Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ nt probnp huyết tương với biến thiên nhịp tim rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy

Luận án tiến sĩ nghiên cứu y học nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ nt probnp huyết tương với biến thiên nhịp tim rối loạn, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Đoàn Thịnh Trường
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Oanh Oanh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân tim thiếu máu cục bộ
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim
• 1.1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
• 1.1.2. Định nghĩa BTTMCB mạn tính
• 1.1.3. Sinh lý bệnh của bệnh động mạch vành
• 1.1.3.1. Hình thành mảng xơ vữa
• 1.1.3.2. Sự phát triển của mảng xơ vữa
• 1.1.3.3. Tổn thương hình thành và phát triển
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về mối liên quan giữa NT proBNP và biến thiên nhịp tim

Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân tim thiếu máu cục bộ là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. NT-proBNP là một chỉ số sinh học có giá trị trong việc đánh giá tình trạng tim mạch, đặc biệt là ở những bệnh nhân có triệu chứng suy tim. Biến thiên nhịp tim cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng, giúp đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Việc hiểu rõ mối liên quan giữa hai yếu tố này có thể giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa và vai trò của NT proBNP trong bệnh tim

NT-proBNP là một peptide được sản xuất bởi tâm thất khi có sự căng giãn. Nồng độ NT-proBNP trong huyết tương tăng lên khi có tổn thương tim, đặc biệt là trong các trường hợp suy tim. Nghiên cứu cho thấy rằng nồng độ NT-proBNP có thể dự đoán được nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân.

1.2. Biến thiên nhịp tim và ý nghĩa lâm sàng

Biến thiên nhịp tim là chỉ số phản ánh sự ổn định của nhịp tim. Giảm biến thiên nhịp tim có thể liên quan đến sự gia tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim và tử vong ở bệnh nhân suy tim. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng biến thiên nhịp tim có thể là một yếu tố tiên lượng độc lập trong bệnh tim thiếu máu cục bộ.

II. Thách thức trong việc nghiên cứu mối liên quan giữa NT proBNP và biến thiên nhịp tim

Mặc dù có nhiều nghiên cứu về NT-proBNP và biến thiên nhịp tim, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc xác định mối liên quan chính xác giữa chúng. Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và các bệnh lý đi kèm có thể ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP và biến thiên nhịp tim. Việc kiểm soát các yếu tố này trong nghiên cứu là rất quan trọng để có được kết quả chính xác.

2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT proBNP

Nồng độ NT-proBNP có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tuổi tác, giới tính, và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ NT-proBNP có thể tăng lên ở những bệnh nhân có bệnh lý thận hoặc bệnh lý nội tiết.

2.2. Tác động của biến thiên nhịp tim đến sức khỏe tim mạch

Giảm biến thiên nhịp tim có thể dẫn đến tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim và tử vong. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân có biến thiên nhịp tim thấp thường có tình trạng sức khỏe tim mạch kém hơn, điều này cần được xem xét trong các nghiên cứu về NT-proBNP.

III. Phương pháp nghiên cứu mối liên quan giữa NT proBNP và biến thiên nhịp tim

Để nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và biến thiên nhịp tim, các phương pháp như đo nồng độ NT-proBNP trong huyết tương và theo dõi nhịp tim bằng Holter là rất quan trọng. Các nghiên cứu thường sử dụng thiết bị Holter để ghi lại nhịp tim trong 24 giờ, từ đó phân tích biến thiên nhịp tim.

3.1. Đo nồng độ NT proBNP trong huyết tương

Nồng độ NT-proBNP được đo bằng các phương pháp miễn dịch hóa phát quang. Kết quả này giúp đánh giá tình trạng suy tim và nguy cơ biến cố tim mạch ở bệnh nhân. Việc lấy mẫu máu cần được thực hiện đúng quy trình để đảm bảo độ chính xác của kết quả.

3.2. Theo dõi nhịp tim bằng Holter

Thiết bị Holter cho phép theo dõi nhịp tim liên tục trong 24 giờ. Dữ liệu thu được từ Holter giúp phân tích biến thiên nhịp tim và phát hiện các rối loạn nhịp tim. Phân tích này rất quan trọng trong việc đánh giá mối liên quan giữa NT-proBNP và tình trạng tim mạch của bệnh nhân.

IV. Kết quả nghiên cứu mối liên quan giữa NT proBNP và biến thiên nhịp tim

Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ NT-proBNP và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân tim thiếu máu cục bộ. Cụ thể, nồng độ NT-proBNP cao thường đi kèm với giảm biến thiên nhịp tim, cho thấy tình trạng suy tim nặng hơn. Kết quả này có thể giúp các bác sĩ trong việc đánh giá và điều trị bệnh nhân.

4.1. Mối liên quan giữa NT proBNP và biến thiên nhịp tim

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ NT-proBNP cao có thể dự đoán được sự giảm biến thiên nhịp tim. Điều này cho thấy rằng NT-proBNP không chỉ là một chỉ số chẩn đoán mà còn là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong bệnh tim thiếu máu cục bộ.

4.2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu trong lâm sàng

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng trong lâm sàng để cải thiện việc chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân. Việc theo dõi nồng độ NT-proBNP và biến thiên nhịp tim có thể giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời và hiệu quả hơn.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của nghiên cứu

Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân tim thiếu máu cục bộ là một lĩnh vực nghiên cứu đầy tiềm năng. Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc xác định các yếu tố ảnh hưởng đến mối liên quan này và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân. Việc hiểu rõ hơn về mối liên quan này có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân tim mạch.

5.1. Triển vọng nghiên cứu trong tương lai

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP và biến thiên nhịp tim. Việc này có thể giúp phát triển các phương pháp điều trị mới và cải thiện kết quả cho bệnh nhân.

5.2. Tầm quan trọng của việc theo dõi NT proBNP và biến thiên nhịp tim

Theo dõi nồng độ NT-proBNP và biến thiên nhịp tim có thể giúp bác sĩ đánh giá tình trạng sức khỏe tim mạch của bệnh nhân một cách chính xác hơn. Điều này có thể dẫn đến việc điều trị hiệu quả hơn và giảm nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Công trình "Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim" được tác giả Đoàn Thịnh Trường thực hiện tại Học viện Quân y năm 2022, thuộc chuyên ngành Nội khoa (mã số 9720107), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh và PGS.TS. Lương Công Thức.

Tính cấp thiết của đề tài xuất phát từ gánh nặng bệnh tật ngày càng gia tăng của bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính trên toàn cầu và tại Việt Nam. Theo thống kê tại Bắc Mỹ, có trên 20 triệu người mắc bệnh động mạch vành với khoảng 50% có biểu hiện đau thắt ngực. Tại Hoa Kỳ, số lượng bệnh nhân động mạch vành vượt quá 13,2 triệu người, trong đó khoảng 7 triệu người thuộc thể bệnh mạn tính. Tại Việt Nam, số liệu điều tra năm 2009 của Viện Tim mạch Quốc gia cho thấy bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành chiếm khoảng 9% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú. Đến năm 2016, báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ghi nhận các bệnh lý tim mạch chiếm 31% tổng số tử vong tại Việt Nam, trong đó hơn 50% là do bệnh lý động mạch vành. Biến chứng suy tim và rối loạn nhịp tim phát sinh từ tình trạng thiếu máu cơ tim kéo dài là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong.

Về mặt sinh bệnh học, peptide bài niệu (BNP và NT-proBNP) được giải phóng từ tâm thất và tâm nhĩ dưới tác động của sự căng giãn tế bào cơ tim, thiếu oxy tế bào, tăng tần số tim và kích thích của các cytokin tiền viêm. Đồng thời, sự suy giảm biến thiên nhịp tim (BTNT) phản ánh tình trạng mất cân bằng hệ thần kinh tự chủ, có mối liên hệ mật thiết với sự phát sinh rối loạn nhịp tim và gia tăng tỷ lệ tử vong. Mặc dù các yếu tố này đã được ghi nhận riêng lẻ, mối liên quan đồng thời giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với các chỉ số biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim, cũng như sự biến đổi của chúng sau phác đồ điều trị nội trú ngắn hạn ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim tại Việt Nam vẫn là khoảng trống nghiên cứu cần được làm rõ.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung chính:

1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương và biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim trên Holter điện tâm đồ 24 giờ ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim trước và sau điều trị nội trú 7 ngày.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim.

Đối tượng nghiên cứu gồm 136 bệnh nhân được chẩn đoán xác định BTTMCB mạn tính có suy tim. Phạm vi không gian của nghiên cứu là khoa Tim mạch - Bệnh viện Quân y 103 và khoa Nội - Bệnh viện Tim Hà Nội. Phạm vi thời gian thu thập dữ liệu lâm sàng kéo dài từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 1 năm 2021.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong nước ghi nhận nhiều công trình nghiên cứu về peptide bài niệu và bệnh động mạch vành:

• Hoàng Anh Tiến và cộng sự (2006) khảo sát đợt cấp của suy tim mạn tính, chứng minh sự suy giảm đáng kể của nồng độ NT-proBNP huyết tương sau điều trị nội khoa.
• Vũ Hoàn Vũ và cộng sự (2009) khẳng định giá trị chẩn đoán suy tim của NT-proBNP tương đương với BNP và chỉ ra nồng độ NT-proBNP tương quan thuận với phân độ suy tim theo NYHA.
• Nguyễn Thu Dung và cộng sự (2009) chứng minh mối tương quan thuận giữa nồng độ NT-proBNP với các giai đoạn tiến triển của suy tim theo phân loại ACC/AHA.
• Lê Xuân Túy và cộng sự (2017) theo dõi bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da, xác định sự gia tăng NT-proBNP huyết tương sau can thiệp là chỉ dấu tiên lượng xấu.

Trên thế giới, các hướng nghiên cứu tập trung vào cơ chế bài niệu, tiên lượng bệnh mạch vành, rối loạn nhịp và biến thiên nhịp tim:

• Sutoh (1988) phát hiện peptide bài niệu type B từ não lợn (BNP), xác lập nguồn gốc tiết chủ yếu từ tâm thất khi cơ tim bị căng giãn (chiếm 70% ở điều kiện bình thường và lên tới 88% trong bệnh lý). Weber M. và Hamm C. (2006) làm rõ quá trình phân cắt tiền chất proBNP1-108 thành NT-proBNP1-76 bất hoạt và BNP1-32 có hoạt tính.
• Ndrepepa G. và cộng sự nghiên cứu trên 879 bệnh nhân chụp động mạch vành, ghi nhận nồng độ trung vị NT-proBNP ở nhóm tổn thương động mạch vành hẹp > 50% cao hơn nhóm chứng (475 pg/ml so với 117 pg/ml, p < 0,001). Nồng độ trung vị NT-proBNP cũng được xác định trong các nghiên cứu khác như Kragelund (169 pg/ml), nhánh nghiên cứu phụ CREDO (131 pg/ml), thử nghiệm PEACE (127 pg/ml ở nam và 196 pg/ml ở nữ). Một nghiên cứu trên 1.552 bệnh nhân động mạch vành ổn định hoặc hội chứng vành cấp không ST chênh cho thấy nhóm có NT-proBNP > 720 pg/ml có tỷ lệ tử vong 29,5% so với 6,6% ở nhóm ≤ 721 pg/ml (OR = 5,2; p < 0,001). Ngưỡng nồng độ NT-proBNP tiên đoán biến cố tim mạch ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được khuyến cáo là 250 pg/ml.
• Về rối loạn nhịp tim: Levine Y. và cộng sự (2014) trên bệnh nhân cấy máy khử rung tự động (ICD) chứng minh NT-proBNP và BNP là yếu tố dự báo độc lập đối với loạn nhịp thất nặng. Chakko S. và cộng sự (1989) ghi nhận tần suất rối loạn nhịp tăng tỷ lệ thuận với mức độ suy giảm chức năng thất trái trên 1.989 bệnh nhân suy tim mạn ghi Holter điện tâm đồ. Thử nghiệm trên 7.788 bệnh nhân suy tim mạn theo dõi trong 37 tháng chỉ ra nhịp nhanh trên thất làm tăng nguy cơ tử vong lên 2,45 lần. Phân tích tổng hợp năm 2009 trên 53.969 bệnh nhân suy tim mạn tính khẳng định rung nhĩ làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong. Thử nghiệm CONSENSUS ghi nhận tỷ lệ tử vong 1 năm ở bệnh nhân suy tim độ IV là 52% (trong đó 50-60% là do đột tử, chủ yếu do nhanh thất thoái triển thành rung thất). Nghiên cứu MERIT-HF xác định tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân NYHA II là 64%, NYHA III là 59% và NYHA IV là 33%.
• Về biến thiên nhịp tim: Pivatelli F. và cộng sự (2012) ghi nhận các chỉ số SDNN, rMSSD, pNN50 và HF giảm có ý nghĩa ở bệnh nhân có tổn thương động mạch vành. Van Boven và cộng sự (1998) trên 263 bệnh nhân BTTMCB mạn tính chỉ ra giảm BTNT liên quan đến các biến cố lâm sàng xấu. Nghiên cứu ARIC theo dõi 2.252 đối tượng trong 3 năm xác định giảm BTNT là yếu tố dự báo bệnh mạch vành mới xuất hiện. Wennerblom B. và cộng sự (2000) nhận thấy ở 48 bệnh nhân đau thắt ngực, các chỉ số rMSSD, pNN50, TP, LF, HF giảm rõ rệt so với người khỏe mạnh và có sự hồi phục đáng kể sau 6 tháng can thiệp động mạch vành.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết là kết nối đồng thời ba yếu tố: sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương, các thông số biến thiên nhịp tim (cả miền thời gian và miền tần số) và các dạng rối loạn nhịp tim trên Holter điện tâm đồ 24 giờ, đánh giá sự thay đổi cụ thể sau phác đồ điều trị nội trú 7 ngày ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

Luận án dựa trên lý thuyết sinh bệnh học xơ vữa động mạch và cơ chế thiếu máu cơ tim theo Stary H. và cộng sự (1995), mô tả quá trình từ tổn thương tế bào nội mạc, lắng đọng hạt mỡ LDL, thâm nhiễm đại thực bào tạo tế bào bọt, tích lũy mô sợi cơ trơn hình thành mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch trên 70%. Khi hẹp lòng mạch làm giảm dòng tưới máu, cơ tim phải chuyển hóa yếm khí sinh sản phẩm LDH và adenosin kích thích thần kinh gây cơn đau thắt ngực.

Cơ chế bệnh sinh suy tim do BTTMCB mạn tính bao gồm: hoại tử cơ tim tạo sẹo xơ, hiện tượng đông miên và choáng váng cơ tim (myocardial hibernation and stunning), rối loạn chức năng nội mạc làm giảm oxit nitric (NO), hở van hai lá thứ phát và tái cấu trúc thất trái gây giãn tâm thất, tăng áp lực cuối tâm trương.

Lý thuyết về peptide bài niệu dựa trên mô hình của Weber M. và Hamm C. (2006). PreproBNP1-134 được phân cắt thành proBNP1-108, sau đó enzyme furin và corin cắt thành hai phân tử: BNP1-32 có hoạt tính và NT-proBNP1-76 không có hoạt tính sinh học.

Đặc tính	BNP	NT-proBNP
Số lượng acid amin	32	76
Trọng lượng phân tử (kDa)	3,5	8,5
Thời gian bán hủy	22 phút	60 - 120 phút
Tính ổn định mẫu máu	6 giờ	72 giờ
Cơ chế thanh thải chủ yếu	Endopeptidase trung tính và thụ thể NPR-C	Đào thải qua thận
Tương quan với mức lọc cầu thận	Mức độ trung bình	Mức độ mạnh
Hoạt tính sinh học	Có (thải natri, giãn mạch, ức chế RAA)	Không
Giới hạn đo lâm sàng (pg/ml)	0 - 5.000	0 - 35.000

Lý thuyết biến thiên nhịp tim dựa trên cơ chế điều hòa của hệ thần kinh tự chủ theo Hansworth R. (1995). Hệ thần kinh phó giao cảm làm chậm nhịp tim, bảo vệ chống loạn nhịp và làm tăng độ dao động nhịp tim. Hệ thần kinh giao cảm làm tăng tần số tim, tăng dẫn truyền, rút ngắn thời kỳ trơ và thúc đẩy loạn nhịp. Các chỉ số BTNT theo thời gian gồm: SDNN (giảm khi < 50 ms), SDNNi (giảm khi < 30 ms), SDANN, rMSSD (giảm khi < 15 ms, phản ánh phó giao cảm) và pNN50 (giảm khi < 0,75%). Các chỉ số theo phân tích phổ tần số gồm: HF (0,15 - 0,4 Hz, phản ánh phó giao cảm), LF (0,04 - < 0,15 Hz, phản ánh giao cảm và phản xạ áp lực), VLF (0,0033 - < 0,04 Hz), ULF (0 - < 0,0033 Hz), tổng công suất TP (0 - 0,4 Hz) và tỷ số LF/HF (cân bằng giao cảm - phó giao cảm).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp theo dõi dọc so sánh trước và sau điều trị nội trú 7 ngày.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
  • Chẩn đoán BTTMCB mạn tính dựa theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2013) gồm: triệu chứng đau ngực, biến đổi điện tâm đồ (ST chênh xuống, sóng T âm hoặc sóng Q theo quy tắc Minnesota) và/hoặc nghiệm pháp gắng sức dương tính, kết quả chụp động mạch vành. Phân độ đau thắt ngực ổn định theo Hội Tim mạch Canada (CCS) gồm 4 mức độ (Độ I đến Độ IV theo Campeau L.).
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim dựa theo khuyến cáo ESC 2012: triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, phân loại theo phân suất tống máu thất trái gồm: suy tim EF giảm (EF ≤ 40%), suy tim EF bảo tồn (EF ≥ 50%) và suy tim EF giới hạn (EF 41% - 49%). Phân loại mức độ suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA) gồm 4 độ (Độ I đến Độ IV).
• Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu:
  • Định lượng NT-proBNP huyết tương bằng phương pháp miễn dịch điện hóa huỳnh quang (ECLIA) thực hiện trước và sau điều trị 7 ngày.
  • Ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ bằng hệ thống máy Rozinn với sơ đồ mắc điện cực chuẩn, phân tích các chỉ số BTNT miền thời gian và miền tần số; phát hiện các rối loạn nhịp trên thất, phân loại rối loạn nhịp thất theo thang điểm Lown.
  • Siêu âm tim Doppler đánh giá kích thước buồng tim, đường kính thất trái thì tâm trương (Dd), đường kính thất trái thì tâm thu (Ds), phân suất tống máu thất trái (EF theo phương pháp Teichholz hoặc Simpson) và đánh giá rối loạn vận động vùng theo khuyến cáo của Hội Siêu âm Hoa Kỳ.
  • Chụp động mạch vành cản quang qua da hoặc chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) nhằm xác định vị trí và số lượng nhánh động mạch vành tổn thương (1 nhánh, 2 nhánh, 3 nhánh hoặc thân chung: LAD, RCA, LCA).
  • Đánh giá sử dụng các nhóm thuốc điều trị nội khoa chuẩn trong 7 ngày nội trú: kháng kết tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel), ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT1, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh calci, nitrat kéo dài, statin, kháng aldosterone, lợi tiểu, Ivabradine, Trimetazidine.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện về cơ sở lý luận của bệnh học động mạch vành và suy tim. Tác giả phân tích giải phẫu bệnh học của mảng xơ vữa từ giai đoạn tích tụ hạt mỡ đến khi hình thành vỏ xơ bao bọc lõi hoại tử, cơ chế gây thiếu máu cơ tim cục bộ và biểu hiện cơn đau thắt ngực trên lâm sàng. Phân loại đau ngực theo CCS được trình bày chi tiết từ độ I (chỉ đau khi hoạt động thể lực rất nặng) đến độ IV (đau xuất hiện cả khi nghỉ ngơi). Về mặt cận lâm sàng, chương tổng quan phân tích giá trị của điện tâm đồ lúc nghỉ (ST chênh xuống ≥ 1 mm kéo dài 0,06 - 0,08s, ST chênh lên ≥ 2 mm hoặc sóng Q hoại tử), điện tâm đồ gắng sức, Holter điện tâm đồ, siêu âm tim đánh giá 4 mức độ rối loạn vận động vùng và chụp động mạch vành cản quang.

Trong phần suy tim, tác giả phân tích cơ chế tái cấu trúc cơ tim, sự kích hoạt các hệ thống nội môi thần kinh thể dịch (hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron và hệ giao cảm) gây tăng gánh thất trái, giãn buồng tim và suy giảm co bóp. Chương này tổng kết cấu trúc, chu trình tổng hợp, chuyển hóa của BNP và NT-proBNP; so sánh chi tiết tính chất dược động học và giá trị xét nghiệm giữa hai peptide. Cơ chế rối loạn nhịp tim được giải thích qua các hiện tượng tăng tính tự động, hoạt động nảy cò và vòng vào lại do cơ tim bị xơ hóa không đồng nhất. Cuối cùng, tác giả trình bày cơ chế sinh lý của biến thiên nhịp tim, ý nghĩa của các chỉ số miền thời gian và miền tần số, cùng bức tranh tổng quan các công trình nghiên cứu lâm sàng trong nước và quốc tế liên quan đến NT-proBNP và biến thiên nhịp tim.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp triển khai trên 136 bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Tim Hà Nội (4/2015 - 1/2021). Bệnh nhân được lựa chọn dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán BTTMCB mạn của ESC 2013 và tiêu chuẩn suy tim của ESC 2012. Tác giả trình bày chi tiết quy trình lấy máu tĩnh mạch định lượng NT-proBNP bằng hệ thống máy miễn dịch điện hóa huỳnh quang (ECLIA) tại thời điểm nhập viện và sau 7 ngày điều trị.

Quy trình kỹ thuật ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ được chuẩn hóa bằng hệ thống máy Rozinn, hướng dẫn vị trí dán các điện cực trên thành ngực để loại bỏ tối đa nhiễu tín hiệu. Các thuật toán trích xuất chỉ số biến thiên nhịp tim miền thời gian (SDNN, SDNNi, SDANN, rMSSD, pNN50) và phân tích phổ năng lượng FFT miền tần số (TP, HF, LF, VLF, ULF, LF/HF) được mô tả rõ ràng. Rối loạn nhịp thất được phân loại theo thang Lown (từ độ 0 đến độ V). Các bước thực hiện siêu âm tim qua thành ngực đo Dd, Ds, EF và quy trình chụp động mạch vành qua da để phân loại mức độ tổn thương theo số nhánh mạch vành hẹp ≥ 70% cũng được quy định cụ thể. Các biến số nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học thích hợp: so sánh trước - sau điều trị bằng kiểm định bắt cặp, so sánh các nhóm bằng t-test hoặc ANOVA, tương quan Pearson/Spearman và phân tích đường cong ROC xác định điểm cắt chẩn đoán.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu trên 136 bệnh nhân ghi nhận các số liệu lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi điều trị:

• Đặc điểm chung: Mẫu nghiên cứu gồm 136 bệnh nhân với các thông số phân bố về tuổi, giới tính và các yếu tố nguy cơ tim mạch. Trong 118 bệnh nhân có triệu chứng đau ngực, mức độ đau ngực được phân loại theo thang điểm CCS. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA được xác định trên toàn bộ 136 bệnh nhân.
• Đặc điểm cận lâm sàng ban đầu: Hình ảnh X-quang tim phổi ghi nhận diện tim to và ứ huyết phổi; điện tâm đồ ghi nhận các dạng tổn thương thiếu máu cục bộ cơ tim; siêu âm tim đánh giá phân suất tống máu thất trái (chia nhóm EF ≤ 40%, EF 41% - 49% và EF ≥ 50%) cùng đường kính Dd, Ds; kết quả chụp động mạch vành xác định tỷ lệ tổn thương 1 thân, 2 thân và 3 thân động mạch vành hoặc thân chung.
• Tình hình điều trị: Thống kê tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị nội khoa nền tảng trong 7 ngày như thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể, chẹn beta giao cảm, statin, nitrat, thuốc lợi tiểu và kháng aldosterone.
• Biến đổi nồng độ NT-proBNP: Nồng độ NT-proBNP huyết tương giảm có ý nghĩa thống kê sau 7 ngày điều trị nội trú. Sự suy giảm này được ghi nhận đồng nhất khi phân tích theo các nhóm tuổi và theo giới tính.
• Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim: Sau 7 ngày điều trị nội khoa, các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter điện tâm đồ gồm SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, LF và tỷ số LF/HF đều tăng lên so với trước điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
• Mối liên quan giữa tổn thương động mạch vành và biến thiên nhịp tim: Mức độ tổn thương giải phẫu động mạch vành có mối liên quan chặt chẽ với biến thiên nhịp tim. Số lượng thân động mạch vành bị tổn thương càng nhiều thì các chỉ số biến thiên nhịp tim càng thấp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
• Biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân có ngoại tâm thu thất: Ở nhóm bệnh nhân có xuất hiện ngoại tâm thu thất, các chỉ số BTNT bao gồm SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF, LF trước và sau điều trị không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
• Biến thiên nhịp tim theo chức năng thất trái: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) về các chỉ số SDNN, RMSSD, TP, HF, LF, LF/HF giữa nhóm bệnh nhân có EF > 50% và nhóm có EF ≤ 50% trước điều trị. Riêng chỉ số SDNNi không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm phân suất tống máu này (p > 0,05).
• Rối loạn nhịp thất theo phân suất tống máu: Nhóm bệnh nhân suy tim có EF ≤ 50% có nguy cơ xuất hiện ngoại tâm thu thất cao gấp 2,47 lần so với nhóm bệnh nhân có EF > 50%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR = 2,47; p < 0,05).
• Mối tương quan của NT-proBNP:
  • Nồng độ NT-proBNP huyết tương có mối tương quan thuận với mức độ suy tim theo phân độ NYHA trước và sau điều trị.
  • Nồng độ NT-proBNP tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái (EF) và tương quan thuận với đường kính thất trái thì tâm trương (Dd).
  • Nồng độ NT-proBNP tương quan thuận với tần số tim lúc nhập viện, số lượng ngoại tâm thu thất và mức độ rối loạn nhịp thất theo phân loại Lown.
  • Đường cong ROC xác định các điểm cắt của NT-proBNP huyết tương trước và sau điều trị có giá trị dự báo sự xuất hiện của các rối loạn nhịp tim.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả bàn luận sâu sắc về các phát hiện thực nghiệm đối chiếu với y văn. Sự sụt giảm có ý nghĩa của nồng độ NT-proBNP huyết tương sau 7 ngày điều trị nội trú phản ánh hiệu quả tức thì của phác đồ tối ưu hóa suy tim (lợi tiểu, giảm tiền gánh, hậu gánh và ức chế thần kinh thể dịch), làm giảm áp lực căng thành thất trái. Kết quả này tương đồng với các công bố của Hoàng Anh Tiến và cs (2006).

Về biến thiên nhịp tim, tác giả phân tích cơ chế việc tăng các chỉ số SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, LF và LF/HF sau điều trị (p < 0,05) chứng minh sự phục hồi từng phần của trương lực phó giao cảm và giảm bớt tình trạng hưng phấn giao cảm quá mức. Luận án nhấn mạnh mối liên quan giải phẫu - sinh lý: bệnh nhân tổn thương càng nhiều nhánh động mạch vành thì tưới máu cơ tim càng suy giảm, diện tích thiếu máu cục bộ càng rộng, dẫn đến tổn thương hệ thống dẫn truyền và thụ thể thần kinh tự chủ tại cơ tim, làm suy giảm nặng nề các chỉ số BTNT (phù hợp với nhận định của Pivatelli F. và cs, 2012).

Về nguy cơ rối loạn nhịp, tác giả lý giải việc nhóm bệnh nhân có EF ≤ 50% có nguy cơ ngoại tâm thu thất cao gấp 2,47 lần nhóm EF > 50% xuất phát từ sự giãn buồng tim, tăng sức căng thành thất và hình thành các ổ sẹo thiếu máu cục bộ, tạo điều kiện thuận lợi cho cơ chế nảy cò và vòng vào lại (tương thích với số liệu của Chakko S., 1989 và thử nghiệm MERIT-HF). Sự duy trì mức BTNT thấp không biến đổi ở nhóm có ngoại tâm thu thất cho thấy tính mất ổn định điện học kéo dài ở những đối tượng này, đòi hỏi thời gian điều trị và can thiệp tái tưới máu dài hạn hơn.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Luận án đã làm sáng tỏ mối liên quan tương hỗ giữa dấu ấn sinh học thể dịch (NT-proBNP), đặc tính điều hòa thần kinh tự chủ tim mạch (biến thiên nhịp tim qua Holter điện tâm đồ 24 giờ) và tình trạng bất ổn định điện học cơ tim (rối loạn nhịp thất) trên bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim.
• Luận án chứng minh trên thực nghiệm lâm sàng rằng mức độ tổn thương giải phẫu hệ động mạch vành (số thân mạch vành tổn thương) và mức độ suy giảm phân suất tống máu thất trái tỷ lệ thuận với mức độ ức chế hoạt tính phó giao cảm và mức độ gia tăng nồng độ NT-proBNP huyết tương.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Xác lập bằng chứng lâm sàng cho thấy phác đồ điều trị nội khoa nội trú 7 ngày giúp cải thiện đồng thời hai thông số quan trọng: làm giảm nồng độ NT-proBNP huyết tương và làm tăng có ý nghĩa thống kê các chỉ số biến thiên nhịp tim SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, LF, LF/HF (p < 0,05).
• Định lượng nguy cơ loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim do bệnh mạch vành: nhóm có phân suất tống máu thất trái EF ≤ 50% có nguy cơ xuất hiện ngoại tâm thu thất cao gấp 2,47 lần so với nhóm có EF > 50% (OR = 2,47).
• Xác định điểm cắt của nồng độ NT-proBNP huyết tương trước và sau điều trị có giá trị ứng dụng để tiên lượng và cảnh báo sớm các rối loạn nhịp tim nguy hiểm ở bệnh nhân điều trị nội trú.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đề xuất ứng dụng thường quy việc định lượng NT-proBNP kết hợp với đo Holter điện tâm đồ 24 giờ để đánh giá biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim nhằm phân tầng nguy cơ và theo dõi hiệu quả điều trị nội khoa.
• Cần có chiến lược theo dõi đặc biệt và kiểm soát rối loạn nhịp tim tích cực ở nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu EF ≤ 50% và nhóm tổn thương nhiều thân động mạch vành do nguy cơ cao xuất hiện các rối loạn nhịp thất phức tạp.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thời gian theo dõi đánh giá dọc sau can thiệp điều trị còn ngắn, mới dừng lại ở mốc 7 ngày điều trị nội trú; chưa theo dõi được động thái dài hạn của NT-proBNP và biến thiên nhịp tim sau 1 tháng, 6 tháng hay 1 năm xuất viện.
• Nghiên cứu chưa phân tích sâu tác động độc lập của từng phân nhóm thuốc điều trị suy tim cụ thể (như nhóm chẹn beta hay ức chế men chuyển đơn thuần) lên các chỉ số biến thiên nhịp tim do yêu cầu tuân thủ phác đồ phối hợp thuốc toàn diện trên bệnh nhân nội trú.
• Cỡ mẫu 136 bệnh nhân tuy đáp ứng yêu cầu nghiên cứu nhưng được thu thập tại hai bệnh viện tuyến trên nên chưa bao quát toàn bộ các tuyến cơ sở.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Cần thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn (từ 6 đến 12 tháng hoặc lâu hơn) để đánh giá giá trị tiên lượng biến cố tử vong, tái nhập viện và đột tử do tim của sự kết hợp giữa NT-proBNP và biến thiên nhịp tim.
• Mở rộng nghiên cứu đánh giá sự phục hồi của biến thiên nhịp tim và nồng độ NT-proBNP ở các nhóm bệnh nhân BTTMCB mạn tính sau khi được can thiệp tái tưới máu động mạch vành (can thiệp qua da đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành).

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho các đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Nội khoa: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về sự phối hợp giữa xét nghiệm nồng độ NT-proBNP và theo dõi Holter điện tâm đồ 24 giờ trong đánh giá đáp ứng phác đồ điều trị suy tim nội trú sau 7 ngày; cảnh báo nguy cơ xuất hiện ngoại tâm thu thất tăng gấp 2,47 lần ở người bệnh có EF ≤ 50%.
• Bác sĩ thăm dò chức năng tim mạch: Cung cấp quy trình chi tiết về việc ứng dụng hệ thống Holter điện tâm đồ 24 giờ Rozinn để phân tích biến thiên nhịp tim cả miền thời gian và miền tần số trên bệnh nhân tim mạch nặng.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Nội Tim mạch: Cung cấp khung nghiên cứu tích hợp phương pháp cận lâm sàng thể dịch (sinh hóa miễn dịch ECLIA), sinh lý điện học (Holter ĐTĐ) và chẩn đoán hình ảnh can thiệp (siêu âm Doppler tim, chụp động mạch vành cản quang).
• Phần đáng tham khảo nhất trong luận án là Chương 2 về phương pháp chuẩn hóa đánh giá biến thiên nhịp tim và Chương 3 với hệ thống số liệu cụ thể về tương quan giữa NT-proBNP, tổn thương giải phẫu mạch vành và các chỉ số BTNT.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án khảo sát đối tượng bệnh nhân nào và cỡ mẫu được thực hiện là bao nhiêu?
Luận án nghiên cứu trên 136 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có kèm suy tim, được thu thập tại khoa Tim mạch Bệnh viện Quân y 103 và khoa Nội Bệnh viện Tim Hà Nội trong giai đoạn từ tháng 4/2015 đến tháng 1/2021.

2. Các chỉ số biến thiên nhịp tim biến đổi như thế nào sau 7 ngày điều trị nội trú?
Sau 7 ngày điều trị nội khoa nội trú, các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter điện tâm đồ 24 giờ gồm SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, LF và tỷ số LF/HF đều tăng lên có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p < 0,05). Tuy nhiên, ở phân nhóm bệnh nhân có ngoại tâm thu thất, các chỉ số BTNT (SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF, LF) trước và sau điều trị chưa ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3. Số lượng thân động mạch vành tổn thương có mối liên hệ như thế nào với biến thiên nhịp tim?
Có mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ tổn thương động mạch vành và biến thiên nhịp tim: bệnh nhân có số thân động mạch vành tổn thương càng nhiều thì các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter điện tâm đồ càng suy giảm thấp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

4. Mức độ suy giảm phân suất tống máu thất trái ảnh hưởng ra sao đến nguy cơ rối loạn nhịp thất?
Phân tích từ số liệu của luận án cho thấy nhóm bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm (EF ≤ 50%) có nguy cơ xuất hiện ngoại tâm thu thất cao gấp 2,47 lần so với nhóm bệnh nhân có EF > 50%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR = 2,47; p < 0,05).

5. Điểm khác biệt sinh học căn bản giữa BNP và NT-proBNP được luận án chỉ ra là gì?
Theo luận án, BNP gồm 32 acid amin, có hoạt tính sinh học, thời gian bán hủy ngắn (22 phút), tính ổn định mẫu 6 giờ và thanh thải qua endopeptidase trung tính cùng thụ thể NPR-C. Trong khi đó, NT-proBNP gồm 76 acid amin, không có hoạt tính sinh học, thời gian bán hủy kéo dài hơn (60 - 120 phút), mẫu ổn định tới 72 giờ và được đào thải chủ yếu qua thận, thể hiện mối tương quan chặt chẽ với mức lọc cầu thận.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đoàn Thịnh Trường đã khảo sát thành công sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương cùng các chỉ số biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim trên Holter điện tâm đồ 24 giờ ở 136 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim. Kết quả nghiên cứu xác nhận sau 7 ngày điều trị nội khoa nội trú tích cực, nồng độ NT-proBNP giảm rõ rệt đi kèm với sự phục hồi có ý nghĩa thống kê của các chỉ số biến thiên nhịp tim SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, LF và tỷ số LF/HF (p < 0,05). Công trình đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ tổn thương nhiều thân động mạch vành, mức độ giảm phân suất tống máu thất trái (đặc biệt nhóm EF ≤ 50% có nguy cơ ngoại tâm thu thất cao gấp 2,47 lần) với tình trạng suy giảm biến thiên nhịp tim và gia tăng nồng độ NT-proBNP. Luận án cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn có giá trị cao, khẳng định vai trò kết hợp giữa dấu ấn sinh học NT-proBNP và Holter điện tâm đồ trong theo dõi, đánh giá đáp ứng điều trị và phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân suy tim mạn tính.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim 1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 1. Định nghĩa BTTMCB mạn tính là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối của mảng xơ vữa động mạch vành(ĐMV), khi không có sự nứt vỡ đột ngột hoặc sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã được can thiệp/phẫu thuật.

Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể (thường là hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau thắt ngực/khó thở khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ. Sinh lý bệnh của bệnh động mạch vành ̉ xơ vưã ở động mạch vành * Hình thành mang Quá trình hình thành mảng xơ vữa được đặc trưng bởi: ­ Rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu. ­ Lắng đọng lipid, cholesterol và xâm nhập các tế bào viêm ở thành mạch. ­ Tích luỹ các mảnh xác tế bào ở lớp nội mạc và dưới nội mạc.

* Sự phát triển của mảng xơ vữa ­ Sự lắng đọng dần dần của các hạt LDL qua lớp nội mạc mạch máu vào thành mạch khi lớp nội mạc bị tổn thương và suy giảm chức năng. ­ Các tế bào đơn nhân thâm nhiễm vào thành mạch (do tổn thương nội mạc và các yếu tố viêm, hóa chất trung gian), hoạt hóa biến thành đại thực bào, tiếp theo đại thực bào sẽ ăn các hạt LDL biến thành các tế bào bọt. Các tế 4 bào bọt này lắng đọng trong thành mạch và lại tiếp tục hoạt hóa thúc đẩy quá trình thực bào ­ lắng đọng tạo thành các mảng xơ vữa động mạch. ­ Các tổn thương sớm nhất là các vệt mỡ, phát triển thành mảng xơ khi hình thành và tích luỹ và sự thâm nhiễm của các tế bào cơ trơn bị chuyển thành tế bào sợi.

­ Các tế bào nói trên chịu trách nhiệm chính trong việc thoái hóa mạng lưới mô liên kết ngoại bào dẫn tới hình thành vỏ xơ bao phủ một lõi chứa đầy lipid, tế bào bọt, các tế bào viêm gồm cả các tế bào lympho T. ­ Mảng xơ vữa tích luỹ ngày càng nhiều và hậu quả dẫn đến hẹp dần lòng mạch, cuối cùng có thể gây tắc mạch , ,. * Tổn thương hình thành và phát triển ­ Tổn thương thành mạch có xu hướng thường gặp hơn ở những vị trí nhất định trong lòng mạch máu. Dòng máu chảy gây ra áp lực lên thành mạch, do đó ảnh hưởng đến đặc tính sinh học của lớp tế bào nội mô.

­ Ở đoạn mạch với áp lực thay đổi, nhất là ở đoạn gập góc, có dòng máu xoáy gây ra rối loạn chức năng nội mạc, sẽ kích hoạt quá trình hình thành mảng xơ vữa. Điều này giải thích tại sao mảng xơ vữa lại hay gặp ở các vị trí này. ­ Khi lòng ĐMV bị hẹp đáng kể (thường là trên 70%), dòng chảy tưới máu cơ tim phía sau bị giảm đáng kể trong khi nhu cầu oxy của cơ tim không thay đổi, mà còn tăng lên khi gắng sức. Với tình trạng thiếu cung cấp máu, cơ tim thiếu oxy phải chuyển hóa trong tình trạng yếm khí.

Các sản phẩm của chuyển hóa yếm khí (LDH, adenosin) kích thích các đầu mút thần kinh của hệ mạch vành, gây nên cơn đau thắt ngực. ­ Ngoài nguyên nhân chính dẫn đến thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồn cung (hẹp động mạch vành), các yếu tố khác như co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu nhỏ (tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu 5 máu, máu không giàu oxy) cũng là những nguyên nhân làm giảm nguồn cung. ­ Các yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu oxy cơ tim là: nhịp tim, sức co bóp cơ tim, áp lực thành tim, tiền gánh và hậu gánh việc tăng các yếu tố này làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim và ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu cơ tim. ­ Do vậy, để điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính việc tăng cung và / hoặc giảm cầu oxy cơ tim cùng với các phương thức điều trị tốt các yếu tố nguy cơ và chống ngưng tập tiểu cầu là những vấn đề cốt lõi , ,.

Sơ đồ tiến triên Hinh ̉ của mảng xơ vữa động mạch * Nguồn: Stary H., et al (1995) Bệnh lý ĐMV là một quá trình diễn biến động, mảng xơ vữa có thể lớn dần, ổn định tương đối xen kẽ giai đoạn không ổn định nứt vỡ gây ra những biến cố cấp tính có thể dẫn đến tử vong. Trên cùng một hệ ĐMV của một BN cũng có những tổn thương ổn định xen kẽ không ổn định. Tiêń triên̉ bệnh động mạch vành trên lâm sàng ̀ theo Phạm Mạnh Hùng và cs (2019) * Nguôn: 1. Lâm sàng Đau thăt́ ngực làtriêu ̣ chứng quan trong ̣ nhât, ̀ lưu ýở môṭ số ́ cân trương ̀ hợp bênh ̣ nhân bị ĐMV laị không cóđau ngực kem ̀ theo.

* Cơn đau thắt ngực + Thường ở sau xương ức hoặc vùng trước tim, đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5. + Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá và nhanh chóng giảm/ biến mất trong vòng vài phút khi các yếu tố trên giảm. + Hầu hết bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, bó nghẹt hoặc bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá, bỏng rát.

Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi. + Thường kéo dài khoảng vài phút (3 ­ 5 phút), có thể dài hơn nhưng thường không quá 20 phút. * Phân loaị đau thăt́ ngực 7 + Được chia lam ̀ 2 loaị làđau ngực điên ̉ hinh ̀ vàđau ngực không điên ̉ hinh ̀ ­ Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm ba yếu tố: • Đau thắt ngực sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình. • Xuất hiện/tăng lên khi gắng sức hoặc xúc cảm.

• Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin. ­ Đau thắt ngực không điển hình: Chỉ gồm hai yếu tố trên. ­ Không giống đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên. + Phân loaị mưć độ đau ngực ôn ̉ đinh: ̣ Theo Hôị Tim mach ̣ Canada (Canadian Cardiovascular Society­CCS), đau ngực ôn ̉ đinh ̣ được chia lam ̀ 4 mưć độ.

Phân độ đau ngực theo CCS Độ Đặc điểm Chú thích I Đau thắt ngực xẩy ra Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động khi làm việc nặng thể lực rất mạnh, nhanh hoặc hoạt động hoặc gắng sức nhiều thể lực thường nhưng thời gian kéo dài (đi bộ , leo cầu thang) II Đau thắt ngực xẩy ra Ít hạn chế các hoạt động thường ngày khi khi làm hoạt động thể chúng được tiến hành nhanh, sau bữa ăn, lực ở mức độ trung trong trời lạnh, trong gió, trong trạng thái bình căng thẳng hay vài giờ sau khi thức dậy; nhưng vẫn thực hiện được leo dốc, leo cao hơn được một tầng gác với tốc độ bình thường trong điều kiện bình thường 8 III Đau thắt ngực xẩy ra Khó khăn khi đi bộ dài từ 1 – 2 dãy nhà khi làm hoạt động thể hoặc leo cao 1 tầng gác với tốc độ và điều lực ở mức độ nhẹ kiện bình thường IV Đau thắt ngực xẩy ra Không cần gắng sức để khởi phát cơn đau khi nghỉ ngơi thắt ngực * Nguồn: theo Campeau L. Cận lâm sàng * Điện tâm đồ lúc nghỉ Trong hoặc ngoài cơn đau ngực có thể thấy sự thay đổi của đoạn ST và sóng T. Tổn thương thiếu máu dưới nội tâm mạc với đoạn ST chênh xuống, đi ngang hoặc chếch xuống ≥ 1mm kéo dài 0 ,06 – 0,08s. Hoặc hình ảnh thiếu máu dưới thượng tâm mạc với đoạn ST chênh lên ≥ 2mm, sóng T âm tính, nhọn, đối xứng.

Tuy nhiên có tới 60% số BN có đau thắt ngực mà ĐTĐ lại bình thường. Một số khác có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ) ,. * Nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức Nghiệm pháp này giúp chẩn đoán không xâm phạm, hữu ích trong chẩn đoán và đánh giá tiên lượng bệnh ĐMV. * Holter điện tâm đồ Kỹ thuật này giúp phát hiện các thời điểm xuất hiện thiếu máu cơ tim trong ngày, rất có ý nghĩa ở BN co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu cục bộ thầm lặng (BN không có cơn đau thắt ngực).

Khi có thiếu máu cơ tim, đoạn ST chênh xuống trên 1mm kéo dài từ 1 phút trở lên trên ĐTĐ ,. * Siêu âm tim Siêu âm tim giúp tìm những rối loạn vận động vùng nếu có. Theo Hội siêu âm Hoa Kỳ, có 4 mức độ rối loạn vận động thành tim ở những 9 vùng cơ tim thiếu máu: Vận động bình thường, giảm vận động, không vận động và không vận động nghịch thường. * Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi­slice Computed Tomography– MSCT) Chụp cắt lớp vi tính đa dãy là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không chảy máu, cho hình ảnh không gian ba chiều cho phép chẩn đoán chính xác mức độ hẹp và mức độ vôi hóa của ĐMV ,.

* Chụp động mạch vành cản quang Đây là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán bệnh BTTMCB. Phương pháp này giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không, mức độ hẹp cũng như vị trí hẹp của từng động mạch. Ngoài ra chụp ĐMV là còn nhằm mục đích can thiệp nếu có chỉ định , , .5 Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính Có 3 phương pháp điều trị hiện nay là: Điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV và bắc cầu nối chủ vành. Thêm vào đó việc điều chỉnh yếu tố nguy cơ cho người bệnh là phương pháp nền tảng.

Việc chỉ định phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại và BN có nguy cơ cao khi thăm dò thì cần chụp ĐMV và can thiệp kịp thời ,. * Điều trị nội khoa Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch cấp như NMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệu chứng). Các khuyến cáo cho điếu trị nội khoa là: Mức I: Có chỉ định điều trị Vận dụng tích cực các biện pháp không dùng thuốc là bắt buộc cho mọi BN bên cạnh điều trị bằng thuốc Aspirin cho thường quy nếu không có chống chỉ định.

Chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định.