Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới 1. Khái niệm Phẫu thuật nhổ răng là thủ thuật được thực hiện hàng ngày của bác sĩ chuyên khoa Răng Hàm Mặt, đa số các trường hợp răng cần nhổ được thực hiện bằng kỹ thuật thông thường. Một số trường hợp răng cần nhổ thuộc loại khó đặc biệt là răng khôn hàm dưới, thời gian nhổ kéo dài, làm tổn thương nhiều tổ chức xung quanh răng, sau nhổ hay có phản ứng viêm nhiễm, vết thương lâu lành và có nhiều biến chứng xảy ra [1] [12].
Phân loại răng khôn hàm dưới Răng khôn hàm dưới thường hiện diện với nhiều tư thế khác nhau ở trong xương hàm và kỹ thuật lấy bỏ răng ngầm phụ thuộc vào tư thế của răng. Phân loại theo quan điểm của Parant [2]: Loại I: Phương pháp này áp dụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực xoay và kéo răng lên, không bị RHL thứ 2 cản trở nhiều. Loại II: Nhổ răng có bộc lộ xương kèm theo cắt thân răng ở vị trí cổ răng - Răng khôn hàm dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt RHL thứ 2, chân chụm, thẳng hay cong (Hình 1. Răng khôn lệch gần ngang, kẹt răng 7, chân chụm (ảnh: Trung tâm nha khoa 225) - Răng khôn hàm dưới ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong hình móc câu (Hình 1.
Răng khôn hàm dưới ngầm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong (ảnh: Trung tâm nha khoa 225) 6 - Răng khôn hàm dưới ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang (Hình 1. Răng khôn ngầm sâu lệch xa (ảnh: Trung tâm nha khoa 225 ) - Răng khôn hàm dưới lệch phía lưỡi (Hình 1. Răng khôn hàm dưới lệch lưỡi (ảnh: Trung tâm nha khoa 225) Loại III: nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt thân răng ở vị trí cổ răng và chia chân răng. Loại IV: răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp: - Răng khôn hàm dưới nằm thấp sát với RHL thứ 2 đứng một mình do mất răng 6.
- Răng khôn nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau, khó xác định trên phim Xquang. 7 - Răng khôn to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng. - Răng khôn lệch gần ít, nhưng rất thấp. - Răng khôn nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới nằm ở giữa 2 chân răng khôn, chân răng khôn cong ôm lấy ống răng dưới.
Chân răng khôn dính vào xương ổ răng. Triệu chứng thường gặp sau phẫu thuật nhổ RKHD [12]: 1. Chảy máu Sau khi phẫu thuật nhổ RKHD xong máu có thể chảy rỉ rả trong vài giờ và quá trình tụ tập tiểu cầu ngăn chặn chảy máu bắt đầu cho quá trình làm lành vết thương. Phản ứng đau Thời điểm đau sẽ bắt đầu xuất hiện khi thuốc tê hết tác dụng.
Thông thường triệu chứng đau có thể kéo dài từ 1 - 3 ngày, cường độ đau giảm dần. Đặc điểm của cơn đau sau phẫu thuật nhổ RKHD. - Cơn đau thường không nghiêm trọng và có thể kiểm soát được trên hầu hết các người bệnh với các loại giảm đau thông thường. - Đỉnh của cơn đau xảy ra khoảng 12 giờ sau phẫu thuật nhổ răng và giảm nhanh sau đó.
- Cơn đau thường không kéo dài quá 2 ngày. Sưng: - Sưng có thể biểu hiện mức độ nhiều hay ít tùy thuộc vào mức độ can thiệp và cơ địa của từng người bệnh. - Nhổ răng đơn lẻ thông thường có thể không sưng hoặc sưng rất ít. - Phẫu thuật nhổ răng theo phương pháp có bóc tách mô mềm, can thiệp về xương, biểu hiện sưng nhiều nhất từ 36h - 46h sau phẫu thuật rồi giảm dần và kết thúc trong 1 tuần.
- Sưng có thể kèm theo vết thâm tím do hiện tượng chảy máu vào mô 8 dưới niêm mạc, vết thâm tím này sẽ chuyển dần sang màu vàng, nhạt dần và cuối cùng biến mất. - Sưng là biểu hiện bình thường của cơ thể sau phẫu thuật nhổ răng. Sốt Sau nhổ răng người bệnh có thể gặp hiện tượng tăng thân nhiệt lên 38 - 39,50C vào ngày hôm sau nhưng không kéo dài quá ngày thứ 2. Đây là biểu hiện phản ứng của cơ thể sau phẫu thuật nhổ răng.
Há miệng hạn chế Khi phải gây tê vùng và can thiệp nhiều, triệu chứng sẽ giảm dần và biến mất trong tuần đầu tiên, không ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của người bệnh. Biến chứng sau phẫu thuật nhổ RKHD [12]: 1. Chảy máu kéo dài: sau phẫu thuật nhổ răng thường gặp ở các người bệnh có bệnh lý về máu: rối loạn chảy máu bẩm sinh có yếu tố di truyền, người bệnh giảm tiểu cầu, người bệnh đang sử dụng thuốc chống đông máu, người bệnh được hóa trị liệu chống ung thư hoặc dùng aspirin, người nghiện rượu, người bị bệnh gan nặng. Khít hàm: hiện tượng thường gặp sau phẫu thuật nhổ RKHD làm hạn chế há to miệng, hoạt động miệng nhiều.
Khít hàm gây bất tiện khi ăn uống và giao tiếp, sau 2- 4 ngày biến chứng sẽ mất. Viêm huyệt ổ răng khô: là một trong các nguyên nhân gây chậm lành thương nhưng không liên quan đến nhiễm trùng, thấy đau tăng vào ngày thứ 3 sau nhổ răng. Biến chứng này gây đau nhưng không có dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng thông thường như sốt, sưng, ban đỏ. Cơn đau âm ỉ, đau từ trung bình đến nặng, thường đau nhói và lan tỏa ra tai người bệnh.
Khu vực ổ răng có mùi hôi và người bệnh thường xuyên phàn nàn về mùi hôi này [12]. Nhiễm trùng: là nguyên nhân phổ biến nhất gây chậm lành vết thương, biểu hiện điển hình là: sốt, sưng, đỏ da, vị hôi trong miệng hoặc đau giữ dội hơn 3 - 4 ngày sau phẫu thuật, có mủ nhiều tại miệng các vết thương miệng bị nhiễm trùng [12]. Các hoạt động tự chăm sóc sau phẫu thuật nhổ RKHD 1. Cắn gạc lên trên huyệt ổ răng vừa nhổ: Kết thúc phẫu thuật nhổ răng đặt viên gạc/bông lên trên huyệt ổ răng người bệnh cắn chặt và giữ trong vòng ít nhất 30 phút.
Người bệnh cắn chặt và giữ nguyên áp lực không được nhai gạc/bông, không mở miệng. Viên gạc/bông giúp ngăn nước bọt xâm nhập vào huyệt ổ răng, bảo vệ vết thương, làm ngừng chảy máu và giúp hình thành cục máu đông [12]. Chườm lạnh bằng túi đá: Chườm lạnh bằng đá hoặc túi chườm lạnh càng sớm càng tốt và chỉ có tác dụng trong ngày đầu tiên. Không để đá tiếp xúc trực tiếp với bề mặt da và nên bọc lại tránh tổn thương thương da.
Mỗi lần chườm 15 - 20 phút, chườm càng nhiều càng tốt trong 12h - 24h đầu. Chườm lạnh giúp làm co mạch, giảm sự chảy máu, giảm sưng [12]. Tuân thủ dùng thuốc: Là người bệnh uống thuốc đúng theo chỉ định của bác sĩ như: uống đúng loại, đủ loại, uống liên tục, đúng giờ, đúng hướng dẫn sử dụng, đúng thời gian, đúng liệu lượng. Thuốc điều trị: - Rovamycine 1,5MUI x 10 Viên Ngày uống 02 viên, chia 2 lần (sáng, tối) sau ăn no - Metronidazole 250mg x 10 viên Này uống 02 viên, chia 2 lần (sáng, tối) sau ăn no - Alpha choay x 20 viên Ngày uống 04 viên, chia 2 lần (sáng, tối) sau ăn no 10 - Mobic 7,5mg x 6 viên Ngày uống 02 viên, chia 2 lần (sáng, tối) sau ăn no Hẹn tái khám cắt chỉ vào ngày thứ 7.
Tuân thủ chế độ ăn: Người bệnh sau phẫu thuật nhổ răng ăn uống đầy đủ chất, cân đối thành phần dinh dưỡng ăn những thức ăn mềm lỏng nguội dễ nuốt hạn chế phải nhai như: bún, cháo, phở, mì, trứng sữa trong 12 - 24h đầu. Người bệnh có thể kéo dài chế độ ăn mềm lỏng nguội trong vài ba ngày sau khi nhổ răng, các ngày tiếp theo người bệnh ăn uống bình thường. Người bệnh tuyệt đối tránh những đồ nóng, cứng như xương, cánh gà, sườn heo…không được sử dụng ống hút để uống nước ép hoa quả, sữa, cháo sử dụng ống hút làm tăng nguy cơ chảy máu (Ramakrishma Shenol - 2021)[13] 1. Tuân thủ không hút thuốc: Hút thuốc là hành động rất có hại cho sức khỏe vì trong thuốc lá có 3 thành phần chính gồm: nicotin, cacbonxit, axitcyanhyrid.
Các chất này gây co mạch ngoại vi, rối loạn chức năng tế bào đa nhân trung tính, giảm nồng độ oxy trong mô và giảm đáp ứng miễn dịch. Vì vậy, khi vào máu của người hút sẽ làm giảm lượng dưỡng khí cần thiết để nuôi mô lành mạnh xung quanh làm chậm quá trình lành thương. Khi người bệnh hút thuốc, rít thuốc lá mạnh sẽ ảnh hưởng đến sự ổn định của cục máu máu đông gây chảy máu, nhiễm trùng. Vậy sau khi phẫu thuật nhổ RKHD trong 2 ngày đầu người bệnh tuyệt đối không đươc hút thuốc lá/lào.
Tuân thủ không uống rượu, bia, đồ uống có cồn: Người bệnh sau phẫu thuật nhổ RKHD khi huyệt ổ răng chưa ổn định hạn chế dùng rượu, bia, đồ uống có cồn trong quá trình điều trị từ 5 - 7 ngày. Trong thời gian dùng thuốc kháng sinh không nên uống rượu, bia, đồ uống có cồn. Vệ sinh răng miệng: Người bệnh tránh súc miệng trong 6h đầu tiên sau khi phẫu thuật. Sau đó sử dụng nước súc miệng nhẹ nhàng trong những lần đầu tiên và tiếp theo súc miệng mạnh lên 3 - 4 lần/ngày.
Người bệnh tuyệt đối không đụng chạm vào huyệt ổ răng bằng lưỡi hay dùng tay chọc tăm vào lấy thức ăn còn đọng lại ở đó [12]. Người bệnh chải răng ngay sau bữa ăn là lý tưởng nhất, thường 2 lần mỗi ngày là đủ, một lần vào buổi sáng và một lần vào buổi tối. Chải răng vào buổi tối là quan trọng hơn vì mảng bám răng là không dễ dàng được loại bỏ bởi nước nước bọt khi đi ngủ [14]. Thời gian chải răng kéo dài khoảng 3 - 5 phút ở các răng còn lại, nhưng tránh chải vào vết thương hay huyệt ổ răng vừa làm phẫu thuật, tránh bật chỉ và rách vết khâu.
Hạn chế cử động môi má, nếu cử động thì cử động hết sức nhẹ nhàng. Nghỉ ngơi: Sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới phải can thiệp nhiều, người bệnh nghỉ ngơi hoàn toàn trong 24h đầu, tránh vận động mạnh. Tái khám: Sau khi kết thúc phẫu thuật cần dặn dò hướng dẫn trực tiếp và bằng tờ giấy in sẵn thời gian ngày giờ đến tái khám và cắt chỉ thường vào ngày thứ 7. Kiến thức, thực hành tự chăm sóc sau can thiệp phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới trên thế giới và ở Việt Nam Theo WHO, để đánh giá chính xác hành vi tự chăm sóc của người bệnh là cần thiết để lập kế hoạch điều trị hiệu quả và đạt được kết quả tốt nhất.