Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phôi thai học [33] Nền sọ được hình thành chủ yếu từ sự cốt hóa sụn. Sự phát triển, hình thành trung bì sọ bắt đầu khi kết tụ trung mô dọc bên và phía trước nguyên sống của tuần 5- 6 thai kỳ. Sự cốt hóa sụn của lớp trung mô này xảy ra xung quanh tuần thứ 7 của thai kỳ, làm xuất hiện một khối mô sụn dạng đĩa giữa thân não và nguyên bào sống gọi là sọ phôi.
Trong tháng thứ 2 của thai kỳ, sự cốt hóa nội sụn của sọ phôi hình thành nên phần trung tâm của nền chẩm, nền xương bướm và phần trước xương bướm[9]. Sụn sàng trung tâm 2. Sụn bướm ổ mắt 3. Sụn trước bướm 4.
Sụn sau bướm 5. Sụn nền chẩm Hình 1.Sự cốt hóa nền sọ từ sau ra trước “Nguồn: Nemzek W.R, 2000” [78] Hầu hết nền sọ trung tâm phát triển từ sự cốt hóa sụn qua sụn nền sọ giữa. Sụn sau bướm bao quanh và hợp nhất nền xương bướm, từ nền xoang bướm hình thành yên bướm và xương bản vuông. Sụn trước bướm sẽ hình thành phần trước của xương bướm.
Phần sụn trước bướm phát triển về trước hình thành sụn sàng trung tâm. Sụn sàng trung tâm cốt hóa thành trung tâm 4 nền sọ trước. Sự cốt hóa bắt đầu ở xương chẩm (tuần thứ 12) và tiến triển về trước. Phần sau bướm (tuần thứ 14) và sau đó phần trước bướm (tuần thứ 17) của xương bướm được cốt hóa.
Sự cốt hóa tiếp diễn ở phần bên (tuần thứ 16) ở phần bướm ổ mắt, hình thành cánh nhỏ xương bướm. Phần liên quan cánh bướm (tuần thứ 15) cốt hóa thành cánh lớn xương bướm. Phía trước của các phần trung tâm này, các phần của sụn trước xương bướm tiến triển thành sụn giữa xương sàng, hình thành các cấu trúc trung tâm của nền sọ trước, phần đứng của xương sàng và mào gà. Sụn xuất phát từ bao vách ngăn hình thành các phần bên của nền sọ trước (mê đạo sàng và trần của hốc mũi).
Trưởng thành Hình 1. Sự phát triển của nền sọ “Nguồn: Belden C. Giải phẫu học Vùng nền sọ có cấu trúc giải phẫu phức tạp. Giải phẫunền sọ dọc giữa bắt đầu từ hố sọ trước đến lỗ chẩm.
Theo nguyên tắc xa gần, giải phẫu của nền sọ dọc giữa có thể được chia thành 3 vùng[99]:nền sọ trước giữa, nền sọ giữa và nền sọ sau. 5 Việc ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang điều trị khối u nền sọ trước được hiệu quả, cần nắm rõ cấu trúc giải phẫu qua nội soi từ trong ra ngoài và từ hốc mũi lên nền sọ. Nền sọ trước[72] Hình 1. Nền sọ trước “Nguồn: Schroeder H.W, 2014” [29] Giới hạn trước của nền sọ trước là từ thành sau của xoang trán đến giới hạn sau là khớp sàng bướm.
Ở trung tâm của xương sàng là mảnh ngang xương sàng hình thành phần trung tâm nền sọ trước là vùng sâu nhất. Mảnh ngang xương sàng liên tiếp với trần của xoang sàng hoặc hố sàng. Mảnh ngang xương sàng có kích thước khoảng 1 cm nhỏ hơn trần của xoang sàng, và nó được cấu tạo bởi một xương cực kỳ mỏng so với xương của thành bên xoang sàng. Mảnh ngang xương sàng được xuyên qua bởi nhiều thần kinh khứu giác mà các dây thần kinh này đi từ niêm mạc khứu đến củ khứu.
Mảnh ngang xương sàng mỏng liên tiếp với mảnh trần ổ mắt của xương trán cấu tạo bởi xương dày. Vì vậy, hầu hết các khối u từ vùng mũi xoang dễ xâm lấn lên nền sọ trước ở vị trí mảnh ngang xương sàng. 6 Qua nội soi mũi, nền sọ trước tương ứng với trần của hốc mũi. Sau khi nạo tế bào sàng trước và tế bào sàng sau và cắt phần sau của vách ngăn (mảnh đứng xương sàng), nền sọ trước bộc lộ giống hình chữ nhật được giới hạn 2 bên là thành ổ mắt, phía sau là mảnh ngang xương bướm và phía trước là 2 ngách trán.
XT: xoang trán XB: xoang bướm BOM: bao ổ mắt Hình 1. Giải phẫu nền sọ trước qua nội soi (L.Đ - SNV: 2160118848) Mạch máu cung cấp nền sọ trước được cấp máu bởi động mạch sàng trước, động mạch sàng sau, động mạch mắt và nhánh trán của động mạch màng não giữa. Giải phẫu ứng dụng nền sọ qua nội soi đường sàng - khứu: Khe khứu được tạo bởi vùng trên cuốn mũi trên, trần hốc mũi, mảnh ngang xương sàng và 1/3 trên vách ngăn mũi. Để tiếp cận vùng nền sọ qua đường sàng - khứu: mở bóng sàng, tế bào sàng trước, tế bào sàng sau được mở ra để xác định xương mảnh giấy phía ngoài, sàn của nền sọ trước phía trên, ở giữa là vách ngăn mũi.
Ở nửa trên, phía sau vách ngăn mũi đượccắt cuốn mũi giữa và cắt cuốn mũi giữa cho phép phẫu trường rộng nhìn rõ cả 2 bên nền sọ, không bị cản trở khi đưa dụng cụ vào mũi. 7 TBS: tế bào sàng XMG: xương mảnh giấy LTKT: lồi thần kinh thị ttMĐS: thành trong mê đạo sàng Hình 1. Nội soi vùng khe khứu “Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25] Xương mảnh giấy được cắt, động mạch sàng trước và động mạch sàng sau bộc lộ rõ và có thể thắt cả 2 bên. Xương của nền sọ giữa 2 ổ mắt được cắt bỏ, màng não được nhìn thấy rõ.
Cắt màng não các cấu trúc nội sọ được tiếp cận, thần kinh khứu và bề mặt của thùy trán bộc lộ. Nền sọ trước vùng khe khứu “Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25] ĐMST: động mạch sàng trước, XS: Xoang sàng, MC: màng não, ĐMSS: động mạch sàng sau. OM: bao ổ mắt, XMG: xương mảnh giấy. Giải phẫu ứng dụng nền sọ qua nội soi mở rộng (extended endoscopic approach) Phương pháp nội soi vào xoang bướm đến yên bướm để tiếp cận nền sọ thì thường qua một bên mũi, xác định cuốn mũi giữa và mở rộng thành trước xoang bướm.
Ngược lại, trong một số trường hợp cần phương pháp nội soi mở rộng, phương pháp này yêu cầu phẫu trường rộng để tiếp cận và thao tác ở các vùng quanh yên bướm. Tạo trường phẫu thuật rộng cần cắt cuốn mũi giữa một bên và cắt phần sau trên của vách ngăn. Trong trường hợp này, nó có thể tạo ra một trường phẫu thuật cho phép cùng lúc sử dụng nhiều dụng cụ và sử dụng cả 2 bên mũi. Bước tiếp theo, mở khe giữa, nạo sàng, mở ngách trán và mở hốc mũi bên còn lại tùy theo mục đích phẫu thuật khác nhau.
Nội soi mở rộng “Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25] Cắt cuốn mũi Cắt phần sau trên vách ngăn mũi 1. Nền sọ giữa[105] Nền sọ giữa tương ứng với thành sau và thành bên của xoang bướm. Vùng nền sọ giữa có nhiều lồi xương và lõm xương (ngách). Sàn yên bướm ở trung tâm, mặt phẳng khớp sàng bướm ở phía trên và lõm xương bản vuông ở phía dưới, phía bên của yên bướm là lồi xương của động mạch cảnh và thần 9 kinh thị, ở giữa chúng là ngách động mạch thần kinh (50% trường hợp).
Các cấu trúc giải phẫu chi tiết biểu hiện theo đường tiếp cận qua nội soi. Giải phẫu ứng dụng nền sọ qua nội soi xoang bướm, yên bướm: Tiếp cận nội soi qua xoang bướm đến vùng yên bướm. Các cấu trúc đầu tiên được xác định là cuốn mũi dưới, cuốn mũi giữa và vách ngăn. Đầu cuốn mũi giữa được tách ra ngoài làm rộng khoang giữa cuốn mũi giữa và vách ngăn, tạo ra phẫu trường rộng ở trong hốc mũi.
Khi nội soi vào trong hốc mũi, đến cửa mũi saulà mốc chủ yếu ở phía dưới. Ở giữa là xương lá mía tạo ra đường giữa, trần xương lá mía tiếp giáp với thành trước của xoang bướm. Thành ngoài của cửa mũi sau là đuôi cuốn dưới. Dọc theo phía trên của cửa mũi sau là ngách sàng bướm và lỗ thông xoang bướm thường cách cửa mũi sau khoảng 1,5cm.
Thỉnh thoảng, đặc biệt xoang bướm khí hóa tốt, lỗ thông xoang bướm khó nhìn thấy do bị che lấp bởi cuốn mũi trên hoặc cuốn mũi trên cùng. Trong những trường hợp này, cuốn mũi trên có thể được bẻ ra ngoài hoặc cắt bỏ để tiếp cận với lỗ thông xoang bướm và mở rộng lỗ thông xoang bướm để vào được lòng xoang bướm. Sau khi xác định xoang bướm, vách ngăn mũi được tách ra khỏi mũi tàu xoang bướm. Toàn bộ lỗ thông xoang bướm mở rộng theo chu vi, cẩn thận không mở rộng lỗ thông xoang bướm quá mức về phía dưới ngoài, ở đó có nhánh động mạch bướm khẩu cái.
10 CG: cuốn mũi giữa VN: vách ngăn SYB: sàn yên bướm Hình 1. Mở rộng lỗ thông xoang bướm “Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25] Sau khi mở rộng lỗ thông xoang bướm, cắt một hoặc hơn nhiều vách trong xoang bướm. Sau khi cắt vách xoang bướm, thành sau và thành ngoài xoang bướm hiện rõ, với sàn yên bướm ở trung tâm, mảnh ngang xương bướm ở phía trên, và mũi tàu xoang bướm và ngách/ lõm xương bản vuôngở phía dưới. Phía ngoài sàn yên, có thể nhìn thấy lồi xương động mạch cảnh và thần kinh thị, và giữa chúng là ngách động mạch thần kinh.
NTKĐM: ngách thần kinh động mạch MYB: mào yên bướm MPXB: planum xoang bướm LĐMC: lồi động mạch LTKT: lồi thần kinh CPc: phần clivus của lồi động mạch Hình 1. Tiếp cận nền sọ qua yên bướm “Nguồn: Cavallo L. Giải phẫu ứng dụng nền sọ qua nội soi mảnh ngang xương bướm Đường vào vùng trên yên và mảnh ngang xương bướm thì phải qua nhiều cấu trúc phía trước cùng với đường vào vùng yên bướm. Đường này cần mở rộng thành trước xoang bướm, trong trường hợp này cần cắt cuốn mũi trên và mở sàng sau.
Khi xoang bướm được bộc lộ hoàn toàn, tất cả các vách được cắt bỏ để tiếp xúc với mảnh ngang xương bướm hoặc các lồi xương như lồi thần kinh thị hoặc lồi động mạch cảnh. Chính điều này giúp tiếp cận toàn bộ xoang bướm. Vách ngoài thường dẫn đến trực tiếp ngách động mạch thần kinh cùng bên, cho nhìn thấy rõ các cấu trúc giải phẫu cũng như khả năng tránh tổn thương các cấu trúc trọng yếu liên quan. Trên sàn yên, góc được hình thành bởi sự giao của mảnh ngang xương bướm và nền yên lộ rõ lồi thần kinh thị đi chệch về phía đỉnh hốc mắt.
Nội soi qua mảnh ngang xương bướm “Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25] MNXP: mảnh ngang xương bướm, SYB: MC: màng não, TY: tuyến yên sàn yên bướm, MYB: mào yên bướm NTKĐM: ngách động mạch thần kinh Bắt đầu mở xương yên bướm dần đến mảnh ngang xương bướm, mở rộng sang 2 bên về phía ngách động mạch thần kinh bằng Citelli hoặc khoan kim cương. Nửa trên của nền yên và phần sau của mảnh ngang xương bướm được cắt đầu tiên, tách ra khỏi củ yên.