ĐẶT VẤN ĐỀ Malassezia spp. là nấm men thuộc vi hệ da ngƣời và động vật máu nóng. Cho đến nay, đã phát hiện đƣợc 14 loài thuộc vi nấm này bao gồm: M. Các biểu hiện bệnh lý do Malassezia bao gồm: lang ben, viêm da dầu, viêm da cơ địa, viêm nang lông, gàu da đầu… trong đó bệnh lang ben là thƣờng gặp nhất.
Bệnh gây ảnh hƣởng tới gần 1% dân số thế giới nói chung và có báo cáo cho thấy ở một số nƣớc có khí hậu nhiệt đới tỷ lệ bệnh lên tới 50% dân số [23]. Tại Việt Nam, bệnh lang ben đƣợc miêu tả từ lâu và đã có một số nghiên cứu đề cập. Theo tác giả Trần Lan Anh, bệnh lang ben chiếm 3,1% số ngƣời đƣợc khám, khi điều tra về tỷ lệ mắc bệnh da tại xã Vĩnh Phúc, Thanh Trì, Hà Nội [9]. Theo Phạm Văn Hiển và cộng sự năm 1995, khi nghiên cứu đặc điểm bệnh ngoài da tại công ty Thƣợng Đình, Hà Nội thì tỷ lệ bệnh là 3,5% [6].
Tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng, theo Nguyễn Thị Tuyết Mai và cộng sự năm 1998, tỷ lệ bệnh là 1,76% tổng số bệnh nhân đến phòng khám [2]. Các phƣơng pháp định danh nấm nói chung và Malassezia nói riêng chƣa phổ biến tại Việt Nam. Sở dĩ nhƣ vậy bởi vì Malassezia rất khó nuôi cấy do chúng không mọc ở môi trƣờng cấy nấm thông thƣờng mà cần những điều kiện đặc biệt. Tuy nhiên, việc xác định chính xác loài nấm gây bệnh rất quan trọng, là căn cứ để bác sỹ lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp với từng bệnh nhân.
Về mặt đại thể, các loài vi nấm Malassezia có đặc điểm khuẩn lạc tƣơng đối giống nhau, nhƣng một số đặc điểm về hình thái, sinh lý, sinh hóa có sự khác biệt giữa các chủng. Do đó, tìm hiểu về các đặc tính sinh học và phân loại của vi nấm Malassezia, từ đó đƣa ra các phƣơng pháp định danh vi nấm chính xác là hết sức cần thiết, phục vụ cho các nghiên cứu tiếp theo. Có Khoa Sinh học 1 Khóa 2015-2017 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Luận văn thạc sỹ Khoa học Nguyễn Thị Tho thể thấy, mặc dù đã có một số công trình nghiên cứu về bệnh lang ben ở Việt Nam, phần lớn các nghiên cứu còn mang tính đơn lẻ tại địa phƣơng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số loài Malassezia sp.
gây bệnh lang ben ở bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng” với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ bệnh lang ben ở bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 03/2017 đến tháng 02/2018 2. Tìm hiểu tính đa dạng các loài nấm men Malassezia gây bệnh lang ben tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 03/2017 đến tháng 02/2018 Khoa Sinh học 2 Khóa 2015-2017 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Luận văn thạc sỹ Khoa học Nguyễn Thị Tho CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Lịch sử nấm Malassezia và bệnh lang ben Ngày nay, các chi Malassezia gồm 14 loài ƣa lipid đã đƣợc phân lập từ da ngƣời khỏe mạnh và động vật.
Tuy nhiên, nấm men Malassezia đã đƣợc công nhận trong hơn 150 năm qua, là thành viên của hệ vi sinh vật ở da ngƣời và là một trong các tác nhân gây bệnh ở các bệnh ngoài da [23]. Từ giữa thế kỷ 19, ngƣời ta đã phát hiện trên vảy da của bệnh nhân bị bệnh lang ben, có một loại nấm tên là Micosporum furfur. Sau đó, Malassez (1842–1909), ngƣời đầu tiên mô tả tác nhân gây bệnh có tên Malassezia furfur là những tế bào hình tròn, hình bầu dục, phát triển ở lớp sừng của da ở bệnh nhân lang ben. Tuy nhiên, đến tận giữa thế kỷ 20, Gordon mới thành công trong việc nuôi cấy dạng hình cầu của Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare) trên môi trƣờng thạch Sabouraud có phủ dầu oliu hoặc acid béo no.
Sau đó 20 năm, năm 1974, Seidel cũng nuôi cấy đƣợc Pityrosporum orbiculare trên môi trƣờng tƣơng tự ở nhiệt độ 37C, pH = 5,6. Năm 1977, Dorn và Rochnet thông báo có thể nuôi cấy đƣợc Pityrosporum orbiculare ở môi trƣờng có chứa Glucine, và Nazzaro Porro cùng cộng sự cũng nuôi cấy thành công chủng nấm này ở môi trƣờng khác. Năm 1925, một loài nấm khác, Pityrosporum pachydermatis phân lập từ bệnh viêm da tróc vấy của tê giác, vi nấm có sự tƣơng đồng về hình thái là Pityrosporum canis cũng đƣợc phân lập từ bệnh viêm tai giữa của chó năm 1955 bởi Gutafsson [14]. Cả hai loài nấm này không cần bổ sung lipid cho sự phát triển.
Khoa Sinh học 3 Khóa 2015-2017 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Luận văn thạc sỹ Khoa học Nguyễn Thị Tho Cuối cùng, bằng kỹ thuật quang phổ, nghiên cứu của Guého và cs (1996) về hình thái, siêu cấu trúc, sinh lý học và các đặc điểm sinh học phân tử, đã xác định chi Malassezia bao gồm 7 loài [24]. Trong 7 loài này, có 3 loài cũ đƣợc biết từ trƣớc: M. sympodialis và 4 đơn vị phân loại mới: M. Sự phụ thuộc lipid cho sự tăng trƣởng vẫn là đặc điểm cơ bản cho vi nấm trừ M.
Đến năm 2004, thêm một số loài mới đƣợc mô tả: M. japonica phân lập từ bệnh nhân bị viêm da cơ địa ở Nhật Bản, tiếp theo là M. yamatoensis, phân lập từ da ngƣời khỏe mạnh và từ một bệnh nhân với viêm da dầu [45],[44],[46]. Một số loài mới phụ thuộc lipid nhƣ M.
equina và gần đây là M. cuniculi, từ da động vật cũng đã đƣợc mô tả, nâng tổng số loài Malassezia đƣợc công nhận hiện nay là 14 loài [26],[16],[17]. Đặc điểm sinh học của Malassezia spp. là các loài nấm men thuộc chi Malassezia tồn tại trên vi hê ̣ da của ngƣời và động vật.
Hiện nay, nấm Malassezia là một trong những căn nguyên quan tro ̣ng trong nhiề u bê ̣nh lý về da nhƣ lang ben , viêm da dầ u , viêm da cơ đia,̣ vảy nến, nấm móng, nhiễm khuẩn huyết…Nấm Malassezia có các đặc điểm chính sau: - Thuộc ngành Basidomycota, phân ngành Ustilaginomycotina, lớp Exobasidomycetes, bộ Malasseziales và họ Malasseziacae - Tồn tại trạng thái đơn bào, có nhân chuẩn. - Hình dạng: Là nấm không màu, vách ngăn rộng, hình tròn hoặc hình bầu dục, đôi khi gặp dạng sợi hoặc vô định hình. - Kích thƣớc dao động từ 3-10 m, thông thƣờng lớn hơn gấp 10 lần so với vi khuẩn. Khoa Sinh học 4 Khóa 2015-2017 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Luận văn thạc sỹ Khoa học Nguyễn Thị Tho - Sinh sản vô tính theo phƣơng thức nảy chồi.
Khi bào tử chồi đƣợc sinh ra theo dạng tuyến tính không phân cắt thì hình thành nên cấu trúc gọi là giả sợi nấm. - Khả năng thích nghi môi trƣờng đƣờng cao - Tồn tại trong thiên nhiên, trong các môi trƣờng chứa đƣờng nhƣ hoa quả, rau dƣa, mật mía… - Có 14 loài Malassezia trên da ngƣời và đô ̣ng vâ ̣t , trong đó 3 loài chính gă ̣p nhiề u nhấ t là M. Cơ chế gây bệnh Vi nấm Malassezia vừa tồn tại trên vi hệ da ngƣời, vừa có khả năng gây một số bệnh da. Nghiên cứu cho thấy Malassezia tƣơng tác với tế bào da thông qua miễn dịch tế bào là các tế bào đuôi gai có mặt ở lớp thƣợng bì của da.
Trên làn da khỏe mạnh, nấm Malassezia tồn tại với số lƣợng không đủ để gây bệnh. Khi xâm nhập vào cơ thể, nấm này gây ra sự đáp ứng miễn dịch với cơ thể vật chủ và cơ thể sẽ có hai cơ chế bảo vệ: miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào [10]. Trong một số bệnh da, ngƣời ta thấy rằng có sự thay đổi về số lƣợng cũng nhƣ hình thái của Malassezia. Vi nấm này vốn là nấm men, tuy nhiên khi soi trực tiếp trên kính hiển vi, ngƣời ta quan sát thấy cả hai dạng hình thái là sợi nấm và tế bào nấm men.
Tuy nhiên, do Malassezia sinh sản vô tính, thực tế hình thái sợi nấm quan sát đƣợc là giả sợi nấm. Đặc biệt trong bệnh lang ben, hình thái điển hình là giả sợi nấm và tế bào nấm men giống nhƣ mì ống và thịt viên Khoa Sinh học 5 Khóa 2015-2017 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Luận văn thạc sỹ Khoa học Nguyễn Thị Tho Hình 1. Hoạt động của Malassezia trên vi hệ da ngƣời và cơ chế gây bệnh trong một số bệnh da [49] Vi nấm không thể tự tổng hợp đƣợc acid béo, cho nên có xu hƣớng tìm kiếm vùng da có nhiều bã nhờn để sinh sản và phát triển. Malassezia gây bệnh thông qua hệ thống các enzyme trong đó chủ yếu là các enzyme phân giải lipid.
globosa hoạt động dựa trên hệ enzyme phân giải lipid bao gồm Mglip1, MgMDL2, MgMDL3, MgLip2 và Mglip3; trong đó chủ yếu là Mglip2 [43]. furfur cũng có hệ enzyme phân giải lipid, tuy nhiên, khác với M. globosa, nấm gây bệnh thông qua hệ enzyme phân giải protein bao Khoa Sinh học 6 Khóa 2015-2017 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Luận văn thạc sỹ Khoa học Nguyễn Thị Tho gồm MfTam1 (Malassezia furfur tryptophan aminotransferase 1). Thực nghiệm đã chứng minh đƣợc sự khác biệt này thông qua điều kiện hoạt động của vi nấm ở các vi nấm khác nhau.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Mai (1998), của Phạm Thu Hiền (2014) đã chứng minh đƣợc pH da bệnh nhân lang ben có xu hƣớng kiềm hơn so với vùng da lành. Kết quả này là hợp lý vì enzyme MfTam1 của M. furfur, có phổ pH hoạt động từ 6,0-10,0 và tốt nhất ở pH=8,0 [2], [5], [37]. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu khác ngƣời ta cho rằng vi nấm Malassezia có thể hoạt động ở pH bình thƣờng da ngƣời bởi vì enzyme Mglip2 của M.
globosa có pH hoạt động từ 4,0-8,0, tối ƣu ở pH=6,0 (pH da ngƣời bình thƣờng là 4,5-5,5) [43],[27]. Một số yếu tố thuận lợi Các yếu tố thuận lợi khiến Malassezia phát triển quá mức gây bệnh nhƣ: - Sinh lý: phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh - Bệnh lý toàn thân: Nhiễm trùng cấp và mạn tính, bệnh chuyển hóa, béo phì…Các bệnh lý nhƣ bỏng, Cushing, ung thƣ, Hodking, nhiễm HIV/AIDS… - Bệnh lý tại chỗ làm thay đổi tính chất da: Viêm da cơ địa, rụng tóc, bạch biến, loét do bỏng, … - Sử dụng hóa chất: Dùng kháng sinh phổ rộng, corticoid kéo dài làm thay đổi sự cân bằng vi hệ… 1. Lang ben và một số biểu hiện bênh lý khác do nấm Malassezia 1. Bệnh lang ben do Malassezia Đặc điểm lâm sàng của bệnh lang ben Với bệnh lang ben điển hình, triệu chứng lâm sàng rất dễ nhận biết.
Bệnh thƣờng bắt đầu bằng những chấm hồng, nâu hoặc trắng ở trên da. Các chấm lớn dần, lan rộng và liên kết với nhau thành mảng ranh giới rõ rệt với da lành.