Tổng quan luận án

Hội chứng thực bào máu (hemophagocytic syndrome hay hemophagocytic lymphohistiocytosis - HLH) là một bệnh cảnh lâm sàng nặng với tỷ lệ tử vong cao, bắt nguồn từ tình trạng suy giảm hoặc mất chức năng của tế bào diệt tự nhiên (NK cell) và tế bào lympho T gây độc (CTL). Tình trạng này dẫn đến sự hoạt hóa miễn dịch quá mức nhưng không hiệu quả, phóng thích ồ ạt các cytokin gây tổn thương tế bào và suy đa cơ quan. Theo số liệu quốc tế do Manuel Ramos-Casals và cộng sự tổng kết trên 1.109 bệnh nhân người lớn, tỷ lệ tử vong lên tới 41%. Nghiên cứu của tác giả Tseng Y. tại Đài Loan trong giai đoạn 2000–2007 trên 96 bệnh nhân người lớn ghi nhận nguyên nhân nhiễm trùng chiếm 30 trường hợp với tỷ lệ tử vong là 47%. Tại Việt Nam, nghiên cứu trước đây trên 72 bệnh nhi ghi nhận tỷ lệ tử vong là 54,16%.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả Lê Bửu Châu xác định xuất phát từ thực tế: hầu hết các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Hội Mô bào Thế giới (Histiocyte Society) từ trước đến nay (như HLH-94, HLH-2004) đều xây dựng dựa trên nhóm bệnh nhân dưới 15 hoặc dưới 18 tuổi, chủ yếu tập trung vào thể HCTBM nguyên phát. Trong khi đó, HCTBM ở người lớn phần lớn là thứ phát sau bệnh lý nhiễm trùng, tự miễn hoặc ác tính, trong đó căn nguyên nhiễm trùng chiếm khoảng 50%. Trong nhóm nhiễm trùng, HCTBM liên quan đến vi rút Epstein-Barr (EBV-HLH) là phổ biến nhất và có tiên lượng xấu nhất. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây hầu như chỉ thực hiện ở các bệnh viện chuyên khoa nhi trên bệnh nhân dưới 15 tuổi. Dữ liệu dịch tễ, phân bố tác nhân nhiễm trùng, biến đổi sinh học phân tử (tải lượng EBV DNA, đột biến gen) cũng như chỉ định và kết quả hóa trị liệu ở bệnh nhân người lớn vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thực bào máu ở bệnh nhân người lớn.
  2. Xác định tỷ lệ các tác nhân nhiễm trùng liên quan đến hội chứng thực bào máu ở người lớn.
  3. Phân tích diễn biến và kết quả điều trị bệnh nhân hội chứng thực bào máu người lớn theo tác nhân nhiễm trùng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Dân số đích: Bệnh nhân người lớn mắc hội chứng thực bào máu.
  • Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân người lớn nhập viện Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, được chẩn đoán HCTBM liên quan đến nguyên nhân nhiễm trùng.
  • Phạm vi không gian: Khoa Nhiễm B và Khoa Cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc người lớn, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu liên tục từ tháng 05/2012 đến tháng 08/2015.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Hội chứng thực bào máu được Scott và Robb-Smith mô tả lần đầu vào năm 1939 dưới tên gọi bệnh mô bào lưới tủy (histiocytic medullary reticulosis). Năm 1952, Farquhar JW đề xuất đổi tên thành bệnh hệ lưới thực bào máu mang tính chất gia đình (familial haemophagocytic reticulosis). Đến năm 1979, Risdall và cộng sự công bố loạt 19 ca bệnh đặt nền móng cho khái niệm HCTBM liên quan đến vi rút (virus-associated haemophagocytic syndrome). Về sau, các thuật ngữ liên quan đến vi khuẩn (bacteria-associated hemophagocytic syndrome) cũng lần lượt được sử dụng.

Về tiêu chuẩn chẩn đoán, Hội Mô bào Thế giới năm 1991 đưa ra hệ thống gồm 5 tiêu chuẩn lâm sàng và mô bệnh học. Đến năm 2004, Henter J.I. và cộng sự hoàn thiện tiêu chuẩn HLH-2004, bổ sung tiêu chí sinh học phân tử (đột biến gen) và mở rộng thành 8 tiêu chuẩn lâm sàng - xét nghiệm (bổ sung ferritin máu, hoạt tính tế bào NK và nồng độ CD25 hòa tan).

Về dịch tễ và căn nguyên, tổng kết của Manuel Ramos-Casals (2014) trên 2.197 ca HCTBM người lớn cho thấy nguyên nhân nhiễm trùng chiếm 50,4% và bệnh lý ác tính chiếm 47,7%. Phân tích riêng 1.108 trường hợp liên quan đến nhiễm trùng cho thấy: nhóm vi rút chiếm 68,8% (trong đó EBV chiếm 43,3%, HIV chiếm 22,7%, nhóm Herpes khác chiếm 9,7%, CMV chiếm 9,1%); nhóm vi khuẩn chiếm 18,6% (Mycobacterium tuberculosis chiếm 37,9%, Rickettsia spp chiếm 8,2%, Staphylococcus spp chiếm 7,3%); ký sinh trùng chiếm 4,8% (Leishmania spp chiếm 32,1%, Plasmodium spp chiếm 26,4%); vi nấm chiếm 3,3% (Histoplasma spp chiếm 48,6%); nhiễm trùng không đặc hiệu chiếm 4,5%.

Về di truyền, các tác giả Janka G.E. (2012) và Jordan M.B. (2011) đã tổng kết các đột biến gen gây HCTBM có tính gia đình (FHL) gồm PRF1 (FHL-2), UNC13D (FHL-3), STX11 (FHL-4), STXBP2 (FHL-5). Tỷ lệ phát hiện đột biến gen giảm dần theo tuổi (từ 45% ở trẻ dưới 1 tháng xuống còn 6% ở trẻ trên 2 tuổi theo thống kê tại Bắc Mỹ). Nagafuji K. (2007) ghi nhận kiểu đột biến 1090-1091delCT trên gen PRF1 chiếm 62,5% ở bệnh nhân Nhật Bản. Zhizhuo H. và cộng sự (2012) khảo sát 67 bệnh nhi EBV-HLH phát hiện 4 ca có đột biến gen PRF1. Ở người lớn, Zhang K. và cộng sự (2011) ghi nhận 14% bệnh nhân trên 18 tuổi có đột biến ở các gen PRF1, UNC13D hoặc STXBP2. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Bệnh viện Nhi Đồng 1 trên 33 bệnh nhi phát hiện 1 ca có biến đổi nucleotide c.10C>T trên exon 2 của gen PRF1.

Về điều trị, các phác đồ chuẩn gồm HLH-94 và HLH-2004 kết hợp dexamethasone, etoposide, cyclosporine A và tiêm kênh tủy methotrexate/hydrocortisone. Imashuku S. (2001) chứng minh việc sử dụng etoposide sớm trong vòng 4 tuần đầu giúp giảm tỷ lệ tử vong 14 lần ở bệnh nhân EBV-HLH. Ngoài ra, y văn ghi nhận các thử nghiệm dùng kháng thể đơn dòng rituximab (Omar Al Asad, 2015), cắt lách, hoặc ghép tủy xương (Arico và cs). Đối với HCTBM liên quan nhiễm trùng khác như sốt xuất huyết dengue (Tan LH, 2012; Nelson, 1966) hay vi khuẩn, ký sinh trùng, vi nấm, nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có thể hồi phục nhờ điều trị đặc hiệu và hồi sức tích cực mà không cần hóa trị bằng etoposide.

Vị trí của luận án: Luận án của Lê Bửu Châu giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng tại Việt Nam về mô hình bệnh tật HCTBM ở người lớn. Công trình xác lập cơ cấu các tác nhân nhiễm trùng đặc thù của vùng nhiệt đới, khảo sát đột biến gen PRF1 và UNC13D trên bệnh nhân người lớn, đánh giá động học tải lượng EBV DNA, đồng thời phân tích hiệu quả điều trị hóa trị theo phác đồ HLH-2004 so với điều trị đặc hiệu theo từng nhóm căn nguyên.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và cơ chế sinh bệnh học

Luận án dựa trên khung lý thuyết miễn dịch bệnh học của HCTBM:

  • Hoạt động gây độc tế bào của tế bào NK và CTL bình thường diễn ra qua quá trình thành lập, vận chuyển, hòa màng và giải phóng các hạt chứa perforin và granzyme vào synap miễn dịch để ly giải tế bào đích bị nhiễm trùng.
  • Trong HCTBM, khiếm khuyết di truyền (đột biến gen PRF1 mã hóa perforin, UNC13D mã hóa Munc13-4...) hoặc tình trạng ức chế miễn dịch thứ phát làm suy giảm khả năng loại bỏ kháng nguyên. Các tế bào TCD8+ và NK liên tục bị kích hoạt, giải phóng lượng lớn cytokin tiền viêm (đặc biệt là IFN-γ, TNF-α, IL-1, IL-6). Cơn bão cytokin này kích hoạt đại thực bào tăng sinh và thực bào các tế bào máu trong tủy xương và hệ võng nội mô, dẫn đến thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt, hoại tử tế bào gan, suy thận, rối loạn đông máu nội mạch rải rác (DIC) và suy đa tạng.
  • Khung tiêu chuẩn chẩn đoán: Áp dụng tiêu chuẩn HLH-2004 của Hội Mô bào Thế giới, xác định khi có đột biến gen bệnh lý hoặc thỏa mãn ít nhất 5 trong 8 tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng:
    1. Sốt.
    2. Lách to.
    3. Giảm từ 2 dòng tế bào máu ngoại biên trở lên (Hemoglobin < 90 g/L, Tiểu cầu < 100.000/mm³, Bạch cầu trung tính < 1.000/mm³).
    4. Tăng triglyceride máu (khi đói ≥ 3,0 mmol/L) và/hoặc giảm fibrinogen máu (≤ 1,5 g/L).
    5. Hiện tượng thực bào máu trong tủy xương, lách hoặc hạch.
    6. Hoạt tính tế bào NK giảm hoặc mất.
    7. Ferritin máu ≥ 500 µg/L.
    8. Nồng độ CD25 hòa tan (sIL-2R) ≥ 2.400 IU/mL.

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế cắt ngang mô tả kết hợp với theo dõi mô tả theo chiều dọc. Cỡ mẫu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = \frac{Z^2_{1-\alpha/2} \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Tác giả chọn tỷ lệ ước tính của các triệu chứng trong tiêu chuẩn chẩn đoán là $p = 0,65$ (theo khoảng 65%–100% trong y văn của Janka GE, 2012), mức sai số cho phép $d = 0,095$ (9,5%), độ tin cậy 95% tương ứng $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$. Thay vào công thức: $$n = \frac{(1,96)^2 \cdot 0,65 \cdot (1 - 0,65)}{(0,095)^2} \approx 97$$ Cỡ mẫu xác định tối thiểu là 97 bệnh nhân.

Phương pháp thu thập dữ liệu và kỹ thuật xét nghiệm

Dữ liệu được thu thập bằng bệnh án nghiên cứu thống nhất (Phụ lục 1), bao gồm:

  • Đặc điểm lâm sàng: Thời gian sốt, nhiệt độ, các triệu chứng cơ quan (gan to, lách to, hạch to, triệu chứng thần kinh, tiêu hóa, hô hấp, da niêm).
  • Huyết học và sinh hóa: Công thức máu (Hb, bạch cầu, tiểu cầu), men gan (AST, ALT, GGT), bilirubin, chức năng thận, đông máu toàn bộ (fibrinogen), triglyceride, ferritin máu.
  • Tủy đồ: Chọc hút tủy xương làm tiêu bản nhuộm giemsa tìm hình ảnh đại thực bào đang thực bào hồng cầu, bạch cầu hoặc tiểu cầu.
  • Chẩn đoán căn nguyên vi sinh:
    • Vi rút: Xét nghiệm huyết thanh học ELISA (anti-VCA IgM, anti-VCA IgG, anti-EA IgG, anti-EBNA IgG giải thích theo bảng đối chiếu giai đoạn nhiễm EBV), huyết thanh chẩn đoán sốt xuất huyết dengue, HIV, CMV, viêm gan B, C.
    • Sinh học phân tử: Real-time PCR đo tải lượng EBV DNA trong máu (đơn vị: copies/mL) ban đầu và theo dõi động học trong quá trình điều trị.
    • Vi khuẩn và vi nấm: Cấy máu, soi cấy đờm, dịch cơ thể tìm vi khuẩn sinh mủ, trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis), vi nấm (Talaromyces marneffei, Histoplasma capsulatum). Xét nghiệm vi ngưng kết MAT chẩn đoán Leptospira, huyết thanh chẩn đoán sốt ve mò (Orientia tsutsugamushi).
    • Ký sinh trùng: Soi lam máu tìm ký sinh trùng sốt rét (Plasmodium spp).
  • Khảo sát đột biến gen: Tách chiết DNA, thực hiện kỹ thuật PCR và giải trình tự gen trực tiếp khảo sát exon 2 của gen PRF1 và các vùng exon trọng điểm của gen UNC13D tại phòng xét nghiệm sinh học phân tử.
  • Đánh giá điều trị: Theo dõi dọc đáp ứng lâm sàng (cắt sốt), biến đổi chỉ số huyết học, động học tải lượng EBV DNA, biến chứng nhiễm trùng thứ phát sau hóa trị, phân tích sống còn bằng đường cong Kaplan–Meier đến thời điểm 24 tuần.

Nội dung chính theo từng chương

Mở đầu

Tác giả trình bày tính cấp thiết của nghiên cứu: HCTBM là hội chứng nặng, suy giảm chức năng NK/CTL dẫn đến bão cytokin và suy đa cơ quan với tỷ lệ tử vong từ 41% đến 54%. Y văn thế giới và Việt Nam chủ yếu nghiên cứu trên trẻ em mắc HCTBM nguyên phát. Tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TP.HCM, số lượng bệnh nhân người lớn chuyển đến vì sốt kéo dài không rõ nguyên nhân được chẩn đoán HCTBM thứ phát sau nhiễm trùng ngày càng nhiều. Luận án đặt ra mục tiêu mô tả lâm sàng, cận lâm sàng, xác định tỷ lệ các tác nhân nhiễm trùng và đánh giá kết quả điều trị theo từng căn nguyên.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện cơ sở lý thuyết và lịch sử HCTBM:

  • Cơ chế bệnh học tế bào: Minh họa chi tiết 6 bước gây độc tế bào (đóng gói hạt, vận chuyển, hòa màng, bộc lộ hạt tại synap, đục lỗ màng bằng perforin và granzyme đi vào gây chết tế bào theo chương trình) và sự gián đoạn các bước này trong HCTBM.
  • Phân loại bệnh học: Tổng hợp chi tiết bảng phân loại HCTBM nguyên phát (FHL-1 đến FHL-5, hội chứng Chediak-Higashi, Griscelli type 2, XLP-1, XLP-2) và thứ phát (sau nhiễm trùng, bệnh ác tính, tự miễn).
  • Dữ liệu dịch tễ học nhiễm trùng: Trích dẫn tổng quan của Manuel Ramos-Casals (2014) trên 1.108 ca HCTBM nhiễm trùng.
  • Tổng quan các tác nhân chính: Đặc điểm vi rút học EBV, đường biểu diễn kháng thể kháng EBV, giá trị PCR tải lượng EBV DNA; đặc điểm HCTBM sau nhiễm dengue, HIV, vi khuẩn (lao, rickettsia), vi nấm (Talaromyces marneffei, Histoplasma capsulatum), ký sinh trùng (sốt rét).
  • Các phác đồ điều trị: Sơ đồ hóa phác đồ HLH-94 và HLH-2004 (sử dụng dexamethasone, etoposide, cyclosporine A, methotrexate tiêm kênh tủy), vai trò của kháng thể đơn dòng (rituximab, alemtuzumab) và chỉ định ghép tủy xương.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết phương pháp nghiên cứu thực hiện tại Khoa Nhiễm B và Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc người lớn, BV Bệnh nhiệt đới từ 05/2012 đến 08/2015:

  • Đối tượng: Bệnh nhân người lớn mắc HCTBM liên quan nhiễm trùng.
  • Thiết kế: Cắt ngang mô tả kết hợp mô tả theo chiều dọc; cỡ mẫu tính toán là 97 bệnh nhân.
  • Quy trình nghiên cứu: Các bước tiếp cận từ khám lâm sàng, thực hiện xét nghiệm thường quy, xét nghiệm chẩn đoán HCTBM (ferritin, triglyceride, fibrinogen, tủy đồ), xét nghiệm vi sinh định danh tác nhân và sinh học phân tử (tải lượng EBV DNA, giải trình tự gen PRF1 và UNC13D).
  • Phác đồ điều trị áp dụng: Phân nhóm điều trị đặc hiệu căn nguyên hoặc hóa trị theo phác đồ HLH-2004 (etoposide, dexamethasone).
  • Vấn đề đạo đức: Nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức, có văn bản chấp thuận của bệnh nhân/thân nhân.

Chương 3: Kết quả

Kết quả nghiên cứu được tác giả trình bày qua 27 bảng số liệu và 13 biểu đồ:

  • Dân số nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (Bảng 3.1), nơi cư ngụ (Bảng 3.2), và giới tính (Biểu đồ 3.1).
  • Lâm sàng và cận lâm sàng HCTBM: Đặc điểm sốt kéo dài (Bảng 3.3); tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng như gan to, lách to, hạch to, tổn thương thần kinh, hô hấp (Biểu đồ 3.2); biến đổi huyết đồ lúc nhập viện và lúc chẩn đoán (Biểu đồ 3.3); nồng độ triglyceride, fibrinogen và ferritin máu (Bảng 3.4); tỷ lệ thỏa mãn các tiêu chuẩn HLH-2004 (Bảng 3.5, Biểu đồ 3.4) và đặc điểm tủy đồ (Bảng 3.1).
  • Cơ cấu tác nhân nhiễm trùng: Phân bố các tác nhân nhiễm trùng (Bảng 3.6), tỷ lệ nhiễm trùng đa tác nhân (Bảng 3.7).
  • HCTBM liên quan EBV (EBV-HLH): Mối liên quan giữa tải lượng EBV DNA và nhiễm trùng đi kèm (Bảng 3.8, 3.9, Biểu đồ 3.5, 3.6); đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa nhóm EBV-HLH (Bảng 3.10); kết quả huyết thanh chẩn đoán EBV (Bảng 3.11); kết quả giải trình tự gen phát hiện đột biến c.10C>T trên exon 2 gen PRF1 (Bảng 3.12, 3.13, Biểu đồ 3.7); kết quả điều trị hóa trị HLH-2004, liều và thời điểm dùng etoposide (Bảng 3.14, 3.15, Biểu đồ 3.8); phân tích sống còn Kaplan–Meier 24 tuần (Biểu đồ 3.9, 3.10); động học tải lượng EBV DNA sau điều trị hóa trị và acyclovir (Biểu đồ 3.11, 3.12, 3.13); kết quả sau 6 tháng (Bảng 3.16); các nhiễm trùng thứ phát sau hóa trị (Bảng 3.17) và nguyên nhân tử vong (Bảng 3.18).
  • HCTBM liên quan các tác nhân khác: Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ở nhóm sốt xuất huyết dengue (Bảng 3.19), bệnh nhân nhiễm HIV (Bảng 3.20), nhiễm khuẩn (Bảng 3.21), sốt rét (Bảng 3.22), nấm Talaromyces marneffei (Bảng 3.23), nấm Histoplasma capsulatum (Bảng 3.24), sốt ve mò (Bảng 3.25), nhóm nhiễm trùng không xác định (Bảng 3.26); bảng tổng hợp kết quả điều trị HCTBM theo toàn bộ các nhóm tác nhân (Bảng 3.27).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả biện luận chuyên sâu các phát hiện:

  • Phương pháp luận và chọn mẫu tại bệnh viện tuyến cuối chuyên khoa truyền nhiễm.
  • Giá trị chẩn đoán của các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm: Bàn luận về tính phổ biến của sốt, gan lách to, mức độ tăng cao của ferritin máu (một chỉ dấu có độ nhạy rất cao trong HCTBM), tình trạng giảm các dòng máu và độ nhạy của hình ảnh thực bào máu trên tủy đồ.
  • Ý nghĩa của phổ tác nhân nhiễm trùng: Phân tích nguyên nhân vi rút EBV chiếm ưu thế áp đảo và tiên lượng xấu nhất; làm rõ vai trò của các bệnh lý nhiễm trùng nhiệt đới lưu hành (sốt xuất huyết dengue, sốt ve mò, sốt rét) và các nhiễm trùng cơ hội trên cơ địa suy giảm miễn dịch (T. marneffei, H. capsulatum ở người nhiễm HIV).
  • Bàn luận kết quả điều trị: Đánh giá vai trò của etoposide trong kiểm soát bão cytokin ở bệnh nhân EBV-HLH, nhấn mạnh yếu tố thời điểm dùng thuốc sớm; phân tích các tai biến ức chế tủy và nhiễm khuẩn cơ hội sau hóa trị; khẳng định tính khả thi của việc chỉ điều trị nâng đỡ kết hợp thuốc đặc hiệu ở nhóm HCTBM do dengue, vi khuẩn, ký sinh trùng và nấm mà không cần hóa trị.
  • Xây dựng sơ đồ thực hành: Luận án đưa ra Sơ đồ 4.1 "Lưu đồ đề nghị cách tiếp cận và xử trí HCTBM ở người lớn".

Kết luận và kiến nghị

Tổng kết các phát hiện cốt lõi về tỷ lệ triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm sinh học, phổ tác nhân nhiễm trùng, kết quả điều trị phân theo từng nhóm căn nguyên và đề xuất các kiến nghị ứng dụng vào chẩn đoán, điều trị thực tế.

Bảng tổng hợp số liệu lâm sàng, cận lâm sàng và phân bố tác nhân

Dưới đây là bảng tổng hợp các số liệu lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân HCTBM người lớn và cơ cấu tác nhân nhiễm trùng được trích xuất trực tiếp từ các nghiên cứu nền tảng và số liệu y văn tác giả phân tích trong luận án:

Đặc điểm lâm sàng / Cận lâm sàng (Tổng quan Ramos-Casals M. et al., 2014, n=775) Tỷ lệ (%) Phân bố tác nhân nhiễm trùng liên quan HCTBM (Ramos-Casals M. et al., 2014, n=1.108) Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Lâm sàng a. Nhóm Vi rút 762 68,8%
Sốt 96% Epstein-Barr virus (EBV) 330 43,3%*
Lách to 69% HIV 173 22,7%*
Gan to 67% Herpes viruses 74 9,7%*
Triệu chứng hô hấp 42% Cytomegalovirus (CMV) 69 9,1%*
Hạch to 33% Vi rút viêm gan 20 2,7%*
Phát ban da 25% Cúm (H1N1, H5N1) 14 1,8%*
Triệu chứng thần kinh 25% Human parvovirus B19 14 1,8%*
Triệu chứng đường tiêu hóa 18% Các vi rút khác 68 8,9%*
Tổn thương thận 16% b. Nhóm Vi khuẩn 206 18,6%
Cận lâm sàng Mycobacterium tuberculosis 78 37,9%**
Ferritin máu > 500 µg/L 90% Rickettsia spp 17 8,2%**
Tủy đồ có hình ảnh thực bào máu 85% Staphylococcus spp 15 7,3%**
Giảm tiểu cầu < 100.000/mm³ 78% Escherichia coli 11 5,3%**
Giảm Na⁺ máu < 135 mmol/L 78% Vi khuẩn khác 85 41,3%**
Tăng LDH > 500 IU/L 78% c. Ký sinh trùng 53 4,8%
Thiếu máu (Hb < 9 g/dL) 67% Leishmania spp 17 32,1%***
Tăng transaminase (AST, ALT > 40 IU/L) 57% Plasmodium spp 14 26,4%***
Giảm fibrinogen máu < 1,5 g/L 48% Toxoplasma spp 10 18,9%***
Tăng triglyceride > 3 mmol/L 42% Ký sinh trùng khác 12 22,6%***
Giảm bạch cầu hạt < 1.000/mm³ 42% d. Vi nấm 37 3,3%
Histoplasma spp 18 48,6%****
Vi nấm khác (Talaromyces marneffei...) 19 51,4%****
e. Nhiễm trùng không đặc hiệu 50 4,5%

(Ghi chú: Tỷ lệ phần trăm có dấu * tính trong nhóm vi rút; ** tính trong nhóm vi khuẩn; *** tính trong nhóm ký sinh trùng; **** tính trong nhóm vi nấm).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Cung cấp bộ dữ liệu hoàn chỉnh đầu tiên tại Việt Nam về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh của hội chứng thực bào máu ở người lớn, khắc phục tình trạng thiếu hụt dữ liệu do các nghiên cứu trước đây chỉ tập trung ở đối tượng bệnh nhi dưới 15 tuổi.
  • Làm rõ tính chất đa dạng của các tác nhân nhiễm trùng kích hoạt HCTBM ở người lớn tại môi trường nhiệt đới: khẳng định vi rút EBV là tác nhân hàng đầu, đồng thời chứng minh sự hiện diện của các bệnh nhiễm trùng nhiệt đới đặc thù như sốt xuất huyết dengue, sốt ve mò, sốt rét và các nhiễm nấm cơ hội (Talaromyces marneffei, Histoplasma capsulatum) trên bệnh nhân HIV.
  • Phát hiện biến đổi gen ở người lớn: Ghi nhận 2 trường hợp bệnh nhân EBV-HLH mang đột biến dị hợp tử c.10C>T trên exon 2 của gen PRF1, cung cấp dữ liệu di truyền học thực chứng ở bệnh nhân HCTBM người lớn tại Việt Nam.
  • Thiết lập giá trị của xét nghiệm sinh học phân tử định lượng: Xác định vai trò của việc theo dõi động học tải lượng EBV DNA trong máu bằng kỹ thuật real-time PCR giúp đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng sống còn.

Đóng góp về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất

  • Xây dựng cơ sở phân tầng xử trí HCTBM ở người lớn theo căn nguyên nhiễm trùng:
    • Đối với HCTBM liên quan đến các tác nhân có thuốc điều trị đặc hiệu (vi khuẩn lao, vi khuẩn sinh mủ, sốt rét, nấm Talaromyces, nấm Histoplasma) hoặc bệnh tự giới hạn (sốt xuất huyết dengue): Điều trị trọng tâm là hồi sức tích cực và dùng thuốc kháng vi sinh vật đặc hiệu, không cần lạm dụng hóa trị liệu độc tế bào.
    • Đối với HCTBM liên quan đến EBV (EBV-HLH): Cần áp dụng phác đồ ức chế miễn dịch và hóa trị sớm có etoposide phối hợp dexamethasone theo phác đồ HLH-2004 để ngăn chặn cơn bão cytokin.
  • Nhận diện các nguy cơ và biến chứng điều trị: Thống kê chi tiết các nhiễm trùng cơ hội xuất hiện thứ phát sau hóa trị etoposide và các nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân người lớn, giúp bác sĩ lâm sàng tiên lượng và chủ động dự phòng.
  • Đề xuất mô hình thực hành: Thiết lập "Lưu đồ đề nghị cách tiếp cận và xử trí HCTBM ở người lớn" (Sơ đồ 4.1), hỗ trợ các bác sĩ chuyên khoa Truyền nhiễm và Hồi sức cấp cứu đưa ra quyết định chẩn đoán và can thiệp nhanh chóng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

  • Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TP.HCM, tập trung chủ yếu vào nhóm HCTBM thứ phát sau nhiễm trùng, chưa mở rộng so sánh đồng thời với các nhóm căn nguyên thứ phát khác như bệnh lý ác tính (lymphoma) hay bệnh tự miễn ở người lớn.
  • Một số phân nhóm căn nguyên nhiễm trùng ít gặp (như sốt rét, một số loại vi nấm, vi khuẩn đặc thù) có số lượng bệnh nhân hạn chế, dẫn đến việc phân tích sâu các yếu tố tiên lượng ở từng phân nhóm nhỏ còn gặp khó khăn.
  • Khảo sát đột biến gen mới dừng lại ở việc giải trình tự 2 gen phổ biến nhất là PRF1 và UNC13D do rào cản chi phí và kỹ thuật tại thời điểm nghiên cứu, chưa tầm soát được toàn bộ các gen FHL khác (như STX11, STXBP2) hoặc các đột biến vùng intron sâu.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trên bệnh nhân HCTBM người lớn, bao gồm cả nhóm nguyên nhân nhiễm trùng, bệnh máu ác tính và bệnh tự miễn.
  • Ứng dụng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (Next-Generation Sequencing - NGS) để khảo sát toàn diện các biến đổi di truyền ở bệnh nhân HCTBM người lớn khởi phát muộn.
  • Nghiên cứu ứng dụng các liệu pháp điều trị mới đối với EBV-HLH kháng trị tại Việt Nam, bao gồm kháng thể đơn dòng (rituximab, alemtuzumab) và ghép tế bào gốc tạo máu.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều đối tượng:

  • Bác sĩ lâm sàng, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh thuộc các chuyên ngành Bệnh truyền nhiễm, Hồi sức cấp cứu, Huyết học - Truyền máu và Nội khoa tổng quát: Cung cấp kiến thức toàn diện về chẩn đoán phân biệt HCTBM ở bệnh nhân sốt kéo dài, giảm các dòng tế bào máu và tăng ferritin máu.
  • Các nhà quản lý y tế và chuyên gia xây dựng phác đồ: Tham khảo các tiêu chuẩn phân tầng điều trị, chỉ định xét nghiệm sinh học phân tử (tải lượng EBV DNA) và tủy đồ trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HCTBM cấp quốc gia hoặc cấp cơ sở.
  • Các phần đáng tham khảo nhất trong luận án:
    • Bảng đối chiếu và phân tích 8 tiêu chuẩn chẩn đoán theo HLH-2004 áp dụng trên bệnh nhân người lớn.
    • Hướng dẫn thực hành liều lượng và thời điểm sử dụng etoposide trong điều trị EBV-HLH.
    • Lưu đồ tiếp cận và xử trí HCTBM ở người lớn (Sơ đồ 4.1 của luận án).

Câu hỏi thường gặp

1. Điểm khác biệt căn bản giữa tiêu chuẩn chẩn đoán HLH-1991 và HLH-2004 của Hội Mô bào Thế giới là gì?

Trong tiêu chuẩn HLH-1991, bệnh nhân cần thỏa mãn đầy đủ 5 tiêu chuẩn gồm: sốt, lách to, giảm từ 2 dòng tế bào máu trở lên, tăng triglyceride (≥ 2,0 mmol/L) hoặc giảm fibrinogen, và có hình ảnh thực bào máu trên sinh thiết/tử thiết mà không kèm bằng chứng ác tính. Đến tiêu chuẩn HLH-2004, hệ thống được mở rộng: cho phép chẩn đoán xác định khi có đột biến gen bệnh lý (nhóm tiêu chuẩn sinh học phân tử) hoặc khi thỏa mãn ít nhất 5 trong 8 tiêu chuẩn lâm sàng/xét nghiệm. Tiêu chuẩn 2004 đã nâng ngưỡng triglyceride lên ≥ 3,0 mmol/L, đồng thời bổ sung thêm 3 tiêu chuẩn mới có giá trị chẩn đoán cao: hoạt tính tế bào NK giảm hoặc mất, ferritin máu ≥ 500 µg/L, và CD25 hòa tan (sIL-2R) ≥ 2.400 IU/mL.

2. Tác nhân nhiễm trùng nào liên quan đến HCTBM phổ biến nhất và có tiên lượng xấu nhất ở người lớn?

Theo các nghiên cứu được trích dẫn trong luận án (đặc biệt là tổng kết của Manuel Ramos-Casals, 2014 trên 1.108 ca nhiễm trùng), vi rút Epstein-Barr (EBV) là tác nhân hàng đầu, chiếm 43,3% trong nhóm vi rút và là tác nhân đơn lẻ phổ biến nhất. EBV xâm nhập chủ yếu vào tế bào lympho TCD8+, gây suy giảm chức năng tế bào, phóng thích bão cytokin dữ dội và có tiên lượng tử vong xấu nhất trong các thể HCTBM liên quan nhiễm trùng.

3. Thuốc etoposide có vai trò gì trong điều trị EBV-HLH và cần lưu ý gì về thời điểm sử dụng?

Etoposide là thuốc hóa trị liệu ức chế phân bào, có tác dụng loại bỏ các tế bào lympho T và đại thực bào bị hoạt hóa quá mức, đồng thời ức chế kháng nguyên nhân của EBV trong tế bào đích. Theo nghiên cứu của Imashuku S. (2001) được luận án dẫn chứng, việc dùng etoposide sớm trong vòng 4 tuần đầu kể từ khi chẩn đoán giúp giảm nguy cơ tử vong đến 14 lần so với nhóm không dùng. Để hạn chế nguy cơ gây bệnh bạch cầu cấp dòng tủy thứ phát, tổng liều cộng dồn của etoposide được khuyến cáo không vượt quá 3.000 mg/m² diện tích da.

4. Chiến lược điều trị HCTBM liên quan đến sốt xuất huyết dengue và các vi khuẩn/vi nấm khác biệt như thế nào so với EBV-HLH?

Đối với EBV-HLH, do vi rút đáp ứng kém với thuốc kháng vi rút (acyclovir, ganciclovir) nên bắt buộc phải phối hợp hóa trị ức chế miễn dịch bằng phác đồ có etoposide và dexamethasone. Ngược lại, đối với sốt xuất huyết dengue, bệnh có tính chất tự giới hạn, xử trí chủ yếu là hồi sức hỗ trợ chức năng các cơ quan, điều chỉnh rối loạn đông máu, có thể cân nhắc corticosteroid ngắn hạn nhưng không dùng etoposide. Đối với vi khuẩn (lao, rickettsia...) và vi nấm (Talaromyces, Histoplasma), việc điều trị bằng kháng sinh hoặc thuốc kháng nấm đặc hiệu kết hợp hồi sức tích cực là yếu tố quyết định giúp bệnh thoái lui mà không cần dùng đến các thuốc hóa trị độc tế bào.

5. Luận án đã phát hiện biến đổi gen cụ thể nào trên bệnh nhân EBV-HLH người lớn tham gia nghiên cứu?

Qua kỹ thuật PCR và giải trình tự trực tiếp gen PRF1 và UNC13D, luận án đã phát hiện 2 trường hợp bệnh nhân EBV-HLH mang đột biến dị hợp tử c.10C>T trên exon 2 của gen PRF1 (thay đổi nucleotide C thành T). Đây là đột biến từng được ghi nhận trong các báo cáo đơn lẻ ở bệnh nhi tại Việt Nam, nay được xác định hiện diện trên bệnh nhân người lớn mắc hội chứng này.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Bửu Châu là công trình nghiên cứu lâm sàng kết hợp sinh học phân tử trên 97 bệnh nhân người lớn mắc hội chứng thực bào máu liên quan đến nhiễm trùng tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh. Tác giả đã mô tả toàn diện bệnh cảnh lâm sàng, biến đổi sinh học, xác định cơ cấu tác nhân nhiễm trùng phong phú đặc trưng của vùng nhiệt đới với ưu thế của EBV, sốt xuất huyết dengue, vi khuẩn và vi nấm cơ hội, đồng thời phát hiện đột biến c.10C>T trên gen PRF1 ở người lớn. Kết quả nghiên cứu chứng minh tính cần thiết của việc cá thể hóa điều trị: áp dụng hóa trị liệu etoposide sớm cho nhóm EBV-HLH và ưu tiên điều trị căn nguyên đặc hiệu kết hợp hồi sức cho các nhóm tác nhân nhiễm trùng khác, đóng góp trực tiếp vào lưu đồ thực hành tiếp cận và xử trí căn bệnh có tỷ lệ tử vong cao này.