ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn (TVB) là hiện tƣợng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn hoặc một điểm yếu của thành bụng vùng bẹn, trên dây chằng bẹn ra dƣới da hay xuống bìu. Đây là bệnh lý ngoại khoa thƣờng gặp trên thế giới cũng nhƣ Việt Nam. Theo thống kê: Mỗi năm thế giới có khoảng 20 triệu bệnh nhân (BN) phẫu thuật thoát vị bẹn, tại Mỹ có khoảng 800.000 trƣờng hợp thoát vị (TV) vùng bẹn-đùi, trong đó có tới 770.000 là thoát vị bẹn và 30.000 thoát vị đùi [91], [103]. Điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật (PT) là phƣơng pháp chủ yếu.
Kể từ khi phẫu thuật Bassini ra đời vào năm 1884, trải qua hơn một thế kỷ cho đến nay, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu với hàng trăm loại phẫu thuật nhằm cải thiện kết quả điều trị, giảm tỷ lệ tái phát, tai biến và biến chứng [14], [60]. Năm 1987 đánh dấu kỷ nguyên ra đời của phẫu thuật nội soi (PTNS), đặt nền móng cho phẫu thuật ít xâm lấn. Kể từ đó, nhiều kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn cũng dần đƣợc áp dụng với kết quả khả quan [130]. Hiện nay có hai phƣơng pháp đang đƣợc ứng dụng rộng rãi là: qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc (Trans-abdominal preperitoneal - TAPP) và đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc (Total extraperitoneal - TEP).
Phƣơng pháp TAPP đƣợc nhiều tác giả sử dụng bởi tính an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện và ít tai biến, biến chứng do tổn thƣơng xác định đƣợc ngay sau khi đặt camera, không gian thao tác rộng, tiếp cận trực tiếp và làm vững chắc thành bẹn sau nên kỹ thuật đƣợc thực hiện cả với thoát vị bẹn nghẹt [2], [60], [131]. Những năm đầu thế kỷ 21, phẫu thuật nội soi một lỗ đã đƣợc triển khai với nhiều bệnh lý khác nhau. Tùy theo kỹ thuật, phƣơng tiện sử dụng, mà phẫu thuật này có những tên gọi khác nhau (LESS: Laparo-endoscopic single-site; SILS: Single incision laparoscopic surgery; SPL: Single-port laparoscopy;…). Phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn (SILS -TAPP) đƣợc tác giả Kroh thực hiện đầu tiên vào năm 2009, cho kết quả tốt [69].
Từ đó đến nay, nhiều tác giả nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả 2 của phƣơng pháp này và có chung nhận định: phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc là phƣơng pháp an toàn, hiệu quả, tăng tính thẩm mỹ và giảm đau sau mổ [111], [117]. Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng chỉ ra nhƣợc điểm lớn của kỹ thuật là hạn chế tam giác phẫu thuật dẫn đến thao tác khó khăn, đặc biệt khi xử trí các tai biến trong mổ [34], [50], [56]. Đây cũng là những thách thức lớn với các nhà ngoại khoa trên thế giới. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi TAPP một lỗ là một cách tiếp cận mới trong điều trị thoát vị bẹn, chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi và còn nhiều tranh luận trong việc lựa chọn phƣơng pháp này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn”, nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu một số đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN THOÁT VỊ BẸN. * Thành bụng vùng bẹn. Thành bụng vùng bẹn gồm các lớp: Da, lớp mỡ dƣới da, lớp mạc nông, mạc của cân cơ chéo bụng ngoài, cân và cơ chéo bụng trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trƣớc PM và cuối cùng là PM thành [12], [40] (Hình 1. Cơ chéo bụng ngoài: Bờ dƣới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, phía trên – ngoài bám vào gai chậu trƣớc trên và bên dƣới – trong bám vào củ mu [11].
Cơ chéo bụng trong: Ở vùng bẹn, các thớ cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng phối hợp tạo nên liềm bẹn (gân kết hợp), bám vào mào lƣợc xƣơng mu [11], [40]. Trong PT điều trị TVB, Bassini khâu gân kết hợp với cung đùi để phục hồi thành bụng, Shouldice khâu gân kết hợp với cân cơ chéo ngoài [46], [121]. Các lớp của thành bụng trước Hình 1. Cân cơ ngang bụng và ống bẹn (Nguồn: Drake R.
Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài [11], [40]. Cơ ngang bụng là một mốc giải phẫu quan trọng để cố định mảnh ghép trong phẫu thuật TAPP điều trị TVB (Hình 1. 4 * Các dây chằng - Dây chằng Henlé là sự mở rộng của cân cơ thẳng bụng để bám lên xƣơng mu. - Dây chằng bẹn gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ rách.
Cung đùi và dây chằng bẹn dùng để phân biệt TVB hay TV đùi. Một phần của dây chằng bẹn bám vào đƣờng trắng giữa gọi là dây chằng phản chiếu [114]. - Dây chằng lược (dây chằng Cooper) do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của mào lƣợc từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải phẫu rất chắc, quan trọng để ứng dụng điều trị TVB. Khi khâu cân cơ ngang bụng vào dây chằng Cooper sẽ đóng kín đƣợc cả tam giác bẹn và ống đùi, điều trị đƣợc cả TVB và TV đùi [11], [59].
- Cung chậu lược là chỗ dày lên của mạc chậu, từ dải chậu mu vòng xuống, tạo thành một lớp áo che cơ chậu vùng này [11], [15]. - Dải chậu mu là một dải cân từ cung chậu lƣợc đến ngành trên xƣơng mu. Phía ngoài bám vào xƣơng chậu, mạc cơ thắt lƣng chậu và liên tiếp ra ngoài gai chậu trƣớc trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dƣới của lỗ bẹn sâu, đi qua mạch đùi tạo nên bờ trƣớc của bao mạch đùi, tận cùng ở trong hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lƣợc [11], [58], [112] (Hình 1. Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn (Nguồn: Skandalakis J.
(2004) [112]) 5 - Dây chằng gian hố là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, phía trên dính vào mặt sau cơ ngang bụng, phía dƣới dính vào dây chằng bẹn. * Mạch máu vùng bẹn Vùng bẹn và đùi đƣợc cung cấp máu bởi 4 nguồn động mạch (ĐM): + Lớp da và lớp dƣới da đƣợc cấp máu từ ba nguồn: ĐM mũ chậu nông, ĐM thƣợng vị nông và ĐM thẹn ngoài nông. Ba ĐM này đều xuất phát từ ĐM đùi. ĐM mũ chậu nông đi ra phía ngoài và lên trên qua ống bẹn, ĐM thƣợng vị nông chạy lên trên và vào trong, ĐM thẹn ngoài nông chạy vào phía trong cấp máu cho da dƣơng vật, bìu và quan trọng hơn nữa là nối với mạch máu thừng tinh nằm trong bìu [11], [114].
Các nhánh tĩnh mạch đi cùng ĐM đều đổ vào tĩnh mạch đùi. + Mạch máu của lớp sâu vùng bẹn: ĐM thƣợng vị dƣới và ĐM mũ chậu sâu là những nhánh tách ra từ ĐM chậu ngoài [11]. ĐM thƣợng vị dƣới là mốc giải phẫu quan trọng để phân biệt TVB trực tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp. ĐM thƣợng vị dƣới và ĐM mũ chậu sâu cho ra hai nhánh ĐM tinh ngoài và ĐM mu [12], [58].
* Thần kinh vùng bẹn Thần kinh (TK) chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ rễ thắt lƣng 1, gồm các nhánh: TK chậu - bẹn, chậu - hạ vị và nhánh sinh dục đùi [11], [40]. - TK chậu - hạ vị sau khi xuyên qua cơ ngang bụng chia ra hai nhánh: Nhánh chậu đi đến vùng mông; nhánh hạ vị đi ra trƣớc, xuống dƣới và phân bố các nhánh vận động cơ thành bụng dọc đƣờng đi. Nhánh này dễ bị tổn thƣơng khi khâu tái tạo thành bụng hay khi đặt mảnh ghép nhân tạo theo phƣơng pháp Lichtenstein. - TK chậu - bẹn đi vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2 cm phía trên và trong gai chậu trƣớc trên.
TK này dễ bị tổn thƣơng khi xẻ cân cơ chéo bụng ngoài để bộc lộ vùng bẹn. - TK sinh dục đùi xuất phát từ thắt lƣng 2 đến thắt lƣng 3, chạy vòng từ sau ra trƣớc trong khoang trƣớc PM để đi đến lỗ bẹn sâu, tại đây chia thành hai nhánh [11]: Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu để vào ống bẹn, nhập và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, ở đây cho nhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu. Nhánh đùi đi dọc theo cơ thắt lƣng chậu vào 6 vùng đùi, những sợi tận cùng của nó xuyên qua cân đùi đến vùng da trƣớc trên của đùi, có thể bị tổn thƣơng khi mổ nội soi [12], [40]. - Các dây TK ở lớp nông: TK chậu - hạ vị chi phối cảm giác vùng trên xƣơng mu.
TK chậu - bẹn đi qua phần dƣới ống bẹn qua lỗ bẹn nông để chi phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ bên trong – trên của đùi. * Ống bẹn Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm, chạy chếch từ trên xuống dƣới, vào trong và ra trƣớc, gần nhƣ song song với nửa trong của nếp lằn bẹn (Hình 1. Đây là điểm yếu của thành bụng nên thƣờng xảy ra TVB [15], [40]. Ở nam, ống bẹn là đƣờng đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai.
Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn. Ống bẹn đƣợc cấu tạo bởi bốn thành: trƣớc, trên, sau, dƣới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [15]. Ống bẹn cắt dọc (Nguồn: Jones D. 7 + Thành trên ống bẹn là bờ dƣới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng [12].
+ Thành sau ống bẹn đƣợc tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang [12]. PM phủ lên các thừng, sợi vùng này tạo những chỗ gờ lên gọi là các nếp. Từ ngoài vào trong: nếp rốn ngoài, rốn trong, rốn giữa. Giữa các nếp tạo thành ba hố [12]: Hố bẹn ngoài ở phía ngoài ĐM thƣợng vị dƣới - là nơi xảy ra TVB gián tiếp; hố bẹn trong nằm giữa nếp rốn ngoài và rốn trong - là nơi yếu nhất của thành bụng, thƣờng xảy ra TV trực tiếp; hố trên bàng quang nằm giữa nếp rốn trong và rốn giữa, ít khi xảy ra TV [12].