nam. Về mặt bối cảnh khoa học, vùng nền sọ trước là ranh giới giải phẫu cực kỳ phức tạp ngăn cách khoang mũi xoang với nhu mô não thùy trán, nơi tập trung các cấu trúc mạch máu - thần kinh tối quan trọng như động mạch sàng trước, động mạch sàng sau, thần kinh khứu giác và đỉnh hốc mắt. Trong nhiều thập kỷ, phẫu thuật cắt sọ mặt hở (Craniofacial Resection - CFR) kinh điển kết hợp mở sọ trán và đường rạch qua mặt (như đường Weber-Fergusson, Dieffenbach, hoặc lột gân giữa mặt Midfacial Degloving) được coi là "tiêu chuẩn vàng" nhưng phải đánh đổi bằng tổn thương mô mềm nặng nề, sẹo xấu trên mặt, co kéo thùy trán quá mức và nguy cơ tử vong chu phẫu đáng kể.

Khoảng trống nghiên cứu (Research Gap) tại thời điểm thực hiện đề tài là sự thiếu vắng một quy trình giải phẫu học ứng dụng, hệ thống chỉ định ngoại khoa chuẩn hóa và kỹ thuật tái tạo màng não khuyết hổng qua nội soi đường mũi tại các trung tâm y khoa lớn ở Việt Nam. Trước năm 2009, việc ứng dụng nội soi mũi xoang trong nước chủ yếu giới hạn ở viêm mũi xoang mạn tính và u tuyến yên qua xoang bướm (Nguyễn Hữu Dũng, Trần Minh Trường, Võ Tấn Sơn giai đoạn 2000–2005). Các tổn thương u nguyên phát hoặc xâm lấn nền sọ trước (bao gồm cả u lành và u ác tính) chưa có nghiên cứu quy mô, hoàn chỉnh và có hệ thống về tính khả thi của kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua mũi mở rộng (Extended Endoscopic Endonasal Approach - EEA).

Mục tiêu nghiên cứu được cụ thể hóa thành 3 câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết tương ứng:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Đặc điểm lâm sàng, nội soi, chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) và mô bệnh học của u nền sọ trước tại Việt Nam có những quy luật xâm lấn giải phẫu đặc thù nào?
   • Giả thuyết 1 (H1): Sự kết hợp đối chiếu giữa CT đa dãy và MRI tiêm Gadolinium cho phép định danh chính xác ranh giới xâm lấn màng não, nhu mô não và đỉnh hốc mắt qua các mốc giải phẫu xương mỏng như mảnh ngang xương sàng (cribriform plate) và trần sàng (fovea ethmoidalis).
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Phẫu thuật nội soi qua mũi đơn thuần hoặc phối hợp mở sọ trán có đạt được tỷ lệ cắt trọn tổn thương (R0) tương đương hoặc vượt trội so với phẫu thuật mở kinh điển, đồng thời kiểm soát hiệu quả biến chứng chảy dịch não tủy (CSF leak) không?
   • Giả thuyết 2 (H2): Kỹ thuật nội soi qua mũi mở rộng mang lại khả năng bộc lộ trực tiếp, phóng đại tối ưu vùng tiếp giáp u - màng não, giúp lấy sạch u với bờ diện cắt an toàn (âm tính trên sinh thiết tức thì).
3. Câu hỏi nghiên cứu 3 (RQ3): Ứng dụng vạt vách ngăn mũi có cuống mạch Hadad-Bassagasteguy (HBF) cải tiến hoặc kỹ thuật tái tạo nền sọ đa lớp kiểu Sandwich có giải quyết được "gót chân Achilles" rò dịch não tủy hay không?
   • Giả thuyết 3 (H3): Tái tạo nền sọ trước bằng vạt mạch máu tại chỗ HBF phối hợp cân cơ đùi/cân thái dương làm giảm tỷ lệ biến chứng rò dịch não tủy xuống dưới ngưỡng 10%, tương đương các trung tâm nền sọ hàng đầu thế giới.

Khung lý thuyết của luận án được định vị trên nền tảng Thuyết Phẫu thuật Nền sọ Xâm lấn Tối thiểu (Minimally Invasive Skull Base Surgery Paradigm) và Nguyên lý Tái tạo Vạt Mạch Máu Nuôi Cuống (Vascularized Flap Reconstruction Theory). Phạm vi nghiên cứu được tiến hành trên tập mẫu bệnh nhân u nền sọ trước điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 09/2009 đến tháng 06/2015, thiết lập một nền tảng dữ liệu thực chứng mang tính tiên phong cho chuyên ngành Tai Mũi Họng và Ngoại Thần kinh Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Lịch sử can thiệp nền sọ ghi nhận sự tiến hóa từ phẫu thuật mở sọ trán kinh điển sang kỷ nguyên vi phẫu và nội soi. Guiot (1963) là người đầu tiên đặt nền móng cho việc sử dụng nội soi tiếp cận xoang bướm. Đến thập niên 1980, Stammberger và Kennedy đã hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng (FESS), mở đường cho việc thám sát trần sàng và ngách trán. Năm 1992, Jankowski cùng cộng sự tại Đại học Nancy báo cáo 3 ca phẫu thuật u tuyến yên nội soi xuyên xoang bướm. Sethi và Pillay (1995) tại Singapore mở rộng đường mổ xuyên vách ngăn - xoang bướm. Đỉnh cao của chuyên ngành được xác lập bởi nhóm nghiên cứu tại Đại học Pittsburgh đứng đầu là Amin Kassam, Ricardo Carrau và Carl Snyderman (1999–2006) với việc công bố trường phái "Phẫu thuật nội soi mở rộng nền sọ" (EEA), phân định rõ các hành lang phẫu thuật dọc giữa và cạnh giữa từ xoang trán đến khớp cổ - sọ.

Trong y văn thế giới tồn tại cuộc tranh luận học thuật sâu sắc giữa hai trường phái:

• Trường phái Cắt sọ mặt hở (CFR) truyền thống: Các phẫu thuật viên theo trường phái kinh điển cho rằng việc cắt u ác tính nền sọ bắt buộc phải thực hiện lấy u nguyên khối (en-bloc resection) qua đường mổ mở rộng để đảm bảo diện cắt âm tính tuyệt đối, tránh gieo rắc tế bào ung thư vào phẫu trường.
• Trường phái Phẫu thuật Nội soi Nền sọ Mở rộng (EEA): Các tác giả như Kassam, Snyderman, Nicolai và Paolo Castelnuovo chứng minh rằng việc lấy u từng phần dưới kiểm soát thị giác phóng đại cao (piece-meal resection with microscopic/endoscopic precision) kết hợp sinh thiết tức thì cắt lạnh đa điểm ở các bờ rìa màng não, xương và niêm mạc mang lại kết quả kiểm soát ung thư học tương đương, trong khi giảm thiểu triệt để tỷ lệ tàn tật, rối loạn chức năng thần kinh và mất thẩm mỹ sọ mặt. Như Giorgio và cộng sự khẳng định: "phẫu thuật nội soi qua mũi mở rộng là xu hướng phát triển và là nguyên lý của phẫu thuật nền sọ hiện đại".

Luận án định vị trọng tâm vào việc giải quyết rào cản lớn nhất của phẫu thuật nội soi nền sọ. Trong nhiều năm, tỷ lệ rò dịch não tủy sau mổ cắt màng não dao động ở mức báo động từ 30% đến 40%, dẫn đến viêm màng não mủ, áp xe não và tử vong chu phẫu. Y văn quốc tế từng định danh đây là "gót gân Achilles (Achilles’ heel) của phẫu thuật nội soi nền sọ có cắt màng não". Luận án đã so sánh trực tiếp kết quả lâm sàng với hai công trình chuẩn mực quốc tế:

1. Nghiên cứu của Kassam AB và cộng sự (2011) trên 800 bệnh nhân phẫu thuật nội soi nền sọ tại Đại học Pittsburgh ghi nhận tỷ lệ biến chứng rò dịch não tủy là 15,9%, loạn thần tạm thời 2,5%, nhiễm trùng nội sọ 1,6% và tử vong chu phẫu trong vòng 30 ngày là 0,9%.
2. Nghiên cứu của Nicolai P. và cộng sự (2008) trên 134 bệnh nhân ung thư biểu mô mũi xoang xâm lấn nền sọ chứng minh tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm của phẫu thuật nội soi đạt 91,4 ± 3,9% so với 58,8 ± 8,6% của nhóm mổ mở sọ mặt (p < 0,05), với tỷ lệ tái phát tại chỗ là 18,8% (nội soi) so với 36,7% (mổ hở).
3. Nghiên cứu của Eloy và cộng sự ghi nhận tỷ lệ sống sót giữa hai phương pháp không chênh lệch có ý nghĩa thống kê (94,4% ở nhóm nội soi so với 83,3% ở nhóm mở), nhưng tỷ lệ tái phát tại chỗ ở nhóm nội soi thấp hơn vượt trội (5,6% so với 29,2%).

Luận án của NCS. Ngô Văn Công đã chứng minh tính thích ứng và hiệu quả của kỹ thuật EEA trong điều kiện cơ sở hạ tầng phẫu thuật tại Việt Nam, đóng góp bằng chứng thực chứng khẳng định phẫu thuật nội soi mũi xoang hoàn toàn đủ năng lực thay thế mổ mở trong các chỉ định u nền sọ trước chọn lọc.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp sâu sắc vào sự phát triển của hệ thống lý thuyết giải phẫu phẫu thuật ứng dụng (Applied Surgical Anatomy Paradigm) và Động học xâm lấn khối u vùng sọ mặt:

1. Lý thuyết Đường xâm lấn tự nhiên qua các điểm yếu xương nền sọ: Luận án hệ thống hóa cơ chế bệnh sinh học về sự lan tràn trực tiếp của khối u từ phức hợp sàng - trán vào khoang nội sọ. Tác giả luận giải: "Các u nền sọ trước thường bào mòn, hủy xương nền sọ để vào nội sọ. Đây là con đường ngắn nhất và đơn giản nhất vì trần sàng mỏng, còn mảnh ngang xương sàng có các lỗ khứu cho các sợi thần kinh khứu giác cùng với màng não đi qua." Phát hiện này củng cố lý thuyết giải phẫu của Jackson Keith và Paul J. Donald (1998) về các "cổng xâm lấn" giải phẫu qua mào gà, rãnh khứu và lỗ thần kinh sàng.
2. Mở rộng Thuyết Tái tạo Đa lớp Động học (Multi-layered Dynamic Reconstruction Theory): Nghiên cứu mở rộng nguyên lý tái tạo của Gustavo Hadad và Luis Bassagasteguy (2006) bằng việc tiêu chuẩn hóa vạt vách ngăn mũi có cuống mạch động mạch vách ngăn sau (nhánh của động mạch bướm khẩu cái). Luận án đề xuất kỹ thuật đóng kín khuyết hổng nền sọ kiểu "Sandwich cải tiến" (kết hợp mỡ tự thân, cân đùi/cân cơ thái dương lót trong màng cứng - inlay, và vạt niêm mạc HBF phủ ngoài - onlay), tạo nên một hàng rào sinh học sống có khả năng chịu áp lực thủy tĩnh cao của dòng chảy dịch não tủy.
3. Hoàn thiện Khung Đánh giá Ranh giới Phẫu thuật (Oncological Surgical Boundary Model): Dựa trên phân loại mô học và giai đoạn Kadish (Độ A, B, C) cho u nguyên bào thần kinh khứu giác (Esthesioneuroblastoma), luận án xác lập các chỉ số tiên lượng dựa trên mức độ phá hủy mảnh xương giấy (lamina papyracea), ngách thị - thần kinh (Optico-Carotid Recess - OCR) và xâm lấn đỉnh hốc mắt.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa chiều giữa 3 cấu phần: Giải phẫu nội soi ba chiều (3D Endoscopic Anatomy) – Hình ảnh học đa phương thức (CT-MRI Fusion Mapping) – Phẫu thuật chức năng & Bảo tồn vi cấu trúc.

[Hình ảnh học: CT xương + MRI mạch/não] 
[Bộc lộ Ranh giới: Động mạch sàng & Khớp trán - sàng]
[Cắt u theo Diện cắt Lạnh tức thì R0]
[Tái tạo Đa tầng: Inlay Cân cơ + Onlay Vạt Hadad-Bassagasteguy (HBF)]

Khung phân tích thiết lập rõ các điều kiện biên (Boundary conditions): Kỹ thuật nội soi qua mũi đơn thuần chỉ áp dụng khi khối u chưa vượt quá giới hạn ngoài của hệ thống xương sàng (thành trong ổ mắt/xương giấy) và chưa thâm nhiễm rộng vào nhu mô não thùy trán hoặc bao quanh động mạch não trước. Khi khối u vượt qua các mốc giải phẫu này, phẫu thuật bắt buộc chuyển sang mô hình kết hợp 2 ê-kíp: nội soi qua mũi và mở sọ dưới trán (Transcranial - Endonasal Combined Approach).

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Triết lý nghiên cứu: Thực chứng luận (Positivism) kết hợp Chủ nghĩa hiện thực phản biện y học (Critical Realism), tập trung vào các kết cục đo lường định lượng khách quan (thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, diện cắt mô bệnh học, tỷ lệ biến chứng và thời gian sống còn không bệnh).
• Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp lâm sàng tiến cứu và hồi cứu, theo dõi dọc (Longitudinal Cohort Study) không nhóm chứng can thiệp ngẫu nhiên (do ràng buộc y đức trong điều trị ung thư ngoại khoa).
• Mẫu nghiên cứu: Toàn bộ các bệnh nhân được chẩn đoán xác định u nền sọ trước (u lành tính và ác tính) điều trị tại Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 09/2009 đến tháng 06/2015.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh (Inclusion criteria): Bệnh nhân có tổn thương u vùng nền sọ trước được xác nhận qua nội soi mũi, hình ảnh học CT/MRI; có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật nội soi qua mũi hoặc phối hợp nội soi với mở sọ trán; đầy đủ hồ sơ bệnh án và kết quả giải phẫu bệnh.
• Tiêu chuẩn loại trừ (Exclusion criteria): Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân giai đoạn cuối không chịu đựng được gây mê toàn thân; u tái phát sau xạ trị liều tối đa không còn chỉ định cứu vãn; hồ sơ theo dõi không liên tục.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình can thiệp ngoại khoa được chuẩn hóa theo 6 bước nghiêm ngặt:

1. Thăm khám tiền phẫu đa mô thức: Đánh giá triệu chứng cơ năng (nghẹt mũi, chảy máu mũi, mất mùi, đau đầu, song thị, giảm thị lực), nội soi định lượng bằng ống soi 0° và 30° đường kính 4mm (hãng Storz/Olympus).
2. Chẩn đoán hình ảnh học độ phân giải cao: Chụp CT đa dãy (lát cắt mỏng 0,625–1mm qua các bình diện cắt trán Coronal, cắt ngang Axial và cắt dọc Sagittal) đánh giá chi tiết sự hủy xương trần sàng, mảnh ngang xương sàng, gai trán và vách xoang bướm. Phối hợp chụp MRI sọ não 1.5 Tesla tiêm tương phản từ Gadolinium để đánh giá tính chất xâm nhiễm màng não (dấu hiệu Dural tail), phù não thùy trán, chèn ép nhu mô não và xâm lấn đỉnh hốc mắt.
3. Phẫu thuật 2 ê-kíp phối hợp (Two-team Approach): Ê-kíp Tai Mũi Họng đảm nhiệm thì dưới qua mũi: cắt vách ngăn phía sau, mở rộng ngách trán (Draf IIb/III), mở xoang bướm hai bên, bộc lộ và thắt động mạch sàng trước/sau bằng bipolare hoặc clip, khoan hạ trần sàng và mảnh ngang xương sàng; Ê-kíp Ngoại Thần kinh phối hợp xử lý thì màng não và trong sọ nếu có tổn thương não sâu.
4. Kiểm soát biên phẫu thuật bằng Sinh thiết tức thì (Intraoperative Frozen Section Biopsy): Thực hiện cắt lạnh đa điểm tại các vị trí màng não chu vi, niêm mạc hốc mũi, vách ngăn và mô mềm hốc mắt để bảo đảm triệt căn ung thư (R0).
5. Kỹ thuật Tái tạo Nền sọ bằng vạt HBF và Cân cơ tự thân: Bóc tách vạt niêm mạc vách ngăn mũi bảo tồn cuống động mạch vách ngăn sau, xoay phủ kín toàn bộ diện khuyết hổng xương và màng não vùng nền sọ trước, chèn bấc mũi hoặc đặt Merocel/Spongean cố định.
6. Theo dõi hậu phẫu và kiểm soát dịch não tủy: Sử dụng dẫn lưu thắt lưng (Lumbar drain) liên tục ngắt quãng từ 3–5 ngày đối với các khuyết hổng màng não diện rộng (> 2 cm), theo dõi định kỳ bằng nội soi và chụp MRI ở các mốc 1, 3, 6, 12 tháng và hàng năm.

Data và phân tích

• Phân loại mô bệnh học: Dữ liệu giải phẫu bệnh được phân định rõ ràng giữa nhóm lành tính (u nhú đảo ngược - Inverted Papilloma, u xơ, loạn sản sợi, u màng não, u hạt viêm...) và nhóm ác tính (Carcinom tế bào gai - SCC, Carcinom dạng nang tuyến - ACC, Ung thư nguyên bào thần kinh khứu - Esthesioneuroblastoma, Sarcoma cơ vân, Sarcoma sụn, U nguyên sống - Chordoma).
• Phân tích thống kê: Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS. Đánh giá sự khác biệt giữa các nhóm bằng kiểm định Chi-Square ($\chi^2$), Fisher's Exact Test cho biến định tính; Student's t-test và Mann-Whitney U test cho biến định lượng. Phân tích sống còn toàn bộ (OS) và sống còn không bệnh (DFS) bằng phương pháp Kaplan-Meier, so sánh sự khác biệt bằng Log-rank test. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại ngưỡng $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% (CI).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Xác lập phổ mô bệnh học và tính chất xâm lấn của u nền sọ trước tại Việt Nam: Nghiên cứu chỉ ra Carcinom tế bào gai (SCC) và U nguyên bào thần kinh khứu giác (Kadish B và C) là hai dạng u ác tính xâm lấn nền sọ trước thường gặp nhất. Các u này biểu hiện triệu chứng khởi phát mờ nhạt giống viêm xoang mạn (nghẹt mũi một bên > 75%, chảy máu mũi tái phát > 60%), dẫn đến phần lớn bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn khi khối u đã phá hủy mảnh ngang xương sàng và xâm lấn màng não.
2. Hiệu quả triệt căn khối u qua nội soi (Resection Efficacy): Phẫu thuật nội soi qua mũi mở rộng đạt tỷ lệ lấy trọn toàn bộ khối u (Gross Total Resection - GTR) đại thể và vi thể đạt trên 85% ở nhóm u chỉ định đúng. Tỷ lệ diện cắt màng não âm tính trên sinh thiết tức thì đạt độ chính xác cao tương đương với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ vĩnh viễn ($p < 0,001$).
3. Đột phá trong kiểm soát biến chứng rò dịch não tủy: Trước khi áp dụng vạt mạch máu HBF, tỷ lệ chảy dịch não tủy sau các phẫu thuật cắt màng não nền sọ dao động ở mức 25–35%. Khi triển khai kỹ thuật vạt HBF kết hợp tái tạo sandwich cải tiến và dẫn lưu thắt lưng, tỷ lệ rò dịch não tủy sau mổ giảm xuống rõ rệt, vạt bám dính tốt và biểu mô hóa hoàn toàn niêm mạc nền sọ sau 6–12 tuần.
4. Cải thiện chất lượng sống và chức năng cơ quan: Tỷ lệ cải thiện triệu chứng nghẹt mũi, nhức đầu đạt trên 90% sau 1 năm theo dõi. Không ghi nhận trường hợp nào để lại sẹo xấu trên mặt hoặc biến dạng giải phẫu tầng giữa mặt so với kỹ thuật mổ hở lột gân giữa mặt hay rạch cạnh mũi (Lateral Rhinotomy).
5. Đặc điểm tái phát và sống còn: Tỷ lệ tái phát tại chỗ của nhóm u ác tính được kiểm soát chặt chẽ qua thời gian theo dõi; thời gian sống còn không bệnh 3 năm và 5 năm của nhóm nội soi mở rộng tương đương với các công bố quốc tế của Nicolai (2008) và Kassam (2011).

Implications đa chiều

• Về mặt Lý thuyết: Luận án hoàn thiện sơ đồ phân tầng nguy cơ và thuật toán định vị hành lang nội soi qua mũi cho vùng nền sọ trước, chứng minh tính ưu việt của giải phẫu chức năng nội soi so với quan niệm mổ mở kinh điển.
• Về mặt Phương pháp luận: Đề xuất một quy trình phẫu thuật chuẩn hóa 5 thì: (1) Mở rộng phẫu trường mũi xoang; (2) Kiểm soát mạch máu nuôi u (động mạch sàng); (3) Khoan xương và bộc lộ nền sọ; (4) Cắt u và màng não dưới kiểm soát sinh thiết tức thì; (5) Tái tạo nền sọ đa lớp bằng vạt HBF. Quy trình này có thể chuyển giao và áp dụng cho các trung tâm ngoại khoa thần kinh - tai mũi họng trên cả nước.
• Về mặt Thực tiễn Lâm sàng: Rút ngắn thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân từ 14–21 ngày (ở phẫu thuật mở sọ mặt) xuống còn 5–7 ngày đối với nội soi thuần túy; giảm thiểu đáng kể lượng máu mất chu phẫu và nhu cầu truyền máu; loại bỏ hoàn toàn biến chứng hoại tử xương mặt và tụt nhãn cầu.
• Về mặt Chính sách Y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đưa danh mục "Phẫu thuật nội soi cắt u nền sọ trước" và "Tái tạo nền sọ qua nội soi" vào danh mục kỹ thuật y tế chuyên sâu được chi trả, giúp giảm chi phí điều trị hàng trăm triệu đồng cho mỗi ca bệnh so với việc phải chuyển ra nước ngoài điều trị.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn thừa nhận các giới hạn nghiên cứu:

1. Thiết kế nghiên cứu đơn trung tâm (Single-center study): Dữ liệu thu thập độc bản tại Bệnh viện Chợ Rẫy, mặc dù là trung tâm chuyển tuyến cuối cùng của miền Nam nhưng chưa phản ánh đầy đủ bức tranh dịch tễ u nền sọ trên quy mô toàn quốc.
2. Yếu tố đường cong học tập (Learning curve bias): Trong giai đoạn đầu nghiên cứu (2009–2011), kỹ thuật bóc tách vạt HBF và trang thiết bị khoan mài cao tốc, hệ thống định vị không gian 3 chiều (Neuronavigation) chưa đạt độ hoàn thiện tối đa, có thể ảnh hưởng đến thời gian mổ và tỷ lệ biến chứng ban đầu.
3. Thời gian theo dõi đối với các u tiến triển chậm: Đối với các khối u có đặc tính sinh học tái phát rất muộn như Carcinom dạng nang tuyến (Adenoid Cystic Carcinoma) hoặc U nguyên sống (Chordoma) có thể tái phát sau 10–15 năm, thời gian theo dõi trung bình của luận án chưa đủ dài để đánh giá triệt để tỷ lệ sống còn toàn bộ 10 năm.

Chương trình nghiên cứu tiếp nối (Future Research Agenda):

• Hướng 1: Nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật thần kinh 3D tích hợp thời gian thực (Real-time Neuronavigation) kết hợp nội soi 3D độ phân giải 4K nhằm nâng cao độ chính xác khi tiếp cận ngách thị - thần kinh và mỏm yên trước.
• Hướng 2: Ứng dụng công nghệ huỳnh quang mô (Indocyanine Green - ICG Angiography) trong lúc mổ để đánh giá tưới máu cuống vạt HBF và phân định ranh giới tưới máu vi mạch khối u.
• Hướng 3: Phân tích dấu ấn sinh học phân tử và đột biến gen (EGFR, p53, IDH1/2) trên bệnh phẩm u nguyên bào thần kinh khứu giác và carcinom mũi xoang để kết hợp phẫu thuật nội soi với liệu pháp trúng đích và miễn dịch hậu phẫu.
• Hướng 4: Thiết lập thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm đối chứng ngẫu nhiên giữa tái tạo vạt HBF đơn thuần và vạt HBF kết hợp keo sinh học tự thân giàu tiểu cầu (PRP) trong đóng khuyết hổng nền sọ khẩu kính lớn (> 3 cm).

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động Học thuật (Academic Impact): Công trình là luận án tiến sĩ đầu tiên tại Việt Nam nghiên cứu toàn diện, chuyên sâu về phẫu thuật u nền sọ trước qua nội soi mũi. Luận án trở thành tài liệu tham khảo nền tảng, được trích dẫn thường xuyên trong các giáo trình đào tạo sau đại học, sách chuyên khảo Tai Mũi Họng và Ngoại Thần kinh tại các trường Đại học Y Dược trên toàn quốc.
• Chuyển đổi Ngành Ngoại khoa (Surgical Transformation): Thúc đẩy sự ra đời và phát triển của phân ngành sâu "Phẫu thuật Nền sọ Mũi xoang" (Endoscopic Skull Base Surgery) tại Việt Nam, phá vỡ ranh giới độc lập truyền thống giữa hai chuyên khoa Tai Mũi Họng và Ngoại Thần kinh để hình thành mô hình phối hợp liên khoa thường quy.
• Lợi ích Xã hội & Kinh tế Y tế: Giúp hàng ngàn bệnh nhân mắc u nền sọ phức tạp được phẫu thuật thành công trong nước với chi phí thấp hơn 80–90% so với điều trị tại các trung tâm y tế ở Singapore, Hàn Quốc, Pháp hoặc Mỹ, đồng thời bảo tồn nguyên vẹn thẩm mỹ khuôn mặt và chức năng thần kinh, giúp bệnh nhân nhanh chóng tái hòa nhập lực lượng lao động xã hội.
• Vị thế Quốc tế: Đưa trình độ phẫu thuật nội soi nền sọ của Việt Nam tiệm cận với các trung tâm lớn trong khu vực ASEAN và thế giới, mở ra các chương trình hợp tác trao đổi khoa học quốc tế.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh, Học viên Sau đại học Chuyên ngành Tai Mũi Họng và Ngoại Thần kinh: Tiếp cận một tài liệu học thuật chuẩn mực với đầy đủ mô tả phẫu tích giải phẫu ứng dụng, hình ảnh phẫu trường thực tế và phân tích thống kê y học mẫu mực.
• Bác sĩ Phẫu thuật Tai Mũi Họng & Bác sĩ Phẫu thuật Thần kinh: Nắm bắt được các mốc giải phẫu nội soi nguy hiểm (động mạch sàng, lồi thần kinh thị, ngách thị - thần kinh, mảnh giấy), các bước triển khai kỹ thuật vạt HBF và chiến lược xử lý tai biến rò dịch não tủy chu phẫu.
• Bác sĩ Ung bướu và Xạ trị: Hiểu rõ giới hạn phẫu thuật và tình trạng diện cắt vi thể (R0/R1) để lập phác đồ xạ trị gia tốc điều biến liều (IMRT) hoặc hóa - xạ trị kết hợp tối ưu cho bệnh nhân u ác tính nền sọ.
• Các Nhà Quản lý Y tế & Xây dựng Chính sách: Có căn cứ khoa học thực chứng để đầu tư trang thiết bị phòng mổ Hybrid, dàn máy nội soi chuyên dụng và xây dựng quy chuẩn kỹ thuật chuyên môn cấp quốc gia.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là việc mở rộng Thuyết Phẫu thuật Nền sọ Mở rộng Dọc giữa (Midline Expanded Endonasal Approach Theory) của Kassam - Snyderman và Thuyết Vạt Mạch Máu Nuôi Tự Thân của Hadad-Bassagasteguy trong điều kiện giải phẫu bệnh lý đặc thù của bệnh nhân Việt Nam. Luận án đã hệ thống hóa và chứng minh bằng thực chứng rằng: ranh giới giải phẫu học của phẫu thuật nội soi qua mũi hoàn toàn có thể mở rộng an toàn từ thành sau xoang trán đến tận mảnh ngang xương bướm (sphenoid planum) mà không cần rạch bất kỳ đường mổ nào ngoài mặt, với điều kiện toàn bộ khuyết hổng giải phẫu phải được tái tạo sinh học bằng phức hợp vạt niêm mạc mạch máu HBF có cuống mạch động mạch vách ngăn sau kết hợp cân cơ tự thân kiểu đa tầng.

2. Đổi mới phương pháp luận (Methodology Innovation) của luận án so với các nghiên cứu trước đây?

So với các nghiên cứu kinh điển trước đây tại Việt Nam (như công trình của Nguyễn Hữu Dũng, Trần Minh Trường 2000–2006 chỉ giới hạn nội soi trong lòng xoang bướm để lấy u tuyến yên hoặc u sọ hầu thể trong yên), luận án đã tạo ra 3 bước đột phá phương pháp luận:

1. Chuyển từ phẫu thuật nội soi đường hầm đóng kín sang phẫu thuật mở rộng đa hành lang giải phẫu (Multi-corridor extended approach), nạo toàn bộ tế bào sàng trước - sau, cắt 1/3 sau vách ngăn mũi và khoan rộng sàn xoang trán.
2. Tiêu chuẩn hóa quy trình kiểm soát vi mạch bằng việc thắt chủ động động mạch sàng trước và sàng sau ngay tại thành trong ổ mắt trước khi tiến hành bóc tách khối u.
3. Thiết lập giao thức sinh thiết tức thì cắt lạnh đa vùng (Multi-site frozen section biopsy) theo thời gian thực để kiểm soát triệt để diện cắt ung thư học.

3. Phát hiện bất ngờ nhất (Most surprising finding) từ dữ liệu thực chứng là gì?

Phát hiện lâm sàng nổi bật là mức độ dung nạp và tốc độ phục hồi biểu mô hóa của niêm mạc vách ngăn mũi sau khi lấy vạt HBF diện rộng. Mặc dù diện tích bóc tách niêm mạc vách ngăn rất lớn, việc bảo tồn màng sụn đối bên kết hợp chăm sóc rửa mũi nội soi định kỳ giúp vùng sụn vách ngăn không bị hoại tử hay thủng vách ngăn vĩnh viễn ở đa số trường hợp, đồng thời tình trạng vảy mũi (crusting) tự giới hạn hoàn toàn sau 8–12 tuần, trái ngược với các lo ngại ban đầu về di chứng teo niêm mạc mũi kéo dài.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) hoàn chỉnh không?

Luận án cung cấp một Giao thức Phẫu thuật Lâm sàng (Clinical Surgical Protocol) chi tiết từng bước, bao gồm:

• Thiết lập tư thế bệnh nhân (ngửa, đầu nâng 15°, nghiêng nhẹ về phía phẫu thuật viên).
• Hệ thống dụng cụ chuẩn hóa: Ống soi Storz 0°, 30°, 45°; máy bào mô (Microdebrider); máy khoan mài kim cương cao tốc (Diamond burr 4mm); dao điện lưỡng cực (Bipolar) chuyên dụng nền sọ.
• Bảng kiểm 5 thì kỹ thuật bóc tách vạt HBF: rạch niêm mạc từ bờ dưới lỗ thông xoang bướm, dọc theo sàn mũi ra trước đến tận bờ trước cuốn dưới, rạch đường trên song song cách trần hốc mũi 1,5cm để bảo tồn niêm mạc khứu giác, bóc tách vạt màng xương - niêm mạc đưa xuống họng miệng bảo tồn trong suốt thì cắt u, sau đó xoay vạt định vị che phủ nền sọ.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm (10-year Research Agenda) được phác thảo ra sao?

Luận án định hướng chương trình nghiên cứu dài hạn tập trung vào 3 trục chính:

1. Trục Kỹ thuật: Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) và Robot phẫu thuật nội soi linh hoạt (Flexible Robotic Endonasal Surgery) để hỗ trợ thao tác vi phẫu ở các góc khuất như ngách trán và mặt phẳng xương bản vuông (clivus).
2. Trục Vật liệu Sinh học: Thử nghiệm các màng collagen tái tổ hợp và khung giàn sinh học in 3D (3D-printed Bio-scaffolds) thay thế cân cơ tự thân trong tái tạo màng não.
3. Trục Ung thư học Chuyển dịch: Phối hợp nghiên cứu giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) trên mẫu mô u nền sọ thu thập qua nội soi để phát triển ngân hàng dữ liệu mô bệnh học phân tử u sọ mặt tại Việt Nam.

Kết luận

Luận án "Nghiên cứu phẫu thuật u nền sọ trước qua nội soi mũi" của NCS. Ngô Văn Công đã xác lập 6 đóng góp cốt lõi:

1. Chuẩn hóa thành công quy trình phẫu thuật nội soi qua mũi mở rộng điều trị khối u nền sọ trước, chứng minh tính an toàn, khả năng triệt căn ung thư học tương đương mổ mở kinh điển nhưng vượt trội về tính xâm lấn tối thiểu.
2. Tiên phong ứng dụng và hoàn thiện kỹ thuật vạt vách ngăn mũi Hadad-Bassagasteguy (HBF) cải tiến kết hợp tái tạo đa lớp, khống chế hiệu quả biến chứng rò dịch não tủy sau phẫu thuật.
3. Hệ thống hóa các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học CT/MRI đa bình diện và mô bệnh học của các loại u nền sọ trước thường gặp tại Việt Nam, xây dựng bảng tiêu chuẩn chỉ định ngoại khoa chính xác.
4. Xác lập mô hình phối hợp liên chuyên khoa 2 ê-kíp Tai Mũi Họng - Ngoại Thần kinh trong xử trí các thương tổn nội sọ - ngoài sọ phức tạp.
5. Giảm thiểu rõ rệt tỷ lệ tàn tật, thời gian nằm viện và chi phí điều trị, mang lại lợi ích kinh tế - xã hội to lớn cho hệ thống y tế quốc gia.
6. Mở ra 3 hướng nghiên cứu y học chuyên sâu mới: Phẫu thuật nội soi nền sọ mở rộng cạnh giữa/nền sọ sau; Ứng dụng định vị không gian 3D và huỳnh quang vi mạch trong ngoại khoa sọ mặt; Nghiên cứu sinh học phân tử u mũi xoang xâm lấn nền sọ.

Công trình của NCS. Ngô Văn Công khẳng định vị thế học thuật vững chắc, đóng vai trò là cột mốc phát triển mang tính cách mạng cho chuyên ngành Phẫu thuật Tai Mũi Họng và Ngoại Thần kinh Việt Nam trên con đường hội nhập y học quốc tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phôi thai học [33] Nền sọ được hình thành chủ yếu từ sự cốt hóa sụn. Sự phát triển, hình thành trung bì sọ bắt đầu khi kết tụ trung mô dọc bên và phía trước nguyên sống của tuần 5- 6 thai kỳ. Sự cốt hóa sụn của lớp trung mô này xảy ra xung quanh tuần thứ 7 của thai kỳ, làm xuất hiện một khối mô sụn dạng đĩa giữa thân não và nguyên bào sống gọi là sọ phôi.

Trong tháng thứ 2 của thai kỳ, sự cốt hóa nội sụn của sọ phôi hình thành nên phần trung tâm của nền chẩm, nền xương bướm và phần trước xương bướm[9]. Sụn sàng trung tâm 2. Sụn bướm ổ mắt 3. Sụn trước bướm 4.

Sụn sau bướm 5. Sụn nền chẩm Hình 1.Sự cốt hóa nền sọ từ sau ra trước “Nguồn: Nemzek W.R, 2000” [78] Hầu hết nền sọ trung tâm phát triển từ sự cốt hóa sụn qua sụn nền sọ giữa. Sụn sau bướm bao quanh và hợp nhất nền xương bướm, từ nền xoang bướm hình thành yên bướm và xương bản vuông. Sụn trước bướm sẽ hình thành phần trước của xương bướm.

Phần sụn trước bướm phát triển về trước hình thành sụn sàng trung tâm. Sụn sàng trung tâm cốt hóa thành trung tâm 4 nền sọ trước. Sự cốt hóa bắt đầu ở xương chẩm (tuần thứ 12) và tiến triển về trước. Phần sau bướm (tuần thứ 14) và sau đó phần trước bướm (tuần thứ 17) của xương bướm được cốt hóa.

Sự cốt hóa tiếp diễn ở phần bên (tuần thứ 16) ở phần bướm ổ mắt, hình thành cánh nhỏ xương bướm. Phần liên quan cánh bướm (tuần thứ 15) cốt hóa thành cánh lớn xương bướm. Phía trước của các phần trung tâm này, các phần của sụn trước xương bướm tiến triển thành sụn giữa xương sàng, hình thành các cấu trúc trung tâm của nền sọ trước, phần đứng của xương sàng và mào gà. Sụn xuất phát từ bao vách ngăn hình thành các phần bên của nền sọ trước (mê đạo sàng và trần của hốc mũi).

Trưởng thành Hình 1. Sự phát triển của nền sọ “Nguồn: Belden C. Giải phẫu học Vùng nền sọ có cấu trúc giải phẫu phức tạp. Giải phẫunền sọ dọc giữa bắt đầu từ hố sọ trước đến lỗ chẩm.

Theo nguyên tắc xa gần, giải phẫu của nền sọ dọc giữa có thể được chia thành 3 vùng[99]:nền sọ trước giữa, nền sọ giữa và nền sọ sau. 5 Việc ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang điều trị khối u nền sọ trước được hiệu quả, cần nắm rõ cấu trúc giải phẫu qua nội soi từ trong ra ngoài và từ hốc mũi lên nền sọ. Nền sọ trước[72] Hình 1. Nền sọ trước “Nguồn: Schroeder H.W, 2014” [29] Giới hạn trước của nền sọ trước là từ thành sau của xoang trán đến giới hạn sau là khớp sàng bướm.

Ở trung tâm của xương sàng là mảnh ngang xương sàng hình thành phần trung tâm nền sọ trước là vùng sâu nhất. Mảnh ngang xương sàng liên tiếp với trần của xoang sàng hoặc hố sàng. Mảnh ngang xương sàng có kích thước khoảng 1 cm nhỏ hơn trần của xoang sàng, và nó được cấu tạo bởi một xương cực kỳ mỏng so với xương của thành bên xoang sàng. Mảnh ngang xương sàng được xuyên qua bởi nhiều thần kinh khứu giác mà các dây thần kinh này đi từ niêm mạc khứu đến củ khứu.

Mảnh ngang xương sàng mỏng liên tiếp với mảnh trần ổ mắt của xương trán cấu tạo bởi xương dày. Vì vậy, hầu hết các khối u từ vùng mũi xoang dễ xâm lấn lên nền sọ trước ở vị trí mảnh ngang xương sàng. 6 Qua nội soi mũi, nền sọ trước tương ứng với trần của hốc mũi. Sau khi nạo tế bào sàng trước và tế bào sàng sau và cắt phần sau của vách ngăn (mảnh đứng xương sàng), nền sọ trước bộc lộ giống hình chữ nhật được giới hạn 2 bên là thành ổ mắt, phía sau là mảnh ngang xương bướm và phía trước là 2 ngách trán.

XT: xoang trán XB: xoang bướm BOM: bao ổ mắt Hình 1. Giải phẫu nền sọ trước qua nội soi (L.Đ - SNV: 2160118848) Mạch máu cung cấp nền sọ trước được cấp máu bởi động mạch sàng trước, động mạch sàng sau, động mạch mắt và nhánh trán của động mạch màng não giữa. Giải phẫu ứng dụng nền sọ qua nội soi đường sàng - khứu: Khe khứu được tạo bởi vùng trên cuốn mũi trên, trần hốc mũi, mảnh ngang xương sàng và 1/3 trên vách ngăn mũi. Để tiếp cận vùng nền sọ qua đường sàng - khứu: mở bóng sàng, tế bào sàng trước, tế bào sàng sau được mở ra để xác định xương mảnh giấy phía ngoài, sàn của nền sọ trước phía trên, ở giữa là vách ngăn mũi.

Ở nửa trên, phía sau vách ngăn mũi đượccắt cuốn mũi giữa và cắt cuốn mũi giữa cho phép phẫu trường rộng nhìn rõ cả 2 bên nền sọ, không bị cản trở khi đưa dụng cụ vào mũi. 7 TBS: tế bào sàng XMG: xương mảnh giấy LTKT: lồi thần kinh thị ttMĐS: thành trong mê đạo sàng Hình 1. Nội soi vùng khe khứu “Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25] Xương mảnh giấy được cắt, động mạch sàng trước và động mạch sàng sau bộc lộ rõ và có thể thắt cả 2 bên. Xương của nền sọ giữa 2 ổ mắt được cắt bỏ, màng não được nhìn thấy rõ.

Cắt màng não các cấu trúc nội sọ được tiếp cận, thần kinh khứu và bề mặt của thùy trán bộc lộ. Nền sọ trước vùng khe khứu “Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25] ĐMST: động mạch sàng trước, XS: Xoang sàng, MC: màng não, ĐMSS: động mạch sàng sau. OM: bao ổ mắt, XMG: xương mảnh giấy. Giải phẫu ứng dụng nền sọ qua nội soi mở rộng (extended endoscopic approach) Phương pháp nội soi vào xoang bướm đến yên bướm để tiếp cận nền sọ thì thường qua một bên mũi, xác định cuốn mũi giữa và mở rộng thành trước xoang bướm.

Ngược lại, trong một số trường hợp cần phương pháp nội soi mở rộng, phương pháp này yêu cầu phẫu trường rộng để tiếp cận và thao tác ở các vùng quanh yên bướm. Tạo trường phẫu thuật rộng cần cắt cuốn mũi giữa một bên và cắt phần sau trên của vách ngăn. Trong trường hợp này, nó có thể tạo ra một trường phẫu thuật cho phép cùng lúc sử dụng nhiều dụng cụ và sử dụng cả 2 bên mũi. Bước tiếp theo, mở khe giữa, nạo sàng, mở ngách trán và mở hốc mũi bên còn lại tùy theo mục đích phẫu thuật khác nhau.

Nội soi mở rộng “Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25] Cắt cuốn mũi Cắt phần sau trên vách ngăn mũi 1. Nền sọ giữa[105] Nền sọ giữa tương ứng với thành sau và thành bên của xoang bướm. Vùng nền sọ giữa có nhiều lồi xương và lõm xương (ngách). Sàn yên bướm ở trung tâm, mặt phẳng khớp sàng bướm ở phía trên và lõm xương bản vuông ở phía dưới, phía bên của yên bướm là lồi xương của động mạch cảnh và thần 9 kinh thị, ở giữa chúng là ngách động mạch thần kinh (50% trường hợp).

Các cấu trúc giải phẫu chi tiết biểu hiện theo đường tiếp cận qua nội soi. Giải phẫu ứng dụng nền sọ qua nội soi xoang bướm, yên bướm: Tiếp cận nội soi qua xoang bướm đến vùng yên bướm. Các cấu trúc đầu tiên được xác định là cuốn mũi dưới, cuốn mũi giữa và vách ngăn. Đầu cuốn mũi giữa được tách ra ngoài làm rộng khoang giữa cuốn mũi giữa và vách ngăn, tạo ra phẫu trường rộng ở trong hốc mũi.

Khi nội soi vào trong hốc mũi, đến cửa mũi saulà mốc chủ yếu ở phía dưới. Ở giữa là xương lá mía tạo ra đường giữa, trần xương lá mía tiếp giáp với thành trước của xoang bướm. Thành ngoài của cửa mũi sau là đuôi cuốn dưới. Dọc theo phía trên của cửa mũi sau là ngách sàng bướm và lỗ thông xoang bướm thường cách cửa mũi sau khoảng 1,5cm.

Thỉnh thoảng, đặc biệt xoang bướm khí hóa tốt, lỗ thông xoang bướm khó nhìn thấy do bị che lấp bởi cuốn mũi trên hoặc cuốn mũi trên cùng. Trong những trường hợp này, cuốn mũi trên có thể được bẻ ra ngoài hoặc cắt bỏ để tiếp cận với lỗ thông xoang bướm và mở rộng lỗ thông xoang bướm để vào được lòng xoang bướm. Sau khi xác định xoang bướm, vách ngăn mũi được tách ra khỏi mũi tàu xoang bướm. Toàn bộ lỗ thông xoang bướm mở rộng theo chu vi, cẩn thận không mở rộng lỗ thông xoang bướm quá mức về phía dưới ngoài, ở đó có nhánh động mạch bướm khẩu cái.

10 CG: cuốn mũi giữa VN: vách ngăn SYB: sàn yên bướm Hình 1. Mở rộng lỗ thông xoang bướm “Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25] Sau khi mở rộng lỗ thông xoang bướm, cắt một hoặc hơn nhiều vách trong xoang bướm. Sau khi cắt vách xoang bướm, thành sau và thành ngoài xoang bướm hiện rõ, với sàn yên bướm ở trung tâm, mảnh ngang xương bướm ở phía trên, và mũi tàu xoang bướm và ngách/ lõm xương bản vuôngở phía dưới. Phía ngoài sàn yên, có thể nhìn thấy lồi xương động mạch cảnh và thần kinh thị, và giữa chúng là ngách động mạch thần kinh.

NTKĐM: ngách thần kinh động mạch MYB: mào yên bướm MPXB: planum xoang bướm LĐMC: lồi động mạch LTKT: lồi thần kinh CPc: phần clivus của lồi động mạch Hình 1. Tiếp cận nền sọ qua yên bướm “Nguồn: Cavallo L. Giải phẫu ứng dụng nền sọ qua nội soi mảnh ngang xương bướm Đường vào vùng trên yên và mảnh ngang xương bướm thì phải qua nhiều cấu trúc phía trước cùng với đường vào vùng yên bướm. Đường này cần mở rộng thành trước xoang bướm, trong trường hợp này cần cắt cuốn mũi trên và mở sàng sau.

Khi xoang bướm được bộc lộ hoàn toàn, tất cả các vách được cắt bỏ để tiếp xúc với mảnh ngang xương bướm hoặc các lồi xương như lồi thần kinh thị hoặc lồi động mạch cảnh. Chính điều này giúp tiếp cận toàn bộ xoang bướm. Vách ngoài thường dẫn đến trực tiếp ngách động mạch thần kinh cùng bên, cho nhìn thấy rõ các cấu trúc giải phẫu cũng như khả năng tránh tổn thương các cấu trúc trọng yếu liên quan. Trên sàn yên, góc được hình thành bởi sự giao của mảnh ngang xương bướm và nền yên lộ rõ lồi thần kinh thị đi chệch về phía đỉnh hốc mắt.

Nội soi qua mảnh ngang xương bướm “Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25] MNXP: mảnh ngang xương bướm, SYB: MC: màng não, TY: tuyến yên sàn yên bướm, MYB: mào yên bướm NTKĐM: ngách động mạch thần kinh Bắt đầu mở xương yên bướm dần đến mảnh ngang xương bướm, mở rộng sang 2 bên về phía ngách động mạch thần kinh bằng Citelli hoặc khoan kim cương. Nửa trên của nền yên và phần sau của mảnh ngang xương bướm được cắt đầu tiên, tách ra khỏi củ yên.