ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu thế giới. Theo số liệu thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới [212] chỉ trong năm 2012 đã có 17,5 triệu trường hợp tử vong do bệnh tim mạch trong đó 7,4 triệu là do bệnh động mạch vành (BĐMV), và cảnh báo một sự gia tăng tần suất mắc bệnh ở đối tượng trẻ, đặc biệt là các nước đang phát triển. BĐMV không những gây tử vong cao mà còn gây thương tật, mất sức lao động tạo gánh nặng cho xã hội. Để hạn chế tần suất mắc bệnh cũng như những hậu quả của chúng, người ta quan tâm đến vấn đề phòng ngừa và điều trị dự phòng dựa trên quá trình sinh bệnh học của quá trình xơ vữa.
Xơ vữa động mạch (XVĐM) là sang thương cơ bản của BĐMV trong đó quá trình viêm giữ vai trò chính trong hình thành và phát triển mảng xơ vữa. Trong nhiều năm qua, các nhà khoa học quan tâm nghiên cứu các yếu tố nguy cơ mới bên cạnh các yếu tố nguy cơ truyền thống giúp đánh giá quá trình viêm thành mạch nhằm tăng khả năng tiên lượng nguy cơ của BĐMV, trong đó các yếu tố nguy cơ mạnh có thể điều chỉnh được luôn được chú trọng. Thực tế cho thấy việc kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ, điều trị dự phòng đúng mức đã mang lại những kết quả đáng khích lệ là tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch đã giảm đáng kể trong hơn một thập niên qua ở các nước có nền y học tiên tiến [121], [212]. Do đó việc xác định vai trò và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ đang là mối quan tâm hàng đầu nhằm hạn chế tần suất mắc bệnh trong chiến lược phòng ngừa nguyên phát và thứ phát BĐMV.
Lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) là enzym chủ yếu do đại thực bào và monocyte tiết ra có vai trò thủy phân liên kết ester trong phân tử phospholipid oxid hóa của low density lipoprotein (LDL) để sinh ra acid béo oxid hóa và lyso-phosphatidylcholine. Cả hai sản phẩm của quá trình thủy phân này là các chất gây viêm mạch và lysophosphatidylcholine còn có tác dụng gây rối loạn nội mô thành mạch [49], [126]. Do đó, Lp-PLA2 có vai trò trực tiếp gây viêm thành mạch và rối loạn nội mô. Khảo sát mô học còn cho thấy Lp-PLA2 tập trung rất nhiều ở sang thương xơ vữa, đặc biệt có nồng độ rất cao trong các sang thương xơ vữa dọa vỡ.
Mặt khác, Lp- PLA2 được xem là chỉ dấu của các sự cố BĐMV có nhiều ưu điểm hơn các yếu tố viêm khác trong vai trò tiên lượng nguy cơ của bệnh này như chuyên biệt cho thành mạch, có dao động sinh học ít và không phụ thuộc khối lượng mỡ cơ thể. Đã có nhiều nghiên cứu 2 trên thế giới cho thấy tăng Lp-PLA2 liên quan với tăng tần suất mắc BĐMV độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống và các chỉ dấu viêm khác như interleukin 6 (IL6), fibrinogen và CRP được đo với kỹ thuật có độ nhạy cao (high sensitive C reactive lipoprotein: hs-CRP), khảo sát Lp-PLA2 giúp tái phân tầng nguy cơ của BĐMV đặc biệt ở nhóm có nguy cơ vừa và cao [41], [67], [111], [120]. Bên cạnh đó, việc điều trị làm giảm nồng độ Lp-PLA2 với hy vọng giúp giảm nguy cơ các sự cố mạch vành ở đối tượng có và chưa có BĐMV, có ý nghĩa trong phòng ngừa nguyên phát và thứ phát bệnh này. Trong tuần hoàn, có đến 80% Lp-PLA2 gắn với lipoprotein có tỷ trọng thấp (low density lipoprotein: LDL) là một yếu tố nguy cơ mạnh của BĐMV đã được chứng minh [160].
LDL đã được xác định vừa là yếu tố nguy cơ chính và cũng là mục tiêu điều trị của BĐMV [19]. Song song với việc tìm ra các yếu tố nguy cơ mới nói trên, việc nghiên cứu chuyên sâu các thành phần lipid, lipoprotein cũng mang lại nhiều thành công trong phòng và điều trị BĐMV, trong đó việc phân tách dưới nhóm các lipoprotein, đặc biệt là lipoprotein có tính sinh xơ vữa cao như LDL đang được đặc biệt chú trọng. LDL mang hơn 70% cholesterol của tuần hoàn, thành phần chính của mảng xơ vữa, có tính xâm nhập thành mạch cao (do kích thước đủ nhỏ), nên được xem là lipoprotein có tính sinh bệnh học cao. Nghiên cứu dưới nhóm thấy rằng, LDL là một nhóm các hạt không đồng nhất về cấu tạo và được chia làm hai loại nhỏ, đậm đặc và lớn, xốp.
LDL nhỏ có cấu trúc đậm đặc hơn (small, dense LDL) có tính gây xơ vữa cao hơn do khả năng xâm nhập thành mạch cao, giảm ái lực với thụ thể LDL, nhạy cảm hơn với oxid hóa và tồn tại trong tuần hoàn lâu hơn so với hạt LDL lớn, xốp [35], [84]. Do đó, người ta rất quan tâm đến kiểu hình LDL trong chương trình kiểm soát các rối loạn lipid, lipoprotein. Adult Treatment Panel III (ATP III) xem kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc là yếu tố nguy cơ nổi bật của BĐMV [11], [19]. Trong nghiên cứu trên 2072 đối tượng nam giới 46-75 tuổi, theo dõi trong 13 năm (the Quebec Cardiovascular Study) [192] cho thấy kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc là yếu tố tiên lượng mạnh và độc lập của BĐMV đặc biệt là tiên lượng ngắn hạn.
Tương tự các nghiên cứu đoàn hệ và cắt ngang tiến cứu đều nhận thấy kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc có tính gây xơ vữa gấp 2-5 lần so với kiểu hình LDL lớn, xốp [28], [109], [118], [145]. 3 Vai trò của kiểu hình LDL trong theo dõi nguy cơ BĐMV ở đối tượng hội chứng mạch vành cấp vẫn chưa được nghiên cứu nhiều trên thế giới. Mặt khác, với tiến bộ của kỹ thuật hiện nay việc phân tích dưới nhóm các thành phần lipoprotein trở nên đơn giản, kỹ thuật phân tích dưới nhóm LDL được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng hiện nay là kỹ thuật điện di trên thạch có chênh lệch nồng độ (gradient gel). Tại Việt Nam việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của BĐMV đã được thực hiện, như nghiên cứu rối loạn lipid, lipoprotein ở BĐMV [1], nghiên cứu hs-CRP trong hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) [6], [7], [9], [16]; nghiên cứu homocystein [13] và gần đây myeloperoxydase cũng đã được nghiên cứu [17].
Các nghiên cứu nói chung chưa nhiều, chưa có nghiên cứu nào về Lp-PLA2 và/hoặc kiểu hình LDL trên đối tượng BĐMV tại Việt Nam, chúng tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu nồng độ lipoprotein-associated phospholipase A2 và kiểu hình lipoprotein tỷ trọng thấp ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp người Việt Nam”. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu sau: - Trên bệnh nhân HCMVC, hoạt độ Lp-PLA2 có giá trị thế nào?. Mối liên hệ hoạt độ Lp-PLA2 với các yếu tố nguy cơ BĐMV và hoạt độ đó có ý nghĩa tiên lượng được biến cố chính cho bệnh nhân hay không?. - Ở bệnh nhân HCMVC, tỷ lệ kiểu hình LDL ra sao? Mối liên hệ kiểu hình LDL với các yếu tố nguy cơ BĐMV, kiểu hình LDL nào ảnh hưởng đến các biến cố chính?.
- Mối liên quan hoạt độ Lp-PLA2 và kiểu hình LDL trong vai trò tiên lượng biến cố ở BĐMV?. 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định hoạt độ Lp-PLA2 và kiểu hình LDL ở bệnh nhân HCMVC người Việt Nam. Khảo sát mối liên quan hoạt độ Lp-PLA2, kiểu hình LDL với các thể lâm sàng của HCMVC và các yếu tố nguy cơ của BĐMV.
Khảo sát vai trò của hoạt độ Lp-PLA2 và kiểu hình LDL trong tiên đoán biến cố BĐMV và tử vong ở bệnh nhân HCMVC. 5 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Bệnh động mạch vành là tình trạng bệnh lý xảy ra trên hệ thống động mạch vành và hậu quả làm hẹp hoặc tắc lòng động mạch vành gây ra mất cân bằng cán cân cung – cầu oxy cơ tim hay là thiếu máu cơ tim cục bộ (chỉ vùng cơ tim do nhánh mạch vành đó nuôi dưỡng). Hơn 90% các trường hợp BĐMV là do xơ vữa động mạch.
Bệnh động mạch vành còn có những tên gọi khác nhau như thiểu năng vành, suy mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ [2]. Dịch tễ học bệnh động mạch vành Trong nhiều năm qua kỹ thuật y khoa đã có nhiều tiến bộ trong việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ, chẩn đoán sớm cũng như hiệu quả trong việc điều trị và theo dõi bệnh tim mạch, tỷ lệ tử vong do bệnh này đã giảm đáng kể nhưng bệnh tim mạch vẫn là nguy cơ tử vong hàng đầu cao hơn bất kỳ nguyên nhân tử vong nào khác. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới cao hơn bất kỳ nguyên nhân tử vong nào khác, trong năm 2012 có khoảng 17,5 triệu người tử vong do bệnh tim mạch chiếm 31% tất cả trường hợp tử vong và trong đó 7,4 triệu là do BĐMV. Một vấn đề đáng quan tâm là ba phần tư trường hợp tử vong là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình.
Tại Châu Âu, hằng năm có đến 600 ngàn bệnh nhân tử vong do BĐMV và ước tính tỷ lệ mới mắc BĐMV trong dân số từ 3,5% đến 4,1%. Tại Châu Á, các nước đang phát triển cũng chịu hậu quả nặng của BĐMV. Ấn Độ có tỷ lệ BĐMV tăng từ 3,5% năm 1960 lên 9,5% vào năm 1990 [152]. Khoảng 50% gánh nặng bệnh tim mạch của thế giới xảy ra ở Châu Á Thái Bình Dương (trích báo cáo của Phạm Nguyễn Vinh tại hội nghị khoa học tim mạch phía nam lần IX- tháng 11/2009).
Ở Việt Nam, tỷ lệ BĐMV không ngừng gia tăng cùng với quá trình phát triển kinh tế xã hội. Sự ảnh hưởng nếp sống phương Tây, sự thay đổi thói quen trong ăn uống, trong sinh hoạt làm gia tăng tỷ lệ BĐMV. Bệnh động mạch vành không những gây tử vong hàng đầu trong tất cả các nguyên nhân gây tử vong mà còn gây ra tình trạng thương tật – mất sức lao động của những thành viên trong cộng đồng. Chi phí 6 điều trị và chăm sóc cho bệnh nhân BĐMV không hề nhỏ.
Hoa Kỳ ước tính chi phí hàng năm cho bệnh tim mạch và đột quỵ là hơn 316,6 tỷ đôla [121], so với bệnh lý ung thư chỉ 88,7 tỷ mỗi năm. Do đó việc xác định các yếu tố nguy cơ (YTNC) nhằm can thiệp sớm để hạn chế tối đa nguy cơ mắc bệnh là rất quan trọng đang được thế giới quan tâm.