CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim 1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 1. Định nghĩa BTTMCB mạn tính là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối của mảng xơ vữa động mạch vành(ĐMV), khi không có sự nứt vỡ đột ngột hoặc sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã được can thiệp/phẫu thuật.
Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể (thường là hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau thắt ngực/khó thở khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ. Sinh lý bệnh của bệnh động mạch vành ̉ xơ vưã ở động mạch vành * Hình thành mang Quá trình hình thành mảng xơ vữa được đặc trưng bởi: Rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu. Lắng đọng lipid, cholesterol và xâm nhập các tế bào viêm ở thành mạch. Tích luỹ các mảnh xác tế bào ở lớp nội mạc và dưới nội mạc.
* Sự phát triển của mảng xơ vữa Sự lắng đọng dần dần của các hạt LDL qua lớp nội mạc mạch máu vào thành mạch khi lớp nội mạc bị tổn thương và suy giảm chức năng. Các tế bào đơn nhân thâm nhiễm vào thành mạch (do tổn thương nội mạc và các yếu tố viêm, hóa chất trung gian), hoạt hóa biến thành đại thực bào, tiếp theo đại thực bào sẽ ăn các hạt LDL biến thành các tế bào bọt. Các tế 4 bào bọt này lắng đọng trong thành mạch và lại tiếp tục hoạt hóa thúc đẩy quá trình thực bào lắng đọng tạo thành các mảng xơ vữa động mạch. Các tổn thương sớm nhất là các vệt mỡ, phát triển thành mảng xơ khi hình thành và tích luỹ và sự thâm nhiễm của các tế bào cơ trơn bị chuyển thành tế bào sợi.
Các tế bào nói trên chịu trách nhiệm chính trong việc thoái hóa mạng lưới mô liên kết ngoại bào dẫn tới hình thành vỏ xơ bao phủ một lõi chứa đầy lipid, tế bào bọt, các tế bào viêm gồm cả các tế bào lympho T. Mảng xơ vữa tích luỹ ngày càng nhiều và hậu quả dẫn đến hẹp dần lòng mạch, cuối cùng có thể gây tắc mạch , ,. * Tổn thương hình thành và phát triển Tổn thương thành mạch có xu hướng thường gặp hơn ở những vị trí nhất định trong lòng mạch máu. Dòng máu chảy gây ra áp lực lên thành mạch, do đó ảnh hưởng đến đặc tính sinh học của lớp tế bào nội mô.
Ở đoạn mạch với áp lực thay đổi, nhất là ở đoạn gập góc, có dòng máu xoáy gây ra rối loạn chức năng nội mạc, sẽ kích hoạt quá trình hình thành mảng xơ vữa. Điều này giải thích tại sao mảng xơ vữa lại hay gặp ở các vị trí này. Khi lòng ĐMV bị hẹp đáng kể (thường là trên 70%), dòng chảy tưới máu cơ tim phía sau bị giảm đáng kể trong khi nhu cầu oxy của cơ tim không thay đổi, mà còn tăng lên khi gắng sức. Với tình trạng thiếu cung cấp máu, cơ tim thiếu oxy phải chuyển hóa trong tình trạng yếm khí.
Các sản phẩm của chuyển hóa yếm khí (LDH, adenosin) kích thích các đầu mút thần kinh của hệ mạch vành, gây nên cơn đau thắt ngực. Ngoài nguyên nhân chính dẫn đến thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồn cung (hẹp động mạch vành), các yếu tố khác như co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu nhỏ (tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu 5 máu, máu không giàu oxy) cũng là những nguyên nhân làm giảm nguồn cung. Các yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu oxy cơ tim là: nhịp tim, sức co bóp cơ tim, áp lực thành tim, tiền gánh và hậu gánh việc tăng các yếu tố này làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim và ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu cơ tim. Do vậy, để điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính việc tăng cung và / hoặc giảm cầu oxy cơ tim cùng với các phương thức điều trị tốt các yếu tố nguy cơ và chống ngưng tập tiểu cầu là những vấn đề cốt lõi , ,.
Sơ đồ tiến triên Hinh ̉ của mảng xơ vữa động mạch * Nguồn: Stary H., et al (1995) Bệnh lý ĐMV là một quá trình diễn biến động, mảng xơ vữa có thể lớn dần, ổn định tương đối xen kẽ giai đoạn không ổn định nứt vỡ gây ra những biến cố cấp tính có thể dẫn đến tử vong. Trên cùng một hệ ĐMV của một BN cũng có những tổn thương ổn định xen kẽ không ổn định. Tiêń triên̉ bệnh động mạch vành trên lâm sàng ̀ theo Phạm Mạnh Hùng và cs (2019) * Nguôn: 1. Lâm sàng Đau thăt́ ngực làtriêu ̣ chứng quan trong ̣ nhât, ̀ lưu ýở môṭ số ́ cân trương ̀ hợp bênh ̣ nhân bị ĐMV laị không cóđau ngực kem ̀ theo.
* Cơn đau thắt ngực + Thường ở sau xương ức hoặc vùng trước tim, đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5. + Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá và nhanh chóng giảm/ biến mất trong vòng vài phút khi các yếu tố trên giảm. + Hầu hết bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, bó nghẹt hoặc bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá, bỏng rát.
Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi. + Thường kéo dài khoảng vài phút (3 5 phút), có thể dài hơn nhưng thường không quá 20 phút. * Phân loaị đau thăt́ ngực 7 + Được chia lam ̀ 2 loaị làđau ngực điên ̉ hinh ̀ vàđau ngực không điên ̉ hinh ̀ Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm ba yếu tố: • Đau thắt ngực sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình. • Xuất hiện/tăng lên khi gắng sức hoặc xúc cảm.
• Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin. Đau thắt ngực không điển hình: Chỉ gồm hai yếu tố trên. Không giống đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên. + Phân loaị mưć độ đau ngực ôn ̉ đinh: ̣ Theo Hôị Tim mach ̣ Canada (Canadian Cardiovascular SocietyCCS), đau ngực ôn ̉ đinh ̣ được chia lam ̀ 4 mưć độ.
Phân độ đau ngực theo CCS Độ Đặc điểm Chú thích I Đau thắt ngực xẩy ra Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động khi làm việc nặng thể lực rất mạnh, nhanh hoặc hoạt động hoặc gắng sức nhiều thể lực thường nhưng thời gian kéo dài (đi bộ , leo cầu thang) II Đau thắt ngực xẩy ra Ít hạn chế các hoạt động thường ngày khi khi làm hoạt động thể chúng được tiến hành nhanh, sau bữa ăn, lực ở mức độ trung trong trời lạnh, trong gió, trong trạng thái bình căng thẳng hay vài giờ sau khi thức dậy; nhưng vẫn thực hiện được leo dốc, leo cao hơn được một tầng gác với tốc độ bình thường trong điều kiện bình thường 8 III Đau thắt ngực xẩy ra Khó khăn khi đi bộ dài từ 1 – 2 dãy nhà khi làm hoạt động thể hoặc leo cao 1 tầng gác với tốc độ và điều lực ở mức độ nhẹ kiện bình thường IV Đau thắt ngực xẩy ra Không cần gắng sức để khởi phát cơn đau khi nghỉ ngơi thắt ngực * Nguồn: theo Campeau L. Cận lâm sàng * Điện tâm đồ lúc nghỉ Trong hoặc ngoài cơn đau ngực có thể thấy sự thay đổi của đoạn ST và sóng T. Tổn thương thiếu máu dưới nội tâm mạc với đoạn ST chênh xuống, đi ngang hoặc chếch xuống ≥ 1mm kéo dài 0 ,06 – 0,08s. Hoặc hình ảnh thiếu máu dưới thượng tâm mạc với đoạn ST chênh lên ≥ 2mm, sóng T âm tính, nhọn, đối xứng.
Tuy nhiên có tới 60% số BN có đau thắt ngực mà ĐTĐ lại bình thường. Một số khác có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ) ,. * Nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức Nghiệm pháp này giúp chẩn đoán không xâm phạm, hữu ích trong chẩn đoán và đánh giá tiên lượng bệnh ĐMV. * Holter điện tâm đồ Kỹ thuật này giúp phát hiện các thời điểm xuất hiện thiếu máu cơ tim trong ngày, rất có ý nghĩa ở BN co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu cục bộ thầm lặng (BN không có cơn đau thắt ngực).
Khi có thiếu máu cơ tim, đoạn ST chênh xuống trên 1mm kéo dài từ 1 phút trở lên trên ĐTĐ ,. * Siêu âm tim Siêu âm tim giúp tìm những rối loạn vận động vùng nếu có. Theo Hội siêu âm Hoa Kỳ, có 4 mức độ rối loạn vận động thành tim ở những 9 vùng cơ tim thiếu máu: Vận động bình thường, giảm vận động, không vận động và không vận động nghịch thường. * Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multislice Computed Tomography– MSCT) Chụp cắt lớp vi tính đa dãy là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không chảy máu, cho hình ảnh không gian ba chiều cho phép chẩn đoán chính xác mức độ hẹp và mức độ vôi hóa của ĐMV ,.
* Chụp động mạch vành cản quang Đây là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán bệnh BTTMCB. Phương pháp này giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không, mức độ hẹp cũng như vị trí hẹp của từng động mạch. Ngoài ra chụp ĐMV là còn nhằm mục đích can thiệp nếu có chỉ định , , .5 Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính Có 3 phương pháp điều trị hiện nay là: Điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV và bắc cầu nối chủ vành. Thêm vào đó việc điều chỉnh yếu tố nguy cơ cho người bệnh là phương pháp nền tảng.
Việc chỉ định phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại và BN có nguy cơ cao khi thăm dò thì cần chụp ĐMV và can thiệp kịp thời ,. * Điều trị nội khoa Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch cấp như NMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệu chứng). Các khuyến cáo cho điếu trị nội khoa là: Mức I: Có chỉ định điều trị Vận dụng tích cực các biện pháp không dùng thuốc là bắt buộc cho mọi BN bên cạnh điều trị bằng thuốc Aspirin cho thường quy nếu không có chống chỉ định.
Chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định.