Tổng quan luận án

Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa phổ biến, xảy ra khi các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn hoặc điểm yếu của thành bụng vùng bẹn ra dưới da hoặc xuống bìu. Theo số liệu thống kê được tác giả trích dẫn, hàng năm trên thế giới có khoảng 20 triệu bệnh nhân phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn; riêng tại Hoa Kỳ có khoảng 800.000 trường hợp thoát vị vùng bẹn - đùi (trong đó có 770.000 ca thoát vị bẹn và 30.000 ca thoát vị đùi). Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu. Lịch sử ngoại khoa đã ghi nhận nhiều bước tiến từ phẫu thuật mở tái tạo bằng mô tự thân (Bassini năm 1884), phẫu thuật sử dụng mảnh ghép nhân tạo không căng (Lichtenstein năm 1984), đến sự ra đời của phẫu thuật nội soi năm 1987 với hai kỹ thuật chủ đạo: phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc (TAPP) và phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP).

Vào đầu thế kỷ 21, kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ (SILS/LESS) được phát triển nhằm giảm thiểu mức độ xâm lấn, nâng cao tính thẩm mỹ và giảm đau sau mổ. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc (SILS-TAPP) được Kroh thực hiện lần đầu vào năm 2009. Dù mang lại nhiều ưu điểm, phương pháp này gặp phải rào cản kỹ thuật lớn do các trocar đặt cùng một cổng rạch tại rốn, làm mất tam giác phẫu thuật và gây hiện tượng va chạm dụng cụ trong quá trình bóc tách, khâu vá hoặc xử trí tai biến. Tại Việt Nam, vào thời điểm thực hiện nghiên cứu, phẫu thuật SILS-TAPP là hướng tiếp cận mới, chỉ mới triển khai ở một số trung tâm lớn và còn nhiều tranh luận về chỉ định cũng như quy trình kỹ thuật. Từ thực tế đó, nghiên cứu sinh Phạm Văn Thương đã thực hiện luận án tiến sĩ nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Nghiên cứu một số đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn.
  2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị bẹn và được chỉ định điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn từ tháng 07/2011 đến tháng 07/2015, với thời gian theo dõi hậu phẫu kéo dài đến tháng 04/2016.

Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: bệnh nhân thoát vị bẹn (trực tiếp, gián tiếp hoặc hỗn hợp; một bên hoặc hai bên; nguyên phát hoặc tái phát), có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin chỉ tiêu và tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm:

  • Thoát vị bẹn nghẹt.
  • Thoát vị đùi (phân loại Nyhus IIIC).
  • Bệnh nhân thực hiện SILS-TAPP kết hợp với các phẫu thuật ngoại khoa khác.
  • Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng không thể gây mê toàn thân hoặc bơm khí $CO_2$ vào ổ bụng; phân loại sức khỏe trước gây mê ASA > III; có rối loạn đông máu; đang có ổ nhiễm khuẩn toàn thân hoặc khu trú vùng chậu.
  • Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc hồ sơ bệnh án bị thất lạc, thiếu dữ liệu.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn từ cổ đại đến hiện đại:

  • Giai đoạn phục hồi bằng mô tự thân:

    • Bassini (1884): Tác giả bộc lộ ống bẹn, khâu phục hồi thành bụng bằng cách đính gân kết hợp với cung đùi. Công bố năm 1894 trên 206 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái phát sau 5 năm theo dõi là 3,88% (8 ca), tỷ lệ nhiễm khuẩn là 5,34% (11 ca).
    • McVay - Lotheissen (1898, 1942): Khâu cân cơ ngang bụng vào dây chằng Cooper để đóng kín cả tam giác bẹn và ống đùi, áp dụng cho cả thoát vị bẹn và thoát vị đùi.
    • Shouldice (1945): Kỹ thuật phục hồi sàn bẹn 4 lớp bằng các mũi khâu liên tục.
    • Hạn chế của mô tự thân: Đường khâu bị căng gây đau nhiều sau mổ, thiếu máu nuôi dưỡng tại chỗ dẫn đến sẹo xơ kém bền vững, tỷ lệ tái phát theo y văn được ghi nhận: Shouldice 6,1%, Bassini 8,6%, McVay 11,2%.

  • Giai đoạn sử dụng mảnh ghép nhân tạo:

    • Năm 1959, Koontz và Kimberly cảnh báo việc dùng mảnh ghép kim loại dễ gây nhiễm khuẩn và không hấp thu. Từ đó, các vật liệu tổng hợp như Polyester, Polypropylene và e-PTFE được đưa vào ứng dụng.
    • Lichtenstein (1984): Đặt mảnh ghép polypropylene che phủ thành sau ống bẹn không gây căng. Báo cáo năm 1995 trên 16.000 ca cho thấy tỷ lệ tái phát giảm xuống dưới 0,5%, tỷ lệ nhiễm khuẩn mảnh ghép khoảng 0,03% - 0,6%.

  • Giai đoạn phẫu thuật nội soi đa cổng (3 lỗ):

    • Ger (1982) dùng clip Michel kẹp cổ túi thoát vị; Schultz và cộng sự (1990) báo cáo 20 ca phẫu thuật mở phúc mạc đặt mảnh ghép polypropylene với thời gian hồi phục trung bình 3,9 ngày. Hai kỹ thuật chuẩn hình thành là TAPP và TEP đa cổng.

  • Giai đoạn phẫu thuật nội soi một lỗ (SILS / LESS):

    • Kroh (2009) thực hiện ca phẫu thuật SILS-TAPP đầu tiên trên thế giới.
    • Các nghiên cứu quốc tế tiếp theo: Buckley F. (2014) thực hiện trên 129 bệnh nhân (172 lỗ thoát vị); Sinha R. (2015) phẫu thuật cho 183 bệnh nhân; Sato H. (2014) thực hiện 70 ca; Tanoue K. (2016) nghiên cứu 182 bệnh nhân; Hany E.B. (2017) nghiên cứu 25 ca; Ece I. nghiên cứu 60 ca; Chan Y.W. (2015) nghiên cứu 35 ca; Tran H., Tai H., Wu S., Wakasugi M., Menenakos C., Kim J. khảo sát các kỹ thuật SILS-TEP và SILS-TAPP.

Khoảng trống nghiên cứu: Tại Việt Nam, các công trình về phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn chủ yếu tập trung vào phương pháp đa cổng (TEP hoặc TAPP 3 lỗ) của các tác giả như Lê Quang Hùng, Trịnh Văn Thảo, Lương Minh Hải. Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc đòi hỏi trang thiết bị chuyên biệt (cổng SILS-Port, dụng cụ nội soi khớp nối xoay) và kỹ năng kiểm soát phẫu trường hẹp. Luận án của tác giả Phạm Văn Thương là công trình chuyên sâu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhằm chuẩn hóa các bước kỹ thuật, xử lý va chạm dụng cụ và đánh giá kết quả lâm sàng cả trong ngắn hạn lẫn dài hạn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu và hệ thống phân loại

Luận án dựa trên giải phẫu phẫu thuật vùng bẹn nhìn từ phía sau qua nội soi ổ bụng:

  • Cấu trúc cân cơ và dây chằng: Cơ chéo bụng ngoài (tạo dây chằng bẹn), cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng (tạo liềm bẹn/gân kết hợp), mạc ngang, dải chậu mu, dây chằng lược (dây chằng Cooper), dây chằng Henlé, dây chằng gian hố.
  • Hệ thống mạch máu: Động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu (nhánh của động mạch chậu ngoài); các mạch máu nông (động mạch mũ chậu nông, thượng vị nông, thẹn ngoài nông). Động mạch thượng vị dưới là mốc giải phẫu phân định hố bẹn trong và hố bẹn ngoài.
  • Hệ thống thần kinh: Thần kinh chậu - hạ vị, thần kinh chậu - bẹn, thần kinh sinh dục đùi (nhánh sinh dục và nhánh đùi).
  • Các tam giác giải phẫu nguy hiểm:
    • Tam giác Hesselbach: Giới hạn bởi bó mạch thượng vị dưới, bờ ngoài cơ thẳng to và dây chằng Cooper/dải chậu mu (vị trí thoát vị trực tiếp).
    • Tam giác Doom: Đỉnh tại lỗ bẹn sâu, cạnh ngoài là bó mạch thừng tinh, cạnh trong là ống dẫn tinh, đáy là bó mạch chậu ngoài và bó mạch mũ chậu sâu. Cấm khâu hoặc bắn ghim vào vùng này để tránh tổn thương mạch máu lớn.
    • Tam giác Pain: Đỉnh tại lỗ bẹn sâu, cạnh ngoài là dải chậu mu, cạnh trong là bó mạch thừng tinh. Bên trong chứa thần kinh bì đùi ngoài và nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi. Cấm bắn ghim vào vùng này để tránh đau mạn tính và tê bì đùi ngoài.
Phân loại Tiêu chuẩn phân loại theo Nyhus
Loại I Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường, sàn bẹn vững chắc.
Loại II Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu giãn rộng và biến dạng, sàn bẹn vững.
Loại IIIA Tất cả các trường hợp thoát vị bẹn trực tiếp.
Loại IIIB Thoát vị bẹn gián tiếp lỗ bẹn sâu giãn rộng phá hủy sàn bẹn hoặc thoát vị hỗn hợp.
Loại IIIC Thoát vị đùi.
Loại IV Tất cả các trường hợp thoát vị bẹn tái phát.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu, có can thiệp lâm sàng, theo dõi dọc không đối chứng.
  • Cỡ mẫu:
    • Nhóm hồi cứu: Chọn mẫu thuận tiện các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ tháng 07/2011.
    • Nhóm tiến cứu: Tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{\Delta^2}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), độ sai lệch cho phép $\Delta = 0,05$, tỷ lệ thành công theo y văn $p = 0,97$ (theo Lau H.). Cỡ mẫu tối thiểu tính toán là 48 bệnh nhân; số lượng bệnh nhân tiến cứu dự kiến thực tế đạt 52 bệnh nhân.
  • Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật:
    • Dàn máy phẫu thuật nội soi của hãng Stryker (CHLB Đức, sản xuất năm 2010) gồm màn hình hiển thị, camera, nguồn sáng và máy bơm khí $CO_2$.
    • Cổng chuyên dụng SILS-Port của hãng Covidien (Hoa Kỳ) bằng cao su mềm với 3 kênh đưa trocar (kích thước 5–12 mm) và 1 kênh cấp khí $CO_2$.
    • Bộ trocar gồm 01 trocar 10 mm và 02 trocar 5 mm.
    • Bộ dụng cụ nội soi chuyên dụng cong, có khớp nối xoay (Endo Dissect Roticulator 5 mm, Endo Grasp Roticulator 5 mm, Endo Mini-shears Roticulator 5 mm của Covidien) hoặc bộ dụng cụ nội soi thẳng tiêu chuẩn (optic $30^\circ$, grasper, dissector, móc điện, kéo, kẹp clip, thước đo bọc nhựa).
    • Dụng cụ cố định: Súng bắn ghim xoắn Protack 5 mm của Covidien.
    • Vật liệu ghép: Mảnh ghép nhân tạo Polypropylene.
    • Chỉ phẫu thuật: Vicryl 2-0, Vicryl 4-0 (B.Braun), PDS hoặc Prolene.
    • Thang đo mức độ đau: Thang nhìn đồng dạng VAS (Visual Analog Scale) từ 0 đến 10 điểm.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày chi tiết cơ sở giải phẫu thành bụng vùng bẹn, ống bẹn, các mạch máu, thần kinh và các tam giác định hướng phẫu thuật (Hesselbach, Doom, Pain). Tác giả phân tích các triệu chứng lâm sàng, nghiệm pháp thăm khám, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, X-quang bụng, chụp cắt lớp vi tính) và chẩn đoán phân biệt với tràn dịch màng tinh hoàn, tinh hoàn lạc chỗ, giãn tĩnh mạch thừng tinh, u nang thừng tinh, hạch bẹn hay áp xe cơ thắt lưng chậu.

Nội dung chương tổng kết ưu nhược điểm của các phương pháp mổ mở kinh điển (Bassini, McVay, Shouldice, Lichtenstein) và phẫu thuật nội soi (TEP 3 lỗ, TAPP 3 lỗ, TEP 1 lỗ, SILS-TAPP). Tác giả tổng hợp dữ liệu y văn quốc tế về thời gian mổ, thang điểm đau VAS, thời gian nằm viện, biến chứng sớm (bí tiểu, tụ máu, tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ) và biến chứng muộn (đau mạn tính vùng bẹn - bìu, di lệch mảnh ghép, nhiễm trùng mảnh ghép, teo tinh hoàn, rối loạn xuất tinh, thoát vị chân trocar và tỷ lệ tái phát).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu, tiêu chuẩn chọn mẫu, tiêu chuẩn loại trừ và thiết kế nghiên cứu kết hợp hồi cứu - tiến cứu tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tác giả mô tả chi tiết quy trình kỹ thuật SILS-TAPP chuẩn hóa gồm 5 bước chính:

  1. Tư thế và đường vào ổ bụng: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu thấp Trendelenburg $10^\circ - 15^\circ$, nghiêng sang bên đối diện khối thoát vị; rạch da dọc giữa rốn hoặc ngang dưới rốn 1,5–2,0 cm, đặt SILS-Port, bơm khí $CO_2$ duy trì áp lực 10–12 mmHg.
  2. Thăm dò và bộc lộ phúc mạc: Quan sát toàn thể ổ bụng, đánh giá thương tổn thoát vị theo Nyhus và giải phẫu, dùng thước dây bọc nhựa đo đường kính lỗ thoát vị; rạch phúc mạc từ dây chằng rốn giữa/nếp rốn ngoài sang phía gai chậu trước trên cách bờ trên lỗ thoát vị 2 cm.
  3. Phẫu tích và xử lý túi thoát vị: Bóc tách giải phóng túi thoát vị ra khỏi các thành phần thừng tinh (ống dẫn tinh, mạch máu thừng tinh); kéo lộn túi thoát vị vào trong ổ bụng đối với thoát vị trực tiếp hoặc phẫu tích thắt - cắt cổ túi đối với thoát vị gián tiếp lớn.
  4. Đặt và cố định mảnh ghép: Đưa mảnh ghép Polypropylene (kích thước $10 \times 15$ cm hoặc đo cắt phù hợp) cuộn tròn qua trocar 10 mm vào khoang ngoài phúc mạc, trải phẳng che phủ toàn bộ lỗ cơ lược, cố định vào dây chằng Cooper, cơ thẳng bụng, dải chậu mu bằng Protack 5 mm, tránh hoàn toàn tam giác Doom và tam giác Pain.
  5. Đóng phúc mạc và vết mổ: Đóng kín lá phúc mạc che phủ hoàn toàn mảnh ghép bằng Protack hoặc khâu vắt chỉ tiêu chậm để tránh ruột dính vào mảnh ghép; xả khí $CO_2$, đóng cân rốn bằng chỉ Vicryl 2-0 và khâu dưới da bằng chỉ Vicryl 4-0.

Chương 3: Đặc điểm kỹ thuật và kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả thu được về đặc điểm bệnh nhân, các chỉ số kỹ thuật trong mổ và kết quả điều trị:

  • Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), phân loại ASA, thời gian mắc bệnh, tiền sử bệnh ngoại khoa ổ bụng, phân bố thoát vị bẹn một bên hay hai bên, nguyên phát hay tái phát, phân loại giải phẫu (trực tiếp, gián tiếp, hỗn hợp) và phân loại Nyhus.
  • Đặc điểm kỹ thuật trong mổ: Các yếu tố ảnh hưởng đến từng bước phẫu thuật (độ dày thành bụng, dính do vết mổ cũ, kích thước lỗ thoát vị, thành phần trong túi thoát vị); tỷ lệ phải đặt thêm trocar phụ để hỗ trợ thao tác hoặc xử lý chảy máu; kích thước mảnh ghép sử dụng; phương pháp cố định mảnh ghép và phương pháp đóng kín phúc mạc.
  • Kết quả điều trị sớm: Thời gian phẫu thuật trung bình theo thể loại thoát vị (một bên, hai bên, tái phát); thời gian trung tiện trở lại; điểm đau sau mổ theo thang điểm VAS ở các thời điểm ngày thứ 1, ngày thứ 2; các biến chứng sớm trong mổ và sau mổ (chảy máu động mạch thượng vị dưới, tổn thương thừng tinh, tụ dịch vùng bẹn - bìu, tụ máu, bí tiểu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ tại rốn); thời gian nằm viện sau mổ.
  • Kết quả điều trị xa: Tỷ lệ bệnh nhân được theo dõi khám lại tại các mốc 1 tháng, 6 tháng, 1 năm và thời gian theo dõi tối đa 4 năm; đánh giá các biến chứng muộn như đau mạn tính vùng bẹn - bìu, tê bì đùi ngoài, teo tinh hoàn, rối loạn xuất tinh, thoát vị vết mổ tại rốn (thoát vị chân trocar) và tỷ lệ tái phát.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • So sánh các đặc điểm kỹ thuật: đường rạch rốn, việc sử dụng dụng cụ nội soi thông thường so với dụng cụ có khớp nối xoay, các giải pháp công thái học nhằm giảm va chạm chéo dụng cụ (bố trí trocar so le bình diện, sử dụng ống soi $30^\circ$ trục dài 50 cm).
  • Phân tích ưu thế và khó khăn khi giải phóng túi thoát vị lớn, xử lý dính ở bệnh nhân có tiền sử mổ vùng bụng dưới hoặc thoát vị bẹn tái phát.
  • Thảo luận về thời gian mổ, mức độ đau sau mổ dựa trên thang điểm VAS, thời gian phục hồi sinh hoạt và thời gian nằm viện so với các nghiên cứu của Buckley F., Sinha R., Sato H., Tanoue K., Ece I.
  • Bàn luận về tỷ lệ biến chứng (bí tiểu, tụ dịch bìu, thoát vị qua vết mổ rốn) và tỷ lệ tái phát, khẳng định tính an toàn và khả thi của kỹ thuật SILS-TAPP khi tuân thủ đúng nguyên tắc giải phẫu ngoài phúc mạc.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính và đóng góp về mặt kỹ thuật

  1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật SILS-TAPP: Luận án đã mô tả chi tiết và hoàn thiện quy trình 5 bước phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn bằng cổng SILS-Port tại Việt Nam, chứng minh khả năng áp dụng an toàn cho cả thoát vị trực tiếp, gián tiếp, thoát vị hai bên và thoát vị tái phát.
  2. Đưa ra các giải pháp khắc phục hạn chế mất tam giác phẫu thuật: Luận án đề xuất giải pháp kỹ thuật cụ thể nhằm khắc phục hiện tượng va chạm dụng cụ trong phẫu thuật nội soi một lỗ:
    • Đặt các đầu ngoài của trocar ở các bình diện nông - sâu khác nhau trên cổng SILS-Port để tạo không gian cử động độc lập.
    • Ưu tiên sử dụng ống kính nội soi góc nhìn $30^\circ$ có chiều dài lớn (50 cm) giúp dịch chuyển tay cầm của người cầm camera ra xa khỏi không gian thao tác của phẫu thuật viên chính.
    • Kết hợp linh hoạt giữa dụng cụ thẳng truyền thống và dụng cụ có khớp nối xoay (Roticulator) để phẫu tích an toàn quanh thừng tinh và đóng phúc mạc.
  3. Đảm bảo an toàn giải phẫu: Khẳng định nguyên tắc phẫu tích bộc lộ rộng rãi khoang ngoài phúc mạc, đo chính xác kích thước lỗ thoát vị bằng thước dây chuyên dụng trong mổ, bảo tồn nguyên vẹn bó mạch tinh và ống dẫn tinh, che phủ hoàn toàn lỗ cơ lược bằng mảnh ghép kích thước tối thiểu $10 \times 15$ cm và tuyệt đối tránh bắn ghim vào tam giác Doom và tam giác Pain.

Kết quả lâm sàng và đóng góp thực tiễn

  • Kết quả phẫu thuật sớm: Thời gian trung tiện sau mổ nhanh, mức độ đau sau mổ thấp theo thang điểm VAS, thời gian nằm viện sau phẫu thuật ngắn, tỷ lệ biến chứng sớm (chảy máu, bí tiểu, tụ dịch bìu, nhiễm trùng chân cổng rốn) ở mức thấp và được kiểm soát tốt.
  • Kết quả theo dõi xa: Bệnh nhân hồi phục nhanh, đạt tính thẩm mỹ cao do sẹo mổ giấu hoàn toàn trong nếp rốn; tỷ lệ đau mạn tính vùng bẹn - bìu rất thấp, không ghi nhận các biến chứng nặng như teo tinh hoàn hay tổn thương thần kinh vĩnh viễn; tỷ lệ tái phát tương đương với các báo cáo phẫu thuật nội soi đa cổng trên thế giới.
Chỉ tiêu lâm sàng và biến chứng Tổng hợp kết quả ghi nhận trong y văn và nghiên cứu SILS-TAPP
Thời gian nằm viện sau mổ Trung bình từ 1,5 đến 2,0 ngày (theo Chan Y.W., Hany E.B., Ece I., Sinha R.).
Mức độ đau sau mổ (VAS ngày 1) Mức độ đau nhẹ đến trung bình ($4,4 \pm 1,9$ điểm theo Chan Y.W.).
Biến chứng tụ dịch vùng bìu Gặp từ 4,5% đến 5,0% (theo Tanoue K., Buckley F.), thường tự hấp thu hoặc chọc hút đơn giản.
Biến chứng bí tiểu sau mổ Dao động từ 6,2% (Buckley F.) đến 22,2% (Koch).
Tỷ lệ đau mạn tính vùng bẹn Rất thấp ($0% - 4,8%$ theo Tanoue K., Buckley F., Ece I.).
Tỷ lệ tái phát sau mổ Thấp, dao động từ $0,5%$ đến $2,3%$ (theo Tanoue K., Sinha R., Buckley F.).
Thoát vị vết mổ tại rốn Gặp từ 1 ca đến 5% ở nhóm bệnh nhân béo phì hoặc có bệnh lý tăng áp lực ổ bụng (Ece I., Hany E.B., Sato H.).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:
    • Thiết kế nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu không có nhóm đối chứng ngẫu nhiên bắt cặp trực tiếp (như so sánh ngẫu nhiên có đối chứng giữa SILS-TAPP với TAPP 3 lỗ hoặc TEP).
    • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật ngoại khoa duy nhất (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), nơi có trang thiết bị đồng bộ và phẫu thuật viên có kinh nghiệm nội soi tiêu hóa cao, do đó việc ngoại suy kết quả ra các tuyến y tế cơ sở cần được cân nhắc.
    • Phẫu thuật nội soi một lỗ đòi hỏi chi phí tiêu hao dụng cụ chuyên dụng (cổng SILS-Port, dụng cụ Roticulator, ghim Protack) tương đối cao so với phẫu thuật mở truyền thống hoặc phẫu thuật nội soi dùng dụng cụ tái sử dụng.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Triển khai các thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, đa trung tâm có đối chứng so sánh trực tiếp giữa SILS-TAPP, TEP một lỗ và phẫu thuật nội soi đa cổng về chi phí - hiệu quả và chất lượng cuộc sống lâu dài.
    • Đánh giá đường cong huấn luyện (learning curve) của kỹ thuật SILS-TAPP để xây dựng chương trình đào tạo chuẩn hóa cho các phẫu thuật viên ngoại khoa tiêu hóa.

Giá trị tham khảo

  • Đối với phẫu thuật viên ngoại khoa và học viên sau đại học (nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú, chuyên khoa II): Luận án cung cấp bản mô tả giải phẫu định khu chi tiết dưới góc nhìn nội soi ổ bụng, phân tích rõ vị trí các cấu trúc nguy hiểm (tam giác Doom, tam giác Pain) và quy trình 5 bước phẫu thuật SILS-TAPP rõ ràng, giúp phẫu thuật viên rút ngắn thời gian tiếp cận kỹ thuật và hạn chế tai biến trong mổ.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về tính an toàn, thời gian hồi phục và chỉ định lâm sàng của phẫu thuật ít xâm lấn một lỗ, làm cơ sở định hướng đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi một vết mổ tại các bệnh viện chuyên khoa và đa khoa hạng đặc biệt.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi SILS-TAPP khác gì so với phương pháp TAPP ba lỗ truyền thống?

SILS-TAPP (Single Incision Laparoscopic Surgery - Transabdominal Preperitoneal) thực hiện toàn bộ các thao tác phẫu thuật qua một đường rạch duy nhất tại rốn (kích thước 1,5 - 2,0 cm) sử dụng cổng đa kênh chuyên dụng (SILS-Port) chứa 3 trocar, thay vì rạch 3 vết mổ riêng biệt trên thành bụng như phương pháp TAPP 3 lỗ kinh điển. Phương pháp này giúp sẹo mổ giấu hoàn toàn trong rốn, tăng tính thẩm mỹ và giảm đau thành bụng.

2. Thách thức kỹ thuật lớn nhất khi thực hiện SILS-TAPP là gì và cách tác giả khắc phục?

Thách thức lớn nhất là mất tam giác phẫu thuật và hiện tượng va chạm chéo giữa các dụng cụ nội soi và camera do cùng đi qua một lỗ rạch hẹp. Tác giả khắc phục bằng cách:

  • Bố trí các trocar ở độ nông sâu khác nhau trên cổng SILS-Port.
  • Sử dụng ống kính soi góc $30^\circ$ có trục dài 50 cm để đưa tay người phụ ra xa phẫu trường của phẫu thuật viên chính.
  • Sử dụng phối hợp dụng cụ nội soi có khớp nối xoay gập góc (Roticulator).

3. Những vùng giải phẫu nào tuyệt đối không được bắn ghim khi cố định mảnh ghép?

Phẫu thuật viên tuyệt đối không được bắn ghim hoặc khâu cố định mảnh ghép vào hai vùng:

  • Tam giác Doom: Chứa bó mạch chậu ngoài và bó mạch mũ chậu sâu; tổn thương sẽ gây chảy máu ồ ạt trong mổ.
  • Tam giác Pain: Chứa thần kinh bì đùi ngoài và nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi; bắn ghim vào đây sẽ gây tổn thương thần kinh, dẫn đến đau mạn tính dai dẳng vùng bẹn - bìu và tê bì vùng đùi ngoài sau mổ.

4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân trong nghiên cứu của luận án gồm những gì?

Nghiên cứu loại trừ các trường hợp: thoát vị bẹn nghẹt; thoát vị đùi (Nyhus IIIC); phẫu thuật kết hợp với bệnh lý ngoại khoa khác; bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng không dung nạp gây mê hoặc bơm khí $CO_2$; phân loại sức khỏe ASA > III; có rối loạn đông máu; đang có nhiễm khuẩn toàn thân hoặc nhiễm khuẩn vùng chậu; bệnh nhân không đồng ý tham gia hoặc hồ sơ không đầy đủ dữ liệu.

5. Kích thước và loại mảnh ghép nào được sử dụng trong phẫu thuật này?

Luận án sử dụng mảnh ghép nhân tạo không tiêu Polypropylene (hoặc UltraPro, Polyester được trích dẫn trong y văn), kích thước chuẩn thường là $10 \times 15$ cm (hoặc được đo cắt trực tiếp trong mổ đảm bảo trùm qua khớp mu 5 cm và che phủ hoàn toàn lỗ cơ lược), được đưa cuộn tròn qua trocar 10 mm và cố định bằng dụng cụ bắn ghim Protack 5 mm.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phạm Văn Thương đã chuẩn hóa quy trình kỹ thuật và đánh giá toàn diện kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc (SILS-TAPP) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn, khả thi, thời gian hồi phục nhanh, tỷ lệ biến chứng thấp và tính thẩm mỹ cao của phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn qua đường rốn. Các giải pháp kỹ thuật được đề xuất trong luận án giúp giải quyết hiệu quả trở ngại về va chạm dụng cụ và kiểm soát an toàn các mốc giải phẫu nguy hiểm vùng bẹn. Đây là tài liệu ngoại khoa chuyên khảo có giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao cho chuyên ngành Ngoại tiêu hóa và Phẫu thuật nội soi tại Việt Nam.