Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Sau Phúc Mạc Cắt Thận Mất Chức Năng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Ngô Thanh Liêm
• Người hướng dẫn: PGS. TS Nguyễn Khoa Hùng
• Trường học: Đại học Y Dược - Huế
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Sau Phúc Mạc Cắt Thận Mất Chức Năng Do Bệnh Lý Lành Tính
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẬN
• 1.2. Một số đặc điểm giải phẫu của thận
• 1.3. Chẩn đoán thận giảm, mất chức năng một bên
• 1.4. Phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận đơn thuần
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.3. Quy trình phẫu thuật và ghi nhận kết quả trong mổ
• 3.4. Theo dõi kết quả trong mổ
• 3.5. Theo dõi hậu phẫu
• 3.6. Đánh giá bệnh nhân tái khám
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.3. Quy trình phẫu thuật và ghi nhận kết quả trong mổ
• 4.4. Theo dõi trong mổ
• 4.5. Theo dõi hậu phẫu
• 4.6. Đánh giá bệnh nhân tái khám
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• P.1. DANH MỤC BẢNG

Tóm tắt

I. Tổng Quan Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Mất Chức Năng Tổng Quan

Thận mất chức năng là kết quả của nhiều bệnh lý khác nhau, bao gồm bệnh mạch máu thận, bệnh lý chủ mô thận và bệnh lý đường bài xuất. Tình trạng này có thể không gây nguy hiểm nếu chỉ ảnh hưởng đến một bên thận, nhưng cũng có thể đi kèm với các biến chứng như tăng huyết áp, viêm xơ và ứ mủ nhiễm khuẩn. Trong những trường hợp có biến chứng, phẫu thuật cắt bỏ thận là phương pháp điều trị triệt để nhất. Phẫu thuật có thể được thực hiện bằng phương pháp mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi, phương pháp ít xâm lấn hơn. Phẫu thuật nội soi cắt bỏ thận có thể được thực hiện qua đường sau phúc mạc hoặc qua phúc mạc. Mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng. Theo nghiên cứu, phẫu thuật nội soi giúp giảm đau sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn và mang lại kết quả thẩm mỹ tốt hơn so với mổ mở truyền thống.

1.1. Giải Phẫu Thận Vị Trí Cấu Trúc và Liên Quan Giải Phẫu

Thận nằm sau phúc mạc ở thành bụng sau, trong góc tạo bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng. Thận có hình hạt đậu, được bao bọc bởi bao xơ. Rốn thận là nơi mạch máu, thần kinh và bể thận đi qua. Liên quan phía trước của thận phải là gan, tá tràng; thận trái là dạ dày, tụy, lách. Mặt sau liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng. Hiểu rõ giải phẫu thận là yếu tố then chốt để thực hiện phẫu thuật an toàn và hiệu quả.

1.2. Chẩn Đoán Thận Mất Chức Năng Các Phương Pháp Hiện Đại

Chẩn đoán thận mất chức năng bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm máu, nước tiểu và chẩn đoán hình ảnh. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng là siêu âm, chụp CT và chụp MRI. Thận đồ đồng vị phóng xạ cũng có thể được sử dụng để đánh giá chức năng thận. Kết quả chẩn đoán giúp xác định nguyên nhân gây mất chức năng thận và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

II. Thách Thức Phẫu Thuật Nội Soi Sau Phúc Mạc Cắt Thận

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có một số hạn chế so với phương pháp qua phúc mạc. Các mốc giải phẫu ít rõ ràng hơn, phẫu trường hẹp do giới hạn bởi xương sườn và mào chậu. Điều này có thể làm giảm biên độ thao tác dụng cụ và hạn chế phẫu trường, đặc biệt trong trường hợp thận ứ nước lớn hoặc khối u thận lớn. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có nhiều ưu điểm như bảo vệ ruột bởi lớp phúc mạc nguyên vẹn, ít biến chứng thoát vị qua lỗ trocar và tiếp cận nhanh chóng, trực tiếp đến thận. Điều này giúp kiểm soát cuống thận nhanh chóng mà không cần phẫu tích vén đại tràng, lách, gan, tụy.

2.1. Hạn Chế Phẫu Trường Giải Pháp Tối Ưu Hóa Thao Tác

Phẫu trường hẹp là một thách thức lớn trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. Để khắc phục, phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm và kỹ năng tốt. Sử dụng các dụng cụ phẫu thuật phù hợp và kỹ thuật phẫu tích tỉ mỉ có thể giúp tối ưu hóa thao tác trong không gian hạn chế. Ngoài ra, việc tạo khoang làm việc đủ rộng cũng rất quan trọng.

2.2. Xác Định Mốc Giải Phẫu Bí Quyết Thành Công Phẫu Thuật

Việc xác định chính xác các mốc giải phẫu là rất quan trọng để tránh tổn thương các cấu trúc lân cận. Phẫu thuật viên cần nắm vững giải phẫu vùng sau phúc mạc và sử dụng các phương pháp hỗ trợ hình ảnh nếu cần thiết. Kinh nghiệm phẫu thuật cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định các mốc giải phẫu.

2.3. Biến Chứng Phẫu Thuật Phòng Ngừa và Xử Trí Hiệu Quả

Các biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc bao gồm chảy máu, tổn thương các tạng lân cận và nhiễm trùng. Để phòng ngừa biến chứng, cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình phẫu thuật và sử dụng các kỹ thuật an toàn. Trong trường hợp xảy ra biến chứng, cần xử trí kịp thời và hiệu quả.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Sau Phúc Mạc Kỹ Thuật

Phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC) là một bước tiến lớn trong phẫu thuật nội soi. Phương pháp này kết hợp các trocar chung qua một vết mổ nhỏ duy nhất và tận dụng vết mổ này để lấy bệnh phẩm ra ngoài cơ thể. PTNSMC giúp giảm đau, thời gian phục hồi nhanh hơn và mang lại kết quả thẩm mỹ tốt hơn so với phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn. Khi kết hợp với phương pháp sau phúc mạc, PTNSMC sau phúc mạc mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, bao gồm giảm đau, thời gian nằm viện ngắn hơn và kết quả thẩm mỹ tối ưu.

3.1. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Yếu Tố Quan Trọng Trước Phẫu Thuật

Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật bao gồm đánh giá toàn diện tình trạng sức khỏe, giải thích rõ về quy trình phẫu thuật và các nguy cơ có thể xảy ra. Bệnh nhân cần được hướng dẫn về chế độ ăn uống, vệ sinh và các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng. Việc chuẩn bị kỹ lưỡng giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng và cải thiện kết quả phẫu thuật.

3.2. Kỹ Thuật Tạo Khoang Sau Phúc Mạc Các Bước Thực Hiện

Tạo khoang sau phúc mạc là một bước quan trọng trong PTNSMC sau phúc mạc. Khoang này được tạo ra bằng cách bơm khí CO2 vào khoang sau phúc mạc. Kỹ thuật tạo khoang cần được thực hiện cẩn thận để tránh tổn thương các cấu trúc lân cận. Có nhiều kỹ thuật tạo khoang khác nhau, phẫu thuật viên sẽ lựa chọn kỹ thuật phù hợp với từng trường hợp cụ thể.

3.3. Phẫu Tích và Cắt Thận Chi Tiết Các Bước Thực Hiện

Phẫu tích và cắt thận là các bước quan trọng trong PTNSMC sau phúc mạc. Phẫu tích cần được thực hiện tỉ mỉ để bộc lộ cuống thận và các mạch máu. Sau khi cuống thận được kiểm soát, thận sẽ được cắt bỏ. Quá trình này đòi hỏi sự khéo léo và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

IV. Ưu Điểm Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Cắt Thận So Sánh

PTNSMC có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn và mổ mở. PTNSMC giúp giảm đau sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn, giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến đặt trocar và mang lại kết quả thẩm mỹ tốt hơn. So với mổ mở, PTNSMC ít xâm lấn hơn, giúp bệnh nhân phục hồi nhanh hơn và giảm nguy cơ nhiễm trùng.

4.1. Giảm Đau Sau Phẫu Thuật Cơ Chế và Hiệu Quả

PTNSMC giúp giảm đau sau phẫu thuật do ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn và mổ mở. Vết mổ nhỏ duy nhất giúp giảm tổn thương mô và giảm kích thích các dây thần kinh cảm giác. Điều này giúp bệnh nhân ít cần sử dụng thuốc giảm đau hơn và phục hồi nhanh hơn.

4.2. Thời Gian Phục Hồi Nhanh Yếu Tố Ảnh Hưởng

Thời gian phục hồi sau PTNSMC thường nhanh hơn so với phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn và mổ mở. Điều này là do PTNSMC ít xâm lấn hơn, giúp giảm đau, giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện chức năng ruột. Bệnh nhân có thể trở lại hoạt động bình thường sớm hơn.

4.3. Thẩm Mỹ Tối Ưu Đánh Giá và So Sánh

PTNSMC mang lại kết quả thẩm mỹ tốt hơn so với phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn và mổ mở. Vết mổ nhỏ duy nhất thường ít gây sẹo và dễ chấp nhận hơn đối với bệnh nhân. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân trẻ tuổi và quan tâm đến thẩm mỹ.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Đánh Giá

Nghiên cứu về ứng dụng PTNSMC sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính cho thấy kết quả khả quan. Thời gian phẫu thuật ngắn, ít biến chứng và bệnh nhân hài lòng với kết quả thẩm mỹ. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá đầy đủ hiệu quả và an toàn của phương pháp này.

5.1. Thời Gian Phẫu Thuật Phân Tích Các Yếu Tố Ảnh Hưởng

Thời gian phẫu thuật có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm kinh nghiệm của phẫu thuật viên, mức độ viêm dính của thận và kích thước của thận. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm thường thực hiện phẫu thuật nhanh hơn. Thận viêm dính nhiều hoặc có kích thước lớn có thể làm tăng thời gian phẫu thuật.

5.2. Biến Chứng Sau Phẫu Thuật Tỷ Lệ và Xử Trí

Tỷ lệ biến chứng sau PTNSMC sau phúc mạc cắt thận mất chức năng thường thấp. Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm chảy máu, nhiễm trùng và tổn thương các tạng lân cận. Xử trí biến chứng cần được thực hiện kịp thời và hiệu quả để tránh ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân.

5.3. Mức Độ Hài Lòng Của Bệnh Nhân Thang Đánh Giá

Mức độ hài lòng của bệnh nhân là một tiêu chí quan trọng để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật. Bệnh nhân thường được yêu cầu đánh giá mức độ hài lòng của mình về các khía cạnh khác nhau của phẫu thuật, bao gồm giảm đau, thời gian phục hồi và kết quả thẩm mỹ. Thang đánh giá thường được sử dụng là thang điểm VAS.

VI. Tương Lai Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Cắt Thận Phát Triển

PTNSMC sau phúc mạc cắt thận mất chức năng là một phương pháp phẫu thuật đầy hứa hẹn. Với sự phát triển của công nghệ và kỹ thuật phẫu thuật, phương pháp này có thể được ứng dụng rộng rãi hơn trong tương lai. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật, giảm thiểu nguy cơ biến chứng và cải thiện kết quả điều trị.

6.1. Ứng Dụng Robot Hỗ Trợ Tiềm Năng và Thách Thức

Ứng dụng robot hỗ trợ trong PTNSMC sau phúc mạc có thể giúp cải thiện độ chính xác và giảm mệt mỏi cho phẫu thuật viên. Tuy nhiên, chi phí đầu tư và bảo trì robot còn cao, đây là một thách thức lớn trong việc ứng dụng rộng rãi phương pháp này.

6.2. Phát Triển Dụng Cụ Phẫu Thuật Tối Ưu Hóa Thao Tác

Phát triển các dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng cho PTNSMC sau phúc mạc có thể giúp tối ưu hóa thao tác và giảm thời gian phẫu thuật. Các dụng cụ này cần có kích thước nhỏ, linh hoạt và dễ sử dụng.

6.3. Đào Tạo Phẫu Thuật Viên Nâng Cao Kỹ Năng

Đào tạo phẫu thuật viên có kỹ năng tốt là yếu tố then chốt để đảm bảo an toàn và hiệu quả của PTNSMC sau phúc mạc. Chương trình đào tạo cần bao gồm cả lý thuyết và thực hành, giúp phẫu thuật viên nắm vững kỹ thuật phẫu thuật và xử trí các biến chứng có thể xảy ra.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Thận mất chức năng là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh lý tiết niệu lành tính kéo dài như sỏi hệ tiết niệu, hẹp khúc nối bể thận niệu quản, trào ngược bàng quang niệu quản hay xơ hóa sau phúc mạc. Tình trạng này có thể diễn tiến âm thầm hoặc kết hợp với các biến chứng nghiêm trọng như đau vùng thắt lưng kéo dài không đáp ứng điều trị nội khoa, nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát, viêm thận bể thận mạn tính, thận ứ mủ và tăng huyết áp thứ phát do thận. Khi các biến chứng xuất hiện, phẫu thuật cắt bỏ thận là giải pháp điều trị triệt để.

Sự phát triển của phẫu thuật nội soi (PTNS) đã thay thế dần mổ mở truyền thống nhờ giảm thiểu chấn thương thành bụng, hạn chế mất máu và rút ngắn thời gian hồi phục. Trong đó, tiếp cận khoang sau phúc mạc mang lại lợi thế giải phẫu vượt trội: tiếp cận trực tiếp cuống thận mà không cần phẫu tích vén các tạng trong ổ bụng (đại tràng, gan, lách, tụy), màng phúc mạc nguyên vẹn giúp ngăn ngừa nhiễm trùng lan vào ổ bụng và giảm thiểu biến chứng tắc ruột hoặc thoát vị qua lỗ chọc trocar. Tuy nhiên, PTNS tiêu chuẩn (sử dụng 3 đến 4 lỗ trocar) vẫn tồn tại nhược điểm: sau khi hoàn thành cắt thận, phẫu thuật viên vẫn phải rạch một vết mổ bổ sung trên thành bụng để lấy bệnh phẩm ra ngoài, làm gia tăng mức độ xâm lấn mô và nguy cơ đau đớn cho người bệnh.

Phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC) qua đường sau phúc mạc ra đời nhằm khắc phục hạn chế này bằng cách tích hợp toàn bộ các kênh thao tác và ống soi qua một vết rạch da duy nhất khoảng 2,5 cm tại vùng hông lưng, sau đó tận dụng chính vết mổ này để lấy bệnh phẩm. Mặc dù vậy, kỹ thuật này gặp rào cản kỹ thuật lớn do không gian sau phúc mạc hẹp, các dụng cụ đi song song dễ gây va chạm cơ học và làm mất đi nguyên tắc tạo tam giác phẫu tích kinh điển. Tại Việt Nam, nghiên cứu ban đầu của Trần Ngọc Khánh và Lê Đình Khánh (2014) trên 3 trường hợp mới dừng lại ở việc chứng minh tính khả thi ban đầu. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Ngô Thanh Liêm thực hiện tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế (năm 2022) dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Khoa Hùng và PGS.TS. Hoàng Văn Tùng đã giải quyết khoảng trống nghiên cứu này bằng cách khảo sát toàn diện đặc điểm bệnh học, chuẩn hóa quy trình kỹ thuật sử dụng dụng cụ thẳng thông thường và đánh giá kết quả lâm sàng phục hồi của người bệnh.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thận mất chức năng do bệnh lý lành tính được cắt thận bằng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc.
2. Xác định một số đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, có chỉ số ASA ≤ 3, được chẩn đoán thận mất chức năng một bên do bệnh lý lành tính (dựa trên mức lọc cầu thận < 10 ml/phút hoặc tỷ lệ chức năng thận < 10% trên xạ hình thận) có kèm biến chứng. Địa điểm thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế trong khoảng thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2021.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn ghi nhận lịch sử phẫu thuật cắt thận trải qua nhiều giai đoạn phát triển:

• Phẫu thuật mở cắt thận lần đầu tiên được thực hiện bởi Simon vào năm 1862.
• Clayman và cộng sự (1990) thực hiện ca cắt thận bằng phẫu thuật nội soi đầu tiên trên thế giới.
• Kỹ thuật nội soi một cổng ban đầu xuất phát từ lĩnh vực sản phụ khoa (Wheeless, 1969 dùng thắt ống dẫn trứng; Marco Pelosi, 1991 cắt tử cung và 1992 cắt ruột thừa).
• Trong chuyên khoa Tiết niệu: Hirano và cộng sự (2005) báo cáo cắt u tuyến thượng thận sau phúc mạc qua một vết mổ 4 cm không bơm khí CO2; Raman và cộng sự (2007) cùng Rane và Rao (2008) công bố những ca PTNSMC cắt thận đầu tiên.

Tại Việt Nam, Vũ Lê Chuyên và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2010) thực hiện PTNSMC cắt thận qua phúc mạc đặt cổng tại rốn. Năm 2010, Trương Hoàng Minh ứng dụng PTNSMC sau phúc mạc để cắt chỏm nang thận. Năm 2013, Lê Đình Khánh và cộng sự báo cáo 38 trường hợp PTNSMC sau phúc mạc lấy sỏi tiết niệu. Đến năm 2014, Trần Ngọc Khánh và Lê Đình Khánh công bố 3 ca cắt thận mất chức năng qua PTNSMC sau phúc mạc.

Tác giả nghiên cứu	Năm công bố	Tạp chí xuất bản	Số trường hợp (n)	Loại cổng nội soi sử dụng
Ryu và cs	2009	J Endourol	3	Alexis
White và cs	2009	Urology	1	BK Medical
Chung và cs	2011	WJ Surg Oncol	6	Alexis
Chueh và cs	2011	BJU Int	8	Gelpoint
Nomura và cs	2011	Case Report	1	Gelpoint
Chen và cs	2012	J Endourol	16	Original
Dong và cs	2012	Surg Innov	29	Original
Okegawa và cs	2012	Int J Urol	23	SILS Port
Maruyama và cs	2014	Transplant Proc	7	Gelpoint
Shi và cs	2014	IJCEM	60	Cổng tự chế
Feng và cs	2016	J LAST	20	Không dùng cổng chuyên dụng
Singh và cs	2020	WJLS	30	Cổng tự chế

Về mặt thuật ngữ và bản chất phẫu thuật, Bachar Zelhof khi đối chiếu 1.093 ca cắt thận lành tính với 1.095 ca cắt thận do u T1 đã chỉ ra rằng phẫu thuật cắt thận lành tính có tỷ lệ mất máu, chuyển mổ mở và tai biến chu phẫu cao hơn do hiện tượng viêm xơ dính tổ chức quanh thận; từ đó tác giả đề xuất sử dụng thuật ngữ "benign nephrectomy" thay cho "simple nephrectomy".

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án tập trung giải quyết là khắc phục rào cản chi phí và trang thiết bị tại các nước đang phát triển. Khi các dụng cụ khớp nối uốn cong hoặc cổng chuyên dụng (Gelpoint, SILS Port) có giá thành cao và chưa phổ biến, luận án tập trung xây dựng giải pháp kỹ thuật sử dụng bộ dụng cụ thẳng của PTNS tiêu chuẩn phối hợp các loại trocar thông dụng, đồng thời đánh giá một cách có hệ thống về mức độ giảm đau, sự hồi phục theo chương trình ERAS và quan điểm thẩm mỹ của người bệnh.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án vận dụng các kiến thức giải phẫu ngoại khoa chuyên sâu về khoang sau phúc mạc và cuống mạch máu thận:

• Cấu trúc khoang sau phúc mạc: Được phân chia bởi mạc thận thành khoang quanh thận, khoang cạnh thận trước và khoang cạnh thận sau (theo Meyers); khoang mạch máu trung tâm chứa động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới. Mặt sau thận là mặt tiếp cận phẫu thuật chính, liên quan tầng ngực (xương sườn 11, 12, cơ hoành) và tầng thắt lưng (cơ thắt lưng lớn, cơ vuông thắt lưng, cân cơ ngang bụng).
• Giải phẫu và biến thể mạch máu thận: Phân nhánh sớm của động mạch thận (Raman: 21% bên trái, 15% bên phải); tỷ lệ nhiều động mạch thận gặp khoảng 30% (Sarier: 18,9% thận hiến có nhiều hơn 1 động mạch; Sampaio báo cáo ca 5 động mạch). Kích thước mạch máu theo nghiên cứu tại Việt Nam của Nguyễn Quang Quyền (chiều dài động mạch thận phải 55 mm, trái 48,36 mm) và Hoàng Thị Vân Hoa tại Bệnh viện Bạch Mai (tĩnh mạch thận phải dài 21,11 ± 7,23 mm; tĩnh mạch thận trái dài 61,21 ± 15,4 mm). Tĩnh mạch thận có biến thể nhiều nhánh (Hostiuc: 16,7%) hoặc tĩnh mạch thận trái đi sau động mạch chủ, tĩnh mạch vòng quanh động mạch chủ, hội chứng Nutcracker.
• Sinh lý bù trừ và tiêu chuẩn can thiệp: Theo Hemal (2010) và Naghiyev (2017), chỉ định cắt thận xác lập khi mức lọc cầu thận (MLCT) < 10 ml/phút hoặc tỷ lệ chức năng thận bệnh lý < 10%. Các nghiên cứu của Ortapamuk (2003), Nayyar (2016) và Gnech (2019) chứng minh giải phóng bế tắc ở thận có chức năng < 10% hầu như không mang lại khả năng hồi phục. Khi thận bệnh lý suy giảm chức năng từ từ, thận đối diện phì đại bù trừ (tăng 21% chức năng trong 3 ngày đầu và đạt 80% tổng chức năng hai thận bình thường theo nghiên cứu của Kimberling và Pruthi).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc tiến cứu, can thiệp lâm sàng không có nhóm đối chứng.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = \frac{Z^2_{1-\alpha/2} \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Với mức tin cậy 95% ($Z = 1,96$), sai số cho phép $d = 0,05$, tỷ lệ thành công tham khảo từ y văn quốc tế lấy giá trị trung vị $p = 96,9%$, cỡ mẫu tối thiểu được xác định là $n \ge 47$ bệnh nhân.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh:
  • Bệnh nhân ≥ 16 tuổi có thận mất chức năng một bên do nguyên nhân lành tính kèm biến chứng (đau kéo dài, NKTN tái phát, tiểu máu, tăng huyết áp).
  • Đánh giá chức năng: Nếu thận đối diện có MLCT < 60 ml/phút, chỉ cắt khi thận bệnh lý mất chức năng hoàn toàn. Nếu thận đối diện có MLCT ≥ 60 ml/phút, chỉ định cắt khi thận bệnh lý có MLCT < 10 ml/phút hoặc tỷ lệ phân chia chức năng < 10%.
  • Tình trạng sức khỏe: Điểm ASA ≤ 3.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư; có tiền sử phẫu thuật mở can thiệp vào thận trước đó (ngoại trừ mở thận dẫn lưu tối thiểu ra da hoặc lấy sỏi qua da PCNL); nhiễm khuẩn đường tiết niệu cấp tính chưa được điều trị ổn định (cấy nước tiểu còn vi khuẩn, viêm thận bể thận cấp, nhiễm trùng huyết).

Nguồn tư liệu và trang thiết bị kỹ thuật

• Xét nghiệm huyết học, sinh hóa: Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser; đo nồng độ creatinine huyết thanh; xét nghiệm 10 thông số nước tiểu bằng que thử Roche trên máy đọc tự động Cobas; cấy định danh vi khuẩn niệu tại Khoa Vi sinh (ngưỡng xác định vi khuẩn gây bệnh ≥ $10^5$ CFU/ml).
• Chẩn đoán hình ảnh: Máy X-quang MAGNUM 32KW (Canada); máy siêu âm Medison 128 BW (Hàn Quốc) sử dụng đầu dò 3,5 MHz; máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc Spilite (Siemens) chụp các thì trước và sau tiêm cản quang tĩnh mạch; hệ thống máy SPECT tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Trung ương Huế sử dụng đồng vị phóng xạ $^{99m}\text{Tc-DTPA}$ liều 3–5 mCi để đo mức lọc cầu thận từng bên.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện giải phẫu học định khu vùng hông lưng sau phúc mạc, nhấn mạnh các mốc giải phẫu quan trọng như gân cơ hoành, xương sườn 12, bờ ngoài khối cơ dựng sống và vị trí liên quan mật thiết của tá tràng (bên phải), quai ruột và tụy, lách (bên trái). Tác giả phân tích chi tiết cơ chế bệnh sinh của hiện tượng mất chức năng thận do tắc nghẽn sỏi niệu, hội chứng hẹp khúc nối bể thận niệu quản, và các đặc điểm của thận ứ nước khổng lồ (thể tích chứa > 1.000 ml nước tiểu).

Về mặt chẩn đoán cận lâm sàng, chương 1 đối chiếu độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương tiện hình ảnh:

• X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Độ nhạy phát hiện sỏi 57%, độ đặc hiệu 76% (theo Fulgham, 2013).
• Siêu âm hệ tiết niệu: Độ nhạy 61%, độ đặc hiệu 97%; phân loại 3 mức độ ứ nước thận (Kamaya, 2015).
• Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 97%; cho phép phân 4 độ ứ nước (Quaia, 2014), đo độ dày nhu mô và tính thể tích nhu mô thận chức năng.
• Xạ hình thận đồ đồng vị phóng xạ ($^{99m}\text{Tc-DTPA}$, $^{99m}\text{Tc-DMSA}$, $^{99m}\text{Tc-MAG3}$): Được khẳng định là tiêu chuẩn vàng định lượng chính xác MLCT từng bên.

Về mặt kỹ thuật phẫu thuật, tác giả phân tích các hạn chế cố hữu của PTNSMC khi đưa các dụng cụ song song qua cùng một cổng vào và đề xuất các giải pháp kỹ thuật khắc phục va chạm cơ học khi sử dụng dụng cụ thẳng: bố trí so le độ sâu của trocar đầu nhỏ ngoài thành bụng, phối hợp dụng cụ dài ngắn lệch tầng và áp dụng kỹ thuật bắt chéo tay (cross-hand technique) nhằm tái tạo tam giác phẫu tích và tạo lực căng mô.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng. Bệnh nhân được chuẩn bị chu phẫu theo chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS): khám tiền mê, nhịn thức ăn đặc 6 giờ, uống 300 ml nước đường trước mổ 2 giờ và tiêm kháng sinh dự phòng nhóm Cephalosporin thế hệ 2 lúc khởi mê.

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc được chuẩn hóa từng bước:

1. Tư thế và rạch da: Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ có kê độn vùng thắt lưng. Thực hiện một đường rạch da dài 2,5 cm tại điểm giao nhau giữa đường xiên hông và đường nách giữa.
2. Tạo khoang sau phúc mạc: Dùng kẹp Kelly đầu tù tách qua các lớp cân cơ thành bụng sau bên, đưa bóng tự tạo vào khoang sau phúc mạc bơm 500–700 ml khí để bộc lộ không gian phẫu trường.
3. Thiết lập cổng nội soi: Đặt 1 trocar 10 mm bằng kim loại và 2 trocar nhựa 5 mm ngắn đầu nhỏ qua cùng một vết rạch da 2,5 cm; duy trì áp lực bơm khí $\text{CO}_2$ trong khoang sau phúc mạc ở mức 10–12 mmHg.
4. Phẫu tích cuống thận và xử lý nhu mô:
   • Sử dụng kỹ thuật bắt chéo dụng cụ thẳng (tay trái cầm dụng cụ kéo căng mô sang phải, tay phải dùng que đốt điện/kẹp phẫu tích bóc tách mô bên trái).
   • Tiếp cận phẫu tích riêng biệt động mạch và tĩnh mạch thận; thay trocar 5 mm bằng trocar 10 mm để đưa dụng cụ bấm kẹp Hem-o-lok 10 mm (khống chế mạch máu cuống thận bằng 2 clip phía gốc và 1 clip phía bệnh phẩm trước khi cắt).
   • Nếu thận ứ nước lớn, tiến hành chọc hút xẹp bớt dịch nước tiểu ngay trong mổ để mở rộng phẫu trường.
   • Phẫu tích giải phóng cực trên, cực dưới, mặt ngoài và cắt niệu quản sát vùng chậu.
5. Lấy bệnh phẩm và đóng vết mổ: Đưa thận vào túi đựng chuyên dụng, kéo miệng túi qua vết rạch da 2,5 cm, dùng kéo hoặc dao cắt nhỏ bệnh phẩm trong lòng túi rồi gắp ra ngoài; đặt 1 ống dẫn lưu khoang sau phúc mạc qua chính mép vết mổ và khâu phục hồi cân cơ, da theo từng lớp.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Luận án trình bày hệ thống số liệu thu thập được trên các nhóm biến số:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân bố tuổi, giới tính, địa dư nơi cư trú, nghề nghiệp, phân nhóm chỉ số khối cơ thể (BMI), phân loại ASA, thời gian mắc bệnh, lý do nhập viện (đau thắt lưng âm ỉ, đau cấp, rối loạn tiểu tiện, phát hiện tình cờ), dấu hiệu khám thực thể (chạm thận dương tính, nhìn thấy thận lớn gồ thành bụng) và các triệu chứng tiêu hóa đi kèm.
• Đặc điểm cận lâm sàng: Nồng độ hemoglobin máu, tình trạng thiếu máu, số lượng bạch cầu, nồng độ creatinine huyết thanh, bạch cầu niệu và tỷ lệ cấy vi khuẩn niệu dương tính; tỷ lệ phát hiện sỏi trên phim X-quang KUB, hình ảnh siêu âm và CLVT; phân bố 4 mức độ ứ nước thận và độ mỏng nhu mô thận trên CLVT; kết quả đo MLCT thận bệnh lý và sự gia tăng MLCT bù trừ của thận đối diện trên xạ hình $^{99m}\text{Tc-DTPA}$.
• Thông số kỹ thuật và chu phẫu:
  • Thời gian đặt cổng nội soi và mối tương quan với chỉ số BMI của bệnh nhân.
  • Tỷ lệ các nguyên nhân gây mất chức năng (sỏi thận, sỏi niệu quản, hẹp khúc nối bể thận niệu quản).
  • Tỷ lệ phát hiện các biến thể mạch máu thận (động mạch phân nhánh sớm, nhiều động mạch thận, tĩnh mạch đổ bất thường).
  • Số lượng clip Hem-o-lok 10 mm sử dụng, kỹ thuật chọc hút giảm áp thận trong mổ.
  • Thời gian hoàn thành phẫu thuật, lượng máu mất trong mổ, tỷ lệ tai biến trong mổ (rách màng phúc mạc, chảy máu cuống mạch).
  • Tỷ lệ cần đặt thêm trocar hỗ trợ hoặc chuyển đổi sang mổ mở.
• Theo dõi hậu phẫu và tái khám:
  • Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS ngay sau mổ và các ngày hậu phẫu 1, 2, 3; số lượng thuốc giảm đau cần tiêm bắp bổ sung.
  • Thời gian phục hồi nhu động ruột (trung tiện), thời gian rút ống dẫn lưu sau phúc mạc, tỷ lệ biến chứng hậu phẫu (tụ dịch ổ mổ, nhiễm trùng vết mổ).
  • Tổng số ngày nằm viện sau phẫu thuật.
  • Kết quả tái khám sau 6 tháng: Điểm đánh giá thẩm mỹ sẹo mổ theo thang điểm 10 của bệnh nhân và mức độ hài lòng chung đối với phương pháp phẫu thuật.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích chuyên sâu các kết quả thu được và đối chiếu với y văn trong nước và quốc tế:

• Tính khả thi và độ an toàn của kỹ thuật: Phân tích thời gian mổ, lượng máu mất và tỷ lệ tai biến trong tương quan với các nghiên cứu PTNSMC sau phúc mạc của Okegawa (2012), Dong (2012), Shi (2014), Feng (2016) và Singh (2020). Tác giả chỉ ra rằng mức độ viêm dính quanh thận do nhiễm trùng mạn tính là yếu tố chính kéo dài thời gian phẫu tích cuống thận và bóc tách nhu mô.
• Hiệu quả của giải pháp kỹ thuật dùng dụng cụ thẳng: Bàn luận sâu về kỹ thuật bắt chéo dụng cụ và sử dụng các trocar so le độ sâu. Việc phối hợp linh hoạt ống soi $30^\circ$ của người phụ mổ giúp giải quyết căn bản hiện tượng va chạm ngoài và trong ổ mổ mà không đòi hỏi các thiết bị khớp xoay đắt tiền, chứng minh tính phù hợp cao trong điều kiện thực tế tại Việt Nam.
• Giá trị của đường vào sau phúc mạc: Hạn chế tối đa biến chứng tổn thương tạng rỗng, không làm lan tràn dịch mủ hay dịch viêm vào khoang màng bụng, bảo đảm ruột phục hồi sớm.
• Lợi ích lâm sàng và thẩm mỹ: Phân tích sự suy giảm nhanh của điểm đau VAS qua các ngày hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn và mức độ hài lòng rất cao của người bệnh về mặt thẩm mỹ do vết sẹo 2,5 cm nhỏ gọn nằm ở vị trí hông lưng kín đáo.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và học thuật

1. Cung cấp cơ sở khoa học và bằng chứng thực nghiệm lâm sàng khẳng định tính khả thi, an toàn và hiệu quả của kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc trong điều trị các bệnh lý thận mất chức năng lành tính.
2. Xác lập mối tương quan giá trị chẩn đoán giữa độ mỏng nhu mô thận trên hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) với mức độ suy giảm mức lọc cầu thận trên xạ hình thận đồ đồng vị phóng xạ SPECT $^{99m}\text{Tc-DTPA}$, làm sáng tỏ tiêu chuẩn chỉ định cắt thận mất chức năng có biến chứng.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn và kỹ thuật can thiệp

1. Xây dựng và hoàn thiện quy trình phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc chuẩn hóa bằng cách sử dụng hoàn toàn bộ dụng cụ thẳng tiêu chuẩn kết hợp các trocar thông dụng qua một vết rạch da 2,5 cm, giúp kỹ thuật có thể triển khai rộng rãi mà không phụ thuộc vào hệ thống cổng nội soi và dụng cụ khớp xoay chuyên dụng đắt tiền.
2. Đúc kết và đề xuất các giải pháp kỹ thuật xử lý xung đột cơ học:
   • Đặt so le độ sâu giữa 1 trocar kim loại 10 mm và 2 trocar nhựa ngắn 5 mm đầu nhỏ để triệt tiêu va chạm đầu trocar bên ngoài thành bụng.
   • Ứng dụng dụng cụ dài ngắn lệch tầng và kỹ thuật bắt chéo tay (cross-hand) để tái lập tam giác phẫu tích và tạo lực kéo căng mô thuận lợi.
   • Thao tác chọc hút xẹp thận tại chỗ qua cổng nội soi để xử lý nhanh các trường hợp thận ứ nước lớn, tạo không gian thao tác an toàn trong khoang sau phúc mạc.
3. Ứng dụng hiệu quả mô hình phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS), chứng minh ưu thế vượt trội của phương pháp về mức độ giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và mang lại kết quả thẩm mỹ cao cho người bệnh.

Kiến nghị và đề xuất

• Đề xuất áp dụng và chuyển giao quy trình phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận bằng dụng cụ thẳng cho các trung tâm ngoại khoa tiết niệu có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.
• Khuyến cáo thực hiện đầy đủ xạ hình thận đồng vị phóng xạ và chụp cắt lớp vi tính trước mổ để đánh giá chính xác chức năng thận từng bên và tiên lượng giải phẫu cuống mạch máu thận.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Thiết kế nghiên cứu là mô tả theo dõi dọc can thiệp lâm sàng tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Trung ương Huế), chưa tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm đối chứng (RCT) song song với kỹ thuật PTNS nhiều cổng tiêu chuẩn.
  • Kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm dày dạn về nội soi sau phúc mạc để vượt qua đường cong học tập ban đầu do không gian thao tác chật hẹp và hiện tượng đảo chiều thao tác khi bắt chéo tay.
  • Việc phẫu tích còn gặp nhiều khó khăn ở những bệnh nhân có tiền sử viêm thận bể thận mạn tính gây xơ dính quanh cuống thận dữ dội.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và thực hiện các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên nhằm so sánh toàn diện hiệu quả kinh tế y tế giữa PTNS một cổng, PTNS tiêu chuẩn và phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ.
  • Nghiên cứu ứng dụng và mở rộng chỉ định kỹ thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cho các bệnh lý ngoại tiết niệu phức tạp hơn như cắt thận bán phần, tạo hình dị tật khúc nối bể thận niệu quản hoặc cắt tuyến thượng thận.

---

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo chuyên môn thiết thực cho nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

• Phẫu thuật viên Ngoại Tiết niệu, Bác sĩ Nội trú và Học viên Sau đại học: Tài liệu cung cấp bản mô tả chi tiết giải phẫu học ngoại khoa khoang sau phúc mạc, hướng dẫn từng bước kỹ thuật xử lý cuống mạch máu thận, kỹ năng khắc phục va chạm dụng cụ và kỹ thuật thao tác bắt chéo tay khi mổ một cổng.
• Các nhà quản lý bệnh viện và lãnh đạo khoa ngoại: Cung cấp giải pháp kỹ thuật xâm lấn tối thiểu tối ưu hóa chi phí bằng cách tận dụng trang thiết bị nội soi tiêu chuẩn sẵn có, không làm gia tăng gánh nặng tài chính cho bệnh nhân và quỹ bảo hiểm y tế.
• Bác sĩ điều trị và điều dưỡng chăm sóc: Tham khảo quy trình chuẩn bị chu phẫu theo ERAS, phác đồ kiểm soát đau đa mô thức và quy trình theo dõi, chăm sóc phục hồi sớm cho bệnh nhân sau mổ nội soi sau phúc mạc.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án áp dụng tiêu chuẩn chức năng thận nào để chỉ định phẫu thuật cắt thận mất chức năng lành tính?

Luận án căn cứ vào kết quả định lượng trên xạ hình thận đồ đồng vị phóng xạ ($^{99m}\text{Tc-DTPA}$):

• Nếu thận đối diện có MLCT < 60 ml/phút: Ưu tiên giải phóng bế tắc bảo tồn thận; chỉ cắt khi thận bệnh lý mất chức năng hoàn toàn và gây ra các biến chứng nghiêm trọng (đau không đáp ứng điều trị, NKTN tái phát, tăng huyết áp).
• Nếu thận đối diện có MLCT ≥ 60 ml/phút: Chỉ định cắt thận khi thận bệnh lý có MLCT < 10 ml/phút (theo tiêu chuẩn Hemal, 2010) hoặc tỷ lệ phân chia chức năng thận từng phần < 10% (theo Naghiyev, 2017) kèm các biến chứng lâm sàng nêu trên.

2. Tác giả đã giải quyết hiện tượng va chạm cơ học và mất tam giác phẫu tích khi dùng dụng cụ thẳng như thế nào?

Để khắc phục nhược điểm của dụng cụ thẳng trong PTNSMC, tác giả đã phối hợp đồng bộ các giải pháp:

• Bên ngoài thành bụng: Sử dụng 1 trocar kim loại 10 mm và 2 trocar nhựa ngắn 5 mm đầu nhỏ, điều chỉnh độ sâu nông so le để các đầu trocar không chạm nhau; sử dụng các dụng cụ có độ dài ngắn khác nhau để tay cầm của phẫu thuật viên hoạt động ở các mặt phẳng độ cao lệch nhau.
• Bên trong phẫu trường: Áp dụng kỹ thuật bắt chéo dụng cụ (cross-hand technique) — tay trái cầm dụng cụ kéo căng mô sang phải, tay phải cầm dụng cụ đốt điện phẫu tích mô bên trái, giúp mở rộng biên độ thao tác sang hai bên và tái lập lực kéo căng mô.
• Người phụ mổ phối hợp xoay chỉnh linh hoạt góc nhìn của ống soi $30^\circ$ và thả lỏng ống soi tự do theo biên độ di chuyển của dụng cụ phẫu tích.

3. Vì sao đường tiếp cận sau phúc mạc được ưu tiên lựa chọn hơn đường qua phúc mạc trong luận án này?

Đường tiếp cận sau phúc mạc có các ưu thế ngoại khoa:

• Tiếp cận trực tiếp và nhanh chóng vào cuống thận mà không cần bộc lộ, di động đại tràng, gan, lách hay tụy.
• Màng phúc mạc nguyên vẹn hoạt động như một hàng rào sinh học ngăn không cho dịch viêm, mủ hoặc nước tiểu rò rỉ lan vào ổ bụng, từ đó giảm thiểu nguy cơ viêm phúc mạc và dính tắc ruột sau mổ.
• Rất thuận lợi cho những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần trước đó.

4. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và xạ hình thận đồ đồng vị phóng xạ trong chẩn đoán trước mổ là gì?

• CLVT: Cho phép xác định chính xác nguyên nhân tắc nghẽn (độ nhạy 98% đối với sỏi), phân độ thận ứ nước theo 4 mức độ (Quaia, 2014), đo độ dày nhu mô thận và tính toán thể tích nhu mô thận chức năng.
• Xạ hình thận đồ đồng vị phóng xạ (SPECT $^{99m}\text{Tc-DTPA}$): Đóng vai trò là tiêu chuẩn vàng định lượng chính xác mức lọc cầu thận (MLCT) riêng biệt của từng quả thận và đánh giá mức độ phì đại bù trừ của thận đối diện, làm căn cứ quyết định cắt bỏ hay bảo tồn thận.

5. Quy trình chuẩn bị người bệnh theo chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS) trong nghiên cứu gồm những nội dung gì?

Bệnh nhân được tư vấn kỹ lưỡng trước mổ và thực hiện quy trình chuẩn:

• Nhịn thức ăn đặc 6 giờ trước phẫu thuật.
• Uống 300 ml nước đường trước mổ 2 giờ nhằm giảm cảm giác đói khát và hạn chế tình trạng đề kháng insulin sau mổ.
• Khám tiền mê đánh giá toàn diện và tiêm kháng sinh dự phòng nhóm Cephalosporin thế hệ 2 tại thời điểm khởi mê.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Ngô Thanh Liêm là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, chuẩn hóa thành công quy trình ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính tại Việt Nam. Bằng việc sáng tạo áp dụng kỹ thuật bắt chéo dụng cụ thẳng tiêu chuẩn và bố trí so le hệ thống trocar qua vết rạch da 2,5 cm, nghiên cứu đã giải quyết hiệu quả các thách thức kỹ thuật về không gian và xung đột dụng cụ mà không làm phát sinh chi phí trang thiết bị đắt tiền. Kết quả nghiên cứu chứng minh phương pháp này bảo đảm tính an toàn, giảm thiểu đau đớn sau mổ, rút ngắn thời gian hồi phục và đạt kết quả thẩm mỹ tối ưu, đóng góp một giải pháp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu giá trị cho chuyên ngành Tiết niệu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẬN 1. Vị trí và hình thể ngoài của thận Bình thường cơ thể có hai thận nằm sau phúc mạc ở thành bụng sau, trong góc tạo bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay trước cơ thắt lưng [11]. Phúc mạc thành bụng sau cùng với hai lá mạc thận chia khoang sau PM thành 3 khoang bao gồm khoang quanh thận, khoang cạnh thận trước, khoang cạnh thận sau [99].

Một số tác giả mô tả thêm khoang mạch máu trung tâm chứa ĐM chủ bụng, TM chủ dưới và các hạch bạch huyết bao quanh [150]. Các khoang và mạc sau phúc mạc [99] 1.Khoang cạnh thận 3.Lá sau mạc thận 4.khoag cạnh thận 5.lá trước mạc thận 8.khoang sau PM 9. PM thành bụng sau 10. Đại tràng xuống 17.Khoang cạnh thận trước 18.Mạc thành bụng bên 19.

Khoang cạnh thận sau 20. Khoang sau PM 21. Mỡ quanh thận 22. Thân đốt sống 23.

Cơ dựng sống 4 Thận có hình hạt đậu màu nâu đỏ cao 12 cm rộng 6 cm dày 3cm, được bọc bởi một bao xơ bề mặt trơn láng. Lớp bao xơ này có thể được bóc ra một cách dễ dàng và hay được ứng dụng trong cắt thận dưới bao khi thận bị viêm dính nhiều. Thận có 2 cực trên và dưới, 2 mặt trước và sau, 2 bờ ngoài và trong. Nơi lõm vào ở bờ trong tạo thành rốn thận, rốn thận là nơi thông ra ngoài của xoang thận, có mạch máu, thần kinh và bể thận đi qua [11].

Liên quan của thận 1. Liên quan phía trước Thận phải nằm gần hết trong tầng trên mạc treo kết tràng ngang nhưng ngoài PM. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận. Cuống thận và bờ trong của thận phải liên quan với phần xuống của tá tràng.

Bờ này cũng gần TM chủ dưới nên khi cắt thận c ó thể gây tổn thương cho tá tràng và TM này. Một phần lớn mặt trước thận phải liên quan với vùng gan ngoài phúc mạc, phần còn lại liên quan với góc kết tràng phải và ruột non [11, 106, 115]. Thận trái nằm một nửa ở tầng trên, một nửa ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang, có rễ mạc treo kết tràng ngang nằm bắt chéo phía trước. Cực trên và phần trên bờ trong cũng liên quan với tuyến thượng thận.

Phía dưới lần lượt liên quan với mặt sau dạ dày (qua túi mạ c nối), với thân đuôi tụy, lách, góc kết tràng trái, phần trên kết tràng xuống và ruột non [11, 99, 106]. Liên quan phía sau Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Xương sườn 12 nằm chắn ngang thận ở phía sau chia thận làm 2 tầng: tầng ngực ở trên, tầng thắt lưng ở dưới. Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn 11, xương sườn 12, cơ hoành và ngách sườn hoành của màng phổi.

Tầng thắt lưng 5 liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng [11, 115]. Hình chiếu xs 11 Vùng liên quan cơ Vùng liên quan cơ hoành hoành Hình chiếu xs 12 Hình chiếu xs 12 Vùng liên quan cân Vùng liên quan cân cơ ngang bụng cơ ngang bụng Vùng liên quan cơ Vùng liên quan cơ vuông thắt lưng vuông thắt lưng Vùng liên quan cơ Vùng liên quan cơ thắt lưng lớn thắt lưng lớn Hình 1. Liên quan phía sau của Thận [115] 1. Liên quan phía trong Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm ở bờ trong cơ này, bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đoạn trên niệu quản, bó mạch sinh dục, TM chủ dưới ở thận phải và ĐM chủ bụng đối với thận trái [11, 115].

Liên quan phía ngoài Liên quan phía ngoài không quan trọng. Liên quan phía ngoài của thận tiếp xúc với lớp mỡ quanh thận và lớp cơ thành bụng [11, 115]. Đặc điểm mạch máu thận 1. Động mạch thận Nguyên ủy và phân nhánh Bình thường mỗi thận có một động mạch (ĐM) xuất phát từ bờ bên của ĐM chủ bụng ngay dưới gốc của ĐM mạc treo tràng trên.

ĐM thận đi sau TM thận và đi trước bể thận, khi gần tới rốn thận chúng chia thành 2 nhánh trước và sau. Hai nhánh này thường chia ra 5 nhánh ĐM phân thùy đi vào xoang thận để cung cấp máu cho 5 phân thùy thận tương ứng là phân thùy trên, trước trên, trước dưới, dưới và phân thùy sau [106]. Tuy 6 vậy cũng có trường hợp ĐM thận khi chưa vào đến rốn thận đã phân ra các nhánh sớm, điều này dẫn đến có nhiều phân nhánh ngoài rốn thận gây ra các khó khăn khi kiểm soát ĐM trong lúc cắt thận. ĐM thận được gọi là phân nhánh sớm khi nó tách ra các nhánh cách gốc ĐM thận chưa đến 2 cm hoặc phân nhánh ở vị trí sau TM chủ dưới [17, 149].

Theo Raman và cộng sự, phân nhánh sớm của ĐM thận trái xảy ra trong 21% các trường hợp trong khi phân nhánh sớm của ĐM thận phải là 15% [133]. Các biến thể của động mạch thận Các biến thể giải phẫu của ĐM thận cần được lưu ý, không những để thực hiện các phẫu thuật trên thận cũng như ghép thận (Pérez và cộng sự, 2013) [17] mà còn để thực hiện các kỹ thuật mới ví dụ như can thiệp vào ĐM thận để tắc mạch trong trường hợp chảy máu từ phân thùy thận, hoặc để tái thông ĐM thận hay nong rộng ĐM thận điều trị tăng huyết áp kháng trị (Atherton và cộng sự, 2012) [18]. Người ta cũng đã chỉ ra rằng đường đi của các ĐM cực dưới xuất phát từ ĐM chủ có thể làm tắc nghẽn niệu quản trong bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản. Do đó cần nghiên cứu các biến thể của ĐM thận để có phương pháp điều trị phù hợp và chủ động khống chế ĐM thận khi PTNS cắt thận [26].

Biến thể giải phẫu ĐM thận được chia làm 2 loại, thứ nhất là biến đổi về số lượng ĐM thận (2 ĐM thận trở lên, thậm chí đến 5 ĐM thận), thứ hai là dạng biến đổi về nguyên ủy và vị trí vào thận của ĐM thận (ĐM thận không xuất phát từ ĐM chủ, mà từ ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM chậu… hay ĐM thận đi vào thận ở nhu mô mặt trước, mặt sau, cực trên, cực dưới mà không đi vào rốn…) [26]. Biến thể nhiều ĐM thận thường gặp ở bên phải hơn bên trái, nhiều thống kê cho thấy khoảng 30% số trường hợp có nhiều hơn một ĐM thận được phát hiện, biến thể nhiều ĐM thận xảy ra cùng lúc cả hai bên ít gặp hơn, chiếm tỷ lệ 10% các trường hợp [84, 148]. Mehmet Sarier nghiên cứu 7 2144 trường hợp ĐM của người hiến thận trong đó có đến 90,6% hiến thận ở bên trái, tác giả thấy rằng có 81,1% thận hiến chỉ có 1 ĐM cung cấp máu cho thận và có 18,9% thận có nhiều hơn 1 ĐM, trong đó có 2 trường hợp có đến 4 ĐM chiếm 0,1% [147]. Sampaio cũng đã báo cáo trường hợp thận có đến 5 ĐM thận [146].

Khi thận có nhiều ĐM cùng cung cấp máu, các ĐM này có thể cùng đi vào rốn thận và lúc đó chúng có khẩu kính tương đương. Tuy vậy không phải lúc nào các ĐM thận cũng cùng đi vào rốn thận, có lúc chúng xuyên thẳng vào bề mặt nhu mô thận ngoài rốn thận, lúc đó các ĐM này có đường kính nhỏ hơn các ĐM đi qua vùng rốn và được gọi là ĐM phụ (accessory artery) [88]. Động mạch phụ (accessory artery) xảy ra trên 25% các trường hợp, ĐM phụ thường xuất phát từ ĐM chủ đi trực tiếp vào bất kỳ vị trí nào của nhu mô thận. Khi chúng vào nhu mô thận ở 2 cực được gọi là ĐM cực thận (polar artery) và thông thường thì ĐM cực trên có khẩu kính nhỏ hơn ĐM cực dưới [88].

Ngoài ra người ta còn phát hiện thấy ĐM phụ xuất phát từ ĐM chậu, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM thân tạng… [84]. Tuy có khẩu kính nhỏ hơn ĐM chính nhưng ĐM phụ vẫn cung cấp máu để thực hiện chức năng một phần thận một cách bình thường, không phải lúc nào các ĐM phụ cũng gây nên các bệnh lý lên thận, lúc chúng gây ra các bệnh lý tại thận thì được gọi là ĐM bất thường (aberrant artery) như trường hợp ĐM cực dưới gây nên bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản [88, 106]. Chiều dài và đường kính động mạch thận Chiều dài của ĐM thận không những phụ thuộc vào sự phân nhánh tận sớm hay muộn mà còn phụ thuộc vào nguyên uỷ và đường đi của nó. Một số tác giả trên thế giới báo cáo chiều dài ĐM thận trái dài trung bình từ 3cm đến 5cm, đường kính 4-6 mm, ĐM thận phải có đường kính tương 8 tự và dài hơn ĐM thận trái khoảng 1 cm vì có đoạn đi sau TM chủ dưới [68, 105, 142, 160].

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Quyền, chiều dài của động mạch thận phải (55mm) dài hơn chiều dài của động mạch thận trái (48,36mm) và đường kính của mỗi động mạch từ 4,2 - 4,3 mm [11]. Tĩnh mạch thận Nguyên ủy và phân nhánh Tĩnh mạch (TM) bắt nguồn từ vỏ thận và tủy thận. Trong vỏ thận, TM bắt nguồn từ các tiểu TM hình sao sau đó đổ vào các tiểu TM gian tiểu thùy. Ở tủy thận, TM bắt nguồn từ các tiểu TM thẳng.

Các TM ở cả 2 vùng sau đó đều đổ về các TM cung rồi tập trung về các TM gian thùy. Các TM gian thùy này sau đó hợp lại thành các nhánh lớn hơn bao quanh cổ đài thận, các nhánh lớn này sau đó đổ về TM thận, TM thận chạy trước ĐM thận rồi cuối cùng đổ về sườn bên TM chủ dưới ngang mức thân đốt sống L1-L2 [11, 17]. Các TM thận thường ít được các phẫu thuật viên quan tâm hơn ĐM thận vì khác hẳn với ĐM thận, TM thận nối tiếp nhiều với nhau và tạo nên những vòng nối của những TM trong toàn bộ thận nên việc thắt nhánh TM thận không ảnh hưởng nhiều đến hồi lưu TM. Tuy vậy khi số lượng các trường hợp ghép thận ngày càng tăng và việc phẫu thuật lấy thận ghép diễn ra thường xuyên hơn, các PTV bắt đầu quan tâm và nghiên cứu về các bất thường của TM thận để việc lấy thận ghép được an toàn và chất lượng thận ghép được đảm bảo [17, 75].

Tĩnh mạch thận phải TM thận P có chiều dài khoảng 2 đến 2,5 cm và chạy theo hướng lên trên và ra trước để đến TM chủ dưới, nằm ngay sau đoạn II tá tràng.