Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đủ tháng tại bệnh viện nhi đồng cần thơ năm 2019 2020

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, nguyên nhân, đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.

• Tác giả: Nguyễn Thanh Nam
• Người hướng dẫn: BS.CKII Nguyễn Thanh Hải
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng, Nguyên Nhân Và Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Nhiễm Khuẩn Huyết Sơ Sinh Đủ Tháng Tại Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Trẻ sơ sinh đủ tháng
• 2.1.1. Định nghĩa
• 2.1.2. Hệ thống miễn dịch ở trẻ sơ sinh
• 2.2. Khái quát về nhiễm khuẩn huyết sơ sinh
• 2.2.1. Định nghĩa
• 2.2.2. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
• 2.2.3. Hội chứng đáp ứng viêm bào thai (FIRS)
• 2.2.4. Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe sepsis)
• 2.2.5. Sốc nhiễm khuẩn huyết (Septic shock)
• 2.2.6. Phân loại nhiễm khuẩn huyết sơ sinh
• 2.2.7. Đường lây nhiễm, sinh bệnh học
• 2.2.7.1. Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến thì xổ thai)
• 2.2.7.2. Nhiễm khuẩn trong khi sinh (trong quá trình sổ thai)
• 2.2.7.3. Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
• 2.2.7.4. Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
• 2.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 3.5. Phương pháp nghiên cứu
• 3.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 3.5.3. Phương pháp chọn mẫu
• 3.5.4. Nội dung nghiên cứu
• 3.5.5. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu
• 3.5.6. Phương pháp hạn chế sai số
• 3.5.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 3.5.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
• 4.3. Loại vi khuẩn gây bệnh và tỷ lệ đề kháng kháng sinh
• 4.4. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Nhiễm Khuẩn Huyết Sơ Sinh Tại Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKHSS) là một vấn đề y tế nghiêm trọng, đặc biệt tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ. Nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh. Theo thống kê, tỷ lệ tử vong do NKHSS ở trẻ sơ sinh đủ tháng vẫn còn cao, đòi hỏi sự chú ý và can thiệp kịp thời.

1.1. Định Nghĩa Nhiễm Khuẩn Huyết Sơ Sinh

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh được định nghĩa là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, gây tổn thương nhiều cơ quan. Tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn từ mẹ hoặc môi trường bệnh viện.

1.2. Tình Hình Nhiễm Khuẩn Huyết Tại Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ

Tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc NKHSS có xu hướng gia tăng. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do NKHSS vẫn ở mức cao, cần có các biện pháp can thiệp hiệu quả.

II. Vấn Đề Nhiễm Khuẩn Huyết Sơ Sinh Thách Thức Và Nguyên Nhân

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là một thách thức lớn trong y tế. Các yếu tố như hệ miễn dịch chưa hoàn thiện và điều kiện chăm sóc y tế không đầy đủ góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Việc xác định nguyên nhân gây bệnh là rất quan trọng để có phương pháp điều trị hiệu quả.

2.1. Nguyên Nhân Gây Nhiễm Khuẩn Huyết Sơ Sinh

Nguyên nhân chính gây NKHSS bao gồm vi khuẩn từ mẹ, vi khuẩn bệnh viện và các yếu tố môi trường. Vi khuẩn như Streptococcus nhóm B và E. coli thường gặp trong các trường hợp này.

2.2. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Và Điều Trị

Chẩn đoán sớm và chính xác NKHSS là một thách thức lớn. Triệu chứng lâm sàng không điển hình có thể dẫn đến chẩn đoán muộn, làm tăng nguy cơ tử vong.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Nhiễm Khuẩn Huyết Sơ Sinh Tại Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ

Nghiên cứu được thực hiện với phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sơ sinh. Các tiêu chí chọn mẫu và loại trừ được xác định rõ ràng để đảm bảo tính chính xác của kết quả.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân trong khoảng thời gian từ 2019 đến 2020.

3.2. Tiêu Chí Chọn Mẫu Và Loại Trừ

Tiêu chí chọn mẫu bao gồm trẻ sơ sinh đủ tháng mắc NKHSS. Tiêu chí loại trừ là những trẻ có bệnh lý nền nghiêm trọng khác.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Nhiễm Khuẩn Huyết Sơ Sinh Tại Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ cao, với nhiều loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau. Đánh giá kết quả điều trị cho thấy cần cải thiện các phương pháp điều trị hiện tại.

4.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Nhiễm Khuẩn Huyết

Đặc điểm lâm sàng của NKHSS thường không điển hình, bao gồm sốt, khó thở và rối loạn tiêu hóa. Những triệu chứng này cần được theo dõi chặt chẽ.

4.2. Tỷ Lệ Vi Khuẩn Gây Bệnh Và Đề Kháng Kháng Sinh

Nghiên cứu ghi nhận nhiều loại vi khuẩn gây bệnh, trong đó có Staphylococcus aureus và E. coli. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, gây khó khăn trong điều trị.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Nhiễm Khuẩn Huyết Sơ Sinh Tại Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là một vấn đề nghiêm trọng tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ. Cần có các biện pháp can thiệp kịp thời để giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết quả điều trị.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Nhiễm Khuẩn Huyết

Cần tiếp tục nghiên cứu để hiểu rõ hơn về cơ chế gây bệnh và tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho NKHSS.

5.2. Đề Xuất Các Giải Pháp Cải Thiện

Đề xuất các giải pháp cải thiện điều kiện chăm sóc y tế và nâng cao nhận thức về nhiễm khuẩn huyết sơ sinh cho các bậc phụ huynh và nhân viên y tế.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là một trong những bệnh lý cấp cứu nhi khoa nguy hiểm hàng đầu, chiếm tỷ lệ tử vong đứng thứ hai sau hội chứng suy hô hấp tại các trung tâm chăm sóc sơ sinh. Theo ước tính từ Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có khoảng 4 triệu ca tử vong sơ sinh tại các quốc gia đang phát triển, trong đó nhiễm khuẩn toàn thân đóng vai trò bệnh sinh trực tiếp hoặc phối hợp. Ngay cả ở nhóm trẻ sinh đủ tháng từ 37 đến 42 tuần tuổi thai, diễn tiến lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết vẫn vô cùng phức tạp, dễ biến chuyển nhanh chóng thành sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng do hệ thống miễn dịch chưa hoàn thiện.

Mục tiêu cụ thể của công trình là mô tả toàn diện các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, xác định cơ cấu vi khuẩn gây bệnh cùng mức độ đề kháng kháng sinh, đồng thời đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố liên quan ở trẻ sơ sinh đủ tháng. Phạm vi nghiên cứu được triển khai trên 50 bệnh nhi sơ sinh đủ tháng được chẩn đoán và điều trị tại Khoa Sơ sinh thuộc Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 3 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020.

Ý nghĩa thực tiễn của đề tài thể hiện qua việc cung cấp dữ liệu vi sinh và dịch tễ học chuẩn xác, hỗ trợ xây dựng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu hiệu quả. Kết quả này trực tiếp góp phần tối ưu hóa thời gian nằm viện trung bình từ 10 đến 14 ngày, hạ thấp tỷ lệ biến chứng nặng và giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết sơ sinh xuống dưới mức 10% tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên nền tảng lý thuyết miễn dịch học sơ sinh và sinh lý bệnh nhiễm khuẩn toàn thân. Trẻ sơ sinh đủ tháng dù đạt cân nặng tiêu chuẩn nhưng vẫn tồn tại tình trạng suy giảm miễn dịch sinh lý: hàng rào da niêm mạc mỏng manh thiếu hụt kháng thể IgA tiết, nồng độ bổ thể huyết thanh chỉ đạt khoảng 50% đến 65% so với người lớn, cùng với khả năng hóa ứng động và thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính còn hạn chế.

Công trình vận dụng khung tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng đáp ứng viêm toàn thân kết hợp hội chứng đáp ứng viêm bào thai. Các tiêu chuẩn này định lượng cụ thể qua sự biến đổi thân nhiệt dưới 36 độ C hoặc trên 38 độ C, tần số thở nhanh trên 60 lần mỗi phút, thời gian hồi phục màu da kéo dài trên 3 giây, cùng các dấu ấn sinh học phản ánh phản ứng viêm cấp tính như nồng độ C-reactive protein từ 10 mg/L trở lên và Procalcitonin từ 2 ng/mL trở lên. Bên cạnh đó, nghiên cứu phân định rõ khái niệm nhiễm khuẩn huyết sơ sinh sớm xuất hiện trong 7 ngày đầu sau sinh (chủ yếu do lây truyền dọc từ mẹ) và nhiễm khuẩn huyết sơ sinh muộn từ ngày thứ 8 đến 28 sau sinh (thường mắc phải từ môi trường chăm sóc và cộng đồng).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích, tiến hành thu thập số liệu liên tục trong 16 tháng từ tháng 3 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 50 trẻ sơ sinh đủ tháng, được tính toán dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ với mức ý nghĩa 0,05, độ tin cậy 95%, sai số biên 0,1 và tỷ lệ điều trị thành công tham chiếu 84,9% từ các nghiên cứu lâm sàng trước đó tại địa phương. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng cho tất cả bệnh nhi đủ tháng nhập viện thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc nhóm loại trừ (như dị tật bẩm sinh nặng hoặc bệnh lý tim mạch phức tạp).

Nguồn dữ liệu bao gồm hồ sơ bệnh án kết hợp thăm khám lâm sàng trực tiếp, xét nghiệm công thức máu trên hệ thống Sysmex i1000, định lượng sinh hóa và quy trình cấy máu tự động phát hiện nồng độ CO2 liên tục mỗi 10 phút một lần. Toàn bộ dữ liệu được làm sạch, mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 18.0. Nghiên cứu sử dụng thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn) và thống kê phân tích thông qua kiểm định Chi bình phương cùng hiệu chỉnh Fisher’s Exact Test ở mức ý nghĩa p < 0,05. Lý do lựa chọn các phương pháp phân tích này nhằm đảm bảo tính chuẩn xác khi kiểm định mối liên quan giữa các biến số lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả điều trị trong điều kiện cỡ mẫu có một số ô tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 50 bệnh nhi sơ sinh đủ tháng ghi nhận các phát hiện then chốt sau:

• Đặc điểm dịch tễ và phân bố nhân khẩu học: Trẻ nam chiếm ưu thế rõ rệt với 68% (34 trẻ), trong khi trẻ nữ chiếm 32% (16 trẻ). Về địa bàn cư trú, chỉ có 30% bệnh nhi sinh sống tại thành phố Cần Thơ, trong khi 70% chuyển đến từ các tỉnh lân cận như Hậu Giang (26%), Vĩnh Long (16%), Sóc Trăng (8%) và Trà Vinh (8%).
• Biểu hiện lâm sàng chủ yếu: Triệu chứng rối loạn thân nhiệt ghi nhận ở trên 65% trường hợp, dấu hiệu suy hô hấp với nhịp thở nhanh từ 60 lần/phút trở lên và co kéo lồng ngực chiếm tỷ lệ cao trên 80%. Các dấu hiệu tiêu hóa như bú kém, bỏ bú hoặc nôn trớ xuất hiện ở hơn 75% trẻ nhập viện.
• Bất thường cận lâm sàng và dấu ấn sinh học: Nồng độ C-reactive protein tăng cao từ 10 mg/L trở lên chiếm 57,7% đến 75% tổng số ca, Procalcitonin tăng từ 2 ng/mL trở lên xuất hiện ở hơn 85% các trường hợp nhiễm khuẩn nặng; tổn thương nhu mô phổi trên phim X-quang ghi nhận ở 88,7% bệnh nhi.
• Căn nguyên vi sinh và mức độ kháng thuốc: Trực khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ vượt trội khoảng 64,2% (chủ yếu là Klebsiella pneumoniae 26,4%, Escherichia coli 15,1% và Pseudomonas aeruginosa 11,3%), trong khi cầu khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis chiếm khoảng 35,8%. Đa số các chủng Gram âm đề kháng cao với Ampicillin và Cephalosporin thế hệ 3 (tỷ lệ kháng trên 60%), nhưng vẫn duy trì độ nhạy cảm cao với nhóm Carbapenem trên 90% và Amikacin.

Thảo luận kết quả

Các kết quả phân tích vi sinh và tỷ lệ đề kháng kháng sinh được tổng hợp trực quan qua hệ thống bảng danh mục kháng sinh đồ và biểu đồ cột phân nhóm vi khuẩn, giúp phản ánh rõ nét sự chuyển dịch của các chủng vi sinh vật gây bệnh tại đơn vị hồi sức sơ sinh.

Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ (68% so với 32%) hoàn toàn tương đồng với nhiều y văn quốc tế, giải thích bởi yếu tố nhạy cảm di truyền liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X ảnh hưởng đến khả năng tổng hợp globulin miễn dịch. Việc 70% bệnh nhi đến từ các tỉnh lân cận cho thấy Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ đóng vai trò trung tâm tiếp nhận bệnh nặng của cả vùng Tây Nam Bộ, dẫn đến tình trạng trẻ nhập viện thường ở giai đoạn bệnh tiến triển.

Sự thống trị của các chủng trực khuẩn Gram âm đường ruột phản ánh nguồn lây nhiễm qua đường sinh dục mẹ trong chuyển dạ hoặc lây nhiễm chéo trong môi trường y tế. Tình trạng kháng thuốc gia tăng đối với nhóm Aminopenicillin và Cephalosporin bắt nguồn từ việc sử dụng kháng sinh rộng rãi trước khi nhập viện, đặt ra yêu cầu cấp thiết phải cá thể hóa điều trị và dựa vào kết quả kháng sinh đồ để điều chỉnh thuốc kịp thời sau 48 giờ can thiệp ban đầu.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán sớm và phân tầng nguy cơ: Ban Giám đốc cùng Khoa Sơ sinh cần ban hành bảng kiểm sàng lọc nhiễm khuẩn huyết tại phòng cấp cứu, tích hợp chỉ số Procalcitonin và C-reactive protein nhằm rút ngắn thời gian đưa ra quyết định dùng kháng sinh xuống dưới 60 phút sau nhập viện, thực hiện định kỳ hàng quý từ năm 2021.
2. Cập nhật và giám sát phác đồ sử dụng kháng sinh: Hội đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện cần xây dựng hướng dẫn phối hợp kháng sinh ban đầu (Ampicillin kết hợp Gentamycin hoặc Cefotaxime cho nhiễm khuẩn sớm; Vancomycin phối hợp Carbapenem cho ca nặng nghi vi khuẩn bệnh viện), rà soát định kỳ 6 tháng một lần nhằm giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp xuống dưới 15%.
3. Nâng cao năng lực kiểm soát nhiễm khuẩn tại khoa điều trị: Phòng Kiểm soát nhiễm khuẩn phối hợp đội ngũ điều dưỡng siết chặt quy trình vô khuẩn khi thực hiện thủ thuật xâm lấn (đặt catheter tĩnh mạch rốn, thở máy, đặt sonde dạ dày), đặt mục tiêu giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện xuống dưới 5% mỗi năm.
4. Tăng cường đào tạo chỉ đạo tuyến cho mạng lưới y tế cơ sở: Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ cần triển khai 4 khóa tập huấn chuyên sâu hàng năm cho các y bác sĩ tuyến huyện, tỉnh tại Đồng bằng sông Cửu Long về kỹ năng nhận diện sớm dấu hiệu suy hô hấp, sốt, bú kém ở trẻ đủ tháng, nhằm giảm tỷ lệ bệnh nhi chuyển viện muộn trong tình trạng sốc xuống dưới 10%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Hồi sinh cấp cứu Sơ sinh: Nắm bắt bức tranh dịch tễ học lâm sàng, đặc điểm vi sinh vật và độ nhạy cảm kháng sinh thực tế để lựa chọn phác đồ điều trị kinh nghiệm chính xác, giảm thiểu nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh đủ tháng.
• Dược sĩ lâm sàng và Thành viên Hội đồng Thuốc: Khai thác dữ liệu về tỷ lệ kháng thuốc của các chủng Klebsiella, E. coli, Staphylococcus để xây dựng danh mục thuốc tối ưu và triển khai chương trình quản lý kháng sinh hiệu quả tại bệnh viện.
• Học viên Sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa II, Thạc sĩ, Bác sĩ Nội trú Nhi khoa): Sử dụng làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thức thiết kế mẫu thu thập dữ liệu lâm sàng và kỹ thuật xử lý số liệu y sinh học bằng phần mềm SPSS.
• Cán bộ quản lý y tế và Lãnh đạo bệnh viện chuyên khoa Nhi: Hoạch định chính sách đầu tư trang thiết bị xét nghiệm vi sinh tự động, nâng cấp phòng nuôi cấy máu và xây dựng các chương trình hành động kiểm soát nhiễm khuẩn chu sinh.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao trẻ sơ sinh đủ tháng vẫn có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn huyết?

Mặc dù đủ tháng từ 37 đến 42 tuần, hệ miễn dịch của trẻ vẫn trong giai đoạn chuyển tiếp non nớt: nồng độ bổ thể chỉ bằng 50% đến 65% người lớn, lượng IgA tiết tại niêm mạc rất thấp và hoạt tính diệt khuẩn của bạch cầu chưa hoàn thiện. Khi tiếp xúc vi khuẩn từ đường sinh dục mẹ hoặc môi trường xung quanh, mầm bệnh dễ dàng vượt qua hàng rào bảo vệ để xâm nhập vào máu.

Dấu ấn sinh học nào có giá trị cao nhất trong chẩn đoán và theo dõi bệnh?

Procalcitonin và C-reactive protein là hai chỉ số quan trọng nhất. Procalcitonin tăng nhanh sau 4 giờ tiếp xúc độc tố vi khuẩn với độ nhạy đạt trên 85%, giúp chẩn đoán sớm tình trạng nhiễm khuẩn nặng. Trong khi đó, C-reactive protein đạt đỉnh sau 36 đến 48 giờ, đóng vai trò then chốt khi làm xét nghiệm lặp lại để đánh giá mức độ đáp ứng với phác đồ kháng sinh sau 48 giờ điều trị.

Căn nguyên vi khuẩn nào chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu này?

Trực khuẩn Gram âm chiếm ưu thế vượt trội với 64,2% tổng số chủng phân lập được, dẫn đầu là Klebsiella pneumoniae (26,4%), tiếp theo là Escherichia coli (15,1%) và Pseudomonas aeruginosa (11,3%). Cầu khuẩn Gram dương chiếm 35,8%, chủ yếu là các chủng Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis.

Phác đồ kháng sinh ban đầu được khuyến cáo như thế nào khi chưa có kháng sinh đồ?

Đối với trẻ dưới 7 ngày tuổi nghi nhiễm khuẩn sớm, phác đồ khởi đầu ưu tiên là Ampicillin kết hợp Gentamycin hoặc Cefotaxime. Trong trường hợp trẻ diễn tiến nặng, nghi nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc đã thất bại với điều trị tuyến trước, bác sĩ cần phối hợp kháng sinh phổ rộng như Cephalosporin thế hệ mới hoặc Carbapenem kết hợp Aminoglycoside hoặc Vancomycin theo hội chẩn chuyên khoa.

Tỷ lệ điều trị thành công và tử vong trong nghiên cứu đạt mức bao nhiêu?

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ điều trị khỏi và ổn định xuất viện đạt khoảng 84,9% đến 94%, thời gian điều trị trung bình từ 10 đến 14 ngày. Tỷ lệ tử vong và tiên lượng nặng xin về dao động từ 6% đến 15,1%, phần lớn tập trung ở nhóm bệnh nhi nhập viện muộn có sốc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc.

Kết luận

• Đề tài đã mô tả toàn diện bức tranh lâm sàng của 50 trẻ sơ sinh đủ tháng mắc nhiễm khuẩn huyết, nổi bật với triệu chứng suy hô hấp (trên 80%) và rối loạn thân nhiệt (trên 65%).
• Xác định giá trị chẩn đoán quan trọng của các chỉ số cận lâm sàng với tỷ lệ tăng C-reactive protein và Procalcitonin chiếm từ 57,7% đến trên 85% các ca bệnh.
• Chỉ rõ vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế (64,2%), trong đó Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli có mức độ kháng cao với các kháng sinh thông thường nhưng còn nhạy cảm tốt với Carbapenem.
• Khẳng định tính hiệu quả của phác đồ điều trị tích cực với tỷ lệ thành công đạt xấp xỉ 85% đến 94%, đồng thời rút ra các yếu tố tiên lượng nặng phục vụ phân loại cấp cứu.
• Cung cấp cơ sở khoa học thực tiễn vững chắc cho công tác điều trị, quản lý kháng sinh và chỉ đạo tuyến tại khu vực y tế Tây Nam Bộ.

Kế hoạch tiếp theo cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu trên 200 bệnh nhi trong giai đoạn 2022-2025 nhằm theo dõi liên tục sự biến đổi của các gen kháng thuốc vi sinh. Các đơn vị lâm sàng cần chủ động áp dụng ngay các khuyến nghị chẩn đoán sớm để bảo vệ sức khỏe và tính mạng cho trẻ sơ sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Trẻ sơ sinh đủ tháng 1. Định nghĩa Trẻ sơ sinh được tính từ lúc sinh ra đến 28 ngày tuổi, là giai đoạn chuyển tiếp cực kỳ quan trọng, đòi hỏi trẻ phải thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung. Những biến động trong thời kỳ này có ảnh hưởng rất lớn đến các giai đoạn phát triển sau này của trẻ [35], [40].

Trẻ sơ sinh được xem như đủ tháng khi tuổi thai (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối) trong khoảng 37-42 tuần, trung bình là 40 tuần hay 280 ngày .Trong trường hợp không nhớ ngày kinh cuối, có thể dựa vào các dẫn chứng cận lâm sàng, lâm sàng, hình thái bên ngoài và biểu hiện về thần kinh để xác định tuổi thai [20], [27]. Hệ thống miễn dịch ở trẻ sơ sinh - Da trẻ sơ sinh: đáp ứng với các phản ứng viêm kém, không có khả năng khu trú ổ viêm. Niêm mạc do không có các IgA tiết nên dễ bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là đường tiêu hoá và đường hô hấp. - Miễn dịch tế bào: phát triển còn hạn chế về số lượng tế bào và/hoặc về chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn.

+ Bạch cầu đa nhân trung tính: bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất nhanh được bạch cầu đa nhân trung tính trong trường hợp bị nhiễm khuẩn, điều đó được coi là suy giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này. Hoạt động thực bào kém do khả năng thay đổi hình dạng, khả năng hoá ứng động và khả năng dính đều giảm. + Các đại thực bào: các tế bào này được hình thành trong gan từ tháng thứ 2 bào thai, nhưng từ tuần thứ 10 đến khi sinh thì tuỷ xương là nơi sản xuất 4 chủ yếu. Về mặt chức năng, sự chưa trưởng thành thể hiện ở việc sản xuất yếu các cytokine và các yếu tố hoá ứng động.

Khả năng thực bào của các đại thực bào ở trẻ sơ sinh thường giảm trong 15 ngày đầu. Trẻ càng non khả năng thực bào của các đại thực bào càng thấp. + Các tế bào “diệt” tự nhiên: xuất hiện từ tuần thứ 6 của thời kỳ bào thai ở gan, tỷ lệ phần trăm của tế bào này trong máu cuống rốn tương đương với người lớn, nhưng hoạt tính của chúng yếu. + Tế bào lympho T: khả năng sản xuất ra các lymphokine kém dẫn đến khả năng hoạt hoá các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém và tác động ngay trên các lympho bào T để lựa chọn các tế bào tại ổ nhiễm khuẩn và nhân lên sự đáp ứng miễn dịch, dẫn đến các tế bào lympho ở trẻ sơ sinh bị suy giảm chức năng, không có khả năng tập trung một cách có hiệu quả ở các ổ viêm.

Khả năng sản xuất interleukine 2 kém dẫn đến việc giảm khả năng tăng sinh bạch cầu lympho. - Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của hệ thống miễn dịch dịch thể của trẻ sau sinh cũng còn kém: + IgG: được tổng hợp từ tuần thứ 12 của bào thai nhưng số lượng rất thấp. Các IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) có mặt trong bào thai phần lớn có nguồn gốc từ mẹ. IgG có vai trò chống lại một số vi khuẩn gram (+), virus nhưng không chống được vi khuẩn gram (-).

Như vậy đứa trẻ nhờ IgG của mẹ chống lại được một số vi khuẩn mà người mẹ đã bị mắc. Sự di chuyển qua nhau thai các IgG của mẹ xảy ra rất sớm, từ tuần thứ 8, nhưng chủ yếu là trong 3 tháng cuối của thời kỳ bào thai. IgG từ mẹ truyền qua nhau thai chỉ tăng mạnh từ tuần thứ 36 của thời kỳ thai nghén, vì thế trẻ sinh càng non, càng thiếu hụt kháng thể bị động IgG. + IgM: được tổng hợp từ tuần thứ 11 của bào thai, không qua nhau thai nhưng liên kết với các nội độc tố của trực khuẩn gram (-) mạnh hơn nhiều so 5 với IgG, nhờ đó trẻ có khả năng chống lại các vi khuẩn gram (-), virus.

Khi IgM tăng trong máu là có biểu hiện nhiễm khuẩn. Chỉ có IgG và IgM là có khả năng liên kết và hoạt hoá bổ thể. + IgE: các IgE được phát hiện từ tuần thứ 11 của bào thai nhưng với nồng độ rất thấp, gần như không tìm thấy trong máu cuống rốn. + Bổ thể: tổng hợp bổ thể bắt đầu từ tuần thứ 8 bào thai, nhưng tới lúc sinh cũng chỉ đạt 50-65% nồng độ trong huyết thanh người lớn.

Bổ thể không qua nhau thai nên trẻ sinh non bổ thể càng thấp. Nồng độ bổ thể thấp hằng định ở bào thai nhỏ hơn 33 tuần, chỉ tăng dần lên sau giai đoạn này. Nồng độ bổ thể giảm, thiếu các enzym đảm bảo hoạt động của chúng: C5, C3. Nồng độ trong huyết thanh giảm kèm theo giảm chức năng [14], [27],[35],.

Khái quát về nhiễm khuẩn huyết sơ sinh 1. Định nghĩa Nhiễm khuẩn sơ sinh là khái niệm để chỉ mọi bệnh lý nhiễm khuẩn xảy ra trong thời kỳ sơ sinh, hoặc cá biệt một số bệnh cảnh khởi phát chậm sau thời kỳ sơ sinh, với mầm bệnh mắc phải trước, trong hoặc sau sinh. Có 2 nhóm bệnh lý chính: nhiễm khuẩn khu trú (da, mắt, phổi, đường tiết niệu, cơ, xương, khớp…) và nhiễm khuẩn toàn thân [17]. Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKHSS, Neonatal sepsis) là bệnh cảnh nhiễm khuẩn toàn thân, được định nghĩa như một hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan kèm du khuẩn huyết, xảy ra trong tháng đầu sau sinh.

Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết từ cộng đồng thường là: Streptococcus nhóm B, E. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thay đổi theo từng đơn vị chăm sóc trẻ, thường là: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas, E.coli và Acinetobacter [7], [17]. 6 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Response Syndrome-SIRS). Có ≥2 trong số các tiêu chuẩn sau (lưu ý bắt buộc phải có tiêu chuẩn về thân nhiệt hoặc bạch cầu): - Thân nhiệt trung tâm >380C hoặc <360C.

- Nhịp tim nhanh, được định nghĩa là nhịp tim >2SD trên ngưỡng bình thường theo tuổi, trong điều kiện không có các kích thích bên ngoài, không bị đau, không dùng thuốc ảnh hưởng trên nhịp tim, không tăng nhịp tim kéo dài mà không giải thích được trong khoảng thời gian 0,5-4 giờ hoặc nhịp tim chậm, được định nghĩa là <10th percentile theo tuổi, trong điều kiện không dùng thuốc beta-blocker, không bệnh tim bẩm sinh, không chậm nhịp tim kéo dài mà không giải thích được. - Nhịp thở trung bình > 2SD trên ngưỡng bình thường theo tuổi hoặc thở máy không do bệnh lý thần kinh cơ hoặc gây mê. - Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi hoặc tỷ lệ bạch cầu non >20% hoặc giá trị CRP >10mg/L. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khi SIRS là biểu hiện hoặc kết quả của tình trạng nhiễm trụng đã được chẩn đoán hoặc nghi ngờ [40], [46].

Các tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở và bạch cầu cho hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân [6], [50] Nhịp tim (lần/phút) Nhịp thở HATT SLBC Nhóm tuổi Nhanh Chậm (lần/phút) (mmHg) (103/mm3) < 1 tuần >180 <100 >50 <59 >34 1 tuần - >19,5 hay >180 <100 >40 <79 <1 tháng <5 1 tháng - <1 >17,5 hay >180 <90 >34 <75 tuổi <5 7 Riêng ở trẻ sơ sinh, hiện nay đa số các tác giả dùng từ “Hội chứng đáp ứng viêm bào thai” (FIRS: Fetal Inflammatory Response Syndrome). Hội chứng này biểu hiện khi có ít nhất 2 trong những triệu chứng sau đây: - Thở nhanh >60 lần/phút kèm thở rên/co lõm hoặc độ bảo hòa oxy giảm. - Thân nhiệt không ổn định (<360C hay >380C).

- Thời gian hồi phục màu da >3 giây. - Procalcitonin >2ng/mL. - PCR dương tính [10], [19], [40]. Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe sepsis): nhiễm khuẩn huyết kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu.

Giảm tưới máu và bất thường tưới máu có thể bao gồm hạ huyết áp, rối loạn phân bố máu, thiểu niệu hoặc thay đổi đột ngột tình trạng ý thức nhưng không chỉ giới hạn ở các biểu hiện này [17], [40]. Sốc nhiễm khuẩn huyết (Septic shock): sốc nhiễm khuẩn huyết là sốc gây ra do nhiễm khuẩn huyết biểu hiện bằng hạ huyết áp mặc dù được bù đầy đủ thể tích dịch, đi kèm với nhưng rối loạn về phân bố lưu lượng máu. Bệnh nhân được dùng các thuốc tăng co bóp tim hay vận mạch có thể không có hạ huyết áp [9], [31], [40]. Phân loại nhiễm khuẩn huyết sơ sinh Nhiễm khuẩn sớm trong tuần đầu sau sinh thường do những vi khuẩn truyền từ mẹ sang con và có dịch tễ học khác với nhiễm khuẩn muộn mắc phải trong giai đoạn sơ sinh.

Tuy nhiên NKHSS có thể chia thành các loại dựa theo cách khởi phát và thời gian xuất hiện như sau [40], [67]. NKHSS sớm (≤7 ngày tuổi): là vi khuẩn mắc phải trước và trong khi sinh, khởi bệnh trong 7 ngày đầu tiên sau sinh, 85% xảy ra trong 24 giờ đầu, 5% sau 24-48 giờ và một số ít xảy ra từ 3-7 ngày sau sinh. Thường do biến chứng sản 8 khoa, nguồn vi khuẩn là từ đường sinh dục mẹ. Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thường có triệu chứng lâm sàng rầm rộ, tổn thương nhiều cơ quan, tỷ lệ tử vong cao [40], [61].

Nhiễm khuẩn bệnh viện: là NKHSS mắc phải do môi trường bệnh viện, có biểu hiện sau 48 giờ sau sinh và gây ra bởi các tác nhân không phải từ mẹ. Nếu bệnh nhân có triệu chứng và cấy có vi khuẩn sau ít nhất 48 giờ nhập khoa Hồi sức sơ sinh mới được gọi là nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiễm khuẩn huyết do nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm khoảng 15% và có vai trò quan trọng trong tử vong của bệnh nhân [40]. Ngày nay, hầu hết nhiễm khuẩn ở khoa sơ sinh, hồi sức sơ sinh là nhiễm khuẩn bệnh viện, các phương tiện hỗ trợ như thở máy, đặt catheter mạch máu, nuôi ăn tĩnh mạch, phẫu thuật dẫn lưu… đều là các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn bệnh viện.

Đường lây nhiễm, sinh bệnh học 1. Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến thì xổ thai) - Nguồn nhiễm khuẩn: từ máu của mẹ (khi có vi khuẩn trong máu của mẹ) hoặc từ đường sinh dục của mẹ (vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bất thường). - Đường xâm nhập và lan truyền: + Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường máu: Vi khuẩn từ máu mẹ (du khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết) trực tiếp qua nhau thai vào máu con tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở thai nhi. Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh nhau, rồi từ đó tràn vào hai vòng tuần hoàn.

9 Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh nhau, sau đó qua màng ối gây nhiễm khuẩn nước ối.