Nghiên cứu biến đổi nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

Nghiên cứu biến đổi nồng độ h FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, cung cấp thông tin quan trọng cho chẩn đoán.

• Tác giả: Nguyễn Thanh Phong
• Người hướng dẫn: Thiếu Tướng, PGS. Phạm Nguyên Sơn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Biến Đổi Nồng Độ H-FABP Huyết Thanh Ở Bệnh Nhân Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Có ST Chênh Lên
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 1.2. Nguyên nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 1.3. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu nhồi máu cơ tim
• 1.4. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 1.5. Một số dấu ấn sinh học mới có giá trị cao trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 1.6. Phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 1.7. Tổng quan FABP và H-FABP
• 1.7.1. Fatty acid-binding protein (FABP)
• 1.7.2. Heart Fatty acid-binding protein (H-FABP)
• 1.7.3. Thiếu máu cơ tim và sự phóng thích H-FABP
• 1.8. Một số nghiên cứu H-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 1.8.1. Một số nghiên cứu nghiên cứu nước ngoài
• 1.8.2. Một số nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Mẫu nghiên cứu
• 2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.6. Các xét nghiệm chẩn đoán chức năng và cận lâm sàng thực hiện trong quá trình nghiên cứu
• 2.7. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
• 2.8. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.9. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi nồng độ và giá trị chẩn đoán H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 3.2. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm NMCT cấp ST chênh lên tại thời điểm nhập viện
• 3.4. Phương pháp điều trị và đặc điểm tổn thương động mạch vành nhóm NMCT cấp ST chênh lên
• 3.5. Phân tầng nguy cơ tim mạch bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên theo thang điểm TIMI, GRACE trước can thiệp và các biến cố tim mạch
• 3.6. Nồng độ H-FABP trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 3.7. Giá trị H-FABP trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, so sánh với các dấu ấn tim mạch khác
• 3.8. Mối liên quan giữa nồng độ H-FABP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến cố tim mạch và tử vong trong 30 ngày của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 3.8.1. Liên quan H-FABP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.8.2. Liên quan H-FABP với các biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện và trong thời gian theo dõi 30 ngày sau NMCT cấp ST chênh lên
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi của nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• 4.2. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu
• 4.4. Nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên
• 4.5. Giá trị chẩn đoán H-FABP trên bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên
• 4.6. Liên quan H-FABP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thang điểm nguy cơ TIMI, GRACE, tiên lượng tử vong và trong 30 ngày theo dõi sau nhồi máu NMCT cấp ST chênh lên
• 4.7. Liên quan H-FABP với một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, mức độ tổn thương động mạch vành và thang điểm nguy cơ TIMI, GRACE
• 4.8. Liên quan H-FABP với các biến cố tim mạch và tử vong trong 30 ngày sau NMCT cấp ST chênh lên
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nồng độ H FABP huyết thanh trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Nồng độ H-FABP huyết thanh là một chỉ số quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. H-FABP, hay Heart-type Fatty Acid Binding Protein, là một protein có mặt chủ yếu trong cơ tim. Nghiên cứu cho thấy nồng độ H-FABP tăng cao ngay khi có tổn thương cơ tim, giúp phát hiện sớm tình trạng nhồi máu cơ tim. Việc hiểu rõ về nồng độ H-FABP huyết thanh có thể cải thiện khả năng chẩn đoán và tiên lượng cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

1.1. Định nghĩa và vai trò của H FABP trong nhồi máu cơ tim

H-FABP là một protein gắn kết acid béo loại tim, có vai trò quan trọng trong việc vận chuyển acid béo vào tế bào cơ tim. Nồng độ H-FABP huyết thanh tăng cao trong các trường hợp thiếu máu cơ tim, giúp bác sĩ chẩn đoán nhanh chóng và chính xác hơn.

1.2. Tình trạng nồng độ H FABP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Nghiên cứu cho thấy nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thường cao hơn so với các dấu ấn tim mạch khác. Điều này cho thấy H-FABP có thể là một chỉ số đáng tin cậy trong chẩn đoán sớm.

II. Vấn đề chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên hiện nay

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên gặp nhiều thách thức do triệu chứng không điển hình và sự gia tăng muộn của các dấu ấn tim mạch. Việc sử dụng H-FABP có thể giúp cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhiều bệnh nhân không được chẩn đoán kịp thời, dẫn đến biến chứng nghiêm trọng.

2.1. Những khó khăn trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim

Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp có thể không rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Các dấu ấn tim mạch hiện tại như Troponin có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong giai đoạn sớm.

2.2. Tác động của việc chẩn đoán muộn đến bệnh nhân

Chẩn đoán muộn có thể dẫn đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong giảm đáng kể nếu bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị trong vòng 1 giờ đầu.

III. Phương pháp nghiên cứu nồng độ H FABP huyết thanh

Nghiên cứu nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên được thực hiện thông qua các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng. Việc thu thập dữ liệu từ bệnh nhân giúp xác định mối liên hệ giữa nồng độ H-FABP và các yếu tố lâm sàng khác.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, với đối tượng là bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Dữ liệu được thu thập từ các bệnh viện lớn.

3.2. Các xét nghiệm và phân tích số liệu

Các xét nghiệm H-FABP huyết thanh được thực hiện bằng phương pháp ELISA. Số liệu được phân tích để xác định mối liên quan giữa nồng độ H-FABP và các biến cố tim mạch.

IV. Kết quả nghiên cứu nồng độ H FABP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ H-FABP huyết thanh có mối liên hệ chặt chẽ với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Nồng độ H-FABP cao hơn ở những bệnh nhân có biến chứng tim mạch, cho thấy giá trị tiên lượng của chỉ số này.

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thường có các triệu chứng như đau ngực, khó thở. Các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy nồng độ H-FABP tăng cao trong giai đoạn đầu.

4.2. Mối liên quan giữa H FABP và biến cố tim mạch

Nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ H-FABP có thể dự đoán được các biến cố tim mạch trong 30 ngày sau nhồi máu cơ tim. Điều này cho thấy H-FABP có thể là một chỉ số quan trọng trong tiên lượng.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu nồng độ H FABP

Nghiên cứu nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên cho thấy tiềm năng lớn trong việc cải thiện chẩn đoán và tiên lượng. H-FABP có thể trở thành một dấu ấn sinh học quan trọng trong lâm sàng.

5.1. Tầm quan trọng của H FABP trong lâm sàng

H-FABP có thể giúp bác sĩ chẩn đoán sớm và chính xác hơn, từ đó cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định giá trị điểm cắt của H-FABP trong các nhóm bệnh nhân khác nhau, từ đó tối ưu hóa việc sử dụng chỉ số này trong lâm sàng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Nhồi máu cơ tim (NMCT) và đặc biệt là nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên (STEMI) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn cầu. Theo các thống kê dịch tễ được trích dẫn trong luận án, tại Hoa Kỳ mỗi năm ghi nhận hơn 1,6 triệu lượt bệnh nhân nhập viện do NMCT, trong đó thể bệnh STEMI chiếm khoảng 30% và dẫn đến khoảng 200.000 trường hợp tử vong hàng năm. Tại các quốc gia Châu Âu, tần suất nhập viện vì STEMI dao động trong khoảng từ 43 đến 144 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm (chẳng hạn tại Thụy Sỹ năm 2015 ghi nhận tỷ lệ 58/100.000 dân). Tại Việt Nam, mô hình bệnh tật ghi nhận số lượng bệnh nhân mắc NMCT cấp có xu hướng gia tăng nhanh chóng.

Yếu tố thời gian trong chẩn đoán và can thiệp tái tưới máu đóng vai trò quyết định đến sự sống còn của bệnh nhân cũng như tiên lượng giảm thiểu các biến chứng tim mạch: can thiệp trong vòng 1 giờ đầu giúp giảm 6,5% tỷ lệ tử vong, trong 2 giờ đầu giảm 3,7%, và trong 6 giờ đầu giảm 2,6%. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân nhập viện sớm hoặc có biểu hiện điện tâm đồ không điển hình gặp khó khăn trong việc xác định chẩn đoán kịp thời. Các dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim kinh điển như Troponin (TnT, TnI), hs-Troponin, CK-MB hay Myoglobin có những hạn chế nhất định trong giai đoạn rất sớm (đặc biệt trong 3 đến 6 giờ đầu sau khởi phát cơn đau thắt ngực) do động học phóng thích chậm hoặc độ đặc hiệu chưa tối ưu.

Heart-type Fatty Acid-Binding Protein (H-FABP) là một protein tế bào chất trọng lượng phân tử thấp (15 kDa), phân bố phong phú tại cơ tim và có động học giải phóng vào hệ tuần hoàn rất nhanh ngay khi xuất hiện tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim. Hầu hết các công trình nghiên cứu trước đây chỉ khảo sát H-FABP trên nhóm hội chứng vành cấp nói chung hoặc NMCT không ST chênh lên với các ngưỡng điểm cắt (cut-off) không đồng nhất. Xuất phát từ khoảng trống đó, luận án "Nghiên cứu biến đổi nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên" của tác giả Nguyễn Thanh Phong được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ H-FABP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến cố tim mạch và tử vong trong 30 ngày của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên tại Bệnh viện Quân y 175 và Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, hoàn thành vào năm 2022.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các cột mốc lịch sử và cơ sở khoa học của chẩn đoán nhồi máu cơ tim cùng các thang điểm phân tầng nguy cơ và các dấu ấn sinh học tim mạch:

• Lịch sử định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT: Từ các tiêu chuẩn ban đầu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, giai đoạn 1950–1970) dựa trên tam chứng lâm sàng - điện tim - men tim CK; tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) năm 2000; phân loại 5 týp NMCT của ESC/ACC/WHF năm 2007; Đồng thuận toàn cầu lần thứ III (2012) và lần thứ IV (2018) lấy cTn và hs-cTn làm trung tâm kết hợp với các bằng chứng lâm sàng, biến đổi ECG (sóng ST chênh, sóng Q bệnh lý, tiêu chuẩn Sgarbossa khi có blốc nhánh trái), hình ảnh rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim và tổn thương huyết khối trên chụp mạch vành.
• Các dấu ấn sinh học tim mạch: Biến đổi động học của Troponin và hs-Troponin (Vílchez J., 2015), ứng dụng các peptide lợi niệu B-type natriuretic peptide (BNP) và NT-proBNP trong phân tầng nguy cơ suy tim và HCVC (Ranjith N. và cs., 2006; Kim Y., 2019; nghiên cứu năm 2016 so sánh NT-proBNP với thang điểm TIMI và GRACE).
• Hệ thống phân tầng nguy cơ tim mạch: Thang điểm TIMI cho STEMI (Morrow D. và cs., 2000 dựa trên thử nghiệm In-TIMI II trên 15.000 bệnh nhân và kiểm chứng qua NRMI-3); thang điểm GRACE (Granger C. B. và cs., 2003 trên 14 quốc gia với 8 biến số lâm sàng độc lập gồm tuổi, độ Killip, huyết áp tâm thu, biến đổi ST, ngừng tuần hoàn, creatinin, men tim, tần số tim).
• Sinh học phân tử và động học của FABP và H-FABP: Hệ thống 9 gen FABP ở người (Smather R. L., 2011; Furuhashi M., 2008); cấu trúc phân tử và phân bố mô học của H-FABP (Pelsers M., 2004); cơ chế giải phóng qua màng tế bào khi thiếu máu cục bộ (Rezar R., 2020; Glatz J., 2014).
• Các công trình nghiên cứu về giá trị chẩn đoán và tiên lượng của H-FABP:
  • Bathia D. và cs. (2009): Xác lập bách phân vị thứ 99 của H-FABP trên quần thể người Anh với kit Randox Biochip (nữ: 5,3 µg/L; nam: 5,8 µg/L) và Dainippon MARKIT-M (nữ: 8,3 µg/L; nam: 9,1 µg/L).
  • Liu Y.: Theo dõi động học H-FABP trên bệnh nhân HCVC nhập viện sớm, ghi nhận nồng độ đạt đỉnh tại thời điểm 6 giờ, bắt đầu giảm nhẹ sau 12 giờ (12,82%) và giảm 79% sau 48 giờ.
  • Naroo G.Y. và cs. (2009) & Orak M. và cs. (2010): Khảo sát bệnh nhân trong 6 giờ đầu khởi phát, chứng minh H-FABP có độ nhạy vượt trội so với CK-MB và Troponin I (Naroo: Se đạt 75,76% so với 68,69% và 58,59%; Orak: Se đạt 98% so với 86% và 77%).
  • Claassens D. (2019): Phân tích gộp 9 nghiên cứu chỉ ra rằng ở nhóm nhập viện trước 3 giờ, H-FABP có độ đặc hiệu (70–99%) cao hơn hs-TnT (57–86%).
  • OPUS-TIMI 16 (O’Donoghue M., 2006): Trên 2.287 bệnh nhân HCVC, nồng độ H-FABP > 8,0 ng/mL làm tăng nguy cơ tử vong (HR = 4,1), tái nhồi máu (HR = 1,6) và suy tim mất bù (HR = 2,6).
  • Kilcullen N. và cs. (2007): Nghiên cứu trên 1.448 bệnh nhân cho thấy nguy cơ tử vong 12 tháng tăng dần theo các tứ phân vị nồng độ H-FABP (Q2: HR = 2,58; Q3: HR = 3,77; Q4: HR = 6,59).
  • Viswanathan K. (2010): Phân tích trên 955 bệnh nhân HCVC, xác định ngưỡng H-FABP > 6,48 µg/L là yếu tố dự báo độc lập biến cố tim mạch (HR = 2,62).
  • FAB 1 (Pearson I. R. và cs., 2011): Theo dõi 6 năm cho thấy nồng độ H-FABP tiên lượng nguy cơ tử vong ngay cả ở nhóm bệnh nhân có Troponin ban đầu âm tính (tỷ lệ tử vong nhóm Troponin-/H-FABP+ lên tới 56,4%).
  • Matsumoto S. và cs. (2013): Khảo sát 1.283 bệnh nhân sau NMCT cấp xác định ngưỡng cắt H-FABP 6,08 ng/mL dự báo tử vong (HR = 1,91) và suy tim tái phát (HR = 2,49).

Luận án định vị trọng tâm vào việc đánh giá chuyên biệt giá trị chẩn đoán theo từng khoảng thời gian nhập viện (đặc biệt các mốc ≤3 giờ, 3–6 giờ) và giá trị tiên lượng ngắn hạn (nội viện và 30 ngày) của H-FABP trên nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh học phân tử

Luận án dựa trên lý thuyết về tổn thương tế bào cơ tim do thiếu máu cục bộ cấp tính và cơ chế giải phóng các protein nội bào. Khi nhánh động mạch vành bị tắc nghẽn bởi huyết khối hình thành trên nền mảng xơ vữa nứt vỡ (theo cơ chế mô tả bởi Stary H.C.), tế bào cơ tim bị thiếu oxy nghiêm trọng, làm suy giảm tính toàn vẹn của màng tế bào.

H-FABP là một protein hòa tan trong bào tương có trọng lượng phân tử 15 kDa, được mã hóa bởi gen FABP3 trên nhiễm sắc thể số 1 (vị trí 1p33-p32), bao gồm 132 acid amin với cấu trúc elip tạo bởi 2 chuỗi xoắn $\alpha$ và 10 chuỗi $\beta$. Do trọng lượng phân tử nhỏ hơn nhiều so với Troponin I (22 kDa), Troponin T (37 kDa) và CK-MB (86 kDa), cùng với độ chênh gradient nồng độ cao qua màng tế bào, H-FABP thẩm thấu qua hàng rào vi mạch nhanh chóng và xuất hiện trong máu ngoại vi chỉ sau 30 phút tổn thương cơ tim, đạt đỉnh ở 6–12 giờ và trở về bình thường sau 24–36 giờ.

Dấu ấn sinh học	Trọng lượng phân tử (kDa)	Thời gian xuất hiện (giờ)	Thời gian đạt đỉnh (giờ)	Thời gian về bình thường (ngày)	Đặc điểm động học
H-FABP	15	0,5	6 – 12	1 – 1,5	Tăng rất sớm
Myoglobin	18	1 – 3	5 – 8	1 – 1,5	Tăng chậm hơn
Troponin I	22	3 – 6	14 – 18	5 – 10	Tăng muộn
Troponin T	37	3 – 6	10 – 48	10 – 15	Tăng muộn, kéo dài
CK-MB	86	3 – 8	9 – 24	2 – 3	Tăng muộn, kéo dài

Bên cạnh đó, các họ gen FABP ở người được tổng hợp làm cơ sở phân loại sinh hóa:

Gen	Tên gọi	Mô biểu hiện chính	Vị trí nhiễm sắc thể	Số lượng acid amin
FABP1	FABP gan	Gan, ruột, tụy, thận, phổi, dạ dày	2p11	127
FABP2	FABP ruột	Ruột, gan	4q28-q31	132
FABP3	FABP tim (H-FABP)	Tim, cơ xương, não, thận, phổi, dạ dày	1p33-tr31	133
FABP4	FABP tế bào mỡ	Tế bào mỡ, đại thực bào, tế bào đuôi gai	8q21	132
FABP5	FABP biểu bì	Da, lưỡi, tế bào mỡ, đại thực bào, ruột	8q21.13	135
FABP6	FABP hồi tràng	Hồi tràng, buồng trứng, tuyến thượng thận	5q23-q35	128
FABP7	FABP não	Não, hệ thần kinh trung ương, võng mạc	6q22-q23	132
FABP8	FABP myelin	Hệ thần kinh ngoại vi, tế bào Schwann	8q21.1	132
FABP9	FABP tinh hoàn	Viêm tinh hoàn, tuyến nước bọt, tuyến vú	8q21.13	132
FABP12	Chưa rõ	Tế bào u nguyên bào võng mạc, vỏ não, thận	8q21.13	140

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc đoàn hệ trong 30 ngày.
• Đối tượng và tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên theo tiêu chuẩn Đồng thuận Toàn cầu, nhập viện tại Bệnh viện Quân y 175.
• Phương pháp thu thập và xét nghiệm:
  • Định lượng nồng độ H-FABP huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục (latex turbidimetric immunoassay) dựa trên phản ứng ngưng kết hạt latex gắn kháng thể đơn dòng với bước sóng hấp thụ 700 nm, thực hiện trên hệ thống máy xét nghiệm sinh hóa tự động Olympus AU 680.
  • Xét nghiệm đối chứng các men tim: hs-TnT, CK-MB, cùng các chỉ số sinh hóa và huyết học thường quy.
  • Thăm dò hình ảnh và chức năng: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn (bổ sung chuyển đạo phải V3R–V6R và chuyển đạo sau V7–V9 khi có chỉ định), siêu âm tim Doppler đo phân suất tống máu thất trái (EF), chụp mạch vành qua da bằng hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) hãng Siemens.
• Đánh giá mức độ tổn thương và phân tầng nguy cơ:
  • Phân loại giải phẫu mạch vành: Động mạch liên thất trước (LAD/ĐMLTT), động mạch mũ (LCx/ĐMM), động mạch vành phải (RCA/ĐMVP), thân chung động mạch vành trái (LM); phân độ tổn thương theo thang điểm Gensini và phân loại ACC/AHA.
  • Đánh giá lâm sàng: Phân độ suy tim cấp theo Killip (độ I–IV), phân loại suy tim theo NYHA.
  • Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI cho STEMI (0–14 điểm) và thang điểm GRACE tại thời điểm nhập viện.

Yếu tố trong thang điểm TIMI cho STEMI	Điểm
Tuổi 65 – 74	2
Tuổi $\ge$ 75	3
Huyết áp tâm thu < 100 mmHg	3
Nhịp tim > 100 lần/phút	2
Phân độ Killip II – IV	2
ST chênh lên thành trước hoặc blốc nhánh trái mới	1
Tiền sử ĐTĐ, THA hoặc Đau thắt ngực	1
Trọng lượng cơ thể < 67 kg	1
Thời gian trì hoãn trước điều trị > 4 giờ	1
Tổng điểm tối đa	14

Yếu tố trong mô hình thang điểm GRACE	Tỷ số Odds (OR)
Tuổi cao	1,7 / mỗi 10 năm
Phân độ suy tim Killip	2,0 / mỗi độ tăng
Huyết áp tâm thu	1,4 / mỗi 20 mmHg giảm
Biến đổi đoạn ST trên ECG	2,4
Ngừng tuần hoàn khi nhập viện	4,3
Tăng creatinin huyết thanh	1,2 / mỗi 1 mg/dL tăng
Tăng men tim	1,6
Tần số tim tăng	1,3 / mỗi 30 nhịp tăng

• Kỹ thuật phân tích thống kê:
  • Phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) để xác định diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự báo dương tính (PPV) và dự báo âm tính (NPV).
  • So sánh các diện tích AUC giữa H-FABP, hs-TnT và CK-MB tại các thời điểm nhập viện: $\le$ 3 giờ, > 3–6 giờ, > 6–12 giờ và > 12 giờ.
  • Phân tích sống còn và biến cố tim mạch bằng phương pháp Kaplan-Meier và mô hình hồi quy đa biến rủi ro tỷ lệ Cox (Cox proportional hazards model) với khoảng tin cậy 95% (95% CI) và tỷ số rủi ro (HR).

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương 1 trình bày hệ thống lý luận và y văn về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên và vai trò của các dấu ấn sinh học mới:

• Bệnh sinh học mảng xơ vữa: Chi tiết quá trình nứt vỡ mảng xơ vữa, sự hoạt hóa - kết tập tiểu cầu hình thành huyết khối đỏ giàu fibrin gây bít tắc hoàn toàn lòng động mạch vành thượng tâm mạc dẫn đến nhồi máu cơ tim xuyên thành.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán điện tâm đồ và cận lâm sàng: Hướng dẫn tiêu chuẩn đo điểm J trên các chuyển đạo trước tim (phân định theo giới và ngưỡng tuổi <40 hoặc $\ge$40), tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý, tiêu chuẩn Sgarbossa trong nhận diện NMCT trên nền blốc nhánh trái hoặc tạo nhịp thất phải, cùng nguyên lý chụp và can thiệp mạch vành qua da (PCI).
• Hệ thống hóa dấu ấn sinh học và thang điểm nguy cơ: Phân tích ưu nhược điểm của Troponin/hs-Troponin và các peptide lợi niệu BNP/NT-proBNP; cấu trúc 9 gen FABP, đặc tính sinh học của H-FABP và các phương pháp xét nghiệm (RIA, ELISA, latex turbidimetric immunoassay, colloidal gold).
• Tổng quan y văn quốc tế và trong nước: Trình bày chi tiết các nghiên cứu của Bathia D., Liu Y., Naroo G.Y., Orak M., Claassens D., O'Donoghue M. (thử nghiệm OPUS-TIMI 16), Kilcullen N., Viswanathan K., Pearson I.R. (thử nghiệm FAB 1) và Matsumoto S. về giá trị chẩn đoán và tiên lượng của H-FABP.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, quy trình thu thập dữ liệu và tiêu chuẩn kỹ thuật được áp dụng trong toàn bộ nghiên cứu:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng: Bệnh nhân STEMI được thu nhận theo quy trình chuẩn, phân tích theo các biến số nhân khẩu học, tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, chỉ số khối cơ thể (BMI theo tiêu chuẩn dành cho người trưởng thành Châu Á).
• Quy trình thu thập mẫu và kỹ thuật xét nghiệm: Máu tĩnh mạch được lấy tại thời điểm nhập viện để định lượng ngay nồng độ H-FABP bằng máy sinh hóa tự động Olympus AU 680 với nguyên lý miễn dịch đo độ đục ở bước sóng 700 nm; đối chiếu song song với xét nghiệm hs-TnT và CK-MB.
• Quy trình thăm dò chức năng và can thiệp mạch vành: Đánh giá điện tâm đồ 12 chuyển đạo, đo phân suất tống máu thất trái (EF) trên siêu âm tim; chụp mạch vành qua da trên máy Siemens DSA nhằm xác định nhánh động mạch thủ phạm (LAD, LCx, RCA, LM), số nhánh tổn thương, phân loại tổn thương theo ACC/AHA và tính điểm thang điểm Gensini.
• Quy chuẩn phân tầng nguy cơ và theo dõi biến cố: Tính điểm TIMI và GRACE trước can thiệp; theo dõi biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện và sau xuất viện đến 30 ngày (tử vong do mọi nguyên nhân, suy tim tiến triển, tái nhồi máu).
• Phương pháp xử lý dữ liệu và đạo đức nghiên cứu: Áp dụng kiểm định thống kê y sinh học, phân tích đường cong ROC, xây dựng mô hình hồi quy đa biến Cox, kiểm soát sai số và bảo đảm quyền lợi bệnh nhân theo chuẩn đạo đức nghiên cứu y học.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Chương 3 tổng hợp toàn bộ các phát hiện lâm sàng, cận lâm sàng, giá trị chẩn đoán và tiên lượng của H-FABP thông qua hệ thống bảng và biểu đồ số liệu:

• Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu mạch vành của đối tượng:
  • Phân bố theo nhóm tuổi, giới tính, các yếu tố nguy cơ tim mạch (hút thuốc lá, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, BMI).
  • Tần số tim, chỉ số huyết áp, phân loại triệu chứng đau ngực và thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện.
  • Kết quả chụp mạch vành: Phân bố số lượng nhánh ĐMV tổn thương (1 nhánh, 2 nhánh, 3 nhánh hoặc tổn thương thân chung LM), vị trí động mạch thủ phạm (LAD, LCx, RCA), phân độ tổn thương theo ACC/AHA và mức độ điểm Gensini.
  • Phân độ suy tim theo Killip và phân tầng nguy cơ TIMI, GRACE trước can thiệp.
• Biến đổi nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP:
  • Nồng độ H-FABP biến thiên rõ rệt theo các mốc thời gian nhập viện: $\le$ 3 giờ, > 3–6 giờ, > 6–12 giờ và > 12 giờ.
  • Nồng độ H-FABP tương quan thuận với các dấu ấn sinh học tim mạch khác (hs-TnT, CK-MB) tại thời điểm nhập viện.
  • Phân tích đường cong ROC xác lập điểm cắt tối ưu và diện tích dưới đường cong (AUC) của H-FABP trong chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên.
  • So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu giữa H-FABP với hs-TnT và CK-MB: Ở nhóm bệnh nhân nhập viện giai đoạn rất sớm ($\le$ 3 giờ và > 3–6 giờ), H-FABP thể hiện diện tích AUC và độ nhạy/đặc hiệu vượt trội hoặc tương đương trong việc phát hiện sớm tổn thương cơ tim so với các men tim truyền thống.
• Mối liên quan giữa H-FABP với các đặc điểm bệnh học và tiên lượng 30 ngày:
  • Nồng độ H-FABP tăng có ý nghĩa thống kê theo mức độ suy tim cấp Killip (từ độ I đến độ IV), diện nhồi máu trên điện tâm đồ và mức độ suy giảm phân suất tống máu EF.
  • Nồng độ H-FABP tăng tỷ lệ thuận với số nhánh động mạch vành tổn thương, mức độ vôi hóa/hẹp theo điểm Gensini, týp tổn thương phức tạp theo ACC/AHA, cũng như mức điểm nguy cơ cao của thang điểm TIMI và GRACE.
  • Mối liên quan với biến cố nội viện và theo dõi 30 ngày: Nhóm bệnh nhân có nồng độ H-FABP tăng cao ghi nhận tỷ lệ biến cố tim mạch nội viện và tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn rõ rệt.
  • Phân tích đường cong sống còn Kaplan-Meier và mô hình hồi quy Cox chứng minh nồng độ H-FABP tại thời điểm nhập viện là yếu tố độc lập dự báo biến cố tim mạch và tử vong trong 30 ngày sau nhồi máu cơ tim.
  • Mô hình kết hợp H-FABP cùng với thang điểm TIMI, GRACE và các dấu ấn sinh học làm gia tăng diện tích AUC trong tiên lượng tử vong bệnh nhân STEMI.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 đối chiếu, biện giải các kết quả nghiên cứu của luận án với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Về nồng độ và động học phóng thích H-FABP: Biện giải cơ chế giải phóng sớm của H-FABP trong bối cảnh thiếu máu cơ tim cấp dựa trên cấu trúc phân tử nhỏ và tính thấm cao qua màng bào tương; so sánh nồng độ tham chiếu của H-FABP giữa các bộ kit xét nghiệm và các nghiên cứu của Bathia D., Liu Y.
• Về giá trị chẩn đoán ở các mốc thời gian: Thảo luận sự biến thiên độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong ROC của H-FABP so với hs-TnT và CK-MB trong giai đoạn sớm $\le$ 3 giờ và 3–6 giờ; đối chiếu với các nghiên cứu của Naroo G.Y., Orak M. và phân tích gộp của Claassens D.
• Về mối liên quan với giải phẫu bệnh mạch vành và thang điểm nguy cơ: Phân tích mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ H-FABP với số lượng nhánh ĐMV tổn thương, thang điểm Gensini, phân độ Killip, thang điểm TIMI và GRACE, giải thích cơ chế nồng độ protein phản ánh trực tiếp khối lượng cơ tim bị thiếu máu và hoại tử cấp tính.
• Về giá trị tiên lượng biến cố và tử vong trong 30 ngày: Bàn luận về vai trò tiên lượng độc lập của H-FABP qua mô hình hồi quy Cox và đường cong Kaplan-Meier; so sánh giá trị dự báo biến cố ngắn hạn với các nghiên cứu lớn như OPUS-TIMI 16 (O'Donoghue M.), Kilcullen N., Viswanathan K., FAB 1 (Pearson I.R.) và Matsumoto S.; khẳng định tính hữu ích của việc tích hợp H-FABP vào các mô hình tiên lượng nguy cơ hiện hành.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Về mặt lý luận khoa học:
   • Cung cấp dữ liệu sinh hóa - lâm sàng toàn diện về động học giải phóng và biến đổi nồng độ H-FABP huyết thanh trên quần thể bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên tại Việt Nam.
   • Làm sáng tỏ mối liên quan giữa nồng độ H-FABP với mức độ nặng của thiếu máu/hoại tử cơ tim thông qua các chỉ số khách quan: phân độ Killip, vùng hoại tử trên điện tâm đồ, phân suất tống máu EF, số nhánh mạch vành tổn thương, điểm vôi hóa Gensini và mức độ phức tạp theo ACC/AHA.
2. Về mặt thực tiễn lâm sàng:
   • Xác lập điểm cắt (cut-off) và chứng minh giá trị chẩn đoán sớm của xét nghiệm H-FABP bằng kỹ thuật miễn dịch đo độ đục trên hệ thống máy xét nghiệm tự động Olympus AU 680, đặc biệt hữu ích trong khoảng thời gian cửa sổ sớm ($\le$ 3 giờ và 3–6 giờ đầu) khi các men tim kinh điển chưa đạt nồng độ đỉnh.
   • Chứng minh H-FABP là một dấu ấn sinh học độc lập có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch nội viện và tử vong trong vòng 30 ngày sau NMCT cấp có ST chênh lên.
   • Khẳng định giá trị của việc kết hợp xét nghiệm H-FABP với thang điểm TIMI và GRACE giúp nâng cao khả năng phân tầng nguy cơ và định hướng can thiệp sớm cho bệnh nhân STEMI.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu tập trung chuyên biệt trên đối tượng bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên tại Bệnh viện Quân y 175, chưa khảo sát mở rộng trên toàn bộ các phân nhóm hội chứng vành cấp khác trong cùng một thiết kế đối đầu.
  • Thời gian theo dõi biến cố và tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu giới hạn ở mốc 30 ngày sau nhồi máu cơ tim.
  • Quá trình xét nghiệm miễn dịch đo độ đục có thể gặp sai số đối với những bệnh nhân có kháng thể kháng chuột (HAMA) hoặc các mẫu huyết thanh có nồng độ mỡ máu quá cao.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng theo dõi dọc thuần tập với thời gian dài hơn (6 tháng, 1 năm, 5 năm) để đánh giá giá trị tiên lượng dài hạn của H-FABP về suy tim sau nhồi máu và tử vong do mọi nguyên nhân.
  • Đánh giá hiệu quả của việc áp dụng phác đồ kết hợp H-FABP và hs-Troponin trong phân tầng xử trí cấp cứu nhanh tại các trung tâm tim mạch can thiệp.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ lâm sàng và cấp cứu tim mạch: Luận án cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng về giá trị của H-FABP trong hỗ trợ chẩn đoán loại trừ hoặc xác định sớm STEMI ở giai đoạn cửa sổ vàng (dưới 3 giờ đầu), đồng thời hỗ trợ phân tầng nhanh nguy cơ tử vong nội viện và 30 ngày.
• Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học chuyên ngành Nội Tim mạch, Hồi sức Cấp cứu và Hóa sinh Y học: Luận án là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp tiếp cận nghiên cứu dấu ấn sinh học, quy trình kết hợp dữ liệu cận lâm sàng (men tim, điện tâm đồ, siêu âm tim) với giải phẫu học mạch vành (chụp DSA, thang điểm Gensini) và các mô hình thống kê y học (ROC, Kaplan-Meier, hồi quy Cox).
• Đối với các nhà quản lý y tế và xây dựng hướng dẫn chẩn đoán: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về tính khả thi của kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch đo độ đục tự động hóa trên máy phân tích sinh hóa thông dụng, làm tiền đề cho việc bổ sung xét nghiệm H-FABP vào quy trình phân tầng nguy cơ tim mạch.

---

Câu hỏi thường gặp

1. H-FABP là gì và tại sao chất này lại tăng sớm hơn Troponin trong nhồi máu cơ tim cấp?

H-FABP (Heart-type Fatty Acid-Binding Protein) là một protein hòa tan trong tế bào chất gồm 132 acid amin, trọng lượng phân tử nhỏ (15 kDa), có nồng độ cao trong mô cơ tim. Do kích thước phân tử nhỏ hơn nhiều so với Troponin I (22 kDa), Troponin T (37 kDa), CK-MB (86 kDa) và có độ chênh nồng độ nội bào - huyết tương lớn, H-FABP nhanh chóng thoát qua màng tế bào bị tổn thương vào tuần hoàn chỉ sau 30 phút thiếu máu cục bộ, đạt nồng độ đỉnh sau 6–12 giờ và trở về bình thường sau 24–36 giờ.

2. Phương pháp xét nghiệm nào được tác giả lựa chọn để định lượng H-FABP trong nghiên cứu?

Tác giả sử dụng phương pháp xét nghiệm miễn dịch đo độ đục (latex turbidimetric immunoassay) dựa trên phản ứng ngưng kết giữa kháng nguyên H-FABP trong huyết thanh với hạt latex phủ kháng thể đơn dòng chuột, đo độ hấp thụ quang học tại bước sóng 700 nm trên hệ thống máy sinh hóa tự động Olympus AU 680.

3. Xét nghiệm H-FABP có ưu thế chẩn đoán rõ rệt nhất ở nhóm bệnh nhân nào?

H-FABP thể hiện ưu thế chẩn đoán rõ nét nhất ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên nhập viện trong giai đoạn rất sớm (thời điểm $\le$ 3 giờ và > 3–6 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực), với diện tích dưới đường cong ROC (AUC) và độ nhạy/đặc hiệu cao hơn hoặc tương đương so với các xét nghiệm men tim truyền thống khi các chất này chưa kịp tăng cao.

4. Nồng độ H-FABP huyết thanh có mối liên quan như thế nào với mức độ tổn thương động mạch vành và các thang điểm phân tầng nguy cơ?

Nồng độ H-FABP tại thời điểm nhập viện có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê với số lượng nhánh động mạch vành bị tổn thương, mức độ nặng của hẹp mạch vành theo thang điểm Gensini, týp tổn thương mạch vành theo ACC/AHA, phân độ suy tim cấp Killip và các thang điểm tiên lượng nguy cơ TIMI cũng như GRACE.

5. Vai trò tiên lượng của H-FABP trong 30 ngày sau nhồi máu cơ tim được ghi nhận ra sao?

Phân tích mô hình hồi quy đa biến rủi ro tỷ lệ Cox và phân tích sống còn Kaplan-Meier cho thấy nồng độ H-FABP tăng cao tại thời điểm nhập viện là yếu tố dự báo độc lập đối với các biến cố tim mạch nội viện và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 30 ngày theo dõi. Việc kết hợp H-FABP với các thang điểm TIMI và GRACE giúp cải thiện đáng kể diện tích dưới đường cong AUC trong tiên lượng tử vong.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Thanh Phong đã nghiên cứu một cách toàn diện và có hệ thống về biến đổi nồng độ, giá trị chẩn đoán và ý nghĩa tiên lượng của H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Kết quả nghiên cứu khẳng định H-FABP là một dấu ấn sinh học có giá trị chẩn đoán sớm trong những giờ đầu sau khởi phát bệnh, đồng thời phản ánh mức độ tổn thương giải phẫu mạch vành và chức năng tim. Công trình cung cấp bằng chứng khoa học thực chứng về vai trò tiên lượng độc lập của H-FABP đối với các biến cố tim mạch và tử vong 30 ngày, đóng góp cơ sở dữ liệu quan trọng cho thực hành lâm sàng Nội Tim mạch và Cấp cứu Tim mạch tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong hiện nay trên thế giới. Gần 1/3 các trường hợp nhập viện trong bệnh cảnh HCVC là NMCT có ST chênh lên. Hơn 50% bệnh nhân NMCT tử vong trong vòng một giờ đầu trước khi được đưa đến bệnh viện, nếu không được điều trị thì tỷ lệ tử vong có thể lên tới 30%, tỉ lệ này giảm còn 6 – 10% nếu được can thiệp, điều trị kịp thời và nếu có biến chứng cơ học thì tỉ lệ tử vong lên đến hơn 90%.

Do đó, NMCT cấp là một bệnh cảnh cấp cứu cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, kịp thời [18]. Nguyên nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên NMCT cấp ST chênh lên xảy ra khi có tình trạng giảm hoặc ngưng dòng chảy trong lòng động mạch vành trên thượng tâm mạc một cách đột ngột do có huyết khối trong động mạch vành. Huyết khối này đa phần hình thành trên nền mảng xơ vữa trong lòng mạch vành hoặc hiếm khi từ nơi khác đến (huyết khối từ buồng tim) [18]. Khi mảng xơ vữa của động mạch vành trở nên mất ổn định (lớp vỏ bao bị rạn nứt, bị loét), tiểu cầu đang lưu thông trong máu sẽ đến bám dính vào lớp nội mạc bị tổn thương bên dưới mảng xơ vữa.

Sau đó, qua quá trình kết tập tiểu cầu, hình thành cục huyết khối tiểu cầu gây hẹp nặng hơn nữa lòng mạch vành. Cuối cùng, sự tạo lập huyết khối đỏ giàu fibrin sẽ gây tắc hẳn động mạch vành thượng tâm mạc dẫn đến nhồi máu cơ tim xuyên thành. Một số trường hợp khác gây tắc động mạch vành như: bất thường động mạch vành bẩm sinh, viêm động mạch vành, co thắt động mạch vành, tắc lỗ xuất phát của động mạch vành trong bệnh cảnh bóc tách gốc động mạch chủ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Sơ đồ diễn tiến của mảng xơ vữa động mạch *Nguồn: Stary HC et al. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu nhồi máu cơ tim NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim. NMCT được biểu hiện là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. Trong cuối thế kỷ 19, từ việc nghiên cứu trên cơ thể sau khi tử vong đã chứng minh có thể có mối liên quan giữa tắc mạch vành do huyết khối và nhồi máu cơ tim (NMCT) Tuy nhiên, cho đến đầu thế kỷ 20 khi những mô tả lâm sàng đầu tiên đã cho thấy sự liên quan giữa sự hình thành huyết khối trong động mạch vành và đặc điểm lâm sàng liên quan của nó.

Những năm sau đó, vài định nghĩa khác nhau về nhồi máu cơ tim được sử dụng, dẫn đến tranh cãi và nhầm lẫn. Vì thế, định nghĩa chung và thống LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 nhất toàn cầu cho nhồi máu cơ tim là cần thiết. Lần đầu tiên đã diễn ra vào những năm 1950-70, khi các nhóm làm việc từ WHO đã thiết lập định nghĩa NMCT chủ yếu dựa vào điện tâm đồ nhằm mục đích sử dụng dịch tễ. Chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [19]: - Đau thắt ngực điển hình, kéo dài > 30 phút, dùng các thuốc dãn vành không đỡ.

- Điện tâm đồ có sóng ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp và/hoặc có biểu hiện blốc nhánh trái mới hoàn toàn - Tăng men tim CK ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên giá trị bình thường. Theo thời gian, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và sinh hóa phát triển cho phép bác sỹ lâm sàng chẩn đoán được NMCT cấp ngay cả khi một lượng nhỏ cơ tim bị hoại tử. Vì vậy, việc có một tiêu chuẩn chẩn đoán mới về NMCT nhằm phục vụ cho việc thực hành lâm sàng, hệ thống chăm sóc sức khỏe, các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ là rất cần thiết. Năm 2000, Hội Tim mạch châu Âu (ESC – European Society of Cardiology) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC – American College of Cardiology) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán mới về NMCT dựa trên 7 yếu tố: bệnh học, sinh hóa, điện tâm đồ, chẩn đoán hình ảnh, thử nghiệm lâm sàng, dịch tễ và chính sách cộng đồng, trong đó nhấn mạnh khi có bất kỳ hiện tượng hoại tử trong khi đang có thiếu máu cục bộ cơ tim nên được gọi là NMCT [20].

Đến năm 2007, Hội Tim mạch châu Âu, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF – World Heart Federation) đã thống nhất và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT, trong đó phân NMCT thành 5 loại (như hình 1.2) [21]: LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các týp nhồi máu cơ tim *Nguồn: Kristian Thygesen (2007) [21] Năm 2012, Liên đoàn Tim mạch Thế giới và các hiệp hội tim mạch lớn đã đưa đồng thuận toàn cầu lần III định nghĩa về NMCT dựa trên sự hoại tử tế bào cơ tim. Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là có sự tăng của chất chỉ điểm sinh học cơ tim, nên dùng loại Troponin, trên 99% bách phân vị của giới hạn trên và kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau [22]. - Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng.

- Có sự thay đổi mới đoạn ST trên ĐTĐ hoặc có bloc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện. - Có sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ. - Thăm dò hình ảnh cho thấy có rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu cơ tim mới xuất hiện. - Có huyết khối trên phim chụp ĐMV hoặc trên mổ tử thi.

Năm 2018, ESC/ACCF/AHA/WHF tiếp tục bổ sung hoàn thiện, và ra đời đồng thuận toàn cầu NMCT lần thứ IV [23], hoàn thiện và bổ sung chi tiết các tiêu chuẩn, các týp NMCT và ưu tiên sử dụng là troponin tim độ nhạy cao trong thực hành lâm sàng. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 - Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp (týp 1, 2, và 3) Nhồi máu cơ tim cấp được định nghĩa là cơ tim hoại tử trong bối cảnh lâm sàng với thiếu máu cục bộ cơ tim cấp. Sự kết hợp với tiêu chuẩn được đặt ra để đáp ứng chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, cụ thể là phát hiện tăng hoặc giảm dấu ấn sinh học ở tim, ưa chuộng là troponin tim (cTn- Cardiac troponin) có độ nhạy cao với ít nhất lớn hơn 99% bách phân vị giới hạn trên của bình thường và có ít nhất các điều sau: + Các triệu chứng của thiếu máu cơ tim + Thay đổi mới trong ECG do thiếu máu cơ tim + Sự hình thành sóng Q bệnh lý. + Bằng chứng hình ảnh của mất đi cơ tim còn sống mới xuất hiện hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cơ tim.

+ Xác định được huyết khối trong mạch vành bởi chụp mạch vành hoặc tử thiết (không dùng cho NMCT týp 2 hoặc týp 3) - Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT liên quan thủ thuật mạch vành (týp 4, 5): NMCT liên quan can thiệp mạch vành qua da (PCI) được đặt tên là NMCT týp 4a. NMCT liên quan phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành (CABG) được đặt tên là NMCT týp 5. NMCT liên quan thủ thuật mạch vành ≤ 48 giờ được thống nhất định nghĩa là tăng cTn hơn 5 lần trong NMCT týp 4a và hơn 10 lần trong NMCT týp 5 so với 99% bách phân vị giới hạn trên ở bệnh nhân có giá trị troponin ban đầu bình thường. Ở các bệnh nhân có giá trị cTn đã tăng trước thủ thuật và ở mức ổn định (dao động ≤ 20%) hoặc đang giảm, phải thỏa tiêu chuẩn tăng gấp 5 hoặc 10 lần và có sự thay đổi so với giá trị ban đầu > 20%.

Thêm vào đó, có một trong các thay đổi trên điện tim, tiến triển hình thành sóng Q bệnh lý, hình ảnh học của cơ tim hoại tử, hoặc hình LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 ảnh chụp mạch vành cho thấy biến chứng liên quan với chậm tưới máu mạch vành do thủ thuật. Sự hình thành đơn độc của sóng Q bệnh lý thỏa tiêu chuẩn NMCT týp 4a hoặc týp 5 trong thủ thuật tái thông mạch vành nếu giá trị cTn đã tăng và sau đó tăng lên nhưng thấp hơn ngưỡng đã đưa ra cho PCI và CABG. NMCT týp 4 khác bao gồm NMCT týp 4b do huyết khối stent và NMCT týp 4c do tái hẹp trong stent, cả hai thỏa tiêu chuẩn NMCT týp 1. Bằng chứng của huyết khối liên quan thủ thuật can thiệp ở BN sau khi tử vong thỏa tiêu chuẩn của NMCT týp 4b.

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 1. Lâm sàng Những bệnh nhân có nguy cơ cao bị NMCT có ST chênh lên bao gồm các bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực không ổn định hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành như [18]: - Nam >45 tuổi, nữ >55 tuổi - Thừa cân, béo phì - Ít vận động thể lực - Hút thuốc lá - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Rối loạn lipid máu - Stress Trong hơn 50% các trường hợp, bệnh nhân sẽ có 1 yếu tố khởi kích xảy ra trước khi NMCT như: vận động gắng sức, stress tâm lý, phẫu thuật, có bệnh lý nội khoa nặng. Nhồi máu cơ tim có tần suất xảy ra cao vào buổi sáng (từ 6 giờ đến 11 giờ), đặc biệt là trong vòng 3 giờ đầu tiên sau khi ngủ dậy [18]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 * Triệu chứng cơ năng Đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất với các tính chất sau [18],[24]: - Đau sau xương ức hoặc đau ngực trái - Kiểu đè nặng, siết chặt, bóp nghẹt - Lan lên cổ, hàm dưới, vai trái hoặc bờ trụ tay trái.