Nghiên cứu biến đổi nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

Nghiên cứu biến đổi nồng độ h FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, cung cấp thông tin quan trọng cho chẩn đoán.

• Tác giả: Nguyễn Thanh Phong
• Người hướng dẫn: Thiếu Tướng, PGS. Phạm Nguyên Sơn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Biến Đổi Nồng Độ H-FABP Huyết Thanh Ở Bệnh Nhân Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Có ST Chênh Lên
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 1.2. Nguyên nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 1.3. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu nhồi máu cơ tim
• 1.4. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 1.5. Một số dấu ấn sinh học mới có giá trị cao trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 1.6. Phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 1.7. Tổng quan FABP và H-FABP
• 1.7.1. Fatty acid-binding protein (FABP)
• 1.7.2. Heart Fatty acid-binding protein (H-FABP)
• 1.7.3. Thiếu máu cơ tim và sự phóng thích H-FABP
• 1.8. Một số nghiên cứu H-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 1.8.1. Một số nghiên cứu nghiên cứu nước ngoài
• 1.8.2. Một số nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Mẫu nghiên cứu
• 2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.6. Các xét nghiệm chẩn đoán chức năng và cận lâm sàng thực hiện trong quá trình nghiên cứu
• 2.7. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
• 2.8. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.9. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi nồng độ và giá trị chẩn đoán H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 3.2. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm NMCT cấp ST chênh lên tại thời điểm nhập viện
• 3.4. Phương pháp điều trị và đặc điểm tổn thương động mạch vành nhóm NMCT cấp ST chênh lên
• 3.5. Phân tầng nguy cơ tim mạch bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên theo thang điểm TIMI, GRACE trước can thiệp và các biến cố tim mạch
• 3.6. Nồng độ H-FABP trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 3.7. Giá trị H-FABP trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, so sánh với các dấu ấn tim mạch khác
• 3.8. Mối liên quan giữa nồng độ H-FABP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến cố tim mạch và tử vong trong 30 ngày của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 3.8.1. Liên quan H-FABP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.8.2. Liên quan H-FABP với các biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện và trong thời gian theo dõi 30 ngày sau NMCT cấp ST chênh lên
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi của nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 4.2. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu
• 4.4. Nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên
• 4.5. Giá trị chẩn đoán H-FABP trên bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên
• 4.6. Liên quan H-FABP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thang điểm nguy cơ TIMI, GRACE, tiên lượng tử vong và trong 30 ngày theo dõi sau nhồi máu NMCT cấp ST chênh lên
• 4.7. Liên quan H-FABP với một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, mức độ tổn thương động mạch vành và thang điểm nguy cơ TIMI, GRACE
• 4.8. Liên quan H-FABP với các biến cố tim mạch và tử vong trong 30 ngày sau NMCT cấp ST chênh lên
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nồng độ H FABP huyết thanh trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Nồng độ H-FABP huyết thanh là một chỉ số quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. H-FABP, hay Heart-type Fatty Acid Binding Protein, là một protein có mặt chủ yếu trong cơ tim. Nghiên cứu cho thấy nồng độ H-FABP tăng cao ngay khi có tổn thương cơ tim, giúp phát hiện sớm tình trạng nhồi máu cơ tim. Việc hiểu rõ về nồng độ H-FABP huyết thanh có thể cải thiện khả năng chẩn đoán và tiên lượng cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

1.1. Định nghĩa và vai trò của H FABP trong nhồi máu cơ tim

H-FABP là một protein gắn kết acid béo loại tim, có vai trò quan trọng trong việc vận chuyển acid béo vào tế bào cơ tim. Nồng độ H-FABP huyết thanh tăng cao trong các trường hợp thiếu máu cơ tim, giúp bác sĩ chẩn đoán nhanh chóng và chính xác hơn.

1.2. Tình trạng nồng độ H FABP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Nghiên cứu cho thấy nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thường cao hơn so với các dấu ấn tim mạch khác. Điều này cho thấy H-FABP có thể là một chỉ số đáng tin cậy trong chẩn đoán sớm.

II. Vấn đề chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên hiện nay

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên gặp nhiều thách thức do triệu chứng không điển hình và sự gia tăng muộn của các dấu ấn tim mạch. Việc sử dụng H-FABP có thể giúp cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhiều bệnh nhân không được chẩn đoán kịp thời, dẫn đến biến chứng nghiêm trọng.

2.1. Những khó khăn trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim

Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp có thể không rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Các dấu ấn tim mạch hiện tại như Troponin có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong giai đoạn sớm.

2.2. Tác động của việc chẩn đoán muộn đến bệnh nhân

Chẩn đoán muộn có thể dẫn đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong giảm đáng kể nếu bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị trong vòng 1 giờ đầu.

III. Phương pháp nghiên cứu nồng độ H FABP huyết thanh

Nghiên cứu nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên được thực hiện thông qua các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng. Việc thu thập dữ liệu từ bệnh nhân giúp xác định mối liên hệ giữa nồng độ H-FABP và các yếu tố lâm sàng khác.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, với đối tượng là bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Dữ liệu được thu thập từ các bệnh viện lớn.

3.2. Các xét nghiệm và phân tích số liệu

Các xét nghiệm H-FABP huyết thanh được thực hiện bằng phương pháp ELISA. Số liệu được phân tích để xác định mối liên quan giữa nồng độ H-FABP và các biến cố tim mạch.

IV. Kết quả nghiên cứu nồng độ H FABP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ H-FABP huyết thanh có mối liên hệ chặt chẽ với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Nồng độ H-FABP cao hơn ở những bệnh nhân có biến chứng tim mạch, cho thấy giá trị tiên lượng của chỉ số này.

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thường có các triệu chứng như đau ngực, khó thở. Các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy nồng độ H-FABP tăng cao trong giai đoạn đầu.

4.2. Mối liên quan giữa H FABP và biến cố tim mạch

Nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ H-FABP có thể dự đoán được các biến cố tim mạch trong 30 ngày sau nhồi máu cơ tim. Điều này cho thấy H-FABP có thể là một chỉ số quan trọng trong tiên lượng.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu nồng độ H FABP

Nghiên cứu nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên cho thấy tiềm năng lớn trong việc cải thiện chẩn đoán và tiên lượng. H-FABP có thể trở thành một dấu ấn sinh học quan trọng trong lâm sàng.

5.1. Tầm quan trọng của H FABP trong lâm sàng

H-FABP có thể giúp bác sĩ chẩn đoán sớm và chính xác hơn, từ đó cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định giá trị điểm cắt của H-FABP trong các nhóm bệnh nhân khác nhau, từ đó tối ưu hóa việc sử dụng chỉ số này trong lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong hiện nay trên thế giới. Gần 1/3 các trường hợp nhập viện trong bệnh cảnh HCVC là NMCT có ST chênh lên. Hơn 50% bệnh nhân NMCT tử vong trong vòng một giờ đầu trước khi được đưa đến bệnh viện, nếu không được điều trị thì tỷ lệ tử vong có thể lên tới 30%, tỉ lệ này giảm còn 6 – 10% nếu được can thiệp, điều trị kịp thời và nếu có biến chứng cơ học thì tỉ lệ tử vong lên đến hơn 90%.

Do đó, NMCT cấp là một bệnh cảnh cấp cứu cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, kịp thời [18]. Nguyên nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên NMCT cấp ST chênh lên xảy ra khi có tình trạng giảm hoặc ngưng dòng chảy trong lòng động mạch vành trên thượng tâm mạc một cách đột ngột do có huyết khối trong động mạch vành. Huyết khối này đa phần hình thành trên nền mảng xơ vữa trong lòng mạch vành hoặc hiếm khi từ nơi khác đến (huyết khối từ buồng tim) [18]. Khi mảng xơ vữa của động mạch vành trở nên mất ổn định (lớp vỏ bao bị rạn nứt, bị loét), tiểu cầu đang lưu thông trong máu sẽ đến bám dính vào lớp nội mạc bị tổn thương bên dưới mảng xơ vữa.

Sau đó, qua quá trình kết tập tiểu cầu, hình thành cục huyết khối tiểu cầu gây hẹp nặng hơn nữa lòng mạch vành. Cuối cùng, sự tạo lập huyết khối đỏ giàu fibrin sẽ gây tắc hẳn động mạch vành thượng tâm mạc dẫn đến nhồi máu cơ tim xuyên thành. Một số trường hợp khác gây tắc động mạch vành như: bất thường động mạch vành bẩm sinh, viêm động mạch vành, co thắt động mạch vành, tắc lỗ xuất phát của động mạch vành trong bệnh cảnh bóc tách gốc động mạch chủ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Sơ đồ diễn tiến của mảng xơ vữa động mạch *Nguồn: Stary HC et al. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu nhồi máu cơ tim NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim. NMCT được biểu hiện là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. Trong cuối thế kỷ 19, từ việc nghiên cứu trên cơ thể sau khi tử vong đã chứng minh có thể có mối liên quan giữa tắc mạch vành do huyết khối và nhồi máu cơ tim (NMCT) Tuy nhiên, cho đến đầu thế kỷ 20 khi những mô tả lâm sàng đầu tiên đã cho thấy sự liên quan giữa sự hình thành huyết khối trong động mạch vành và đặc điểm lâm sàng liên quan của nó.

Những năm sau đó, vài định nghĩa khác nhau về nhồi máu cơ tim được sử dụng, dẫn đến tranh cãi và nhầm lẫn. Vì thế, định nghĩa chung và thống LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 nhất toàn cầu cho nhồi máu cơ tim là cần thiết. Lần đầu tiên đã diễn ra vào những năm 1950-70, khi các nhóm làm việc từ WHO đã thiết lập định nghĩa NMCT chủ yếu dựa vào điện tâm đồ nhằm mục đích sử dụng dịch tễ. Chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [19]: - Đau thắt ngực điển hình, kéo dài > 30 phút, dùng các thuốc dãn vành không đỡ.

- Điện tâm đồ có sóng ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp và/hoặc có biểu hiện blốc nhánh trái mới hoàn toàn - Tăng men tim CK ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên giá trị bình thường. Theo thời gian, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và sinh hóa phát triển cho phép bác sỹ lâm sàng chẩn đoán được NMCT cấp ngay cả khi một lượng nhỏ cơ tim bị hoại tử. Vì vậy, việc có một tiêu chuẩn chẩn đoán mới về NMCT nhằm phục vụ cho việc thực hành lâm sàng, hệ thống chăm sóc sức khỏe, các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ là rất cần thiết. Năm 2000, Hội Tim mạch châu Âu (ESC – European Society of Cardiology) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC – American College of Cardiology) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán mới về NMCT dựa trên 7 yếu tố: bệnh học, sinh hóa, điện tâm đồ, chẩn đoán hình ảnh, thử nghiệm lâm sàng, dịch tễ và chính sách cộng đồng, trong đó nhấn mạnh khi có bất kỳ hiện tượng hoại tử trong khi đang có thiếu máu cục bộ cơ tim nên được gọi là NMCT [20].

Đến năm 2007, Hội Tim mạch châu Âu, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF – World Heart Federation) đã thống nhất và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT, trong đó phân NMCT thành 5 loại (như hình 1.2) [21]: LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các týp nhồi máu cơ tim *Nguồn: Kristian Thygesen (2007) [21] Năm 2012, Liên đoàn Tim mạch Thế giới và các hiệp hội tim mạch lớn đã đưa đồng thuận toàn cầu lần III định nghĩa về NMCT dựa trên sự hoại tử tế bào cơ tim. Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là có sự tăng của chất chỉ điểm sinh học cơ tim, nên dùng loại Troponin, trên 99% bách phân vị của giới hạn trên và kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau [22]. - Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng.

- Có sự thay đổi mới đoạn ST trên ĐTĐ hoặc có bloc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện. - Có sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ. - Thăm dò hình ảnh cho thấy có rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu cơ tim mới xuất hiện. - Có huyết khối trên phim chụp ĐMV hoặc trên mổ tử thi.

Năm 2018, ESC/ACCF/AHA/WHF tiếp tục bổ sung hoàn thiện, và ra đời đồng thuận toàn cầu NMCT lần thứ IV [23], hoàn thiện và bổ sung chi tiết các tiêu chuẩn, các týp NMCT và ưu tiên sử dụng là troponin tim độ nhạy cao trong thực hành lâm sàng. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 - Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp (týp 1, 2, và 3) Nhồi máu cơ tim cấp được định nghĩa là cơ tim hoại tử trong bối cảnh lâm sàng với thiếu máu cục bộ cơ tim cấp. Sự kết hợp với tiêu chuẩn được đặt ra để đáp ứng chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, cụ thể là phát hiện tăng hoặc giảm dấu ấn sinh học ở tim, ưa chuộng là troponin tim (cTn- Cardiac troponin) có độ nhạy cao với ít nhất lớn hơn 99% bách phân vị giới hạn trên của bình thường và có ít nhất các điều sau: + Các triệu chứng của thiếu máu cơ tim + Thay đổi mới trong ECG do thiếu máu cơ tim + Sự hình thành sóng Q bệnh lý. + Bằng chứng hình ảnh của mất đi cơ tim còn sống mới xuất hiện hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cơ tim.

+ Xác định được huyết khối trong mạch vành bởi chụp mạch vành hoặc tử thiết (không dùng cho NMCT týp 2 hoặc týp 3) - Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT liên quan thủ thuật mạch vành (týp 4, 5): NMCT liên quan can thiệp mạch vành qua da (PCI) được đặt tên là NMCT týp 4a. NMCT liên quan phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành (CABG) được đặt tên là NMCT týp 5. NMCT liên quan thủ thuật mạch vành ≤ 48 giờ được thống nhất định nghĩa là tăng cTn hơn 5 lần trong NMCT týp 4a và hơn 10 lần trong NMCT týp 5 so với 99% bách phân vị giới hạn trên ở bệnh nhân có giá trị troponin ban đầu bình thường. Ở các bệnh nhân có giá trị cTn đã tăng trước thủ thuật và ở mức ổn định (dao động ≤ 20%) hoặc đang giảm, phải thỏa tiêu chuẩn tăng gấp 5 hoặc 10 lần và có sự thay đổi so với giá trị ban đầu > 20%.

Thêm vào đó, có một trong các thay đổi trên điện tim, tiến triển hình thành sóng Q bệnh lý, hình ảnh học của cơ tim hoại tử, hoặc hình LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 ảnh chụp mạch vành cho thấy biến chứng liên quan với chậm tưới máu mạch vành do thủ thuật. Sự hình thành đơn độc của sóng Q bệnh lý thỏa tiêu chuẩn NMCT týp 4a hoặc týp 5 trong thủ thuật tái thông mạch vành nếu giá trị cTn đã tăng và sau đó tăng lên nhưng thấp hơn ngưỡng đã đưa ra cho PCI và CABG. NMCT týp 4 khác bao gồm NMCT týp 4b do huyết khối stent và NMCT týp 4c do tái hẹp trong stent, cả hai thỏa tiêu chuẩn NMCT týp 1. Bằng chứng của huyết khối liên quan thủ thuật can thiệp ở BN sau khi tử vong thỏa tiêu chuẩn của NMCT týp 4b.

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 1. Lâm sàng Những bệnh nhân có nguy cơ cao bị NMCT có ST chênh lên bao gồm các bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực không ổn định hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành như [18]: - Nam >45 tuổi, nữ >55 tuổi - Thừa cân, béo phì - Ít vận động thể lực - Hút thuốc lá - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Rối loạn lipid máu - Stress Trong hơn 50% các trường hợp, bệnh nhân sẽ có 1 yếu tố khởi kích xảy ra trước khi NMCT như: vận động gắng sức, stress tâm lý, phẫu thuật, có bệnh lý nội khoa nặng. Nhồi máu cơ tim có tần suất xảy ra cao vào buổi sáng (từ 6 giờ đến 11 giờ), đặc biệt là trong vòng 3 giờ đầu tiên sau khi ngủ dậy [18]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 * Triệu chứng cơ năng Đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất với các tính chất sau [18],[24]: - Đau sau xương ức hoặc đau ngực trái - Kiểu đè nặng, siết chặt, bóp nghẹt - Lan lên cổ, hàm dưới, vai trái hoặc bờ trụ tay trái.