CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tình hình nhiễm nấm 1. Lịch sử phát hiện nhiễm nấm ở người Từ rất lâu trong y văn thời Hippocrates, Galen, và Pepys đã mô tả bệnh do nấm Candida là “bệnh tưa” ở miệng trẻ em [31]. Nấm Candida albicans và các loài Candida.
đã được mô tả bởi nhà thực vật học Marie Christine Berkhout trong luận án tiến sĩ của mình tại Đại học Utrecht vào năm 1923. Ở hội nghị sinh vật học lần thứ 8 năm 1954, các tác giả thống nhất tên gọi của loài Candida [1]. Năm 1847 Virchow mô tả người bị nhiễm nấm Aspergillus ở phổi. Liên quan đến những người làm nghề dọn chuồng chim bồ câu [31].
Năm 1890, Gilchrist và Stockesmoo tả trường hợp nhiễm nấm Blastomyosis ở da mạn tính, như là một bệnh của vùng Chicago [4]. Và trong nửa đầu của thế kỷ 21 người ta chỉ mô tả đến các bệnh của nấm Blastomyosis ở da và nấm toàn thể [31]. Năm 1892, ở Argentina, Posadas mô tả bệnh nhiễm nấm coccidioidomycosis [31]. Năm 1900, Moffitt và Ophuls nuôi cấy và phân lập được nấm.
Năm 1892, Busse và Buschkle mô tả bệnh do nấm Cryptococcus. Năm 1894, nấm này phân lập lần đầu bởi Sanfelice…. Năm 1908, Darling phát hiện ra bệnh gây ra bởi nấm Histoplasma và được gọi là bệnh Darling. Năm 1934, De Monbreun, Hansmann và Chenken phân lập được nấm.
4 Năm 1951, Schwarz và Baum chứng minh được cả hai biểu hiện nhiễm nấm Blastomyosis trên người đều bắt nguồn từ phổi [31]. Bệnh xuất hiện chủ yếu ở vùng thung lũng Misissippi, Canada, châu phi. Năm 1952 người ta mô tả bệnh lý dị ứng do nấm Aspergillus [1]. Trong những thập niên 80 của thế kỷ XX trở lại đây, cùng với sự hiện diện của đại dịch HIV/AIDS thì nhiễm trùng do vi nấm phổ biến trên người này là Candida, Penicillium marneffei, Cryptococus neofornan….
Vào những năm cuối của thế kỷ XX đến nay thì có rất nhiều tiến bộ trong y khoa nói chung, và tiến bộ của ngành HSCC nói riêng đã mở ra nhiều hy vọng mới cho bệnh nhi nặng. Song cùng với nó là trang thiết bị trong HSCC nhiều hơn và các can thiệp nhằm tạo cơ hội cứu sống bệnh nhi tăng lên thì cũng làm gia tăng các bệnh lý nhiễm trùng bệnh viện do vi nấm phổ biến hơn. Tình hình nhiễm trùng do nấm 1. Nhiễm nấm ở các bệnh viện ở Việt Nam: Theo nghiên cứu tại bệnh viện nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ những người có HIV mắc bệnh nấm miệng là 53%, còn ở viện y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới là 43% [9].
Từ tháng 01/2002 – 06/2003, Bệnh viện nhi trung ương, nhiễm khuẩn dịch hút nội khí quản ở bệnh nhân nằm viện tìm được 0,7% do nấm [ ]. Năm 2004, Lương Thị Minh Hương, nghiên cứu 104 bệnh nhân viêm thanh quản do nấm thấy tỷ lệ nhiễm nấm Aspergillus là 63,3%, Candida là 32,7% [4]. Năm 2005, Nguyễn Quang Trung và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện nhiệt đới trung ương, viêm não do Cryptococcus.neoformans gây tử vong ở bệnh nhân AIDS là 17% [6]. 5 Năm 2005, Hà Mạnh Tuấn và Trần Trọng Kim, Nghiên cứu về tần xuất NTBV tại khoa HSCC nhi, của BV Nhi Đồng 1 nhận thấy NTBV do vi nấm chiếm 3,2%.
Chủ yếu là do Candida(100%) []. Năm 2005, Hoàng Trọng Kim và Nguyễn Hoài Phong, nghiên cứu đặc điểm NTBV tại khoa hồi sức tăng cường Bệnh viện Nhi Đồng I, nhận thấy NTBV do nấm chiếm 1,8% NTBV. Chủ yếu là do Candida (100%). Năm 2006, Nguyễn thị Thanh Thuỷ, nghiên cứu 41 bệnh nhân viêm thực quản do nấm (chiếm tỷ lệ 1.2% bệnh nhân đến nội soi đường tiờu hoỏ trờn) nguyên nhân là do Candida.5%, còn lại là các chủng nấm Candida.spp [7] Năm 2007, Bệnh viện nhi đồng I, phát hiện một trẻ 9 tuổi bị viêm màng não do Cryptococcus.
Năm 2006-2007, bệnh viện Chợ Rẫy phát hiện 2 bệnh nhân bị nhiễm nấm Histoplasma, trên bệnh nhân bị lao phổi [8]. Năm 2009, nghiờn cứu của Trần Phủ Mạnh Siêu, Hồ Quang Thắng, cho thấy: Bệnh nhiễm nấm vùng họng các bệnh nhân HIV/AIDS chiếm tỷ lệ cao (66,67%), các bệnh nhân không nhiễm HIV/AIDS chiếm tỷ lệ thấp (25,33%). Chủng vi nấm thường gặp là Candida albicans (75%); Bệnh nhiễm nấm đường tiểu các bệnh nhân đang sử dụng kháng sinh, đặt ống sonde tiểu và bệnh nhân tiểu đường chiếm tỷ lệ cao. Chủng thường gặp là Candida albicans và Candida tropicalis chiếm tỷ lệ tương đương nhau (47,83%).
Bệnh nhiễm nấm phổi các bệnh nhân lớn tuổi đặt nội khí quản, đặt ống thở, người nghiện thuốc lá chiếm tỷ lệ cao. Chủng vi nấm thường gặp là Candida albicans (80%) [14]. 6 Năm 2011, BS Đặng Quang Thuyết, Nghiên cứu về viêm phổi trên bệnh nhân thở máy, của BV Đa khoa Vũ Anh, NTBV do nấm trên bệnh nhân thở máy chỉ chiếm 1,3% NTBV chung [].Trên thế giới Năm 1998.Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Mỹ, nghiên cứu 110.709 bệnh nhân hồi sức cấp cứu nhi, 3 vị trí quan trọng gây nhiễm trùng bệnh viện ở trẻ nằm HSCC là nhiễm trùng máu, nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm trùng đường tiểu. Mỗi nhiễm trùng này đều có liên quan mật thiết đến việc sử dụng các dụng cụ can thiệp.Tỷ lệ nhiễm trùng huyết do nấm là 5.5%, nhiễm trùng hô hấp do nấm là 6.3%, nhiễm trùng đường tiểu do nấm là 14%.
[ ] Theo thống kê của hệ thống nhiễm trùng bệnh viện của Mỹ cho thấy nhiễm trùng do nấm là 9%. Một thống kê khác cho thấy nhiễm trùng do nấm trong những năm 1980 – 1990 số trường hợp nhiễm khuẩn do nấm tăng lên từ 2.8 trên 1000 bệnh nhân nằm viện. Trong đó nhiễm trùng do nấm Candida là 85,6%, Aspergillus là 1.3%, các loại khác là 11%.albicans là 76% trong tổng số nhiễm khuẩn do nấm Candida. Tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm nấm Candida là 38%.
Đến năm 1998, theo NNIS thì NKBV do nấm đứng hàng thứ 3 trong các tác nhân gây nhiễm trùng, chiếm 18,8% các tác nhân gây NKBV, và chủ yếu là do Candida 86,5% []. Năm 2006 : El – Nawawy AA, nghiên cứu NTBV tại đơn vị HSCC nhi ở Alexandria, cho thấy vị trí NTBV cao nhất là NTH chiếm 47%, nhiễm trùng tiết niệu là 28%, viêm phổi bệnh viện là 16%., Nguyên nhân do nấm chiếm 10% tổng số nhiễm trùng, đứng hàng thứ 4 trong các tác nhân gây NTBV. Năm 2007, Ostrosky – Zeichner nghiên cứu ở 12 đơn vị HSCC ở Mỹ và Brazil thấy tỷ lệ nhiễm nấm xâm nhập do Candida là 3. Việc nhiễm nấm Candida có liên quan mật thiết đến các yếu tố nguy cơ 7 nhiễm khuẩn do nấm như: dùng kháng sinh phổ rộng, thời gian nằm HSCC, đặt ven tĩnh mạch trung tâm, nội khí quản….và đưa ra được một qui luật về khả năng nhiễm trùng do nấm Candida nếu kốm cỏc yếu tố nguy cơ này [28].
Năm 2008, Anna Maria Tortorano và CS [], nghiên cứu đa trung tâm về nhiễm nấm xâm nhập tại các khoa HSCC ở Italy, cho thấy nguyên hàng đầu là Candida 82,8%, còn lại là các loại nấm khác. Năm 2008, Rafael Zaragora và Javier Peman ở Valencia và Tây Ban Nha nghiên cứu bệnh nấm cơ hội, đưa ra tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng là 40 – 75%, trong đó tỷ lệ tử vong liên quan đến nấm Candida là 25 – 38%. Đại cương về nhiễm khuẩn do nấm 1. Đặc điểm và phân loại nấm 1.Đặc điểm của nấm [1], [12], [13], [15] [36], [31] - Nấm thuộc nhóm sinh vật nhân thật.
- Cơ thể nấm không có vi mạch, sinh sản bằng bào tử và phát tán vào môi trường nhờ gió. Bào tử có hai loại: Bào tử hữu tính Bào tử vô tính. Các bào tử này được sinh ra tuỳ thuộc loài và các điều kiện ngoại cảnh. - Thể dưỡng sinh của nấm có thể là đơn bào(nấm men) hoặc dạng sợi (nấm mốc).
Một số loài có dạng lưỡng hỡnh(tồn tại cả hai dạng trên ở các điều kiện môi trường khác nhau). - Nấm giống thực vật đều có sự thay đổi thế hệ, không có khả năng di động(ngoại trừ một số ít thuộc bộ nấm roi có pha di động). Thành tế bào của nấm giống thành tế bào thực vật nhưng khác nhau về thành phần hoá học: chủ yếu là chixin(thành tế bào thực vật là xenllulose. - Nấm khác thực vật ở chỗ nó là sinh vật dị dưỡng(giống động vật) nhưng nấm khác động vật ở chỗ động vật thì nuốt thức ăn vào dạ dày 8 rồi mới tiờu hoỏ.
Cũn nấm thì ngược lại tiết ra các men ngoại bào phân giải các chất hữu cơ phức tạp thành các chất đơn giản rồi mới hấp thu vào cơ thể. Nấm tích trữ năng lượng dưới dạng glycogen như động vật. - Màng tế bào nấm có một nhân sterol duy nhất là ergosterol, chất thay thế cholesterolcos ở màng tế bào động vật. - Nhân tế bào của nấm rất nhỏ và AND ít trùng lặp.
Quá trình nguyờn phõn nói chung được kết thúc mà không có sự phân huỷ màng nhân. - Tuỳ thuộc vào ngoại cảnh mà nấm có thể có các trạng thái dinh dưỡng: hoại sinh, ký sinh, và cộng sinh. Hình dạng và cấu trúc: [1], [15] - Các loại nấm gây bệnh có hai dạng: Dạng sợi gọi là nấm mốc Dạng đơn bào gọi là nấm men. - Nấm mốc: Phát triển thành ống dạng sợi, nhỏ bé, thường không nhìn thấy bằng mắt thường và phân nhánh.
Các đoạn sợi này gọi là hyphae và tập trung thành hệ sợi mycelium. Hệ sợi là cái mà chúng ta nhìn thấy khi chúng ta quan sát lớp màu trắng trờn cỏc quả bị mốc. Các sợi hyphae hoặc có vách ngăn, hoặc dạng cộng bào(sợi đa nhân nhưng không có vách ngăn cho từng tế bào). Đây là các đặc điểm hình thái của nấm được sử dụng trong chẩn đoán xác định ở các labo xét nghiệm.
Trên thạch, các sợi phát triển nhanh từ điểm cấy bằng việc phát triển cỏc chúp sợi và sau đó phân thành cỏc nhỏnh. - Nấm men: Là các tế bào đơn, hình trứng hoặc hình cầu với thành tế bào cứng và phức hợp tế bào cũng tương tự dạng sợi. Hầu hết nấm men đều phân chia theo kiểu nảy chồi, một số ít theo kiểu nhân đôi giống vi khuẩn. Trên môi trường thạch chúng hình thành các khuẩn lạc tương tự các khuẩn lạc của vi khuẩn 9 nhưng thường lớn hơn đáng kể.
Một số tạo ra các vỏ (capsule) có cấu tạo bởi polysaccarid, đây là một đặc tính quan trọng của loài Cryptococcus neofomans, một tác nhân quan trọng gây viêm màng não rất thường gặp của bệnh nhân HIV/AIDS.Tình lưỡng hình và sự phát triển: [1], [15] Nhiều loại nấm gây bệnh có khả năng tồn tại dưới hai hình thái khác nhau, đó là khả năng tồn tại hoặc nấm dạng sợi hoặc dạng nấm men tuỳ thuộc vào điều kiện môi trường phát triển.