Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học bệnh tim mạch Bệnh tim mạch (BTM) đã và đang là vấn đề sức khoẻ rất được quan tâm trên thế giới, tỷ lệ tử vong và di chứng do BTM vẫn chiếm hàng đầu không những ở các quốc gia đã phát triển mà đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng ở các nước đang phát triển [82]. Tử vong do BTM chiếm 1/3 tử vong chung của toàn thế giới, trong đó 80% tập trung ở các quốc gia đang phát triển. Nếu không có một hành động tích cực thì đến năm 2015 sẽ có 20 triệu người chết do BTM [82], [84].
Tại Mỹ có khoảng 12 triệu người mắc bệnh mạch vành (BMV); 4,7 triệu người bị đột quỵ và hàng triệu người Mỹ mắc chứng đau cách hồi do bệnh động mạch ngoại vi. Mỗi năm trong số 800.000 người Mỹ bị đột quỵ, 5 - 15 % sẽ bị tái phát sau một năm. Sau 5 năm, có tới 40% số bệnh nhân này sẽ bị đột quỵ tái phát với gần 50% trong số đó sẽ tử vong, thường do một bệnh lý tim mạch [1]. Tại Việt Nam, mặc dù gánh nặng của thấp tim và các bệnh van tim do thấp vẫn còn khá nhiều, song tai biến mạch máu não và bệnh mạch vành đang trở thành những nhóm bệnh chính gây tử vong và nhập viện [22].
Tình hình bệnh lý tim mạch và đột quỵ tăng dần theo sự phát triển kinh tế, xã hội của đất nước, dự đoán đến năm 2017 sẽ có trên 20% người Việt sẽ mắc các bệnh tim mạch tức là cứ 5 người sẽ có 1 người bị bệnh tim mạch [14]. Nguyên nhân là do những thói quen như lười vận động, chế độ dinh dưỡng bất hợp lý gây tăng cân, béo phì, thói quen hút thuốc lá nơi công cộng, căng thẳng do nếp sống công nghiệp hoá, hiện đại hoá đã trở thành các yếu tố quan trọng làm 14 ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ cộng đồng, góp phần làm tăng tần suất các yếu tố nguy cơ tim mạch. Thông thường tần suất BTM ở các nước đã phát triển cao hơn các nước đang phát triển, nhưng một nghiên cứu gần đây cho thấy yếu tố nguy cơ tim mạch ở Việt Nam - một quốc gia đang phát triển - đã ngang bằng với yếu tố nguy cơ BTM trong dân số Mỹ [27]. Các yếu tố nguy cơ tim mạch Yếu tố nguy cơ (YTNC) của BTM là yếu tố liên quan với sự gia tăng khả năng mắc BTM.
Một người mang một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh. Thường thì các YTNC hay đi kèm nhau, thúc đẩy nhau phát triển và làm cho nguy cơ bị bệnh tăng theo cấp số nhân. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch là vô cùng quan trọng trong việc giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch. Nghiên cứu Framingham Heart Study theo dõi 7.733 người tuổi từ 40-94 lúc đầu không mắc BTM, để đánh giá nguy cơ mắc BTM trong cả đời.
Đối với một người 40 tuổi nguy cơ mắc BTM trong phần đời còn lại là 49% ở nam giới và 32% ở nữ giới. Ngay cả với những người không có biểu hiện BTM ở tuổi 70 thì nguy cơ mắc BTM trong phần đời còn lại vẫn là 35% đối với nam và 24% đối với nữ. Những nguy cơ này biến động rất nhiều phụ thuộc phần lớn vào gánh nặng chồng chất của các yếu tố nguy cơ [65]. Những yếu tố nguy cơ tim mạch chính kinh điển đã được khẳng định là: tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu (RLLM), hút thuốc lá (HTL), đái tháo đường (ĐTĐ), tuổi, giới, tiền sử gia đình (TSGĐ) có BTM sớm.
Ngoài ra những yếu tố như béo phì, ít vận động thể lực, uống rượu, Stress… là những YTNC đã và đang được khẳng định [18], [41], [83]. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được 1. Tuổi Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch tăng lên khi tuổi đời càng cao, các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tuổi tác là một trong những yếu tố dự đoán bệnh tật quan trọng nhất [62], [81]. Tuổi càng lớn thì bệnh mạch máu càng nhiều mà trước hết là xơ vữa động mạch, khi tuổi càng lớn thì tích tụ càng nhiều yếu tố nguy cơ [11].
Hơn một nửa số người bị đột quỵ tim mạch và tới 4/5 số người chết vì bị đột quỵ có tuổi cao hơn 65. Chúng ta không thể giảm bớt tuổi đời của mình được nhưng việc ăn uống điều độ và sinh hoạt hợp lý có thể giúp làm chậm lại quá trình thoái hoá do tuổi tác gây ra. Giới Ở tuổi trẻ, nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh tim mạch khác cao hơn so với nữ giới, tuy nhiên nữ giới tuổi cao, sau mãn kinh cũng có nguy cơ bị bệnh tim mạch không khác nhiều so với nam giới. Hiện nay, tuổi thọ của nữ giới nói chung cao hơn nam giới trung bình 4 - 6 năm [66].
Yếu tố gia đình Nếu trong gia đình có người mắc bệnh tim mạch khi còn trẻ (Nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi) sẽ có nguy cơ bị BTM cao hơn những người khác, vì vậy cần phải lưu ý tới việc làm giảm ảnh hưởng của bất kỳ yếu tố nguy cơ nào có thể kiểm soát được và phải cảnh giác hơn để tránh được cơn đau tim hoặc đột quỵ. Có thể coi tuổi, giới, tiền sử gia đình là những yếu tố nguy cơ nhận dạng khá quan trọng mặc dù không thể nào thay đổi được nhưng nó giúp chúng ta tầm soát tích cực hơn các yếu tố nguy cơ khác. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được 1. Tăng huyết áp Tăng huyết áp được xác định nếu con số huyết áp luôn vượt quá 140/90 mmHg.
THA là yếu tố nguy cơ rõ ràng của các biến cố tim mạch như: BMV, tử vong do BMV, đột quỵ, suy tim ứ huyết…Điều trị thành công THA làm giảm rõ rệt các yếu tố nguy cơ của nó. Ở người THA thành mạch máu thường bị xơ vữa nên rất kém co giãn, do đó để tống máu vào hệ thống huyết quản, tim phải co bóp mạnh hơn, như vậy tim phải gắng sức liên tục, hệ quả là cơ tim sẽ dày lên và cứng hơn, sự cố gắng liên tục sẽ làm tim suy yếu. Do áp lực lên thành động mạch tăng cùng với sự vữa xơ làm mạch máu dễ bị vỡ ở những nơi xung yếu, tăng nguy cơ tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim… 1. Tăng cholesterol trong máu và các rối loạn lipid liên quan Tăng hàm lượng các chất mỡ trong máu (cholesterol và triglycerid) rất thường gặp và liên quan chặt chẽ với quá trình xơ vữa mạch máu.
Tăng nồng độ cholesterol toàn phần trong máu là yếu tố dự báo mạnh về nguy cơ mắc BMV và bệnh đột quỵ, nồng độ cholesterol toàn phần trong máu < 5,2 mmol/l được coi là bình thường, khi cholesterol tăng cao đồng nghĩa với nguy cơ đột quỵ tim mạch tăng cao theo tuyến tính. Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng cholesterol trong đó được nghiên cứu nhiều nhất là cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C). Nồng độ LDL-C > 3,4 mmol/l là yếu tố nguy cơ của BTM, LDL-C có thể coi là yếu tố “chỉ điểm” để dự báo các biến cố bệnh lý tim mạch, ngược lại HDL - C được xem là có vai trò bảo vệ, chống lại việc hình thành các mảng xơ vữa và bệnh lý mạch vành. Tỷ lệ thấp của HDL-C là điều kiện thuận lợi cho quá trình tạo xơ vữa và hình thành các bệnh lý tim mạch, đặc biệt là bệnh mạch vành, hàm lượng HDL-C trong máu càng cao thì nguy cơ mắc BTM càng thấp (tối thiểu cũng phải cao hơn 1mmol/l).
Hút thuốc lá Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ gây đột quỵ và bệnh mạch vành nhưng cũng là nguyên nhân gây tử vong có thể phòng tránh được.000 trường hợp chết vì BMV hàng năm có tới 30 - 40% có nguyên nhân từ thuốc lá. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng, so với những người không hút thuốc lá cùng nhóm tuổi, những đối tượng hút một bao thuốc mỗi ngày có nguy cơ đột quỵ cao hơn 10 lần ở nam giới, cao hơn 5 lần ở nữ giới và có nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch cao gấp 2 lần [54], [56], [75]. Chỉ riêng hút thuốc lá cũng đã là một yếu tố nguy cơ độc lập, quan trọng gây ra các bệnh lý tim mạch, khi hút thuốc lá ở những người có kèm theo các nguy cơ khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, béo phì hoặc người có yếu tố gia đình bị bệnh tim mạch thì tác hại của thuốc lá sẽ gấp lên rất nhiều lần chứ không chỉ đơn thuần là tác dụng cộng. Khi hút thuốc lá, ngay lập tức làm tăng nồng độ cathecholamine trong máu (đây là chất nội tiết có vai trò kích thích hệ thống thần kinh giao cảm của cơ thể) và tăng nồng độ carbonmonoxid.
Các chất này có thể làm khởi phát những cơn đau ngực hoặc làm nặng thêm bệnh tim khác. Mặt khác nồng độ nicotin tăng trong máu cũng gây co mạch, tăng huyết áp, tăng nhịp tim làm tim phải làm việc nhiều hơn hoặc cũng có thể gây ra những rối loạn nhịp tim. Mức độ ảnh hưởng đến tim mạch cũng tăng theo mức độ hút thuốc lá, tức là càng hút nhiều, hút lâu nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng cao. Hút thuốc lá làm tăng nhanh quá trình xơ vữa động mạch từ đó gây ra các bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, bệnh động mạch ngoại vi… Hút thuốc lá gây ra xơ vữa động mạch theo nhiều cơ chế: trước hết nó làm tăng nồng độ carbonmonoxid là chất làm tổn thương sự toàn vẹn mềm dẻo của lòng mạch tạo điều kiện cho sự hình thành 18 nhanh mảng xơ vữa, hút thuốc lá làm giảm HDL-C và làm tăng nồng độ LDL- C và tăng triglycerid gây tăng tình trạng xơ vữa động mạch.
Thêm vào đó, hút thuốc cũng làm tăng khả năng đông máu vì vậy sẽ dễ hình thành cục máu đông trên cơ sở mảng xơ vữa và gây nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ não. Việc bỏ hút thuốc lá ở người chưa từng có biểu hiện của bệnh tim mạch sẽ giảm nguy cơ bệnh tim mạch về sau một cách rõ ràng, còn đối với người đã bị bệnh tim mạch thì việc bỏ hút thuốc lá làm giảm nguy cơ tái phát bệnh hoặc làm nặng bệnh.