Tổng quan luận án

U lympho ác tính không Hodgkin (ULPKH) là nhóm bệnh lý tăng sinh ác tính của tổ chức lympho, chủ yếu khởi phát và tiến triển tại hệ thống hạch bạch huyết (chiếm khoảng 70% đến 80% trường hợp) cũng như tại các cơ quan ngoài hạch như dạ dày, ruột, xương, da và lách. Theo số liệu dịch tễ học của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2012, ULPKH chiếm khoảng 80% tổng số các ca u lympho; tỉ lệ mắc bệnh trên toàn cầu là 2,7%, tỉ lệ tử vong là 2,4% với 385.741 ca mắc mới hàng năm. Theo GLOBOCAN 2018, ULPKH xếp thứ 12 ở cả hai giới với 509.590 ca mắc mới; tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam giới là 6,7/100.000 dân và ở nữ giới là 4,7/100.000 dân. Tại Việt Nam, GLOBOCAN 2012 ghi nhận ULPKH xếp thứ 9 ở nam giới (tỉ lệ mắc 3,3 ca/100.000 dân) và thứ 13 ở nữ giới (2,4 ca/100.000 dân), ước tính mỗi năm có gần 2.700 ca mắc mới và có xu hướng gia tăng. Trong đó, hơn 90% các trường hợp ULPKH có nguồn gốc từ tế bào lympho B.

Việc chẩn đoán và phân loại ULPKH tế bào B đặt ra nhiều thách thức đối với chuyên ngành Giải phẫu bệnh do tính đa dạng về mặt hình thái học, sự phân chia thành nhiều phân nhóm nhỏ và sự chồng lấp về kiểu hình hóa mô miễn dịch giữa các tổn thương u cũng như giữa tổn thương u với tăng sinh phản ứng lành tính. Phân loại của TCYTTG năm 2008 ra đời trên cơ sở cập nhật bảng phân loại năm 2001, tích hợp chặt chẽ các tiêu chuẩn về hình thái học mô bệnh học, kiểu hình miễn dịch, biến đổi di truyền học tế bào, sinh học phân tử và biểu hiện lâm sàng.

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu trước đây phần lớn tập trung vào đánh giá đáp ứng điều trị lâm sàng, khảo sát hình thái đơn thuần hoặc giới hạn trên mẫu bệnh phẩm tại hạch. Do đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Phạm Văn Quyến thực hiện đề tài "Nghiên cứu phân loại u lympho ác tính không Hodgkin tế bào B theo WHO 2008" nhằm giải quyết khoảng trống trong việc áp dụng hệ thống phân loại mô bệnh học và hóa mô miễn dịch chuẩn mực quốc tế vào thực tiễn chẩn đoán tại Việt Nam.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung chính:

  1. Xác định típ mô bệnh học của u lympho không Hodgkin tế bào B theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008.
  2. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và típ mô bệnh học của u lympho không Hodgkin tế bào B.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định u lympho ác tính không Hodgkin tế bào B dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể về mặt lâm sàng và mô bệnh học.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học thuộc Bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội.
  • Phạm vi thời gian: Luận án thuộc khóa đào tạo nghiên cứu sinh khóa 34, hoàn thành và nghiệm thu năm 2021.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử phân loại bệnh học u lympho trải qua quá trình phát triển phức tạp từ thế kỷ 19 đến nay:

  • Năm 1832, Thomas Hodgkin lần đầu tiên mô tả 7 trường hợp tổn thương hạch lympho trên lâm sàng và đại thể.
  • Năm 1856, Samuel Wilks công bố 15 trường hợp tương tự và đưa ra tên gọi bệnh Hodgkin.
  • Năm 1846, Rudolf Virchow mô tả bệnh bạch cầu, sau đó sử dụng thuật ngữ u lympho (lymphoma) và sarcôm lympho (lymphosarcoma).
  • Năm 1871, Theodor Billroth đề xuất thuật ngữ u lympho ác tính (malignant lymphoma).
  • Từ cuối thế kỷ 19 đến thập niên 1930, các u lympho chủ yếu được chia thành hai nhóm là sarcôm lympho và bệnh Hodgkin.
  • Năm 1942, Gall và Mallory công bố bảng phân loại u lympho dựa trên hình thái tại Hoa Kỳ, tồn tại hơn 40 năm.
  • Năm 1947 và 1964, Robb-Smith tại châu Âu xây dựng phân loại dựa trên vị trí giải phẫu bình thường của hạch lympho (phân chia thành vùng nang, xoang và tủy) kết hợp tế bào học lưới nội mô.
  • Năm 1947, Stout chỉ ra tình trạng thiếu thống nhất thuật ngữ giữa các nhà bệnh học. Năm 1948, Willis nhận định bệnh học u lympho có sự hỗn loạn về tên gọi và khái niệm.
  • Năm 1970, Lukes và Collins nhận ra bản chất u lympho là ung thư của hệ thống miễn dịch bắt nguồn từ dòng tế bào B hoặc T, từ đó đề xuất bảng phân loại dựa trên miễn dịch học; cùng thời kỳ có bảng phân loại Kiel của Karl Lennert.
  • Năm 1982, Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ nghiên cứu trên 1.175 trường hợp ULPKH để đối chiếu 6 hệ thống phân loại đương thời (Rappaport sửa đổi 1978, Lukes - Collins, Kiel, Dorfman, phân loại của Anh và TCYTTG), kết luận không có bảng nào vượt trội hoàn toàn và xây dựng nên bảng Công thức Thực hành (Working Formulation - WF) dùng cho lâm sàng.
  • Giai đoạn 1994–1995, Nhóm Nghiên cứu U lympho Quốc tế (International Lymphoma Study Group) đề xuất bảng phân loại REAL (Revised European-American Lymphoma Classification) dựa trên sự kết hợp hình thái, miễn dịch, di truyền tế bào và sinh học phân tử.
  • Năm 2001, TCYTTG công bố bảng phân loại u lympho dựa trên nền tảng của REAL, sau đó cập nhật thành bảng phân loại WHO 2008 và bản bổ sung năm 2016.

Các nghiên cứu quốc tế chuyên sâu về u lympho tế bào B được luận án điểm lại bao gồm: nghiên cứu của Mattias Berglund và cộng sự về đặc điểm kiểu hình miễn dịch và tiên lượng u lympho tế bào B lớn lan tỏa; nghiên cứu của Fernandes và cộng sự về lâm sàng bệnh học u lympho Burkitt; nghiên cứu của Traverse-Glehen và cộng sự về u lympho vùng rìa tại hạch; nghiên cứu của Woojoo Lee về giá trị dấu ấn SOX11; nghiên cứu của Muris và cộng sự về ngưỡng dương tính của các dấu ấn CD10, BCL-6, MUM-1 và BCL-2; nghiên cứu của Lai và cộng sự về biểu hiện CD43; nghiên cứu của MacLennan về động học tế bào tâm mầm.

Tại Việt Nam, các công trình tiêu biểu về giải phẫu bệnh u lympho gồm: công trình của Đinh Hòe (1996) tập trung vào hình thái mô bệnh học ULPKH; nghiên cứu của Nguyễn Phi Hùng (2006) về đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của ULPKH tại hạch; và nghiên cứu của Nguyễn Khắc Tuyến (2021) về típ mô bệnh học và sự bộc lộ dấu ấn hóa mô miễn dịch trong ULPKH.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là thực hiện phân loại toàn diện u lympho ác tính không Hodgkin tế bào B theo đúng phân loại WHO 2008 tại Việt Nam trên tập mẫu bao gồm cả tổn thương tại hạch và ngoài hạch (đặc biệt là ống tiêu hóa), ứng dụng đồng bộ bảng kháng thể hóa mô miễn dịch hiện đại nhằm chuẩn hóa chẩn đoán và xác định mối tương quan giữa típ mô bệnh học với các thông số lâm sàng (nhóm tuổi, giới tính, vị trí giải phẫu, giai đoạn bệnh Ann Arbor).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân loại

Luận án dựa trên cơ sở sinh học biệt hóa của dòng tế bào lympho B và khung phân loại của TCYTTG năm 2008:

  1. Quá trình biệt hóa tế bào B:
    • Giai đoạn độc lập kháng nguyên: Diễn ra tại tủy xương từ tế bào gốc tạo máu thành pro-B, tiền tế bào B (pre-B), tế bào B sớm và tế bào B thuần thục ("tế bào trinh"). Quá trình này có sự sắp xếp lại gen globulin miễn dịch chuỗi nặng, xuất hiện các dấu ấn TdT, CD10, CD19, CD20, Pax-5, IgM bề mặt và Bcl-2.
    • Giai đoạn phụ thuộc kháng nguyên: Khi gặp kháng nguyên tại cơ quan lympho ngoại vi, tế bào B thuần thục chuyển dạng thành nguyên bào miễn dịch hoặc tham gia phản ứng tâm mầm (tạo nguyên tâm bào, tâm bào, chọn lọc bởi mạng lưới tế bào võng nang - TBVNL). Sau khi rời tâm mầm, tế bào mất dần Bcl-6, chuyển sang bộc lộ MUM-1 và CD138 để biệt hóa thành tế bào B nhớ hoặc tương bào chế tiết kháng thể.
  2. Khung phân loại ULPKH tế bào B theo TCYTTG 2008: Phân chia thành u tế bào B tiền thân (U lympho nguyên bào lympho B) và u tế bào B trưởng thành.
Phân nhóm lớn Các típ mô bệnh học chính theo TCYTTG 2008
U tế bào B tiền thân - U lympho nguyên bào lympho B
U tế bào B trưởng thành - Bệnh bạch cầu lympho mạn tính / u lympho lympho bào nhỏ (BBCLMT/ULLBN)
- Bệnh bạch cầu tiền lympho tế bào B
- U lympho vùng rìa ở lách; Bệnh bạch cầu tế bào tóc
- U lympho ở lách không đặc hiệu khác (KĐHK); U lympho nhỏ lan tỏa tại tủy đỏ lách; Biến thể bệnh bạch cầu tóc
- U lympho lympho tương bào / Waldenstrom macroglobulinemia; Bệnh chuỗi nặng
- U tủy tương bào; U tương bào đơn độc của xương; U tương bào ngoài xương
- U lympho vùng rìa ở niêm mạc (MALT); U lympho vùng rìa tại hạch
- U lympho thể nang (ULTN); U lympho trung tâm nang nguyên phát dưới da
- U lympho tế bào áo nang (ULTBAN)
- U lympho lan tỏa tế bào B lớn (ULTBBLLT) KĐHK và các biến thể đặc biệt (giàu tế bào T/mô bào, nguyên phát hệ TKTW, nguyên phát tại da, EBV+ ở người già, liên quan viêm mạn tính, dạng u hạt lympho, nguyên phát trung thất, trong lòng mạch, ALK+, nguyên tương bào, trên bệnh Castleman, tràn dịch nguyên phát)
- U lympho Burkitt (ULB)
- U lympho không phân loại có đặc điểm trung gian giữa ULTBBLLT và u lympho Burkitt
- U lympho không phân loại có đặc điểm trung gian giữa ULTBBLLT và u lympho Hodgkin kinh điển

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
  • Quy trình xét nghiệm và công cụ:
    • Mẫu mô bệnh phẩm được cố định trong dung dịch formol đệm trung tính 10%, xử lý mô, đúc khối nến parafin và cắt lát mỏng 3–4 µm.
    • Nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) thường quy để đánh giá cấu trúc mô học và đặc điểm tế bào học.
    • Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD) sử dụng bảng kháng thể đơn dòng và đa dòng: CD20, CD79a, Pax-5 (dấu ấn dòng B); CD5, CD10, CD23, Cyclin D1, SOX11, CD43, Annexin A1 (phân tầng u tế bào nhỏ); BCL-2, BCL-6, MUM-1, c-MYC (phân nhóm dưới típ ULTBBLLT và đánh giá độ ác tính); CD21, CD23, CD35 (nhuộm mạng lưới tế bào võng nang lympho); CD15, CD30, CD45RB, ALK-1 (chẩn đoán phân biệt tế bào lớn loạn sản); Ki-67/MIB-1 (đánh giá chỉ số tăng sinh tế bào).
    • Phương pháp bổ trợ được tổng quan: Lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH) phát hiện chuyển đoạn $t(11;14)(q13;q32)$, $t(14;18)(q32;q21)$, sắp xếp lại gen $c\text{-}MYC$ tại $8q24$; kỹ thuật nhuộm lai tại chỗ EBER xác định virus Epstein-Barr.
  • Đánh giá sự bộc lộ hóa mô miễn dịch:
    • Kiểu hình miễn dịch của u lympho B tế bào nhỏ được tổng hợp chuẩn hóa:
Loại u CD5 CD10 BCL2 IgD BCL6 MUM1 CD43 Cyclin D1 CD23 Annexin A1
ULTBAN + - + + - - + + -/+ -
BBCLMT/ULLBN + - + + - +/- + -/+ + -
ULTN - + + -/+ + - - - -/+ -
MALT - - + - +/- +/- - - - -
ULVR tại hạch - - + +/- -/+ + +/- - - -
ULVR tại lách - - + + - +/- - - - -
ULLTB/WM - -/+ + - - + -/+ - -/+ -
BBCT (tế bào tóc) - -/+ + - - + -/+ + - +

(Quy ước: $+: >50%$; $-: <5%$; $-/+: 5% - 25%$; $+/-: 25% - 50%$)

  • Phân loại dưới nhóm ULTBBLLT theo thuật toán hóa mô miễn dịch dựa trên 3 kháng nguyên CD10, BCL-6, MUM-1:
    • Nhóm tâm mầm (GCB): CD10+ hoặc (CD10-, BCL-6+, MUM-1-).
    • Nhóm không tâm mầm (non-GCB): CD10-, BCL-6+/-, MUM-1+.
  • Ngưỡng dương tính tối ưu theo tác giả Muris: $\ge 30%$ tế bào u đối với CD10, BCL-6, MUM-1 và $\ge 50%$ đối với BCL-2.
  • Phân loại giai đoạn bệnh: Dựa trên hệ thống xếp giai đoạn lâm sàng Ann Arbor (Giai đoạn I đến IV, bổ sung ký hiệu E cho tổn thương ngoài hạch và S cho tổn thương tại lách).
  • Quản lý và phân tích số liệu: Số liệu được mã hóa, xử lý và phân tích thống kê y học nhằm kiểm định mối liên quan giữa các biến số hình thái, hóa mô miễn dịch và đặc điểm lâm sàng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày hệ thống lý thuyết và y văn chuyên ngành về u lympho ác tính không Hodgkin tế bào B. Tác giả tổng hợp dịch tễ học bệnh lý trên thế giới và tại Việt Nam theo các báo cáo của GLOBOCAN và TCYTTG; phân tích chi tiết tiến trình lịch sử các bảng phân loại mô bệnh học từ thế kỷ 19 qua các dấu mốc Gall & Mallory (1942), Robb-Smith (1947, 1964), Lukes - Collins (1970), Working Formulation (1982), REAL (1994) đến TCYTTG (2001, 2008, 2016). Chương này làm rõ cơ sở sinh học phân tử của các chuyển đoạn nhiễm sắc thể đặc thù như $t(11;14)(q13;q32)$ liên quan đến gen CCND1, $t(14;18)(q32;q21)$ liên quan đến BCL2, các tái sắp xếp gen c-MYC tại $8q24$ và vai trò của các gen sinh u.

Đồng thời, chương tổng quan chi tiết quá trình biệt hóa lympho bào B qua hai giai đoạn độc lập và phụ thuộc kháng nguyên; phân tích sâu giá trị của các dấu ấn HMMD chuyên biệt:

  • Nhóm dấu ấn dòng B: CD20, CD79a, Pax-5 (Pax-5 dương tính ở pro-B đến tế bào B trưởng thành, âm tính ở tương bào; Pax-5 còn biểu hiện trong ung thư tế bào Merkel [70,6% - 93,5%], ung thư biểu mô tế bào nhỏ [70,6% - 73,3%], bạch cầu cấp dòng tủy có chuyển đoạn $t(8;21)(q22;q22)$).
  • Nhóm phân tầng u tế bào nhỏ: CD5, CD10, CD23, Cyclin D1 (Cyclin D1 dương tính ở ULTBAN, 13% - 19% BBCLMT/ULLBN, 25% u tủy tương bào, 40% - 100% bệnh bạch cầu tóc; âm tính trên HMMD từ 10% - 25%), SOX11 (độ nhạy 78% - 100%, độ đặc hiệu 72% - 100%), CD43, Annexin A1.
  • Nhóm u lympho Burkitt và u tế bào lớn: Ki-67 (MIB-1 bộc lộ gần 100% trong Burkitt), BCL-2, BCL-6, MUM-1/IRF4, OCT-2, Bob-1, CD30, ALK-1.
  • Hệ thống xếp giai đoạn Ann Arbor và các phác đồ điều trị phổ biến tại Việt Nam (CHOP, MACOP, m-BACOP, ProMACE-CytaBOM, kháng thể đơn dòng kháng CD20 Rituximab, ghép tế bào gốc).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 thiết lập khung phương pháp nghiên cứu khoa học:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định u lympho ác tính không Hodgkin tế bào B, có đầy đủ bệnh phẩm sinh thiết mô học hoặc phẫu thuật đảm bảo chất lượng kỹ thuật, có khối nến parafin và thông tin lâm sàng kèm theo.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh phẩm hoại tử nặng không bảo đảm cấu trúc hình thái học hoặc mẫu không đủ điều kiện thực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch; các u lympho dòng tế bào T/NK hoặc u lympho Hodgkin.
  • Quy trình kỹ thuật thực hiện: Quy trình cắt lát, nhuộm HE, quy trình nhuộm HMMD tự động hoặc bán tự động với hệ thống chất hiện màu DAB; quy trình kiểm tra chứng dương, chứng âm để tránh dương tính giả do hiện tượng bắt màu nền hoặc âm tính giả.
  • Phương pháp thu thập và phân tích dữ liệu: Định danh típ mô bệnh học theo phân loại WHO 2008; phân loại u tế bào lớn theo thuật toán phân nhóm miễn dịch (GCB và non-GCB); tính toán chỉ số tăng sinh tế bào Ki-67; tổng hợp các biến số nhân khẩu học (tuổi, giới), vị trí tổn thương (tại hạch, ngoài hạch, ống tiêu hóa) và giai đoạn lâm sàng Ann Arbor (giai đoạn I, II, III, IV).
  • Kiểm soát sai số và đạo đức nghiên cứu: Đảm bảo tính khách quan trong đánh giá tiêu bản; nghiên cứu được thông qua hội đồng chuyên môn và tuân thủ các quy định đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ tập mẫu nghiên cứu:

  • Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi, tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính (nam và nữ qua Biểu đồ 3.1); phân bố vị trí u tại hạch và các vị trí ngoài hạch; phân bố chi tiết vị trí tổn thương nguyên phát tại đường ống tiêu hóa (dạ dày, ruột non, đại trực tràng qua Bảng 3.3).
  • Kết quả phân loại mô bệnh học theo WHO 2008:
    • Xác định tỷ lệ các nhóm mô bệnh học trên nhuộm HE (Bảng 3.4) và tỷ lệ các típ mô bệnh học u lympho không Hodgkin tế bào B theo phân loại của TCYTTG 2008 (Bảng 3.5).
    • Tỉ lệ phân độ mô học của u lympho thể nang từ độ 1 đến độ 3 (Bảng 3.6).
    • Tỉ lệ các biến thể hình thái học của u lympho tế bào áo nang (Bảng 3.7).
  • Sự bộc lộ của các dấu ấn hóa mô miễn dịch:
    • Sự bộc lộ của CD20 và CD79a theo từng típ mô bệnh học (Bảng 3.8, 3.9, 3.10).
    • Tần suất bộc lộ CD10, CD5, BCL6, MUM1, BCL2 trong nhóm u tế bào B kích thước trung bình và lớn (Bảng 3.11, 3.12, 3.13, 3.14, 3.15).
    • Tỉ lệ phân chia hai dưới típ mô bệnh học của u lympho tế bào B lớn lan tỏa (nhóm tâm mầm - GCB và nhóm không tâm mầm - non-GCB) (Bảng 3.16).
    • Sự bộc lộ dấu ấn c-MYC và tỉ lệ u lympho tế bào B lớn lan tỏa có đồng bộc lộ (double expressor) BCL2 và/hoặc BCL6 kết hợp c-MYC (Bảng 3.17, 3.18).
    • Giá trị trung bình và phân bố của chỉ số phân bào Ki-67 giữa các típ u, giữa 2 dưới típ của ULTBBLLT, theo phân độ mô học của u thể nang, theo biến thể của u tế bào áo nang và giữa nhóm tế bào nhỏ với nhóm tế bào trung bình/lớn (Bảng 3.19, 3.20, 3.22, 3.26, 3.27, 3.28).
    • Sự bộc lộ các dấu ấn HMMD trong nhóm u lympho B tế bào nhỏ (Bảng 3.21) và bộc lộ BCL2, CD10, BCL6 theo phân độ mô học của u thể nang (Bảng 3.23, 3.24, 3.25).
  • Đặc điểm lâm sàng và mối liên quan với típ mô bệnh học:
    • Phân bố giai đoạn lâm sàng Ann Arbor của các trường hợp nghiên cứu (Bảng 3.29).
    • Mối liên quan giữa giai đoạn lâm sàng theo phân nhóm mô bệnh học, theo típ mô bệnh học, theo dưới típ ULTBBLLT và theo chỉ số Ki-67 (Bảng 3.30, 3.31, 3.32, 3.33).
    • Mối liên quan giữa típ mô bệnh học của u lympho B với các yếu tố: nhóm tuổi (Bảng 3.34), giới tính (Bảng 3.35), vị trí khối u (Bảng 3.36).
    • Mối liên quan giữa hai dưới típ của ULTBBLLT với tuổi, giới tính và vị trí u (Bảng 3.37, 3.38, 3.39).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi và giới tính của bệnh nhân u lympho tế bào B.
  • Bàn luận về phân bố vị trí u (tỉ lệ tổn thương tại hạch ngoại vi so với tổn thương ngoài hạch, đặc biệt là u đường tiêu hóa).
  • Bàn luận sâu về đặc điểm mô bệnh học và kiểu hình miễn dịch của từng típ theo phân loại WHO 2008:
    • U lympho tế bào B lớn lan tỏa (ULTBBLLT): Phân tích các biến thể tế bào học (nguyên tâm bào, nguyên bào miễn dịch, bất thục sản), ý nghĩa phân loại dưới nhóm miễn dịch theo thuật toán CD10/BCL6/MUM1, sự đồng bộc lộ c-MYC/BCL2 và đối chiếu đặc điểm bộc lộ HMMD với các nghiên cứu quốc tế (Bảng 4.1).
    • U lympho tế bào B lớn giàu tế bào T/mô bào: Chẩn đoán phân biệt với u lympho Hodgkin thể nốt giàu lympho bào dựa trên dấu ấn CD8, TIA-1, CD4, CD57 và sự hiện diện của mạng lưới tế bào võng nang.
    • U lympho thể nang: Đặc điểm phân độ mô học dựa trên số lượng nguyên tâm bào/vi trường độ phóng đại lớn, sự biến đổi bộc lộ CD10, BCL6, BCL2 và chẩn đoán phân biệt với nang lympho phản ứng.
    • U lympho tế bào áo nang: Hình thái tế bào có màng nhân méo mó, cấu trúc lan tỏa/giả nang, giá trị của Cyclin D1 và SOX11 trong xác định u, đặc biệt ở các trường hợp Cyclin D1 âm tính.
    • U lympho lympho bào nhỏ và u lympho lympho tương bào: Bàn luận các tiêu chuẩn phân biệt dựa trên CD5, CD23, CD43, IgD và hình thái học.
  • Bàn luận về vai trò của chỉ số tăng sinh Ki-67 trong phân loại mức độ ác tính và phân tầng tiến triển của u lympho.
  • Bàn luận về mối liên quan giữa típ mô bệnh học, dưới típ miễn dịch với giai đoạn lâm sàng Ann Arbor, lứa tuổi, giới tính và vị trí giải phẫu của tổn thương.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã nêu các đóng góp về mặt khoa học lý luận và ứng dụng thực tiễn:

  1. Về mặt khoa học và lý luận:
    • Áp dụng thành công hệ thống phân loại của TCYTTG năm 2008 vào chẩn đoán toàn diện các thể u lympho ác tính không Hodgkin dòng tế bào B tại Việt Nam.
    • Xác lập quy trình chẩn đoán kết hợp chặt chẽ giữa hình thái mô bệnh học nhuộm HE với bảng dấu ấn hóa mô miễn dịch đa thông số (CD20, CD79a, Pax-5, CD5, CD10, CD23, Cyclin D1, SOX11, BCL-2, BCL-6, MUM-1, c-MYC, Ki-67), giúp chuẩn hóa việc định danh các típ mô bệnh học phức tạp và phân tầng chính xác nhóm u tế bào nhỏ và u tế bào lớn.
    • Làm rõ tỷ lệ phân bố hai dưới nhóm miễn dịch (nhóm nguồn gốc tâm mầm - GCB và nhóm không tâm mầm - non-GCB) của u lympho tế bào B lớn lan tỏa dựa trên thuật toán nhuộm CD10, BCL-6 và MUM-1; đánh giá sự hiện diện của nhóm đồng bộc lộ protein c-MYC và BCL-2/BCL-6.
  2. Về mặt thực tiễn y học:
    • Cung cấp dữ liệu chi tiết về đặc điểm dịch tễ học, phân bố vị trí u (tại hạch, ngoài hạch, ống tiêu hóa) và giai đoạn lâm sàng Ann Arbor của bệnh nhân u lympho tế bào B tại Bệnh viện Bạch Mai.
    • Nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán giải phẫu bệnh, giảm thiểu nhầm lẫn giữa các thể u lympho có hình thái tương đồng hoặc giữa tổn thương ác tính với tổn thương quá sản phản ứng lành tính (như phân biệt u lympho thể nang với quá sản nang phản ứng, phân biệt u lympho tế bào áo nang với u lympho lympho bào nhỏ).
    • Cung cấp cơ sở mô bệnh học và kiểu hình miễn dịch giúp các bác sĩ lâm sàng ung bướu và huyết học lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp (phác đồ hóa trị chuẩn, điều trị kháng thể đơn dòng Rituximab, chỉ định xạ trị hoặc ghép tế bào gốc) và dự báo tiên lượng bệnh nhân.
  3. Kiến nghị và giải pháp đề xuất:
    • Đưa bảng phân loại u lympho của TCYTTG 2008 và quy trình nhuộm HMMD chuẩn vào áp dụng thường quy tại các cơ sở giải phẫu bệnh trên cả nước.
    • Đối với nhóm u tế bào B lớn lan tỏa, khuyến nghị thực hiện thường quy bộ ba dấu ấn CD10, BCL-6, MUM-1 để phân loại dưới nhóm miễn dịch và bổ sung nhuộm c-MYC, BCL-2 để phát hiện nhóm đồng bộc lộ có tiên lượng xấu.
    • Phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa Giải phẫu bệnh và Lâm sàng Huyết học - Ung bướu trong việc chẩn đoán giai đoạn Ann Arbor và lập kế hoạch điều trị đa mô thức.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi và nội dung được văn bản thể hiện:

  • Hạn chế:
    • Luận án tập trung nghiên cứu trên tập mẫu bệnh nhân u lympho không Hodgkin tế bào B tại một trung tâm giải phẫu bệnh lớn (Bệnh viện Bạch Mai), do đó chưa phản ánh toàn bộ cơ cấu bệnh học u lympho nói chung (bao gồm u lympho dòng tế bào T/NK).
    • Việc phân loại chủ yếu dựa trên kỹ thuật mô bệnh học kinh điển và hóa mô miễn dịch; các kỹ thuật di truyền tế bào (như lai tại chỗ gắn huỳnh quang FISH xác định chuyển đoạn $t(11;14)$, $t(14;18)$, bất thường gen $MYC$) và sinh học phân tử giải trình tự gen chưa được triển khai đồng loạt trên tất cả các ca bệnh do điều kiện kỹ thuật và chi phí.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng phạm vi nghiên cứu cập nhật theo các phiên bản phân loại mới hơn của TCYTTG (như phiên bản 2016).
    • Ứng dụng sâu rộng hơn các kỹ thuật sinh học phân tử, xét nghiệm FISH và giải trình tự gen thế hệ mới nhằm xác định các đột biến gen và tái sắp xếp phân tử đặc thù.
    • Tiến hành các nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập để đánh giá mối liên quan giữa các dưới nhóm phân tử/miễn dịch với thời gian sống thêm toàn bộ (OS), thời gian sống thêm không bệnh (DFS) và đáp ứng thực tế với các phác đồ điều trị nhắm trúng đích.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho các đối tượng trong ngành y tế:

  • Bác sĩ và nghiên cứu sinh chuyên ngành Giải phẫu bệnh: Tham khảo quy trình phân loại mô bệnh học theo WHO 2008; bảng kiểu hình miễn dịch chi tiết của u lympho tế bào nhỏ; tiêu chuẩn phân biệt u thể nang với nang phản ứng dựa vào CD10, BCL2, BCL6; tiêu chuẩn chẩn đoán u tế bào áo nang với Cyclin D1, SOX11; và thuật toán phân loại dưới nhóm ULTBBLLT dựa trên CD10, BCL-6, MUM-1.
  • Bác sĩ chuyên khoa Ung bướu và Huyết học - Truyền máu: Nắm vững mối tương quan giữa típ mô bệnh học, dưới nhóm miễn dịch, chỉ số phân bào Ki-67 với giai đoạn lâm sàng Ann Arbor để xây dựng phác đồ điều trị thích hợp (hóa chất, Rituximab, ghép tế bào gốc).
  • Giảng viên và học viên sau đại học khối ngành Khoa học sức khỏe: Sử dụng làm tài liệu tham khảo cho các học phần bệnh học hệ tạo huyết, miễn dịch học u và ứng dụng hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán ung thư.
  • Phần đáng tham khảo nhất: Hệ thống bảng tổng hợp kiểu hình miễn dịch u lympho tế bào nhỏ, bảng phân loại u lympho không Hodgkin WHO 2008, lược sử phát triển các hệ thống phân loại mô bệnh học quốc tế và tiêu chuẩn đánh giá bán định lượng các dấu ấn HMMD.

Câu hỏi thường gặp

1. Phân loại TCYTTG 2008 chia u lympho không Hodgkin tế bào B thành những nhóm lớn nào?

Theo phân loại TCYTTG 2008, u lympho không Hodgkin tế bào B được chia thành hai nhóm lớn chính:

  • Nhóm u tế bào B tiền thân: Gồm u lympho nguyên bào lympho B.
  • Nhóm u tế bào B trưởng thành: Gồm nhiều thực thể bệnh học như u lympho lympho bào nhỏ/bệnh bạch cầu lympho mạn tính (ULLBN/BBCLMT), u lympho tế bào áo nang (ULTBAN), u lympho thể nang (ULTN), u lympho vùng rìa (MALT, hạch, lách), u lympho tế bào B lớn lan tỏa (ULTBBLLT) và các biến thể, u lympho Burkitt, u tủy tương bào và các bệnh lý tăng sinh tương bào.

2. Dấu ấn hóa mô miễn dịch nào giúp phân biệt u lympho tế bào áo nang (ULTBAN) với bệnh bạch cầu lympho mạn tính / u lympho lympho bào nhỏ (BBCLMT/ULLBN)?

Cả hai loại u lympho này đều mang kiểu hình tế bào B nhỏ có CD5 dương tính và CD10 âm tính ($CD5+/CD10-$). Để phân biệt:

  • U lympho tế bào áo nang: Bộc lộ mạnh protein Cyclin D1 (do chuyển đoạn $t(11;14)(q13;q32)$) trong nhân tế bào u, SOX11 dương tính, CD43 dương tính, trong khi CD23 thường âm tính (hoặc chỉ dương tính từ 3% đến 13% trường hợp).
  • BBCLMT/ULLBN: Bộc lộ CD23 (từ 82% đến 95% trường hợp dương tính trên HMMD), thường âm tính với Cyclin D1 (hoặc chỉ dương tính yếu rải rác ở trung tâm tăng sinh từ 13% đến 19%) và âm tính với SOX11.

3. Dấu ấn SOX11 có ý nghĩa gì trong chẩn đoán u lympho tế bào áo nang?

SOX11 là một yếu tố phiên mã nhân. Trong u lympho tế bào áo nang, mặc dù Cyclin D1 là dấu ấn đặc trưng nhưng có khoảng 10% đến 25% trường hợp ULTBAN bị âm tính với Cyclin D1 trên HMMD, đồng thời một số u lympho khác (như u tế bào tóc, u tủy tương bào) cũng có thể bộc lộ Cyclin D1. Trong các tình huống này, xét nghiệm SOX11 có giá trị chẩn đoán xác định với độ nhạy từ 78% đến 100% và độ đặc hiệu từ 72% đến 100% theo tổng hợp của Woojoo Lee.

4. Thuật toán phân nhóm u lympho tế bào B lớn lan tỏa (ULTBBLLT) thành nhóm tâm mầm (GCB) và không tâm mầm (non-GCB) dựa trên những dấu ấn nào?

Việc phân nhóm ULTBBLLT dựa trên sự bộc lộ của bộ ba kháng nguyên CD10, BCL-6 và MUM-1 trên tiêu bản hóa mô miễn dịch:

  • Nhóm tâm mầm (Germinal Center B-cell - GCB): Trường hợp tế bào u có CD10 dương tính, hoặc CD10 âm tính nhưng BCL-6 dương tính và MUM-1 âm tính ($CD10-$ / $BCL\text{-}6+$ / $MUM\text{-}1-$).
  • Nhóm không tâm mầm (Non-germinal Center B-cell - non-GCB): Trường hợp tế bào u có CD10 âm tính, BCL-6 dương tính hoặc âm tính, và MUM-1 dương tính ($CD10-$ / $BCL\text{-}6\pm$ / $MUM\text{-}1+$). Ngưỡng tính dương tính thường được áp dụng là từ 30% tế bào u trở lên.

5. Hệ thống xếp giai đoạn Ann Arbor phân chia các giai đoạn u lympho không Hodgkin như thế nào?

Hệ thống Ann Arbor phân chia u lympho thành 4 giai đoạn lâm sàng dựa trên số lượng vùng hạch và vị trí tổn thương so với cơ hoành:

  • Giai đoạn I: Tổn thương một vùng hạch duy nhất hoặc tổn thương khu trú một cơ quan/vị trí ngoài hạch duy nhất ($I_E$).
  • Giai đoạn II: Tổn thương từ 2 vùng hạch trở lên cùng một phía cơ hoành, hoặc tổn thương khu trú một cơ quan ngoài hạch ($II_E$) kèm tổn thương một hay nhiều vùng hạch cùng phía cơ hoành.
  • Giai đoạn III: Tổn thương nhiều vùng hạch ở cả hai phía của cơ hoành, có thể đi kèm tổn thương lách ($III_S$), tổn thương ngoài hạch khu trú ($III_E$) hoặc cả hai ($III_{ES}$).
  • Giai đoạn IV: Tổn thương lan tràn, rải rác ở một hay nhiều cơ quan ngoài hạch (như tủy xương, gan, phổi...), có hoặc không có tổn thương hạch đi kèm.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Phạm Văn Quyến đã nghiên cứu và phân loại u lympho ác tính không Hodgkin tế bào B theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008. Công trình đã kết hợp khảo sát hình thái mô bệnh học trên nhuộm HE với việc phân tích bộ dấu ấn hóa mô miễn dịch đa thông số để xác định chính xác các típ bệnh học u tế bào B tại hạch và ngoài hạch. Đồng thời, nghiên cứu đã làm rõ mối liên quan giữa các típ mô bệnh học, dưới nhóm miễn dịch với các đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, giới tính, vị trí giải phẫu và giai đoạn bệnh theo hệ thống Ann Arbor. Kết quả của luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn cho công tác chẩn đoán giải phẫu bệnh cũng như hỗ trợ lập phác đồ điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân u lympho tại Việt Nam.