Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về hen phế quản và viêm mũi dị ứng 1. Khái niệm hen phế quản và viêm mũi dị ứng 1. Khái niệm hen phế quản Hen phế quản (HPQ) là một bệnh lý đa dạng.
Hàng năm, chương trình phòng chống hen toàn cầu (GINA) đều cập nhật về định nghĩa, các thăm dò trong HPQ cũng như phác đồ điều trị và dự phòng. GINA 202010 định nghĩa HPQ là bệnh lý không đồng nhất, thường đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường thở. Bệnh được xác định bởi tiền sử bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp như khò khè, thở nhanh, nặng ngực, và ho thay đổi theo thời gian và cường độ, cùng với sự hạn chế luồng thông khí thở ra dao động. Sự biểu hiện các triệu chứng lâm sàng và mức độ nặng của bệnh thay đổi ở từng bệnh nhân HPQ, thể hiện tính không đồng nhất của bệnh và gây khó khăn trong việc chẩn đoán, tiên lượng và điều trị HPQ, đặc biệt ở trẻ em.
Khái niệm viêm mũi dị ứng Viêm mũi được định nghĩa là sự hiện diện của ít nhất một trong những triệu chứng như: tắc mũi, chảy nước mũi, hắt hơi, ngứa mũi và ngạt mũi. Các triệu chứng này kéo dài ít nhất hai hay nhiều ngày liên tiếp hoặc nhiều hơn một giờ trong hầu hết mọi ngày11. Những triệu chứng kèm theo khác có thể là đau đầu, đau mặt, đau tai, ngứa họng và vòm họng, ngáy và rối loạn giấc ngủ12. Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) được xác định khi các triệu chứng viêm kể trên khởi phát do một yếu tố gây dị ứng.
Viêm mũi dị ứng quanh năm thường khởi phát do bụi, bào tử nấm mốc và lông động vật nuôi trong nhà, trong khi LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 viêm mũi dị ứng theo mùa thường do tiếp xúc với một lượng lớn phấn hoa, thay đổi tùy theo khu vực địa lý11. Dịch tễ hen phế quản và viêm mũi dị ứng 1. Dịch tễ học Cho đến nay, nghiên cứu cắt ngang hợp tác toàn cầu lớn nhất về hen phế quản ở trẻ em là ISAAC (Nghiên cứu Quốc tế về Hen và dị ứng ở trẻ em). Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khò khè ở trẻ em 5-7 tuổi dao động từ 4,1% đến 32,1% và 2,1% đến 32,2% ở thanh thiếu niên.
Tỷ lệ khò khè cao nhất ở các nước phát triển như Anh, New Zealand, Úc, Canada, Mỹ và một số nước Mỹ Latinh nói tiếng Anh13, tỷ lệ thấp nhất ở các nước Châu Á như Ấn Độ, Đài Loan, Trung Quốc và Indonesia14. Tương tự hen phế quản, viêm mũi dị ứng là một bệnh phổ biến trên toàn thế giới. Năm 2010, viêm mũi dị ứng được xếp là bệnh thường gặp đứng thứ năm tại Mỹ15. Ở Châu Á, tỷ lệ viêm mũi dị ứng thay đổi tùy theo từng nước, thấp nhất ở Hàn Quốc chiếm 1,14% dân số đến cao nhất là 32% ở các Tiểu vương quốc Ả Rập Thống nhất16.
Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc HPQ khá cao và có chiều hướng ngày càng gia tăng. Theo Nguyễn Văn Ðoàn và cộng sự (2011), khi tiến hành khảo sát tại 7 tỉnh thành, đại diện cho 7 vùng miền sinh thái và địa lý trong cả nước là Nam Định, Tuyên Quang, Nghệ An, Khánh Hòa, Bình Dương, Gia Lai và Tiền Giang nhận thấy: độ lưu hành hen phế quản ở người trưởng thành Việt Nam năm 2010 là 4,1%, trong đó, tỷ lệ mắc ở nam giới là 4,6% và nữ giới là 3,62%. Độ lưu hành hen cao nhất là ở Nghệ An (7.65%) và thấp nhất là ở Bình Dương (1. Một nghiên cứu tại Hà Nội năm 2003 trên trẻ em từ 5-11 tuổi chỉ ra tỉ lệ trẻ đã từng khò khè là 24,9%; khò khè trong vòng 12 tháng qua là 14,9%; từng được chẩn đoán mắc HPQ là 12,1%, HPQ được chẩn đoán bởi bác sĩ là 13,9%18.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Tỷ lệ tử vong do HPQ không phụ thuộc vào độ lưu hành của bệnh, một số nước có tỉ lệ mắc thấp nhưng tỉ lệ tử vong lại cao như Nga, Uzbekistan, Albani. Tỷ lệ tử vong do hen cũng tăng lên rõ rệt, hàng năm trên thế giới có khoảng 20-25 nghìn người tử vong do hen. Theo GINA năm 2005, trung bình cứ 250 người tử vong thì có 1 người tử vong do hen19. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự, tỷ lệ tử vong do HPQ là 4,9 trường hợp/100.
Hiện chưa có con số thống kê cụ thể về tỷ lệ tử vong do HPQ ở trẻ em17. Mối liên quan về dịch tễ giữa hen phế quản và viêm mũi dị ứng Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy VMDƯ và HPQ thường tồn tại trên cùng một bệnh nhân. Những bệnh nhân VMDƯ mức độ trung bình- nặng dai dẳng có nguy cơ bị hen cao hơn những bệnh nhân VMDƯ nhẹ gián đoạn2. Theo nghiên cứu của Leynaert và cộng sự, nguy cơ bị hen tăng từ 2% ở người không có VMDƯ lên 6,7% ở bệnh nhân VMDƯ với phấn hoa, 11,9% ở bệnh nhân VMDƯ với lông động vật và 18,8% ở bệnh nhân VMDƯ với cả lông động vật và phấn hoa20.
Phần lớn bệnh nhân hen đều có các triệu chứng viêm mũi dị ứng. Viêm mũi là một yếu tố dị ứng độc lập trong nguy cơ mắc hen. Mặc dù vậy, kết quả quan sát ở một số nước đang phát triển có thể khác với các nước phát triển. Tỷ lệ đồng mắc bệnh viêm mũi dị ứng và hen trong cộng đồng nông thôn hoặc các nước có thu nhập thấp thường thấp hơn so với cộng đồng đô thị các nước phương Tây phát triển21.
Tuy nhiên, ở một số nước đang phát triển khác như Việt Nam, Bangladesh hay Brazil tỷ lệ có các biểu hiện dị ứng lúc còn nhỏ và mối liên kết giữa VMDƯ với hen lại giống như ở các nước phát triển18, 22, 23. Yếu tố nguy cơ của hen phế quản và viêm mũi dị ứng 1. Yếu tố nguy cơ của hen phế quản Có rất nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến phát triển bệnh hen ở trẻ em. Sự tương tác giữa kiểu gen và môi trường tác động lên quá trình đáp ứng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 miễn dịch trong những năm đầu đời đóng vai trò then chốt trong sự phát triển bệnh hen ở trẻ em.
- Giới: Cagney và cộng sự nghiên cứu trên 2020 trẻ trong độ tuổi 5-14 tuổi ở miền Tây Sydney- Australia thấy rằng HPQ gặp nhiều ở nam hơn nữ, với tỷ lệ nam/nữ là 1,5/124. - Chủng tộc: Một số chủng tộc có khả năng mắc hen cao hơn các chủng tộc khác. Simon nghiên cứu tần suất mắc hen ở trẻ nhỏ tại Los Angeles từ năm 1999-2000 cho thấy tỷ lệ mắc hen cao nhất ở trẻ da đen (15,8%), trẻ em da trắng (7,3%), trẻ có nguồn gốc Châu Á (6%), trẻ có nguồn gốc Châu Mỹ La Tinh (3,9%) với p<0,00125. - Cơ địa dị ứng: Cơ địa dị ứng là yếu tố tiên đoán cho sự tiến triển của bệnh hen.
Trẻ có nguy cơ mắc hen thường có tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc các bệnh dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng, tăng nồng độ IgE đặc hiệu với các tác nhân gây dị ứng26. Yếu tố nguy cơ viêm mũi dị ứng Hen và viêm mũi dị ứng thường có chung các yếu tố nguy cơ gây bệnh. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã đưa ra bằng chứng về một số khác biệt về nguy cơ môi trường hay di truyền ở mỗi bệnh này. Điều này cho thấy mức độ đặc thù nhất định về kiểu hình bệnh.
Các yếu tố như dị nguyên hay thuốc như aspirin có ảnh hưởng đến cả mũi và phế quản27, vì thế ảnh hưởng lên cả HPQ và VMDƯ. Mối liên quan về cơ chế bệnh sinh giữa hen phế quản với viêm mũi dị ứng 1. Cơ chế bệnh sinh hen phế quản Hiện nay có rất nhiều ý kiến tranh luận về cơ chế bệnh sinh của HPQ, tuy nhiên hầu hết tác giả đều thống nhất HPQ là bệnh lý phức hợp được đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính, tăng phản ứng và thay đổi cấu trúc đường thở; hậu quả làm tắc nghẽn sự lưu thông khí. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 a) Viêm đường thở Viêm đường thở được biểu hiện ở cả hen dị ứng và không dị ứng, cũng như ở tất cả các mức độ hen.
Các nghiên cứu xác định có ít nhất hai loại viêm đường thở trong bệnh hen phế quản là viêm tăng bạch cầu ái toan (hen tăng bạch cầu ái toan) và viêm không tăng bạch cầu ái toan (hen không tăng bạch cầu ái toan). Hen tăng bạch cầu ái toan (Eosinophilic Asthma - EA) qua cơ chế dị ứng Bạch cầu ái toan là tế bào viêm đặc trưng trong viêm đường thở của bệnh HPQ, nó sinh ra các cytokin tiền viêm khác nhau và các chất trung gian đóng vai trò quan trọng trong tiến triển của quá trình viêm. Đó là các protein hạt cơ bản, một số protein có tính chất hoạt động giống enzym. Bạch cầu ái toan cũng tạo ra các chemokin, cytokin, fibrogen, yếu tố tăng trưởng, các chất trung gian lipid [cystein, LTC(4)/D(4)/E(4)] đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh học của hen và các tình trạng viêm dị ứng28.
Hen tăng bạch cầu ái toan (EA) không qua cơ chế dị ứng Không phải tất cả mọi trường hợp hen tăng bạch cầu ái toan đều có cơ chế dị ứng. Ngày nay, người ta đã chứng minh được con đường dẫn đến hen tăng bạch cầu ái toan không qua cơ chế dị ứng. Các chất gây ô nhiễm không khí, vi khuẩn và glycolipid gây ra sự phóng thích các cytokin có nguồn gốc biểu mô, bao gồm IL-33, IL-25 và TSLP, kích hoạt tế bào lympho T nguồn chuyển dạng lympho T typ 2 (ILC2) thông qua các thụ thể tương ứng của chúng (IL-17RB, ST2 và TSLPR). Bên cạnh đó, các prostaglandin D2 (PGD2) và lipoxin gắn lên thụ thể của nó là CRTH2 và ALX / FPR2 trên bề mặt tế bào ILC2.
Khi kích hoạt ILC2 làm sản xuất một lượng lớn IL-5 và IL- 13, dẫn đến tăng bạch cầu ái toan, chất nhầy và tăng phản ứng đường thở 29. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Hai cơ chế viêm đường hô hấp có tăng bạch cầu ái toan “Nguồn: Brusselle, G., 201329” Hen không tăng bạch cầu ái toan (Non- eosinophilic Asthma-NEA). Kiểu hình hen không tăng bạch cầu ái toan đặc trưng bởi triệu chứng lâm sàng và tăng phản ứng đường thở xảy ra khi không xuất hiện bạch cầu ái toan tại đường thở.