Luận án tiến sĩ nghiên cứu biến đổi nồng độ và giá trị tiên lượng của hstroponin t ntprobnp hscrp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không st chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu

Nghiên cứu đánh giá biến đổi nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP, hs-CRP và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên sau can thiệp động mạch vành qua da.

• Tác giả: Đặng Đức Minh
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Nguyên Sơn
• Trường học: Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược Lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Nội Tim mạch
• Đề tài: Nghiên cứu biến đổi nồng độ và giá trị tiên lượng của hs-Troponin T, NT-proBNP, hs-CRP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên là một dạng của hội chứng mạch vành cấp, đặc trưng bởi sự thiếu máu cục bộ cấp tính gây hoại tử tế bào cơ tim. Khác với nhồi máu cơ tim ST chênh lên, điện tâm đồ ở bệnh nhân này không hiển thị ST chênh lên bền bỉ mà có thể xuất hiện ST chênh xuống, sóng T đảo ngược hoặc ST chênh lên thoáng qua. Chẩn đoán dựa trên sự tăng cao các chất chỉ điểm sinh học như hs-Troponin T, NT-proBNP, và hs-CRP. Các yếu tố nguy cơ bao gồm xơ vữa động mạch, đái tháo đường, hút thuốc lá, và rối loạn lipid máu. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng.

1.1. Đại cương về hội chứng mạch vành cấp

Hội chứng mạch vành cấp là thuật ngữ chỉ các tình trạng bệnh lý liên quan đến thiếu máu cơ tim cấp tính, thường do sự giảm đột ngột lưu lượng máu qua động mạch vành. Hội chứng này được chia thành hai nhóm chính: HCVC không ST chênh lên và HCVC có ST chênh lên. Trong đó, HCVC không ST chênh lên bao gồm đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau ngực kéo dài, vã mồ hôi, khó thở, và nôn. Chẩn đoán xác định dựa trên điện tâm đồ, siêu âm tim, và xét nghiệm các chất chỉ điểm sinh học.

1.2. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên dựa trên tiêu chuẩn của ESC 2015, bao gồm các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng điển hình là đau ngực kéo dài hơn 20 phút, có thể lan ra cánh tay, cổ, hoặc hàm. Các triệu chứng không điển hình thường gặp ở người già, phụ nữ, và bệnh nhân đái tháo đường. Điện tâm đồ có thể hiển thị ST chênh xuống, sóng T đảo ngược, hoặc ST chênh lên thoáng qua. Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng và chức năng thất trái. Xét nghiệm các chất chỉ điểm sinh học như hs-Troponin T, NT-proBNP, và hs-CRP là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh.

II. Vai trò của các chất chỉ điểm sinh học

Các chất chỉ điểm sinh học như hs-Troponin T, NT-proBNP, và hs-CRP đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi tiến triển, và tiên lượng nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Hs-Troponin T là chất chỉ điểm sinh học được khuyến cáo để chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim cấp, trong khi NT-proBNP đánh giá tình trạng tổn thương cơ tim. Hs-CRP là dấu ấn viêm, giúp đánh giá nguy cơ tim mạch. Các chất này không chỉ hỗ trợ chẩn đoán mà còn có giá trị tiên lượng ngắn hạn và dài hạn đối với bệnh nhân.

2.1. Hs Troponin T trong nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Hs-Troponin T là một protein đặc hiệu của cơ tim, được giải phóng vào máu khi có tổn thương cơ tim. Trong nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, nồng độ hs-Troponin T tăng cao là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán sớm. Ngoài ra, nồng độ này còn có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong và biến chứng trong vòng 30 ngày đến 1 năm. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hs-Troponin T có thể dự đoán nguy cơ suy tim và tử vong ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da.

2.2. NT proBNP và hs CRP trong tiên lượng bệnh

NT-proBNP là một peptide được giải phóng từ tế bào cơ tim khi có sự căng giãn hoặc tổn thương. Nồng độ NT-proBNP tăng cao trong nhồi máu cơ tim không ST chênh lên có liên quan đến nguy cơ suy tim và tử vong. Hs-CRP là một protein phản ứng viêm, có giá trị tiên lượng tỷ lệ tử vong lâu dài. Sự kết hợp giữa NT-proBNP và hs-CRP giúp cải thiện khả năng tiên lượng nguy cơ biến cố tim mạch ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da.

III. Can thiệp động mạch vành qua da

Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là phương pháp điều trị hiệu quả đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Phương pháp này giúp khôi phục lưu lượng máu qua động mạch vành bị tắc nghẽn, giảm thiểu tổn thương cơ tim và cải thiện tiên lượng bệnh. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, PCI kết hợp với theo dõi nồng độ các chất chỉ điểm sinh học như hs-Troponin T, NT-proBNP, và hs-CRP giúp đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng nguy cơ biến cố tim mạch.

3.1. Hiệu quả của PCI trong điều trị nhồi máu cơ tim

PCI là phương pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu, được sử dụng rộng rãi trong điều trị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Phương pháp này giúp mở rộng lòng mạch vành bị hẹp hoặc tắc nghẽn, cải thiện lưu lượng máu đến cơ tim. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng, PCI giúp giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Ngoài ra, PCI còn giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm nguy cơ tái phát biến cố tim mạch.

3.2. Theo dõi nồng độ chất chỉ điểm sinh học sau PCI

Sau PCI, việc theo dõi nồng độ các chất chỉ điểm sinh học như hs-Troponin T, NT-proBNP, và hs-CRP là rất quan trọng. Sự biến đổi nồng độ các chất này có thể phản ánh hiệu quả của PCI và tiên lượng nguy cơ biến cố tim mạch. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, nồng độ hs-Troponin T và NT-proBNP giảm đáng kể sau PCI là dấu hiệu tốt, trong khi nồng độ hs-CRP tăng cao có thể liên quan đến nguy cơ viêm và biến chứng sau can thiệp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1.NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN 1.Đại cương về hội chứng mạch vành cấp 1. Định nghĩa Hội chứng mạch vành cấp là một thuật ngữ dùng để chỉ một loạt những tình trạng bệnh liên quan đến việc thiếu máu cơ tim và/hoặc nhồi máu cơ tim cấp tính, thường là do sự giảm đột ngột dòng chảy của dòng máu qua động mạch vành[7]. Phân loại hội chứng mạch vành cấp Hội chứng mạch vành cấp bao gồm 2nhóm[7]: - HCVC không ST chênh lên. - HCVC có ST chênh lên.

Trong đó HCVC không ST chênh lêncó 2 thể[7]: - Đau thắt ngực không ổn định: điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay đổi, các men CK-MB, Troponin I, T không tăng. - NMCT không ST chênh lên: điện tâm đồ ST chênh xuống hoặc T âm, Troponin I, T tăng, CK-MB tăng.1: Phân loại hội chứng mạch vành cấp[7] 4 1.Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên 1. Định nghĩa Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên là biến cố thiếu máu cục bộ cấp tính gây hoại tử tế bào cơ tim. Điện tâm đồ ban đầu có thể cho thấy các thay đổi thiếu máu cục bộ như ST chênh xuống, sóng T đảo ngược, hoặc ST chênh lên thoáng qua, tuy nhiên nó cũng có thể bình thường hoặc cho thấy các thay đổi không đặc hiệu.

Điện tâm đồ không cho thấy ST chênh lên bền bỉ, bằng chứng về nhồi máu cơ tim thành sau, hoặc block nhánh trái mới xuất hiện. Ở hầu hết bệnh nhân, điện tâm đồ không cho thấy sóng Q mới và cuối cùng là chẩn đoán nhồi máu cơ tim không có sóng Q. Do đó, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên bao gồm một loạt các tổn thương thiếu máu cục bộ đối với cơ tim, được phát hiện bởi sự tăng cao các chất chỉ điểm sinh học trong huyết thanh và cũng có thể phân biệt nhồi máu cơ tim không ST chênh lên với đau thắt ngực không ổn định bằng xét nghiệm liên tục các chất chỉ điểm sinh học tim thông thường. Một số yếu tố nguy cơ - Xơ vữa động mạch (tiền sử đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên hoặc đã bị tai biến mạch máu não thoáng qua,.) - Đái tháo đường - Hút thuốc lá - Rối loạn lipid máu: Tăng Cholesterol, Triglycerid và LDL –C - Tuổi cao.

- Các đặc điểm chủng tộc, các yếu tố tâm lý xã hội. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên Để chẩn đoán NMCT không ST chênh lên, dựa theo tiêu chuẩn của ESC 2015 bao gồm các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau[8]: a. Đặc điểm lâm sàng - Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân NMCT không ST chênh lên: có thể có các nguy cơ trước đó như đường huyết cao, THA, rối loạn lipid máu,… - Đau ngực kéo dài > 20 phút khi nghỉ ngơi. Mới xảy ra đau ngực (phân độ II - III theo phân loại của Hội Tim mạch Canada).

Sau nhồi máu cơ tim đau ngực kéo dài thấy trên 80% bệnh nhân và đau ngực mới xảy ra tương ứng thấy trên 20% bệnh nhân. Đau ngực điển hình được đặc trưng bởi có một cảm giác đè nén hoặc nặng “thắt ngực” và lan cánh tay trái (ít phổ biển hơn là hai tay hoặc tay phải), cổ, hàm, có thể liên tục (thường tồn tại vài phút) hoặc dai dẳng. Ngoài ra, có thể có các triệu chứng như vã mồ hôi, nôn, đau bụng, khó thở và ngất. Biểu hiện của đau ngực không điển hình bao gồm đau thượng vị, các triệu chứng khó tiêu và khó thở.

Đau thắt ngực không điển hình thường thấy ở người già, phụ nữ và bệnh nhân đái tháo đường, bệnh thận mạn hoặc mất trí. Các triệu chứng nặng hơn khi vận động thể lực và giảm khi nghỉ ngơi sẽ làm tăng khả năng thiếu máu cơ tim. Triệu chứng giảm sau dùng nitrate không đặc hiệu cho đau thắt ngực mà còn có nguyên nhân khác gây đau ngực cấp. Các biểu hiện với nghi ngờ NMCT mà các tính chất biểu hiện cho chẩn đoán NMCT là hạn chế như người già, nam giới, tiền sử gia đình bệnh tim mạch, đái đường, tăng lipid máu, tăng huyết áp, suy thận, biểu hiện bệnh tim mạch cũng như bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh lý mạch cảnh đều làm tăng khả năng của NMCT không ST chênh lên.

Các bệnh làm nặng hoặc trầm trọng NMCT không ST chênh lên bao gồm thiếu máu, nhiễm khuẩn, sốt, bệnh lý nội tiết và chuyển hóa. 6 - Khám lâm sàng: ít có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên khám lâm sàng kỹ có thể giúp phát hiện các yếu tố nguy cơ, biến chứng, chẩn đoán phân biệt NMCT với các bệnh như viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, suy tim, …. Đặc điểm cận lâm sàng - Điện tâm đồ: ST chênh xuống, sóng T đảo ngược hoặc ST chênh lên thoáng qua, điện tâm đồ không cho thấy ST chênh lên bền bỉ, bằng chứng về nhồi máu cơ tim thành sau hoặc block nhánh trái mới xuất hiện. Ở hầu hết bệnh nhân, điện tâm đồ không cho thấy sóng Q mới và cuối cùng là nhồi máu cơ tim không có sóng Q.

Điện tâm đồ sóng T và đoạn ST trong NMCT không ST chênh lên[7] - Siêu âm tim: Giúp chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái, các tổn thương van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt. - Xét nghiệm các chất chỉ điểm sinh học trong huyết thanh: Sự tăng cao của Troponin T có giá trị trong chẩn đoán sớm NMCT không ST chênh 7 lênđặc biệt là hs-Troponin T, hiện nay thường sử dụng phác đồ 3 giờ hoặc phác đồ 1 giờ trong chẩn đoán NMCT không ST chênh lên trong đó hs- Troponin T được coi là cao bất thường khi có giá trị gấp 5 lần giá trị bình thường, ngoài ra còn một số chất chỉ điểm sinh học có giá trị cao trong tiên lượng biến cố tim mạch có thể xảy ra trên bệnh nhân NMCT không ST chênh lên như Peptide lợi niệu não (BNP) hoặc NT-proBNP, hs-CRP. Chất chỉ điểm sinh học trong NMCT không ST chênh lên[9] - Chụp động mạch vành: Chụp động mạch vành được chỉ định trong hầu hết các trường hợp NMCT không ST chênh lên vì mục đích của chụp ĐMV ngoài việc chẩn đoán bệnh còn để can thiệp ĐMV nếu có chỉ định. Phân tầng nguy cơ sớm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên a.

Phân tầng nguy cơ NMCT không ST chênh lên Bảng 1. Nguy cơ tim mạch ở các bệnh nhân NMCT không ST chênh lên Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp (Có ít nhất một trong (Không có các đặc (Không có đặc điểm các đặc điểm sau) điểm của nguy cơ cao của nguy cơ cao Đặc nhưng có một trong hoặc nguy cơ trung điểm các đặc điểm sau) bình nhưng có thể có một trong các đặc điểm sau) Có các triệu chứng Có NMCT trước đó, thiếu máu gia tăng có bệnh mạch máu Bệnh trong 48 giờ não, đã làm bắc cầu sử nối chủ-vành, có sử dụng aspirin trước đó Đau ngực kéo dài ĐTN kéo dài trên 20 ĐTN mới xuất hiện (>20 phút) phút nhưng hiện đã đỡ, hoặc tiến triển lên Đau ngực khi nghỉ với khả năng trung mức CCS 3 hoặc 4 Đặc bình hoặc cao bị bệnh trong vòng 2 tuần điểm ĐMV qua mà không có của Đau ngực khi nghỉ đau ngực khi nghỉ đau (<20 phút) hoặc đỡ khi kéo dài >20 phút ngực nghỉ hay dùng nhưng có khả năng nitroglycerin dưới lưỡi. trung bình hoặc cao bị bệnh ĐMV. Phù phổi nhiều khả năng là do TMCT Tiếng thổi do hở van 2 lá mới xuất hiện hoặc là nặng lên Tuổi > 70 tuổi Có tiếng T3 hoặc là Lâm có ran mới xuất hiện sàng ở phổi Hạ HA, nhịp chậm, nhịp nhanh Tuổi > 75 tuổi 9 ĐTN khi nghỉ với Bình thường hoặc thay đổi ST thoáng không có thay đổi qua trên 0,05mV.

T âm, sâu >0,2mV trên ĐTĐ trong khi Điện Block nhánh mới đau ngực tâm đồ xuất hiện Nhịp nhanh thất bền bỉ Các Tăng các men tim Tăng nhẹ các men tim Bình thường men như TnT, TnI, CK- tim MB. Đánh giá ban đầu ở bệnh nhân NMCT không ST chênh lên[8] b. Các thang điểm đánh giá nguy cơ * Thang điểm TIMI: Chỉ số nguy cơ TIMI do Antman và cộng sự phát tiển gồm 7 yếu tố đánh giá dành cho NMCT không ST chênh lên. Chỉ số TIMI càng cao thì tần suất xuất hiện các biến cố tim mạch ở bệnh nhân NMCT không ST chênh lên nói riêng và NMCT nói chung càng cao [10].

Thang điểm TIMI đối với NMCT không ST chênh lên[10] STT Thông số Điểm 1 Tuổi > 65 1 2 ≥ 3 yếu tố nguy cơ ĐMV 1 3 Tiền sử hẹp ĐMV ≥ 50% 1 4 Tiền sử dùng Aspirin 7 ngày trước nhập viện 1 5 Tăng men tim 1 6 Có thay đổi đoạn ST 1 7 ≥ 2 cơn đau thắt ngực trong vòng 24 giờ 1 Nguy cơ thấp 0 – 2 điểm Đánh giá Nguy cơ vừa 3 - 4 điểm Nguy cơ cao > 4 điểm * Thang điểm GRACE: Bảng 1. Các yếu tố thang điểm nguy cơ GRACE[11] STT Thông số Điểm 1 Lớn tuổi 1,7/10 năm 2 Phân độ Killip 2,0/mỗi độ 3 HA tâm thu 1,4/giảm 20mmHg 4 Nhịp tim 1,3 cho mỗi 30 chu kỳ/ phút tăng 5 Biến đổi đoạn ST 2,4 6 Ngừng tim lúc nằm viện 4,3 7 Tăng creatinin huyết thanh 1,2/tăng 1mg/dL 8 Tăng men tim 1,6 - Thang điểm GRACE có giá trị dự báo rất tốt cả trong giai đoạn cấp lẫn sau 6 tháng, tuy nhiên cách tính toán khá phức tạp, do đó cần dùng phần mềm trên máy tính để tính điểm GRACE. 11 - Thang điểm nguy cơ GRACE được dựa trên thử nghiệm lớn gồm 11.389 bệnh nhân HCVC [11],[12]. Có 8 yếu tố được sử dụng trong thang điểm nguy cơ GRACE: Lớn tuổi, phân độ Killip, huyết áp tâm thu, biến đổi ST, ngừng tim lúc nằm viện, tăng creatinin huyết thanh, tăng men tim và nhịp tim (bảng 1.

- Điểm số GRACE cho phép xếp loại bệnh nhân thuộc vào một quần thể có nguy cơ cao (điểm số >140 điểm), nguy cơ trung bình (điểm số giữa 109 và 140), nguy cơ thấp (điểm số <109). Các phương pháp điều trị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên Đối với các bệnh nhân đã được xác định là có NMCT không ST chênh lên cần được cho nhập viện điều trị. Quy trình điều trị cần được thực hiện nhanh chóng theo hướng dẫn như sau[7]: a.