Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Trẻ sơ sinh đủ tháng 1. Định nghĩa Trẻ sơ sinh được tính từ lúc sinh ra đến 28 ngày tuổi, là giai đoạn chuyển tiếp cực kỳ quan trọng, đòi hỏi trẻ phải thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung. Những biến động trong thời kỳ này có ảnh hưởng rất lớn đến các giai đoạn phát triển sau này của trẻ [35], [40].
Trẻ sơ sinh được xem như đủ tháng khi tuổi thai (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối) trong khoảng 37-42 tuần, trung bình là 40 tuần hay 280 ngày .Trong trường hợp không nhớ ngày kinh cuối, có thể dựa vào các dẫn chứng cận lâm sàng, lâm sàng, hình thái bên ngoài và biểu hiện về thần kinh để xác định tuổi thai [20], [27]. Hệ thống miễn dịch ở trẻ sơ sinh - Da trẻ sơ sinh: đáp ứng với các phản ứng viêm kém, không có khả năng khu trú ổ viêm. Niêm mạc do không có các IgA tiết nên dễ bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là đường tiêu hoá và đường hô hấp. - Miễn dịch tế bào: phát triển còn hạn chế về số lượng tế bào và/hoặc về chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn.
+ Bạch cầu đa nhân trung tính: bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất nhanh được bạch cầu đa nhân trung tính trong trường hợp bị nhiễm khuẩn, điều đó được coi là suy giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này. Hoạt động thực bào kém do khả năng thay đổi hình dạng, khả năng hoá ứng động và khả năng dính đều giảm. + Các đại thực bào: các tế bào này được hình thành trong gan từ tháng thứ 2 bào thai, nhưng từ tuần thứ 10 đến khi sinh thì tuỷ xương là nơi sản xuất 4 chủ yếu. Về mặt chức năng, sự chưa trưởng thành thể hiện ở việc sản xuất yếu các cytokine và các yếu tố hoá ứng động.
Khả năng thực bào của các đại thực bào ở trẻ sơ sinh thường giảm trong 15 ngày đầu. Trẻ càng non khả năng thực bào của các đại thực bào càng thấp. + Các tế bào “diệt” tự nhiên: xuất hiện từ tuần thứ 6 của thời kỳ bào thai ở gan, tỷ lệ phần trăm của tế bào này trong máu cuống rốn tương đương với người lớn, nhưng hoạt tính của chúng yếu. + Tế bào lympho T: khả năng sản xuất ra các lymphokine kém dẫn đến khả năng hoạt hoá các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém và tác động ngay trên các lympho bào T để lựa chọn các tế bào tại ổ nhiễm khuẩn và nhân lên sự đáp ứng miễn dịch, dẫn đến các tế bào lympho ở trẻ sơ sinh bị suy giảm chức năng, không có khả năng tập trung một cách có hiệu quả ở các ổ viêm.
Khả năng sản xuất interleukine 2 kém dẫn đến việc giảm khả năng tăng sinh bạch cầu lympho. - Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của hệ thống miễn dịch dịch thể của trẻ sau sinh cũng còn kém: + IgG: được tổng hợp từ tuần thứ 12 của bào thai nhưng số lượng rất thấp. Các IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) có mặt trong bào thai phần lớn có nguồn gốc từ mẹ. IgG có vai trò chống lại một số vi khuẩn gram (+), virus nhưng không chống được vi khuẩn gram (-).
Như vậy đứa trẻ nhờ IgG của mẹ chống lại được một số vi khuẩn mà người mẹ đã bị mắc. Sự di chuyển qua nhau thai các IgG của mẹ xảy ra rất sớm, từ tuần thứ 8, nhưng chủ yếu là trong 3 tháng cuối của thời kỳ bào thai. IgG từ mẹ truyền qua nhau thai chỉ tăng mạnh từ tuần thứ 36 của thời kỳ thai nghén, vì thế trẻ sinh càng non, càng thiếu hụt kháng thể bị động IgG. + IgM: được tổng hợp từ tuần thứ 11 của bào thai, không qua nhau thai nhưng liên kết với các nội độc tố của trực khuẩn gram (-) mạnh hơn nhiều so 5 với IgG, nhờ đó trẻ có khả năng chống lại các vi khuẩn gram (-), virus.
Khi IgM tăng trong máu là có biểu hiện nhiễm khuẩn. Chỉ có IgG và IgM là có khả năng liên kết và hoạt hoá bổ thể. + IgE: các IgE được phát hiện từ tuần thứ 11 của bào thai nhưng với nồng độ rất thấp, gần như không tìm thấy trong máu cuống rốn. + Bổ thể: tổng hợp bổ thể bắt đầu từ tuần thứ 8 bào thai, nhưng tới lúc sinh cũng chỉ đạt 50-65% nồng độ trong huyết thanh người lớn.
Bổ thể không qua nhau thai nên trẻ sinh non bổ thể càng thấp. Nồng độ bổ thể thấp hằng định ở bào thai nhỏ hơn 33 tuần, chỉ tăng dần lên sau giai đoạn này. Nồng độ bổ thể giảm, thiếu các enzym đảm bảo hoạt động của chúng: C5, C3. Nồng độ trong huyết thanh giảm kèm theo giảm chức năng [14], [27],[35],.
Khái quát về nhiễm khuẩn huyết sơ sinh 1. Định nghĩa Nhiễm khuẩn sơ sinh là khái niệm để chỉ mọi bệnh lý nhiễm khuẩn xảy ra trong thời kỳ sơ sinh, hoặc cá biệt một số bệnh cảnh khởi phát chậm sau thời kỳ sơ sinh, với mầm bệnh mắc phải trước, trong hoặc sau sinh. Có 2 nhóm bệnh lý chính: nhiễm khuẩn khu trú (da, mắt, phổi, đường tiết niệu, cơ, xương, khớp…) và nhiễm khuẩn toàn thân [17]. Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKHSS, Neonatal sepsis) là bệnh cảnh nhiễm khuẩn toàn thân, được định nghĩa như một hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan kèm du khuẩn huyết, xảy ra trong tháng đầu sau sinh.
Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết từ cộng đồng thường là: Streptococcus nhóm B, E. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thay đổi theo từng đơn vị chăm sóc trẻ, thường là: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas, E.coli và Acinetobacter [7], [17]. 6 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Response Syndrome-SIRS). Có ≥2 trong số các tiêu chuẩn sau (lưu ý bắt buộc phải có tiêu chuẩn về thân nhiệt hoặc bạch cầu): - Thân nhiệt trung tâm >380C hoặc <360C.
- Nhịp tim nhanh, được định nghĩa là nhịp tim >2SD trên ngưỡng bình thường theo tuổi, trong điều kiện không có các kích thích bên ngoài, không bị đau, không dùng thuốc ảnh hưởng trên nhịp tim, không tăng nhịp tim kéo dài mà không giải thích được trong khoảng thời gian 0,5-4 giờ hoặc nhịp tim chậm, được định nghĩa là <10th percentile theo tuổi, trong điều kiện không dùng thuốc beta-blocker, không bệnh tim bẩm sinh, không chậm nhịp tim kéo dài mà không giải thích được. - Nhịp thở trung bình > 2SD trên ngưỡng bình thường theo tuổi hoặc thở máy không do bệnh lý thần kinh cơ hoặc gây mê. - Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi hoặc tỷ lệ bạch cầu non >20% hoặc giá trị CRP >10mg/L. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khi SIRS là biểu hiện hoặc kết quả của tình trạng nhiễm trụng đã được chẩn đoán hoặc nghi ngờ [40], [46].
Các tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở và bạch cầu cho hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân [6], [50] Nhịp tim (lần/phút) Nhịp thở HATT SLBC Nhóm tuổi Nhanh Chậm (lần/phút) (mmHg) (103/mm3) < 1 tuần >180 <100 >50 <59 >34 1 tuần - >19,5 hay >180 <100 >40 <79 <1 tháng <5 1 tháng - <1 >17,5 hay >180 <90 >34 <75 tuổi <5 7 Riêng ở trẻ sơ sinh, hiện nay đa số các tác giả dùng từ “Hội chứng đáp ứng viêm bào thai” (FIRS: Fetal Inflammatory Response Syndrome). Hội chứng này biểu hiện khi có ít nhất 2 trong những triệu chứng sau đây: - Thở nhanh >60 lần/phút kèm thở rên/co lõm hoặc độ bảo hòa oxy giảm. - Thân nhiệt không ổn định (<360C hay >380C).
- Thời gian hồi phục màu da >3 giây. - Procalcitonin >2ng/mL. - PCR dương tính [10], [19], [40]. Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe sepsis): nhiễm khuẩn huyết kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu.
Giảm tưới máu và bất thường tưới máu có thể bao gồm hạ huyết áp, rối loạn phân bố máu, thiểu niệu hoặc thay đổi đột ngột tình trạng ý thức nhưng không chỉ giới hạn ở các biểu hiện này [17], [40]. Sốc nhiễm khuẩn huyết (Septic shock): sốc nhiễm khuẩn huyết là sốc gây ra do nhiễm khuẩn huyết biểu hiện bằng hạ huyết áp mặc dù được bù đầy đủ thể tích dịch, đi kèm với nhưng rối loạn về phân bố lưu lượng máu. Bệnh nhân được dùng các thuốc tăng co bóp tim hay vận mạch có thể không có hạ huyết áp [9], [31], [40]. Phân loại nhiễm khuẩn huyết sơ sinh Nhiễm khuẩn sớm trong tuần đầu sau sinh thường do những vi khuẩn truyền từ mẹ sang con và có dịch tễ học khác với nhiễm khuẩn muộn mắc phải trong giai đoạn sơ sinh.
Tuy nhiên NKHSS có thể chia thành các loại dựa theo cách khởi phát và thời gian xuất hiện như sau [40], [67]. NKHSS sớm (≤7 ngày tuổi): là vi khuẩn mắc phải trước và trong khi sinh, khởi bệnh trong 7 ngày đầu tiên sau sinh, 85% xảy ra trong 24 giờ đầu, 5% sau 24-48 giờ và một số ít xảy ra từ 3-7 ngày sau sinh. Thường do biến chứng sản 8 khoa, nguồn vi khuẩn là từ đường sinh dục mẹ. Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thường có triệu chứng lâm sàng rầm rộ, tổn thương nhiều cơ quan, tỷ lệ tử vong cao [40], [61].
Nhiễm khuẩn bệnh viện: là NKHSS mắc phải do môi trường bệnh viện, có biểu hiện sau 48 giờ sau sinh và gây ra bởi các tác nhân không phải từ mẹ. Nếu bệnh nhân có triệu chứng và cấy có vi khuẩn sau ít nhất 48 giờ nhập khoa Hồi sức sơ sinh mới được gọi là nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiễm khuẩn huyết do nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm khoảng 15% và có vai trò quan trọng trong tử vong của bệnh nhân [40]. Ngày nay, hầu hết nhiễm khuẩn ở khoa sơ sinh, hồi sức sơ sinh là nhiễm khuẩn bệnh viện, các phương tiện hỗ trợ như thở máy, đặt catheter mạch máu, nuôi ăn tĩnh mạch, phẫu thuật dẫn lưu… đều là các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn bệnh viện.
Đường lây nhiễm, sinh bệnh học 1. Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến thì xổ thai) - Nguồn nhiễm khuẩn: từ máu của mẹ (khi có vi khuẩn trong máu của mẹ) hoặc từ đường sinh dục của mẹ (vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bất thường). - Đường xâm nhập và lan truyền: + Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường máu: Vi khuẩn từ máu mẹ (du khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết) trực tiếp qua nhau thai vào máu con tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở thai nhi. Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh nhau, rồi từ đó tràn vào hai vòng tuần hoàn.
9 Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh nhau, sau đó qua màng ối gây nhiễm khuẩn nước ối.