Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược về quá trình nghiên cứu Năm 1956, Schneider và Kahn là hai tác giả lần đầu tiên mô tả chấn thương gây vỡ đốt sống cổ kiểu giọt lệ. Các tác giả cho biết mảnh vỡ từ phía trước dưới thân đốt sống. Trong phần lớn các trường hợp, mảnh vỡ có hình gần giống như “giọt nước mắt”, tách rời khỏi thân đốt sống, tổn thương xương có vẻ không trầm trọng vì không liên qua ống tủy, nhưng là hình ảnh gián tiếp của tổn thương dây chằng nặng và nó thường có mối liên quan với những trường hợp liệt nghiêm trọng” [1].
Thuật ngữ này đã bị sử dụng một cách khá bừa bãi khi dùng để mô tả vào hình dạng mảnh vỡ hoặc các gãy xương cột sống cổ với nhiều cơ chế khác nhau, làm giảm đi tính chính xác so với mô tả ban đầu của các tác giả [16]. Theo Argenson, tỉ lệ gặp CTF khoảng 23% trong số các chấn thương cột sống cổ, tác giả cũng nhận định tổn thương này là sự kết hợp của cả lực nén gây ra tổn thương ở thân đốt sống và do gập gây đứt hệ thống đĩa đệm và các dây chằng [2]. mô tả bốn loại CTF dựa vào độ di lệch của thân đốt sống ra phía sau gồm cơ chế quá gập bao gồm dạng ẩn (chẩn đoán dựa vào hình ảnh trên CLVT), CTF không di lệch, CTF có di lệch vừa phải, CTF có trật thân đốt sống ra sau và biến dạng kyphosis lớn hơn 20 độ. Tổn thương tủy sống tương ứng với di lệch của hai nửa thân đốt sống vỡ và sự di lệch ra sau của mảnh vỡ phía sau.
Trong trường hợp thân đốt sống trật ra phía sau và cổ có góc gù trên 20 độ, thường có biểu hiện liệt tứ chi hoàn toàn hoặc tổn thương tủy sống phía trước. Đối với những tường hợp thân sống di lệch không cân đối ra phía sau của một nửa thân đốt sống có thể dẫn đến hội chứng Brown Sequard. Tác giả nhận định CTF là tổn thương mất vững cột sống, quan điểm cần thiết phải phẫu thuật để cố định, làm vững đoạn cột sống [17]. đã báo cáo kết quả điều trị 38 trường hợp CTF trong hai mươi năm, nhận xét CTF chiếm 8.3% trong tất cả các chấn thương cột sống cổ.
Tác giả đưa ra phân loại CTF dựa vào kích thước của mảnh vỡ hình giọt lệ và di lệch của thành phần phía sau vào trong ống sống. Phân loại này giúp tiên lượng và lập kế hoạch điều trị tốt hơn [7]. Nhiều tác giả khác như Argenson, Lee, Fuentes cũng đã mô tả các tổn thương tương tự để làm rõ hơn loại tổn thương này [2], [16], [17]. Năm 2002, Fisher so sánh kết quả điều trị gãy cột sống kiểu giọt lệ mất vững giữa hai phương pháp bất động bằng khung Halo với phẫu thuật cắt thân và hàn xương liên thân đốt cột sống cổ lối trước bằng hệ thống nẹp vít.
Tác giả kết luận phẫu thuật cắt thân và hàn xương liên thân đốt cột sống cổ lối trước bằng hệ thống nẹp vít là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả và có nhiều ưu điểm hơn so với bất động bằng khung Halo trên phương diện nắn chỉnh trục cột sống [18]. đã đưa ra phân loại gãy thành bốn nhóm. Năm 2007, với tổng thời gian theo dõi trung bình lên đến trên hai mươi năm, tác giả khẳng định tính chính xác của phân loại trong việc tiên lượng và điều trị tổn thương này [9]. Năm 2009, Hyeon Jun Kim đánh giá 25 trường hợp gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ, 21 trường hợp gãy theo cơ chế quá gập và 4 trường hợp có cơ chế quá ưỡn.
Tác giả nhận xét cơ chế quá gập có tỉ lệ tổn thương thần kinh lên tới 47,6%, không có trường hợp nào tổn thương theo cơ chế quá ưỡn có tổn thương thần kinh [8]. Năm 2016, Yong Hu nghiên cứu kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật các trường hợp gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ đốt trục theo cơ chế quá ưỡn, nhận xét hầu hết các trường hợp này có thể điều trị bảo tồn hiệu quả. Phẫu thuật chỉ đặt ra khi có mảnh rời lớn, di lệch, gập góc, tổn thương đĩa đệm, tổn thương thần kinh phối hợp hoặc có dấu hiệu mất vững cột sống [19]. Năm 2002, Hà Kim Trung đã thông báo bốn trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật phía trước bên, sau đó cũng được mô tả trong các nghiên cứu 5 về chấn thương cột sống cổ vào năm 2005, với tỉ lệ khoảng 8,1% chấn thương có tổn thương thần kinh [3], [20].
Năm 2009, Đặng Việt Sơn nhận xét CTF chiếm 9,1% trong tổng số chấn thương cột sống cổ [4]. Năm 2012, Phạm Thanh Hào báo cáo 39 trường hợp CTF được phẫu thuật, tỉ lệ tử vong là 15,38% [21]. Trong nghiên cứu này tác giả mô tả một số đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng, cũng như kết quả điểu trị ngắn hạn của CTF nhưng chưa nêu được rõ các vấn đề như chỉ định phẫu thuật, lựa chọn đường vào cũng như các yếu tố tiên lượng và theo dõi. Giải phẫu ứng dụng và chức năng của cột sống cổ 1.
Đặc điểm chung các đốt sống Đoạn cột sống cổ có 7 đốt từ C-C7, được chia làm hai phần chính là CSC cao từ C0 (lồi cầu chẩm), C1, C2 và CSC thấp từ C3 đến C7. Cột sống cổ nhìn nghiêng * Nguồn: Netter F., (2013) [22] 6 Chức năng chính của CSC bao gồm hỗ trợ, nâng đỡ trọng lượng của vùng đầu, cổ, cho phép xoay cổ và bảo vệ tủy cổ. Đảm bảo thực hiện các chức năng chuyên biệt, các đốt sống cổ có sự khác biệt nhau về kích thước và hình dáng, đồng thời cũng có sự thay đổi, không giống nhau ở tất cả mọi người [23]. Thành phần xung quanh ống sống gồm có thân đốt sống, cuống sống, cung sau, đĩa đệm và các dây chằng.
Kích thước và hình dáng CSC thay đổi rất nhiều, không chỉ giữa người này với người khác mà còn giữa các đốt sống cổ với nhau. Đường kính trước sau tối thiểu của ống sống cổ bình thường là 14mm, đường kính trước sau trung bình của tủy là 8mm. Các thành phần trong ống sống gồm dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, màng tủy, tủy, dây chằng răng, rễ thần kinh, mạch máu tủy, mỡ ngoài màng tủy. Các đường kính bình thường của cột sống cổ * Nguồn: Williams K., (2017) [24] Xác định các thành phần giải phẫu cột sống cũng như kích thước của các cấu trúc cột sống đóng vai trò quan trọng trong thực hành phẫu thuật và lựa chọn kỹ thuật mổ, trong đó quan trọng nhất là lựa chọn các thông số trong quá trình bắt vít (chiều dài vít, đường kính vít, vị trí bắt vít, góc bắt vít, hướng bắt vít .) để cố định cột sống tốt nhất.
Khớp, các dây chằng và đĩa đệm Phức hợp dây chằng đĩa đệm có cấu tạo giải phẫu đảm bảo độ vững và linh hoạt của cột sống cổ [25]. Các cấu trúc này như một thành phần quan trọng đối với độ vững của cột sống trong hệ thống phân loại chấn thương cột sống cổ và ngực thắt lưng [26]. Dây chằng dọc trước Dây chằng dọc trước chạy từ trên xuống dưới dọc theo bờ trước thân các thân đốt sống từ nền sọ đến xương cùng. Dây chằng như một dải dây căng dọc ở mặt trước của cột sống, được gắn chặt vào các thân đốt sống và lỏng lẻo ở các đĩa đệm.
Mặc dù hầu hết các tài liệu mô tả dây chằng với các bờ ở trước bên, tuy nhiên cấu trúc này bao xung quanh cột sống bên dưới cơ dài cổ và kết nối với dây chằng dọc sau tạo thành một lớp liên tục bao quanh thân đốt sống. Dây chằng dọc sau Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm nằm trong ống sống ở mặt sau thân các đốt sống trài dài từ thân đốt trục, liên tiếp với màng mái và tận hết ở xương cùng. Dây chằng dọc sau bám vào bờ sau đĩa gian đốt sống và các bờ của thân đốt sống, rộng hơn ở các đốt cổ trên và hẹp hơn ở các đốt cổ dưới. Dây chằng dọc sau cấu tạo gồm hai lớp sợi: - Lớp nông: Dính vào mặt sau 3-4 đốt sống liên tiếp, lớp áo ngoài của dây chằng dọc sau dính sát vào màng cứng và liên tục như một màng tổ chức liên kết phủ lên màng cứng, rễ thần kinh, động mạch đốt sống tạo thành hàng rào bảo vệ.
- Lớp sâu: Gồm các sợi ngắn căng giữa hai đốt sống liền kề, có các sợi liên tiếp với phần vỏ xơ của đĩa đệm và liên tục sang bên lỗ tiếp hợp. Dây chằng dọc sau * Nguồn: Netter F. Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ trên xuống dưới. Mỗi đĩa đệm bao gồm nhân đĩa ở giữa, lớp vỏ xơ ở ngoài, ngoài cùng là đĩa sụn dính vào bề mặt thân đốt sống.
Nhân đĩa đệm đàn hồi có chức năng hấp thụ bớt các lực dồn ép lên cột sống, lớp vỏ xơ ở ngoài cùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc của cột sống. Vòng xơ sợi bao gồm những lá mảnh lồi từ trên xuống dưới được cấu tạo bởi hai lớp, lớp ngoài là lớp sợi collagen và lớp trong là lớp sụn. Dây chằng vàng Ở CSC dây chằng vàng mỏng nhất và dày nhất là ở cột sống vùng thắt lưng. Tính đàn hồi của dây chằng vàng giảm theo tuổi.
Lỗ liên hợp Lỗ liên hợp được giới hạn bởi phía trước là mỏm móc, thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới và dây chằng vàng, phía trên và phía dưới là các cuống cung sau. 9 Ở CSC, các lỗ liên hợp nằm ngang mức với các đĩa đệm. Bình thường đường kính của lỗ liên hợp to gấp năm sáu lần đường kính rễ thần kinh chui qua lỗ, các tư thế ưỡn và nghiêng cổ về bên làm giảm đường kính lỗ liên hợp. Riêng lỗ liên hợp giữa C2 và C3 có đường kính nhỏ hơn các vị trí khác.
Năm 1858, Luschka tìm thấy khoang hẹp giữa mỏm móc và bờ dưới của thân đốt sống trên, được gọi là khớp Luschka. Trước khi cắt đĩa đệm khoảng cách này trung bình là 1mm ở C2-C3 và C6-C7, ở C4-C5 là 1,5mm. Sau khi cắt đĩa đệm và kéo giãn liên thân đốt khoảng cách này lớn nhất ở C4-C5 (4,5mm). Rễ thần kinh có thể ở trên hoặc dưới mỏm móc, riêng ở khoang C2- C3 rễ thần kinh luôn ở trên mỏm móc khoảng 1,7mm.
Rễ thần kinh và động mạch đốt sống dễ bị tổn thương nếu mở khớp Luschka. Động mạch Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống và tủy cổ.