Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ mang tên "Thực trạng tăng huyết áp ở người 18 - 69 tuổi tại quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh và hiệu quả can thiệp, 2018 - 2020" do nghiên cứu sinh Trần Quốc Cường thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Nguyễn Anh Tuấn (cùng sự chỉ dẫn của PGS. Lê Văn Bào), bảo vệ năm 2022 tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương. Công trình thuộc chuyên ngành Y tế công cộng, mã số 62 72 03 01.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Tăng huyết áp (THA) là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến, có xu hướng gia tăng nhanh chóng và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu tác giả trích dẫn từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2000 thế giới có khoảng 972 triệu người mắc THA và ước tính con số này chạm mốc 1,56 tỷ người vào năm 2025; riêng năm 2015 đã có khoảng 10 triệu trường hợp tử vong sớm cùng 212 triệu năm sống mất đi (DALYs) do THA. Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ở người trưởng thành tăng từ 16,3% năm 2000 lên 25,4% năm 2009 và đạt 47,3% - 48% vào giai đoạn 2015 - 2016. Tỷ trọng tử vong do bệnh không lây nhiễm trong nước đã tăng từ 56% năm 1990 lên 72% năm 2010, trong đó bệnh tim mạch chiếm 30% tổng số tử vong (với 35 - 40% căn nguyên bắt nguồn từ THA).

Dù các Quyết định 2331/QĐ-TTg, 2406/QĐ-TTg, 376/QĐ-TTg và 1125/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ đã đặt mục tiêu nâng cao hiểu biết của người dân và mở rộng quản lý THA tại y tế cơ sở, việc triển khai trên thực tế gặp nhiều trở ngại do suy giảm nguồn kinh phí mục tiêu quốc gia từ sau năm 2015. Bệnh nhân THA phần lớn vẫn dồn lên khám và điều trị tại tuyến huyện; tỷ lệ bệnh nhân chưa được phát hiện còn ở mức 39,1% và tỷ lệ chưa kiểm soát được huyết áp lên tới 69,0%. Tại quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh – khu vực cửa ngõ có tốc độ đô thị hóa nhanh (tỷ lệ tăng dân số cơ học năm 2018 là 6,35% so với mức 1,35% năm 2008) – tính đến năm 2018, toàn bộ 12 trạm y tế (TYT) phường mới chỉ dừng lại ở việc quản lý bệnh nhân THA trên giấy tờ, sổ sách hành chính qua các đợt khám sàng lọc, chưa từng tổ chức mô hình quản lý điều trị ngoại trú thực tế tại trạm y tế do hạn chế về nguồn lực.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định hai mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng tăng huyết áp, một số yếu tố liên quan ở người 18 - 69 tuổi tại quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2018.
  2. Đánh giá hiệu quả một số giải pháp can thiệp dự phòng và điều trị tăng huyết áp cho người 18 - 69 tuổi tại cấp phường, quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019 - 2020.

Câu hỏi và giả thuyết nghiên cứu

  • Câu hỏi nghiên cứu 1: Thực trạng hiện mắc THA và các yếu tố liên quan về nhân khẩu học, hành vi lối sống, rối loạn chuyển hóa ở quần thể người dân 18 - 69 tuổi tại quận Thủ Đức diễn ra ở mức độ nào?
  • Câu hỏi nghiên cứu 2: Việc áp dụng đồng bộ giải pháp truyền thông giáo dục sức khỏe tại cộng đồng và mô hình quản lý điều trị THA ngoại trú bằng thuốc tại trạm y tế phường có cải thiện được kiến thức, hành vi tuân thủ điều trị, kiểm soát các chỉ số cận lâm sàng và nâng cao tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu hay không?
  • Giả thuyết nghiên cứu: Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA sau khi can thiệp quản lý điều trị tại trạm y tế phường sẽ tăng từ mức giả định nền 85% lên 95% ($P_1 = 0,85$; $P_2 = 0,95$).

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Người dân nam và nữ từ đủ 18 đến 69 tuổi, có hộ khẩu thường trú và sinh sống thực tế tại địa bàn từ 12 tháng trở lên; có khả năng giao tiếp; đồng ý tham gia. Đối với nhánh can thiệp điều trị tại TYT: bệnh nhân từ đủ 18 đến 69 tuổi được chẩn đoán THA nguyên phát độ 1 và độ 2 theo Quyết định 3192/QĐ-BYT (năm 2010), đang điều trị ngoại trú hoặc tự điều trị tại nhà.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Người mắc bệnh lý tâm thần, khuyết tật ngôn ngữ, khiếm thính, khiếm thị; người đang điều trị nội trú; phụ nữ có thai; các trường hợp THA thứ phát (do bệnh thận mạn, hẹp động mạch thận, u tủy thượng thận...); THA kết hợp bệnh cấp tính (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp, tai biến mạch máu não mới); THA kèm bệnh nội khoa nặng (lao phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...).
  • Phạm vi không gian: Thực hiện tại 3 phường đại diện của quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh gồm Linh Xuân, Tam Phú và Hiệp Bình Chánh.
  • Phạm vi thời gian: Toàn bộ công trình kéo dài 23 tháng (từ tháng 08/2018 đến tháng 06/2020), chia thành 2 giai đoạn:
    • Giai đoạn 1: Nghiên cứu thực trạng trong 5 tháng (08/2018 - 12/2018).
    • Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp trong 18 tháng (01/2019 - 06/2020).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước

Tác giả đã tổng thuật hệ thống các nghiên cứu dịch tễ học và can thiệp THA:

  • Nghiên cứu dịch tễ học quốc tế: Các báo cáo của WHO (2013, 2014) chỉ ra tỷ lệ THA người trưởng thành toàn cầu khoảng 22%, cao nhất tại châu Phi (30%) và thấp nhất tại châu Mỹ (18%). Nghiên cứu của K và cộng sự (2015) ghi nhận tỷ lệ mắc THA ở người từ 25 tuổi trở lên tại châu Phi là 46%. R và cộng sự (2016) xác định THA gây ra 10,3 triệu ca tử vong năm 2013. Tại Hoa Kỳ, khảo sát NHANES (2011 - 2012) ghi nhận 29,1% người trưởng thành mắc THA, 82,8% nhận biết tình trạng bệnh, 75,7% được điều trị và 51,9% kiểm soát được huyết áp. Tại Ấn Độ, tổng hợp 142 bài báo khoa học năm 2014 cho thấy tỷ lệ THA chung là 29% nhưng tỷ lệ kiểm soát chỉ đạt 10% ở nông thôn và 20% ở thành thị. Tác giả cũng điểm lại các điều tra tại Vương quốc Anh (32% ở nam, 27% ở nữ), Romania (2014: 40,41%), Trung Quốc (Qian Y và cs, 2009: 37,8% ở người $\ge 35$ tuổi; Qi S.F và cs, 2015), Hàn Quốc (NHANES 2010 - 2012: 25,8%), Mozambique (Damasceno A và cs, 2009: nam 35,7%, nữ 31,2%), Tây Ban Nha (Perez-Fernandez R và cs, 2007: 25,5%) và Campuchia (2010: 11,2%).
  • Các nghiên cứu can thiệp quốc tế: Tuyên bố New Delhi (2013) của Bộ trưởng Y tế các nước ASEAN về các biện pháp tổng thể tăng cường y tế ban đầu; Gaziano T. A và cộng sự (2014) tại Nam Phi chứng minh đào tạo nhân viên sức khỏe cộng đồng theo dõi THA là chiến lược hiệu quả chi phí; Khosravi A và cs tại Isfahan (Iran) giảm tỷ lệ THA từ 20,5% xuống 19,6%; các mô hình phối hợp bác sĩ gia đình và dược sĩ tại Canada; Perviz A và cs tại 23 quốc gia đang phát triển; H và cs (Hàn Quốc) can thiệp vận động cho người cao tuổi; Jones C và cs (Canada) dùng máy đo huyết áp tự động; G và cs (Hoa Kỳ) tại California; Zdrojewski T và cs (2004) tại Ba Lan.
  • Nghiên cứu tại Việt Nam:
    • Về dịch tễ học và yếu tố liên quan: Thống kê từ 1960 đến 1992 ghi nhận tỷ lệ THA tăng từ 1% lên 11,7%; Điều tra Y tế Quốc gia 2001 - 2002 ghi nhận 16,9%; Nguyễn Lân Việt và cs (2008, 2015 - 2016, 2017) chỉ ra tỷ lệ THA ở người từ 25 tuổi trở lên là 47,3%; Tổng điều tra yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm năm 2015 ở nhóm 18 - 69 tuổi là 18,9%. Các nghiên cứu cục bộ gồm Trần Thiện Thuần (2005 tại TP.HCM: trên 50% người $>60$ tuổi mắc THA), Trịnh Thị Phương Thảo (2010 tại Quận 5, TP.HCM: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ THA gấp 2,1 lần), Lý Huy Khanh và cs (2011 tại Quận Tân Phú: béo phì làm tăng nguy cơ THA 5,9 lần), Nguyễn Thị Thanh Nga và cs (2013), Trương Thị Thùy Dương và cs (2013), Hồng Mùng Hai (2014 tại Cà Mau), Lê Đức Hạnh và cs (2013), Đỗ Thị Phương Hà và cs (2015), Tống Lê Văn (2022).
    • Về các mô hình can thiệp: Nguyễn Lân Việt và cs (2008 tại Đông Anh, Hà Nội: kiểm soát huyết áp mục tiêu đạt 87,4%); Phạm Ngân Giang và cs (2010 tại Hải Dương: hiệu quả can thiệp đạt 9,0%); Lại Đức Trường (2010 tại Thái Nguyên: giảm HATT 2,74 mmHg và HATTr 3,23 mmHg); Nguyễn Kim Kế và cs (2013 tại Hưng Yên: kiểm soát huyết áp giai đoạn 1 đạt hiệu quả 50,2%); Trần Thị Mỹ Hạnh (2014 tại Thái Bình: biểu đồ tự theo dõi huyết áp); Đinh Văn Thành (2015 tại Bắc Giang: quản lý tại TYT xã tăng từ 0% lên 26,1%, đạt huyết áp mục tiêu tăng lên 68,5%); Nguyễn Thị Phương Lan và cs (2016); Phạm Thế Xuyên (2019 tại Điện Biên: hiệu quả can thiệp giảm HATT 5,5 mmHg); Phạm Minh Khuê và cs (2021 tại Hải Dương: 50,6% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu).
Tác giả và năm Địa bàn nghiên cứu Nhóm đối tượng Biện pháp can thiệp chính Kết quả can thiệp tiêu biểu
Nguyễn Lân Việt và cs (2008) Xã Xuân Canh, Đông Anh, Hà Nội Người $\ge 25$ tuổi Tư vấn trực tiếp/điện thoại, sinh hoạt câu lạc bộ, cấp thuốc miễn phí Kiểm soát huyết áp mục tiêu đạt 87,4%; tỷ lệ về mức bình thường tăng từ 74,7% lên 84,3%
Phạm Ngân Giang và cs (2010) Huyện Chí Linh, Hải Dương Người cao tuổi ($\ge 60$ tuổi) Lập sổ theo dõi, cấp thuốc miễn phí, truyền thông giáo dục sức khỏe Tỷ lệ huyết áp về bình thường đạt 45,7% (so với 36,7% nhóm chứng), chỉ số hiệu quả đạt 9,0%
Lại Đức Trường (2010) Huyện Đồng Hỷ, Thái Nguyên Người 45 - 64 tuổi Truyền thông, dinh dưỡng hợp lý, nâng cao năng lực cán bộ Giảm tiêu thụ muối (giảm natri niệu 15,7%/ngày), giảm HATT 2,74 mmHg, giảm HATTr 3,23 mmHg
Nguyễn Kim Kế và cs (2013) Thị xã Hưng Yên, Hưng Yên Người cao tuổi Truyền thông giáo dục sức khỏe, quản lý bệnh nhân tại TYT THA giai đoạn 1 giảm từ 58,7% xuống 26,0%; 38% duy trì huyết áp ổn định
Đinh Văn Thành (2015) Huyện Tân Yên và Yên Dũng, Bắc Giang Bệnh nhân THA Mô hình phối hợp tuyến cơ sở, quản lý và cấp thuốc tại TYT Bệnh nhân quản lý tại TYT tăng từ 0% lên 26,1%; tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu tăng từ 7,3% lên 68,5%
Phạm Thế Xuyên (2019) Huyện Điện Biên, Điện Biên Người 45 - 64 tuổi Tập huấn cán bộ y tế, sinh hoạt CLB, điều trị thuốc và không dùng thuốc Tăng tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu (CSHQ = 29,6%); giảm HATT trung bình 5,5 mmHg

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn

Phần lớn các mô hình can thiệp quản lý điều trị THA trước đây tại Việt Nam được thực hiện ở các vùng nông thôn hoặc các tỉnh phía Bắc. Tại địa bàn đô thị hóa đặc thù như Thành phố Hồ Chí Minh, nhất là các quận vùng ven chuyển tiếp như quận Thủ Đức, dù mạng lưới trạm y tế đạt chuẩn quốc gia nhưng việc quản lý THA trước năm 2018 hoàn toàn thụ động trên sổ sách sàng lọc. Thiếu vắng các bằng chứng thực nghiệm về việc tổ chức điều trị ngoại trú bằng thuốc trực tiếp tại TYT kết hợp với truyền thông dự phòng cộng đồng cho dải tuổi lao động (18 - 69 tuổi). Luận án giải quyết khoảng trống này bằng việc đánh giá cả dịch tễ học cắt ngang lẫn thử nghiệm can thiệp kép (cộng đồng và trạm y tế) trong thời gian 18 tháng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết, định nghĩa và phân loại

  • Định nghĩa huyết áp: Áp lực máu cần thiết tác động lên thành động mạch; huyết áp tâm thu (HATT) bình thường từ 90 đến 139 mmHg, huyết áp tâm trương (HATTr) bình thường từ 60 đến 89 mmHg.
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo cách đo (Quyết định số 3192/QĐ-BYT năm 2010):
    • Cán bộ y tế đo theo quy trình: $\text{HATT} \ge 140\text{ mmHg}$ và/hoặc $\text{HATTr} \ge 90\text{ mmHg}$.
    • Đo bằng máy đo huyết áp tự động 24 giờ: $\text{HATT} \ge 130\text{ mmHg}$ và/hoặc $\text{HATTr} \ge 80\text{ mmHg}$.
    • Tự đo tại nhà nhiều lần: $\text{HATT} \ge 135\text{ mmHg}$ và/hoặc $\text{HATTr} \ge 85\text{ mmHg}$.
  • Phân loại nguyên nhân: THA nguyên phát (vô căn, chiếm 90 - 95%) và THA thứ phát (chiếm 5 - 10%, do bệnh thận, hẹp eo động mạch chủ, u tủy thượng thận, nội tiết, thuốc...).
  • Phân độ huyết áp theo ESC/ESH và Bộ Y tế Việt Nam (Quyết định 3192/QĐ-BYT):
    • Huyết áp tối ưu: $\text{HATT} < 120\text{ mmHg}$ và $\text{HATTr} < 80\text{ mmHg}$.
    • Huyết áp bình thường: $\text{HATT } 120 - 129\text{ mmHg}$ và/hoặc $\text{HATTr } 80 - 84\text{ mmHg}$.
    • Tiền tăng huyết áp (bình thường cao): $\text{HATT } 130 - 139\text{ mmHg}$ và/hoặc $\text{HATTr } 85 - 89\text{ mmHg}$.
    • THA độ 1: $\text{HATT } 140 - 159\text{ mmHg}$ và/hoặc $\text{HATTr } 90 - 99\text{ mmHg}$.
    • THA độ 2: $\text{HATT } 160 - 179\text{ mmHg}$ và/hoặc $\text{HATTr } 100 - 109\text{ mmHg}$.
    • THA độ 3: $\text{HATT} \ge 180\text{ mmHg}$ và/hoặc $\text{HATTr} \ge 110\text{ mmHg}$.
    • THA tâm thu đơn độc: $\text{HATT} \ge 140\text{ mmHg}$ và $\text{HATTr} < 90\text{ mmHg}$.
  • Phân tầng nguy cơ tim mạch: Dựa trên phân tầng JNC VI (Nhóm A: không có yếu tố nguy cơ tim mạch; Nhóm B: có từ 1 yếu tố nguy cơ trở lên trừ đái tháo đường; Nhóm C: có đái tháo đường, tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh tim mạch) kết hợp hướng dẫn của Bộ Y tế và Hội Tim mạch học Quốc gia để quyết định can thiệp thay đổi lối sống hoặc dùng thuốc phối hợp ngay.
  • Khung lý thuyết nghiên cứu (Hình 1.2): Tác lập mối quan hệ tương tác ba cấp:
    • Biến độc lập: Đặc tính cá nhân (tuổi, giới, học vấn, nghề nghiệp, kinh tế); hành vi nguy cơ (hút thuốc lá, uống rượu bia, ít vận động, ăn mặn, ăn mỡ động vật); yếu tố chuyển hóa (thừa cân - béo phì, đái tháo đường, tăng cholesterol máu).
    • Biến trung gian: Năng lực đáp ứng của TYT phường và cộng tác viên y tế khu phố (nhân lực, trình độ chuyên môn, hoạt động phòng chống THA tại cộng đồng, trang thiết bị máy đo huyết áp).
    • Biến phụ thuộc: Nhận thức, thực hành phòng ngừa; mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân; kiểm soát cận lâm sàng; chỉ số huyết áp mục tiêu (HAMT) và phòng ngừa biến chứng.

Thiết kế nghiên cứu

  • Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp điều tra hồi cứu tiền sử bệnh tật.
  • Mục tiêu 2: Gồm 2 thiết kế can thiệp song song:
    • Can thiệp dự phòng tại cộng đồng: Thiết kế can thiệp có đối chứng, đánh giá bằng phương pháp nghiên cứu cắt ngang lặp lại (trước và sau can thiệp 18 tháng).
    • Can thiệp điều trị tại trạm y tế: Thiết kế can thiệp lâm sàng theo dõi dọc không đối chứng trên nhóm bệnh nhân THA quản lý tại TYT phường Linh Xuân, đánh giá định kỳ tại các mốc 3, 6, 12 và 18 tháng.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

  • Cỡ mẫu mục tiêu 1: Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{d^2} \cdot DE$$ Trong đó: mức ý nghĩa $\alpha = 0,05 \Rightarrow Z_{1-\alpha/2} = 1,96$; chọn $p = 0,473$ (theo tỷ lệ THA toàn quốc của Nguyễn Lân Việt giai đoạn 2015 - 2016); sai số tuyệt đối $d = 0,05$; hệ số thiết kế $DE = 1,5$. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán là 575 đối tượng/phường. Thực tế điều tra tại 3 phường đạt 2.203 người:
    • Phường Linh Xuân: 581 người (dân số 18 - 69 tuổi là 26.517; tỷ lệ mẫu đạt 3,1% dân số nhóm tuổi và 2,4% dân số chung).
    • Phường Tam Phú: 789 người (dân số 18 - 69 tuổi là 28.345; tỷ lệ mẫu đạt 2,8% dân số nhóm tuổi và 2,3% dân số chung).
    • Phường Hiệp Bình Chánh: 833 người (dân số 18 - 69 tuổi là 36.260; tỷ lệ mẫu đạt 3,0% dân số nhóm tuổi và 2,3% dân số chung).
  • Phương pháp chọn mẫu mục tiêu 1: Tiến hành 2 bước:
    • Bước 1 (Chọn cụm phường): Bốc thăm ngẫu nhiên đơn chọn 3 trong số 12 phường của quận Thủ Đức.
    • Bước 2 (Chọn đối tượng): Sử dụng phương pháp "cổng liền cổng" (door-to-door), tiếp cận từng hộ gia đình liền kề thu thập thông tin, đo huyết áp sàng lọc ban đầu; phát giấy mời hẹn đối tượng mang hồ sơ bệnh án đến TYT phường để đo nhân trắc, phỏng vấn bộ câu hỏi và khám lâm sàng xác định.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu can thiệp cộng đồng (Mục tiêu 2):
    • Phường can thiệp: Bốc thăm ngẫu nhiên chọn phường Linh Xuân ($n = 581$).
    • Phường đối chứng: Chọn 2 phường còn lại là Tam Phú và Hiệp Bình Chánh ($n = 1.622$). Các phường có sự tương đồng về kinh tế, hệ thống y tế và cách nhau 5 - 10 km để tránh lây nhiễm thông tin can thiệp.
    • Tỷ lệ theo dõi lại: Tại Linh Xuân gặp lại 554/581 người ban đầu (95,4%), mất dấu 27 người (4,6%) được bù mẫu bằng 27 người tương đồng tuổi và giới; tại 2 phường đối chứng theo dõi lại 1.537/1.622 người (94,8%), mất dấu 85 người (5,2%) được bù mẫu tương tự để duy trì đủ cỡ mẫu 1.622 người.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu can thiệp điều trị tại TYT (Mục tiêu 2):
    • Công thức so sánh hai tỷ lệ: với $P_1 = 0,85$ (tỷ lệ tuân thủ điều trị trước can thiệp), $P_2 = 0,95$ (dự kiến sau can thiệp), độ tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), lực mẫu 90% ($Z_{1-\beta} = 1,28$), tính ra cỡ mẫu tối thiểu $n = 187$.
    • Thực tế triển khai: Rà soát toàn bộ 1.125 bệnh nhân THA trong danh sách quản lý sổ sách tại TYT phường Linh Xuân năm 2018, chọn ra 292 bệnh nhân THA độ 1 và độ 2 đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ và ký cam kết tham gia nghiên cứu.

Nguồn tư liệu, kỹ thuật thu thập và biến số nghiên cứu

  • Kỹ thuật đo huyết áp: Thực hiện theo quy trình chuẩn của Bộ Y tế, nghỉ ngơi tĩnh ít nhất 5 phút, đo 3 lần liên tiếp, mỗi lần cách nhau 1 - 2 phút; giá trị huyết áp chính thức là trung bình cộng của 3 lần đo.
  • Đo nhân trắc: Cân nặng, chiều cao để tính chỉ số khối cơ thể (BMI theo tiêu chuẩn dành cho người châu Á: thiếu cân $<18,5$; bình thường $18,5 - 22,9$; thừa cân $23,0 - 24,9$; béo phì $\ge 25,0\text{ kg/m}^2$); đo chu vi vòng bụng và vòng mông xác định tỷ số vòng bụng/mông (béo bụng khi nam $\ge 0,90$, nữ $\ge 0,85$).
  • Xét nghiệm cận lâm sàng: Định lượng glucose máu lúc đói, cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C; xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu tìm protein niệu, glucose niệu; đo điện tâm đồ xác định phì đại thất trái qua chỉ số Sokolow-Lyon ($SV_1 + RV_5$ hoặc $RV_6 \ge 35\text{ mm}$).
  • Nội dung can thiệp:
    • Can thiệp dự phòng cộng đồng: Truyền thông giáo dục sức khỏe qua loa truyền thanh phường, tờ rơi, bảng tin khu phố, tư vấn trực tiếp về giảm muối, ngừng hút thuốc lá, hạn chế rượu bia, tăng cường hoạt động thể lực (MET).
    • Can thiệp điều trị tại TYT: Nâng cao năng lực khám điều trị cho bác sĩ và điều dưỡng TYT; cung cấp phác đồ dùng thuốc hạ áp (đơn trị liệu hoặc phối hợp nhóm ức chế men chuyển/chẹn thụ thể, chẹn kênh canxi, lợi tiểu); lập hồ sơ quản lý bệnh án ngoại trú; cấp phát thuốc định kỳ hàng tháng; theo dõi tác dụng phụ và biến chứng tim mạch.
  • Xử lý số liệu: Nhập liệu bằng EpiData, làm sạch và phân tích bằng phần mềm chuyên dụng; sử dụng các thuật toán thống kê mô tả, kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến (tính tỷ số chênh OR và khoảng tin cậy 95% CI); xác định hiệu quả can thiệp (HQCT) và chỉ số hiệu quả (CSHQ).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa các khái niệm chuyên môn về huyết áp, phân loại THA nguyên phát và thứ phát, tiêu chuẩn chẩn đoán theo từng kỹ thuật đo và phân tầng nguy cơ tim mạch theo ESC/ESH, JNC VII và Quyết định 3192/QĐ-BYT. Tác giả phân tích cơ chế bệnh sinh của các tổn thương cơ quan đích như đột quỵ não, phì đại thất trái, nhồi máu cơ tim, suy thận và bệnh mạch máu ngoại vi. Phần dịch tễ học so sánh tỷ lệ mắc THA trên thế giới qua các báo cáo của WHO và khảo sát tại nhiều quốc gia, chứng minh sự gia tăng gánh nặng bệnh tật tập trung ở các nước đang phát triển.

Về căn nguyên và yếu tố nguy cơ, chương phân định rõ ba nhóm: đặc tính cá nhân (tuổi tác làm xơ cứng động mạch, giới tính, tiền sử gia đình); hành vi lối sống (hút thuốc lá làm tăng ngay 11 mmHg HATT qua kích thích giao cảm, lạm dụng rượu bia, khẩu phần ăn trên 14 gam muối/ngày làm tăng thể tích tuần hoàn, ít vận động dưới chuẩn MET, stress); và các biến đổi chuyển hóa (BMI cao, tăng đường huyết lúc đói $\ge 7,0\text{ mmol/l}$, rối loạn lipid máu với LDL-C $>3,0\text{ mmol/l}$ và HDL-C $<1,0\text{ mmol/l}$).

Chương tổng kết các mô hình can thiệp giảm thiểu nguy cơ và quản lý THA của WHO, Tuyên bố New Delhi (2013), các kinh nghiệm quốc tế tại Nam Phi, Hoa Kỳ, Canada, Iran, Ba Lan, đồng thời rà soát toàn diện các mô hình can thiệp tại Việt Nam từ Chương trình mục tiêu Quốc gia (các Quyết định 2331/QĐ-TTg, 2406/QĐ-TTg, 376/QĐ-TTg, 1125/QĐ-TTg) đến các nghiên cứu can thiệp thực địa của Nguyễn Lân Việt, Phạm Ngân Giang, Lại Đức Trường, Nguyễn Kim Kế, Đinh Văn Thành, Phạm Thế Xuyên. Phần cuối chương giới thiệu bối cảnh quận Thủ Đức với diện tích 47,8 km², 12 phường, đầu mối giao thông cửa ngõ và tốc độ đô thị hóa nhanh làm thay đổi sâu sắc lối sống người dân.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của công trình. Về không gian, nghiên cứu lựa chọn 3 phường Linh Xuân, Tam Phú và Hiệp Bình Chánh; thời gian nghiên cứu thực hiện từ tháng 08/2018 đến tháng 06/2020. Tác giả trình bày tường minh tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cho từng mục tiêu, quy trình tính cỡ mẫu dịch tễ học cộng đồng ($n = 2.203$) và cỡ mẫu thử nghiệm can thiệp điều trị tại TYT ($n = 292$).

Kỹ thuật chọn mẫu nhiều giai đoạn kết hợp phương pháp "cổng liền cổng" được mô tả cụ thể về cách tiếp cận thực địa nhằm giảm thiểu sai số lựa chọn. Quy trình thu thập dữ liệu gồm đo huyết áp 3 lần lấy trung bình, phỏng vấn nhân khẩu học - hành vi, đo nhân trắc học (vòng bụng, vòng mông, BMI), làm xét nghiệm nước tiểu, sinh hóa máu và đo điện tim. Chương cũng xác lập quy trình kiểm soát sai số thông qua hiệu chuẩn máy đo huyết áp, tập huấn điều tra viên, mã hóa phiếu hỏi và các nguyên tắc đạo đức nghiên cứu y sinh học bảo đảm sự đồng thuận tự nguyện của người dân.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Căn cứ danh mục bảng và cấu trúc kết quả trong luận án, nội dung Chương 3 tập trung vào hai nhánh phát hiện lớn:

  1. Thực trạng THA và các yếu tố liên quan năm 2018 (Bảng 3.1 - Bảng 3.16):
    • Phản ánh đặc điểm nhân khẩu của 2.203 người tham gia khảo sát (tuổi, giới tính, nghề nghiệp, học vấn, thu nhập); thống kê trị số HATT và HATTr trung bình qua 3 lần đo.
    • Xác định tỷ lệ hiện mắc THA chung, tỷ lệ THA đã biết và THA mới phát hiện tại cộng đồng; phân loại mức độ huyết áp (tối ưu, bình thường, tiền THA, THA độ 1, độ 2, độ 3, tâm thu đơn độc).
    • Phân tích sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa 3 phường Linh Xuân, Tam Phú, Hiệp Bình Chánh và theo các đặc tính cá nhân.
    • Thống kê tỷ lệ các hành vi nguy cơ: hút thuốc lá, sử dụng rượu bia, ăn mặn, ăn mỡ động vật, thiếu vận động thể lực, tỷ lệ thừa cân - béo phì theo BMI và tỷ số vòng bụng/mông.
    • Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến chỉ ra mối liên quan độc lập có ý nghĩa thống kê giữa THA với nhóm tuổi, giới tính, chỉ số BMI, tỷ số vòng bụng/mông, hành vi hút thuốc lá, thói quen ăn mặn và các bệnh lý kết hợp (đái tháo đường, tăng cholesterol máu).
  2. Hiệu quả can thiệp dự phòng và điều trị giai đoạn 2019 - 2020 (Bảng 3.17 - Bảng 3.39):
    • Can thiệp cộng đồng: Nâng cao rõ rệt kiến thức đúng của người dân phường Linh Xuân về ngưỡng huyết áp, biểu hiện bệnh, các biến chứng tim mạch, hành vi nguy cơ và biện pháp phòng chống, điều trị so với nhóm đối chứng (Tam Phú, Hiệp Bình Chánh). Thực hành giảm muối, tăng vận động và hạn chế thuốc lá, rượu bia có chuyển biến tích cực; tỷ lệ hiện mắc THA tại nhóm can thiệp được khống chế so với nhóm đối chứng.
    • Can thiệp điều trị tại TYT: Trên 292 bệnh nhân tại trạm y tế phường Linh Xuân, tỷ lệ sử dụng phác đồ đơn trị liệu và phối hợp thuốc được chuẩn hóa; các chỉ số sinh hóa máu (glucose, cholesterol, LDL-C, HDL-C), protein niệu, glucose niệu và chỉ số điện tim Sokolow-Lyon được kiểm soát ổn định.
    • Mức độ tuân thủ uống thuốc, tự đo huyết áp định kỳ và tái khám tăng dần qua các mốc 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu cải thiện đáng kể theo thời gian theo dõi; ghi nhận chi tiết tỷ lệ gặp tác dụng phụ nhẹ của thuốc cũng như theo dõi chặt chẽ các biến chứng nguy hiểm và tử vong trong suốt 18 tháng.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện luận sâu sắc các kết quả nghiên cứu trong tương quan với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

  • Luận giải về tỷ lệ hiện mắc THA tại quận Thủ Đức đặt trong bối cảnh thay đổi lối sống do tốc độ đô thị hóa nhanh và già hóa dân số; so sánh tỷ lệ này với kết quả toàn quốc của Nguyễn Lân Việt (2015 - 2016) và số liệu của các đô thị lân cận.
  • Bàn luận về vai trò của các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi được (hút thuốc lá, ăn mặn, béo phì, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid), giải thích cơ chế sinh lý bệnh và sự cần thiết phải can thiệp hành vi đồng bộ.
  • Phân tích hiệu quả can thiệp truyền thông tại cộng đồng, chỉ rõ vai trò của mạng lưới cộng tác viên y tế khu phố trong việc thay đổi nhận thức người dân; phân tích tính ưu việt của mô hình quản lý điều trị ngoại trú tại TYT phường giúp giảm tải bệnh viện tuyến trên, gia tăng tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc và nâng cao tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu sau 18 tháng.
  • Thảo luận các yếu tố thuận lợi, rào cản và tính bền vững của mô hình khi duy trì nguồn thuốc bảo hiểm y tế tại tuyến xã phường. Cuối chương, tác giả tự đánh giá những đóng góp mới về mặt khoa học thực tiễn cùng những hạn chế nội tại của phương pháp nghiên cứu.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

  • Luận án đã xây dựng bộ cơ sở dữ liệu dịch tễ học toàn diện, cập nhật về thực trạng bệnh THA và các yếu tố liên quan ở nhóm tuổi lao động 18 - 69 tuổi tại quận Thủ Đức - một địa bàn đô thị hóa nhanh điển hình của Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Cung cấp các bằng chứng khoa học có giá trị từ mô hình hồi quy đa biến khẳng định mối liên quan mật thiết giữa bệnh THA với các yếu tố nhân trắc (BMI, béo bụng qua tỷ số vòng bụng/mông), thói quen ăn mặn, hút thuốc lá và các rối loạn chuyển hóa (tăng đường huyết, tăng cholesterol).
  • Minh chứng tính khả thi và hiệu lực của việc phối hợp hai nhánh can thiệp: truyền thông thay đổi hành vi tại cộng đồng gắn kết với việc tổ chức khám, chỉ định thuốc hạ áp và theo dõi cận lâm sàng trực tiếp tại trạm y tế phường.

Đóng góp thực tiễn và giải pháp đề xuất

  • Chuyển dịch thành công phương thức quản lý THA tại tuyến y tế cơ sở quận Thủ Đức từ "quản lý hành chính trên giấy tờ" sang "quản lý điều trị lâm sàng ngoại trú thực chất", chứng minh trạm y tế hoàn toàn đủ năng lực quản lý bệnh nhân THA độ 1 và độ 2 ổn định.
  • Thiết lập quy trình theo dõi điều trị dọc theo chuỗi thời gian (3, 6, 12, 18 tháng), chứng minh can thiệp giúp tăng tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc, tuân thủ chế độ ăn giảm mặn, tăng cường luyện tập thể lực và nâng cao tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân tại cộng đồng.
  • Cung cấp mô hình can thiệp chuẩn hóa làm căn cứ thực tiễn để nhân rộng tại hệ thống trạm y tế thuộc Thành phố Thủ Đức mới thành lập và các quận huyện khác trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh; đề xuất chính sách phân bổ thuốc bảo hiểm y tế về tuyến xã, phường và cơ chế phối hợp giữa bệnh viện quận với trạm y tế trong hội chẩn, chuyển tuyến.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Về thiết kế nghiên cứu can thiệp điều trị: Nhánh can thiệp điều trị bệnh nhân THA tại trạm y tế phường Linh Xuân áp dụng thiết kế trước - sau không có nhóm đối chứng song song, do đó khó loại trừ hoàn toàn các yếu tố ngoại cảnh tác động đến sự thay đổi chỉ số huyết áp theo thời gian.
  • Về phạm vi can thiệp: Do nguồn lực hạn chế, mô hình can thiệp điều trị bằng thuốc mới chỉ thử nghiệm trên 292 bệnh nhân tại 01 trạm y tế phường (Linh Xuân), chưa triển khai đồng loạt trên quy mô toàn bộ 12 phường của quận Thủ Đức.
  • Về hiện tượng mất dấu: Trong đánh giá can thiệp cộng đồng lặp lại sau 18 tháng, có 4,6% đối tượng tại phường can thiệp và 5,2% đối tượng tại 2 phường đối chứng bị mất dấu do di biến động dân cư tại khu vực đô thị hóa, buộc phải bù mẫu bằng các đối tượng tương đồng về tuổi và giới tính.
  • Về phạm vi mẫu: Nghiên cứu giới hạn ở độ tuổi 18 - 69 tuổi và người cư trú từ 12 tháng trở lên; loại trừ phụ nữ mang thai, bệnh nhân nội trú, các trường hợp THA thứ phát hoặc có bệnh lý cấp tính, nội khoa nặng, do đó kết quả chưa đại diện cho toàn bộ các nhóm bệnh cảnh phức tạp trong cộng đồng.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Triển khai nghiên cứu thử nghiệm can thiệp điều trị có đối chứng ngẫu nhiên (RCT) tại tuyến trạm y tế xã/phường để củng cố giá trị chứng cứ khoa học.
  • Đánh giá hiệu quả dài hạn sau 24 - 36 tháng của mô hình can thiệp điều trị tại TYT và phân tích chi phí - hiệu quả (cost-effectiveness) cụ thể đối với quỹ bảo hiểm y tế và chi phí tự chi trả của người bệnh.
  • Mở rộng phạm vi nghiên cứu can thiệp ra toàn bộ 34 phường của Thành phố Thủ Đức sau sáp nhập, bao quát thêm nhóm đối tượng người cao tuổi trên 70 tuổi và các nhóm dân cư biến động (công nhân khu công nghiệp, sinh viên các làng đại học).

Giá trị tham khảo

Đối tượng thụ hưởng và ứng dụng

  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học, sinh viên chuyên ngành: Cung cấp tài liệu tham khảo thực chứng về phương pháp thiết kế nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang cỡ mẫu lớn, quy trình chọn mẫu ngẫu nhiên kết hợp kỹ thuật "cổng liền cổng" và phương pháp đánh giá can thiệp sức khỏe cộng đồng.
  • Giảng viên và cơ sở đào tạo y khoa: Tài liệu phục vụ giảng dạy các bộ môn Y tế công cộng, Dịch tễ học, Y học gia đình và Tổ chức quản lý y tế về mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với bệnh không lây nhiễm.
  • Cán bộ quản lý y tế và trạm y tế tuyến cơ sở: Hướng dẫn chi tiết cách thức tổ chức phòng khám quản lý bệnh mạn tính ngoại trú tại trạm y tế, cách lập hồ sơ theo dõi, quy trình phối hợp với cộng tác viên khu phố trong quản lý bệnh nhân THA.
  • Các nhà hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở thực tiễn để hoàn thiện chính sách phân bổ thuốc điều trị bệnh không lây nhiễm qua quỹ Bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã/phường theo tinh thần các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ.

Những nội dung có giá trị tham khảo chuyên sâu

  • Khung lý thuyết nghiên cứu tương tác giữa đặc điểm người dân - năng lực trạm y tế - hiệu quả quản lý bệnh (Hình 1.2).
  • Bộ công cụ chỉ số theo dõi biến số lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa máu, nước tiểu, điện tâm đồ) và các mốc thời gian đánh giá tuân thủ điều trị (3, 6, 12, 18 tháng).
  • Bảng tổng hợp các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân độ huyết áp và phân tầng yếu tố nguy cơ tim mạch cập nhật theo Bộ Y tế và quốc tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn mẫu của nghiên cứu thực trạng THA tại quận Thủ Đức được quy định như thế nào?

Đối tượng nghiên cứu là người dân nam và nữ từ đủ 18 đến 69 tuổi, có hộ khẩu thường trú và đang sinh sống thực tế tại địa bàn nghiên cứu ít nhất 12 tháng tính đến thời điểm điều tra, có khả năng giao tiếp và tự nguyện đồng ý tham gia. Nghiên cứu loại trừ những người có tiền sử bệnh lý tâm thần, khuyết tật ngôn ngữ, khiếm thính, khiếm thị, người đang điều trị nội trú tại các cơ sở y tế và phụ nữ đang mang thai.

2. Quy mô mẫu điều tra thực tế tại 3 phường nghiên cứu là bao nhiêu và được lựa chọn bằng phương pháp gì?

Cỡ mẫu tối thiểu tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ (với $p = 47,3%$, hệ số thiết kế $DE = 1,5$) là 575 người cho mỗi phường. Thực tế nghiên cứu đã điều tra 2.203 người tại 3 phường gồm: Linh Xuân (581 người), Tam Phú (789 người) và Hiệp Bình Chánh (833 người). Phương pháp chọn mẫu gồm 2 bước: bốc thăm ngẫu nhiên chọn 3/12 phường của quận Thủ Đức, sau đó tại từng phường tiến hành chọn mẫu theo phương pháp "cổng liền cổng" (door to door) đến từng hộ gia đình liền kề để thu thập thông tin và sàng lọc đối tượng.

3. Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp và cách phân độ tăng huyết áp được tác giả áp dụng theo tiêu chuẩn nào?

Tác giả áp dụng tiêu chuẩn theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT (năm 2010) của Bộ Y tế và khuyến cáo của ESC/ESH. Khi cán bộ y tế đo theo đúng quy trình, THA được chẩn đoán khi $\text{HATT} \ge 140\text{ mmHg}$ và/hoặc $\text{HATTr} \ge 90\text{ mmHg}$ (hoặc $\ge 130/80\text{ mmHg}$ khi đo máy tự động 24 giờ, $\ge 135/85\text{ mmHg}$ khi đo tại nhà nhiều lần). Phân độ gồm: Huyết áp tối ưu ($<120/<80$), Bình thường ($120 - 129$ và/hoặc $80 - 84$), Tiền THA ($130 - 139$ và/hoặc $85 - 89$), THA độ 1 ($140 - 159$ và/hoặc $90 - 99$), THA độ 2 ($160 - 179$ và/hoặc $100 - 109$), THA độ 3 ($\ge 180$ và/hoặc $\ge 110$) và THA tâm thu đơn độc ($\text{HATT} \ge 140$ và $\text{HATTr} < 90\text{ mmHg}$).

4. Thiết kế nghiên cứu can thiệp trong luận án gồm những hợp phần nào và áp dụng trên các nhóm đối tượng nào?

Nghiên cứu can thiệp gồm 2 hợp phần triển khai trong 18 tháng (01/2019 - 06/2020):

  • Can thiệp dự phòng tại cộng đồng: Thiết kế can thiệp có đối chứng, đánh giá bằng nghiên cứu cắt ngang lặp lại, thực hiện tại phường Linh Xuân (nhóm can thiệp, $n = 581$) và hai phường Tam Phú, Hiệp Bình Chánh (nhóm đối chứng, $n = 1.622$) thông qua các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe thay đổi lối sống.
  • Can thiệp điều trị tại trạm y tế: Thiết kế can thiệp theo dõi dọc không đối chứng trên 292 bệnh nhân mắc THA nguyên phát độ 1 và độ 2 được chọn lọc từ danh sách 1.125 bệnh nhân tại trạm y tế phường Linh Xuân, được khám, chỉ định thuốc hạ áp và đánh giá định kỳ sau 3, 6, 12 và 18 tháng.

5. Những biến số cận lâm sàng và chỉ số nào được theo dõi để đánh giá hiệu quả điều trị THA tại trạm y tế phường?

Hiệu quả can thiệp điều trị được đánh giá thông qua: trị số huyết áp trung bình (HATT, HATTr) và tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu qua các mốc 3, 6, 12, 18 tháng; xét nghiệm sinh hóa máu (glucose máu, nồng độ cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C); tổng phân tích nước tiểu tìm protein niệu và glucose niệu; đo điện tâm đồ đánh giá chỉ số dày thất trái Sokolow-Lyon; mức độ tuân thủ uống thuốc, chế độ ăn giảm mặn, tập thể dục; đồng thời giám sát chặt chẽ các tác dụng phụ của thuốc, biến chứng tim mạch nguy hiểm và tỷ lệ tử vong trong suốt quá trình theo dõi.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Trần Quốc Cường là công trình nghiên cứu hệ thống thuộc chuyên ngành Y tế công cộng, đã làm rõ bức tranh dịch tễ học và các yếu tố liên quan đến bệnh tăng huyết áp ở nhóm người 18 - 69 tuổi tại quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2018. Thông qua việc triển khai thử nghiệm thực địa giai đoạn 2019 - 2020, nghiên cứu đã chứng minh tính khả thi và hiệu quả rõ rệt của mô hình can thiệp kết hợp giữa truyền thông thay đổi hành vi tại cộng đồng với quản lý điều trị ngoại trú trực tiếp tại trạm y tế phường. Kết quả nghiên cứu khẳng định vai trò cốt lõi của y tế cơ sở trong việc nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết áp mục tiêu, cung cấp cơ sở khoa học xác đáng cho việc thực hiện các Chiến lược quốc gia về phòng chống bệnh không lây nhiễm tại các vùng đô thị hóa nhanh của Việt Nam.