Luận án tiến sĩ định lượng actinobacillus actinomycetemcomitans porphyromonas gingivalis bằng realtime pcr và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng

Luận án tiến sĩ phân tích định lượng actinobacillus actinomycetemcomitans porphyromonas gingivalis bằng realtime pcr và đánh, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng

• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nha khoa
• Đề tài: Định lượng Actinobacillus Actinomycetemcomitans và Porphyromonas Gingivalis bằng Realtime PCR và đánh giá hiệu quả điều trị viêm quanh răng không phẫu thuật
• Loại tài liệu: nghiên cứu
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Giới thiệu về viêm quanh răng và tầm quan trọng của việc định lượng vi khuẩn

Viêm quanh răng (VQR) là một bệnh nhiễm khuẩn phá hủy các mô nâng đỡ răng, gây ra hậu quả nghiêm trọng như mất răng và ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân. Bệnh khởi phát từ mảng bám răng, nơi chứa các vi khuẩn gây bệnh như Actinobacillus Actinomycetemcomitans và Porphyromonas Gingivalis. Việc định lượng vi khuẩn chính xác bằng Realtime PCR là cần thiết để chẩn đoán và điều trị hiệu quả. Phương pháp này giúp xác định số lượng vi khuẩn, từ đó đánh giá hiệu quả của điều trị không phẫu thuật và theo dõi diễn tiến bệnh.

1.1. Tình hình bệnh viêm quanh răng trên thế giới và Việt Nam

Viêm quanh răng là bệnh phổ biến, với tỷ lệ mắc cao ở nhiều quốc gia. Tại Mỹ, 47% dân số trên 30 tuổi mắc bệnh, trong khi ở Ấn Độ, tỷ lệ này tăng theo tuổi. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Văn Trường cho thấy 36,5% nam và 27,5% nữ có túi quanh răng. Bệnh gây ra bởi sự mất cân bằng hệ vi khuẩn trong miệng, đặc biệt là sự gia tăng của Porphyromonas Gingivalis và Actinobacillus Actinomycetemcomitans. Việc định lượng chính xác các vi khuẩn này là yêu cầu cấp thiết để điều trị hiệu quả.

1.2. Vai trò của vi khuẩn trong bệnh sinh viêm quanh răng

Vi khuẩn đóng vai trò trung tâm trong bệnh sinh của viêm quanh răng. Sự gia tăng của các vi khuẩn kỵ khí Gram âm như Porphyromonas Gingivalis và Actinobacillus Actinomycetemcomitans là nguyên nhân chính gây bệnh. Các vi khuẩn này sản xuất độc tố và enzyme phá hủy mô nâng đỡ răng. Việc sử dụng Realtime PCR để định lượng vi khuẩn giúp xác định chính xác mức độ nhiễm khuẩn, từ đó lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.

II. Phương pháp Realtime PCR trong định lượng vi khuẩn

Realtime PCR là kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại, cho phép định lượng chính xác DNA của vi khuẩn trong thời gian ngắn. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, giúp xác định số lượng Actinobacillus Actinomycetemcomitans và Porphyromonas Gingivalis trong mẫu bệnh phẩm. So với kỹ thuật nuôi cấy truyền thống, Realtime PCR tiết kiệm thời gian và công sức, đồng thời cho kết quả chính xác hơn.

2.1. Ưu điểm của Realtime PCR trong chẩn đoán vi khuẩn

Realtime PCR có nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương pháp truyền thống. Kỹ thuật này cho phép phát hiện và định lượng vi khuẩn ngay cả khi số lượng ít, nhờ độ nhạy cao. Ngoài ra, Realtime PCR có thể xác định đồng thời nhiều loại vi khuẩn trong một mẫu bệnh phẩm, giúp tiết kiệm thời gian và chi phí. Đây là công cụ hữu ích trong việc chẩn đoán và theo dõi hiệu quả điều trị viêm quanh răng.

2.2. Ứng dụng Realtime PCR trong nghiên cứu viêm quanh răng

Trong nghiên cứu viêm quanh răng, Realtime PCR được sử dụng để đánh giá sự thay đổi số lượng vi khuẩn trước và sau điều trị. Kết quả từ kỹ thuật này giúp xác định hiệu quả của các phương pháp điều trị không phẫu thuật, đồng thời theo dõi diễn tiến bệnh. Nghiên cứu tại Việt Nam đã ứng dụng Realtime PCR để định lượng Actinobacillus Actinomycetemcomitans và Porphyromonas Gingivalis, mở ra hướng đi mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh.

III. Đánh giá hiệu quả điều trị viêm quanh răng không phẫu thuật

Điều trị không phẫu thuật là phương pháp chính trong kiểm soát viêm quanh răng, bao gồm làm sạch mảng bám, vôi răng và sử dụng kháng sinh. Việc đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên sự thay đổi lâm sàng, X-quang và số lượng vi khuẩn. Realtime PCR đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi sự giảm thiểu của Actinobacillus Actinomycetemcomitans và Porphyromonas Gingivalis sau điều trị.

3.1. Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng sau điều trị

Sau điều trị không phẫu thuật, các triệu chứng lâm sàng như viêm lợi, chảy máu chân răng giảm đáng kể. X-quang cho thấy sự cải thiện trong mật độ xương ổ răng. Đặc biệt, Realtime PCR ghi nhận sự giảm số lượng Porphyromonas Gingivalis và Actinobacillus Actinomycetemcomitans, chứng tỏ hiệu quả của phương pháp điều trị. Đây là cơ sở để điều chỉnh phác đồ và theo dõi lâu dài.

3.2. Ý nghĩa của việc đánh giá hiệu quả điều trị

Việc đánh giá hiệu quả điều trị không chỉ dựa trên triệu chứng lâm sàng mà còn dựa vào sự thay đổi số lượng vi khuẩn. Realtime PCR cung cấp dữ liệu chính xác về sự giảm thiểu vi khuẩn gây bệnh, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Điều này đặc biệt quan trọng trong việc ngăn ngừa tái phát và kiểm soát lâu dài viêm quanh răng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI VIÊM QUANH RĂNG 1. Khái niệm về viêm quanh răng: VQR là viêm các mô nâng đỡ quanh răng do vi khuẩn hay nhóm vi khuẩn đặc hiệu, làm phá hủy dây chằng quanh răng và xương ổ răng tạo thành túi quanh răng hoặc gây tụt lợi hay cả hai triệu chứng trên [1]. Phân loại viêm quanh răng: Theo phân loại của Hội nghị quốc tế về bệnh viêm quanh răng tại Mỹ năm 1999 [1], [8].

Các bệnh viêm lợi (do mảng bám răng, không do mảng bám răng) II. Viêm quanh răng thể mạn tính (khu trú, toàn thể) III. Viêm quanh răng thể tấn công (khu trú, toàn thể) III. Viêm quanh răng là biểu hiện của bệnh toàn thân (liên quan rối loạn về huyết học, liên quan với rối loạn di truyền, liên quan với các rối loạn bệnh lý khác) V.

Bệnh quanh răng hoại tử (viêm lợi hoại tử lở loét, viêm quanh răng hoại tử lở loét) VI. Áp xe mô quanh răng (áp xe lợi, áp xe quanh răng, áp xe quanh thân răng) VII. Viêm quanh răng liên quan tổn thương nội nha VIII. Các dị dạng mắc phải (các yếu tố tạo thuận lợi sự hình thành mảng bám răng, các biến dạng lợi-niêm mạc quanh răng, các biến dạng niêm mạc sóng hàm, chấn thương khớp cắn).

5 Phân loại mới này đã sử dụng thuật ngữ “VQR mạn tính” thay thế “VQR ở người trưởng thành”, và đã hợp nhất tất cả các thể nặng của VQR thành một nhóm là “VQR tiến triển” mà trước đó được gọi là “VQR thanh thiếu niên”, “VQR phá hủy tiến triển”, “VQR sớm” (EOP), “VQR tiến triển nhanh” (RPP) [1], [8]. Viêm quanh răng mạn tính: Lâm sàng [1],[8]:  VQR mãn tính là thể thường gặp nhất trong bệnh VQR.  Đa số bệnh nhân ở độ tuổi ≥ 35, nhưng cũng có thể xảy ra ở người trẻ tuổi hơn.  Có sự tích tụ mảng bám và vôi răng.

 VQR mãn tính có đặc trưng là bệnh tiến triển chậm. Tuy nhiên, có thể có những đợt ngắn bệnh tiến triển nhanh do yếu tố tại chỗ (hút thuốc lá,.), yếu tố toàn thân (đái tháo đường, HIV, stress,. Do vậy, không nên chỉ dựa vào tốc độ tiến triển của bệnh để loại bỏ chẩn đoán VQR mạn tính cho những trường hợp này. Phân loại: Viêm VQR mãn tính có hai dạng: - Dạng khu trú: khi tổn thương hiện diện ≤ 30% các răng trên cung hàm.

- Dạng toàn thể: khi tổn thương hiện diện > 30% các răng trên cung hàm. Mức độ VQR được đánh giá dựa trên mức độ mất bám dính lâm sàng (CAL): - Mức độ nhẹ: mất bám dính 1-2 mm. - Mức độ trung bình: mất bám dính 3-4 mm. - Mức độ nặng: mất bám dính ≥ 5mm.

Viêm quanh răng tiến triển [1], [8] Lâm sàng: Là một thể đặc biệt của VQR với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng điển hình như: mất bám dính và tiêu xương nhanh, bệnh có thể có tính chất gia đình. Phân loại: Bệnh chia làm 2 dạng: - Dạng khu trú: bắt đầu ở tuổi dậy thì, chỉ ở răng cối lớn thứ nhất và răng cửa, ảnh hưởng ít nhất 2 răng, nồng độ kháng thể kháng vi khuẩn gây bệnh cao trong huyết thanh. - Dạng toàn thể: bệnh nhân thường dưới 30 tuổi (đôi khi lớn tuổi hơn), bị phá hủy mô quanh răng toàn hàm, ảnh hưởng ít nhất 3 răng (ngoài răng hàm lớn thứ nhất, răng cửa), tiến triển từng đợt, nồng độ kháng thể kháng vi khuẩn gây bệnh trong huyết thanh thấp. VI KHUẨN VÀ BỆNH SINH CỦA VIÊM QUANH RĂNG 1.

Hệ tạp khuẩn bình thường ở miệng 1. Hệ tạp khuẩn ở miệng Hệ tạp khuẩn bình thường ở vùng miệng rất đa dạng, gồm nhiều loại vi sinh vật (vi khuẩn, vi nấm, virus), trong đó vi khuẩn trội hơn hẳn [12],[13]. Có hơn 700 loài vi khuẩn có thể nuôi cấy và không nuôi cấy được hiện diện trong miệng; trong số này, hơn 400 loài được định danh từ túi quanh răng và 300 loài từ những vị trí khác trong miệng [5],[8],[9], đa số những vi khuẩn này sống cộng sinh tạo thành màng sinh học trên các bề mặt răng và niêm mạc. Tuy nhiên, người ta ước tính khoảng 50% số loài vi khuẩn trong hệ tạp khuẩn miệng hiện còn chưa biết được [8],[12-16].

Trong điều kiện sinh lý bình thường, hệ tạp khuẩn ở miệng có sự cân bằng ổn định và không có khả năng gây bệnh [17],[18]. Sự tăng sinh và xâm nhiễm của một hay một nhóm vi khuẩn là khởi điểm của VQR. Hoạt động vi 7 khuẩn gia tăng có thể do: (a) có sự xáo trộn làm mất cân bằng số lượng hoặc chất lượng tạp khuẩn miệng làm cho vi khuẩn tăng sinh, vượt quá ngưỡng và gây nhiễm khuẩn cơ hội phá hủy mô quanh răng [19]; (b) phá hủy hàng rào ngăn cản ở biểu mô quanh răng [15]; (c) xẩy ra biến cố ngẫu nhiên [8]. Hệ tạp khuẩn ở mảng bám răng VQR khởi đầu từ một mảng bám sinh học vi khuẩn được gọi là mảng bám răng [8].

Mảng bám răng là một màng sinh học, thường không màu, phát triển tự nhiên trên bề mặt răng. Mảng bám răng được tạo thành từ các vi khuẩn và chất nền (gồm các protein, polysaccarid và lipid) bám dính trên bề mặt răng. Trong mảng bám răng ở mô quanh răng bình thường, hiện diện chủ yếu các cầu khuẩn Gram (+) kỵ khí tùy nghi như Streptococcus và Actinomyces. Các cầu khuẩn hay trực khuẩn Gram (-) cũng thường thấy nhưng tỉ lệ thấp hơn nhiều so với vi khuẩn Gram (+) [8].

Mảng bám răng bắt đầu sự khoáng hóa trong 48 giờ. Trong khoảng 10 ngày, mảng bám răng sẽ trở thành vôi răng cứng và khó lấy đi. Mảng bám dưới lợi phát triển từ mảng bám trên lợi tiến về phía chóp chân răng [7]. Mảng bám răng gây sâu răng, viêm lợi, viêm quanh răng; có thể dẫn đến tiêu xương và mất răng [8].

Vi khuẩn trong bệnh viêm quanh răng Nhiều bằng chứng cho thấy tác nhân gây VQR là vi khuẩn. Số loài vi khuẩn gây VQR tương đối ít, khoảng 10-20 loài có thể giữ vai trò chính trong bệnh sinh của VQR (bảng 1. Các vi khuẩn thường gặp trong viêm quanh răng Vi khuẩn Gram (+) Vi khuẩn Gram (-) Actinomyces viscosus A. actinomycetemcomitans Hiếu khí và Actinomyces naeslundii Eikenella corrodens kỵ khí tùy nghi Streptococcus intermedia Treponema denticola Peptostreptococcus Fusobacterium nucleatum anaerobius Porphyromonas gingivalis Kỵ khí tuyệt đối Peptostreptococcus micros Prevotella intermedia Tannerella forsythus Campylobacter rectus Eubacterium Đặc điểm vi khuẩn học trong VQR: - Bệnh căn đa khuẩn, không do một loài vi khuẩn duy nhất [18].

Các vi khuẩn gây VQR đa dạng: hiếu khí/kỵ khí, Gram (-)/Gram (+), trực khuẩn/cầu khuẩn/xoắn khuẩn. Vi khuẩn thường gặp gây VQR gồm: P. - Mỗi mẫu bệnh phẩm có khoảng 2-6 loài vi khuẩn [19],[20],[21] có sự kết hợp vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, các vi khuẩn phối hợp tác động [15]. - Vi khuẩn kỵ khí Gram (-) chiếm ưu thế.

Có sự chuyển đổi vi khuẩn trong mô lành khi chuyển sang viêm lợi và VQR, (bảng 1. + Viêm lợi: tăng sinh quá mức vi khuẩn Gram (+). Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho rằng sự tăng các vi khuẩn Gram (-) mới là tác nhân chính. Những vi khuẩn gây viêm lợi trên thực nghiệm là Actinomyces, 9 Streptococcus, Veillonella, Fusobacterium, Treponema; ngoài ra, có thể gặp Prevotella intermedia và Campylobacter trong viêm lợi mạn tính.

+ Viêm quanh răng: Nhóm vi khuẩn kỵ khí Gram (-) nổi trội, nhất là P. Vi khuẩn ở mô lợi lành, viêm lợi và viêm quanh răng (%) [22] Vi khuẩn Mô lợi lành Viêm lợi Viêm quanh răng Hiếu khí 75% 50% 10% Kỵ khí 25% 50% 90% Gram (+) 85% 56% 25% Gram (-) 15% 44% 75% - Vi khuẩn khác nhau tồn tại trong mỗi loại bệnh VQR khác nhau [16]. VQR mạn tính liên quan với P. Rectus [9],[17], VQR tiến triển liên quan chủ yếu với A.

Actinomycetemcomitans, có kết hợp loài khác như Eubacterium, VQR tiến triển toàn thể thường gặp những trực khuẩn kỵ khí Gram (-) bao gồm P. Một số nghiên cứu cho thấy số lượng P. denticola trong VQR tiến triển cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng và cao nhất trong VQR tiến triển dạng toàn thể [8],[9]. Nguyên nhân gây VQR là do vi khuẩn đã được chấp nhận, nhưng loại vi khuẩn đặc trưng ở mỗi loại bệnh VQR cho đến nay vẫn chưa được nhất trí.

Điều này thể hiện ở hai giả thuyết mảng bám răng không đặc hiệu và mảng bám răng đặc hiệu [19]. Theo giả thuyết mảng bám răng không đặc hiệu, nguyên nhân gây bệnh VQR là sự tích tụ của vi khuẩn trong mảng bám răng, số lượng mảng bám răng càng nhiều thì bệnh càng nặng. Bất kỳ loài vi khuẩn nào cũng có khả 10 năng gây bệnh khi sự tăng sinh vượt quá mức ngưỡng bảo vệ của cơ thể [8]. Thành phần mảng bám răng giống nhau ở tất cả bệnh nhân và ở mọi vị trí của răng [16].

Bằng chứng là những nghiên cứu viêm lợi thực nghiệm cho thấy viêm lợi xuất hiện khi không vệ sinh răng miệng, làm sạch mảng bám răng thì hết viêm lợi. Cho đến đầu những năm 1970, việc điều trị VQR dựa vào giả thuyết mảng bám không đặc hiệu nhằm làm giảm lượng mảng bám [16]. Sau này, thuyết mảng bám răng đặc hiệu cho rằng sự hiện diện của một số loại vi khuẩn đặc hiệu là nguyên nhân gây VQR và mỗi loại vi khuẩn khác nhau gây ra các thể VQR khác nhau [9],[17],[18]. Có sự khác nhau về các loài vi khuẩn trong mảng bám răng giữa VQR, viêm lợi và ở mô quanh răng lành (bảng 1.2) [23]; cũng như giữa VQR mạn tính với VQR tiến triển (bảng 1.

Vi khuẩn trong viêm quanh răng Viêm quanh răng mạn tính Viêm quanh răng tiến triển Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Tannerella forsythensis Porphyromonas gingivalis Treponema denticola Tannerella forsythensis Eikenella corrodens Actinobacillus Peptostreptococcus micros actinomycetemcomitans Campylobacter rectus Eikenella corrodens Actinobacillus Campylobacter rectus actinomycetemcomitans Fusobacterium spp. 11 Mặc dù một số loài vi khuẩn trong từng loại bệnh quanh răng đã được biết, nhưng khó xác định vi khuẩn (hay nhóm vi khuẩn) nào là chủ chốt ở mỗi bệnh nhân. (2002) kết luận không thể phân biệt VQR mạn tính với VQR tiến triển dựa trên sự hiện diện hay không hiện diện A. Cho đến nay vẫn chưa có bằng chứng trực tiếp để kết luận vi khuẩn nào khởi phát sự tạo thành túi quanh răng, mặc dù phát hiện các trực khuẩn Gram (-) và xoắn khuẩn chiếm ưu thế ở đáy túi quanh răng (trên kính hiển vi điện tử quét và kỹ thuật lai tại chỗ phát huỳnh quang) [8].

 Tỉ lệ các loại vi khuẩn trong viêm quanh răng: Trong VQR nói chung và VQR mạn tính, VQR tiến triển, T. nucleatum là những vi khuẩn thường gặp với tỉ lệ cao [10],[22]. Tỉ lệ các loài vi khuẩn thay đổi nhiều giữa các nghiên cứu tùy theo kỹ thuật phát hiện.