CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ NỘI DUNG LIÊN QUAN ĐẾN TĂNG HUYẾT ÁP 1. Huyết áp và tăng huyết áp Huyết áp (HA) là áp lực máu cần thiết tác động lên thành động mạch nhằm đưa máu đến nuôi dưỡng các mô trong cơ thể. HA thể hiện bằng hai chỉ số: (1) HA tâm thu (HATT), bình thường từ 90 đến 139 mmHg; (2) HA tâm trương (HATTr), bình thường từ 60 đến 89 mmHg [34].
Chẩn đoán, phân loại và phân độ huyết áp 1. Chẩn đoán tăng huyết áp Chẩn đoán xác định THA dựa vào trị số HA đo được sau khi đo HA đúng quy trình. Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo (bảng 1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo Cách đo HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình ≥ 140 ≥ 90 Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ ≥ 130 và/hoặc ≥ 80 Đo tại nhà (đo nhiều lần) ≥ 135 ≥ 85 * Nguồn: Bộ Y tế, Quyết định số 3192/QĐ-BYT (2010) [2] 1.
Phân loại tăng huyết áp Có nhiều cách phân loại THA. Trên thực tế lâm sàng người ta sử dụng cách phân loại đơn giản, chia THA ra làm 2 loại chính: 4 - THA nguyên phát là những trường hợp THA chưa rõ nguyên nhân, chiếm khoảng 90 - 95% các trường hợp THA. - THA thứ phát là THA xác định được nguyên nhân gây ra như do các bệnh lý của thận, hẹp eo động mạch chủ, u tuỷ thượng thận, do thuốc,. chiếm từ 5 - 10% các trường hợp THA [66], [103].
Phân độ huyết áp Khuyến cáo cập nhật sử dụng cách phân loại của Hội Tim mạch Việt Nam công bố năm 2007 và Bộ Y tế công bố năm 2010. Đây là khuyến cáo dựa vào phân loại của WHO/ISH năm 1999, năm 2005, JNC VI - 1997 và đặc biệt là khuyến cáo của ESC/ESH 2003. Việc phân độ bao gồm tối ưu, bình thường, bình thường cao và ba giai đoạn THA: nhẹ, vừa, nặng. Việc chọn độ THA sẽ được chọn theo con số HA cao nhất.
THA tâm thu đơn độc khi HATT ≥ 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg. Tăng HATT đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2, 3 theo trị số của HATT. Phân độ tăng huyết áp theo ESC/ESH và Bộ Y tế Việt Nam Phân độ huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu < 120 và < 80 HA bình thường 120 - 129 và/hoặc 80 - 84 HA bình thường cao 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 THA độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 THA độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 *Nguồn: Khuyến cáo của ESC/ESH (2002) [103] và Bộ Y tế Việt Nam - Quyết định số 3192/QĐ-BYT (2010) [2] Nếu HATT và HATTr không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của HATT.
Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII Phân độ THA HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Bình thường < 120 và < 80 Tiền THA 120 - 139 và/hoặc 80 - 89 THA độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 THA độ 2 ≥ 160 và/hoặc ≥ 100 * Nguồn: JNC VII (2006) [127] 1. Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp 1. Phân tầng nguy cơ tim mạch theo JNC VI Có 3 nhóm nguy cơ - Nhóm A: Bệnh nhân (BN) có THA hoặc bình thường, không có yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) kèm theo, không có tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh tim mạch. - Nhóm B: BN có ≥ 1 YTNCTM kèm theo loại trừ đái tháo đường (ĐTĐ), không có tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh tim mạch.
- Nhóm C: BN có bệnh ĐTĐ hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh tim mạch. Phân tầng yếu tố nguy cơ và điều trị bệnh nhân tăng huyết áp Giai đoạn Nhóm Nhóm Nhóm THA (mmHg) nguy cơ A nguy cơ B nguy cơ C Bình thường cao Điều chỉnh lối Điều chỉnh lối Dùng thuốc** (130-139/85-89) sống sống Điều chỉnh lối Điều chỉnh lối Giai đoạn I sống (lên đến 12 sống (lên đến 6 Dùng thuốc (140-159/90-99) tháng) tháng)* Giai đoạn II và Dùng thuốc Dùng thuốc Dùng thuốc III (≥160/≥100) * Nguồn: Sheldon G.S - Overview of JNC VI (1999) [125] 6 Ghi chú: (*) Cho những BN có nhiều YTNC, cân nhắc cho ngay thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống; (**) Cho những BN có suy tim, suy thận, đái tháo đường. Phân tầng nguy cơ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và Chương trình mục tiêu Quốc gia Dựa vào phân độ HA, số lượng các YTNCTM và biến cố tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài [2], [29]. Phân tầng nguy cơ tim mạch Các mức độ của HA (mmHg) HA bình Tiền THA THA THA thường THA độ 1 độ 2 độ 3 Bối cảnh HATT HATT HATT HATT HATT 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥180 HATTr HATTr HATTr HATTr HATTr 80-84 85-88 90-99 100-109 ≥110 Không có Nguy cơ Nguy cơ Nguy YTNCTM thấp trung bình cơ cao Có từ 1 - 2 Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy YTNCTM thấp thấp trung bình trung bình cơ cao Có ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng Nguy cơ Nguy chuyển hóa hoặc Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ trung cơ rất tổn thương cơ cao cao cao bình cao quan đích hoặc ĐTĐ Đã có biến cố hoặc có bệnh tim Nguy Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ mạch hoặc có cơ rất rất cao rất cao rất cao rất cao bệnh thận mạn cao tính * Nguồn: Bộ Y tế, Quyết định số 3192/QĐ-BYT (2010) [2] và Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam [29] 7 1.
Nguyên nhân tăng huyết áp Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát) [2]. Nguyên nhân THA được chia làm 2 loại: THA nguyên phát và THA thứ phát [2], [66]: - THA nguyên phát chiếm 90 - 95% các trường hợp THA. Đây là những trường hợp không có nguyên nhân rõ rệt hoặc chưa tìm ra nguyên nhân. - THA thứ phát là do hậu quả của một số bệnh khác.
Một số nguyên nhân gây THA có thể xác định: + Các nguyên nhân do thuốc hoặc liên quan đến thuốc: thuốc tránh thai, thuốc cường alpha giao cảm,. + THA do các bệnh về thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, hẹp động mạch thận, u tăng tiết renin, … + THA do các bệnh nội tiết: u tủy thượng thận, hội chứng Cushing, cường Aldosterol, cường giáp, cường tuyến yên, … + THA do các bệnh lý của hệ tim mạch như: Hở van động mạch chủ, gây THA tâm thu đơn độc; Hẹp eo động mạch chủ gây THA chi trên; Bệnh vô mạch (Takayasu); THA do các bệnh chuyển hóa như ĐTĐ. Các nguyên nhân khác như nhiễm độc thai nghén, yếu tố tâm thần,. Biến chứng của tăng huyết áp hoặc tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp - Đột quỵ , thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh.
- Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim. - Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực. - Bệnh mạch máu ngoại vi. - Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị.
- Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận, … [2], [56], [66]. TĂNG HUYẾT ÁP VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TĂNG HUYẾT ÁP 1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam 1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới Báo cáo của WHO năm 2013 đã đánh giá THA đang là vấn đề y tế công cộng toàn cầu hay THA là “kẻ sát nhân thầm lặng, cuộc khủng hoảng sức khoẻ cộng đồng toàn cầu”.
Tỷ lệ THA chung trên thế giới chiếm khoảng từ 10 - 30% đối với người trên 18 tuổi và THA đã ảnh hưởng đến một tỷ người trên toàn thế giới, đồng thời cũng là nguyên nhân gây tử vong khoảng 9,4 triệu người mỗi năm. Tỷ lệ THA ở người lớn có xu hướng gia tăng ở các nước có thu nhập thấp và trung bình nhưng lại có xu hướng giảm ở các nước có thu nhập cao. Giai đoạn từ năm 2000 đến 2010, tỷ lệ mắc THA chuẩn hóa theo tuổi đã giảm 2,6% ở các nước có thu nhập cao nhưng lại tăng 7,7% ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc THA người lớn ở cả hai nhóm nước vẫn ở mức cao (31,5% ở các nước có thu nhập thấp và trung bình; 28,5% ở các nước có thu nhập cao) [134].
Báo cáo của WHO năm 2013 và năm 2014 cho thấy, tỷ lệ THA ở người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên là khoảng 22%. Tỷ lệ mắc THA có sự khác nhau giữa các khu vực, cao nhất ở khu vực châu Phi với cả hai giới (nam, nữ) là 30% và thấp nhất là châu Mỹ (18%). Khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ người trưởng thành mắc THA là khoảng 25% [135], [136]. K và cộng sự (2015), khu vực châu Phi, THA đang là một trong những gánh nặng bệnh tật lớn nhất, với tỷ lệ mắc THA ở người lớn từ 25 tuổi trở lên là 46% và tỷ lệ THA tại cộng đồng đang gia tăng ở hầu hết các quốc gia của châu Phi vùng hạ Sahara [104].
Ở đông Phi, năm 2013 THA ở vùng nông thôn chiếm tỷ lệ cao và tỷ lệ giữa phát hiện, điều trị và kiểm soát tuân theo quy luật phần 6. Có nghĩa là 2/6 BN THA được phát hiện, có 1/6 9 những người phát hiện thì được điều trị và 1/6 những người được điều trị thì được kiểm soát HA đầy đủ [87]. THA là yếu tố nguy cơ gây ra gánh nặng bệnh tật và tử vong trên thế giới, chủ yếu liên quan đến các bệnh tim mạch (CVDs - Cardiovascular Diseases). Có khoảng gần 80% các trường hợp tử vong do CVDs xảy ra ở các nước có thu nhập trung bình và thấp và có tác động lớn đến nền kinh tế ở các nước này cả ở cấp độ gia đình và quốc gia do sự tốn kém trong điều trị và suy giảm sức lao động gây mất thu nhập [131], [136].
R và cộng sự (2016), THA là yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với tử vong và tàn tật trên toàn cầu, là nguyên nhân gây ra khoảng 10,3 triệu người chết và 208,1 người tàn tật năm 2013 (hay 208,1 triệu DALYs - Disability Adjusted Life Years: số năm sống điều chỉnh theo tình trạng bệnh tật). Cứ 10 người từ 25 tuổi trở lên có khoảng lớn 4 người mắc THA (40%), và ước tính 9 trong số 10 người lớn sống đến 80 tuổi sẽ bị THA.