Nghiên cứu giá trị và khả năng dự báo biến cố tim mạch chính của nồng độ ngal và nt probnp huyết thanh ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ năm 202

Nghiên cứu về giá trị dự đoán biến cố tim mạch qua nồng độ NGAL và NT-proBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là một… 100 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ.

• Tác giả: Trần Tố Nguyệt
• Người hướng dẫn: PGS TS Trần Viết An
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Giá Trị Dự Đoán Biến Cố Tim Mạch Qua Nồng Độ NGAL Và NT-proBNP Ở Bệnh Nhân Hội Chứng Vành Cấp
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021-2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CÁM ƠN
• 1. MỞ ĐẦU
• 1.1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.2. Tổng quan hội chứng vành cấp
• 1.3. Giá trị nồng độ NGAL, nồng độ NT-proBNP huyết thanh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
• 1.4. Các biến cố tim mạch chính và khả năng dự báo biến cố tim mạch chính của nồng độ NGAL, NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
• 1.5. Các công trình nghiên cứu liên quan về giá trị nồng độ NGAL và nồng độ NT-proBNP huyết thanh trong tiên lượng hội chứng vành cấp
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.6. Nội dung nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp thu thập
• 2.8. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Giá trị của nồng độ NGAL huyết thanh, nồng độ NT-proBNP huyết thanh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
• 3.3. Tỷ lệ biến cố tim mạch chính và khả năng dự báo biến cố tim mạch chính của nồng độ NGAL huyết thanh, nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân HCVC
• 3.4. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.5. Giá trị của nồng độ NGAL và nồng độ NT-proBNP huyết thanh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
• 3.6. Tỷ lệ biến cố tim mạch chính và khả năng dự báo biến cố tim mạch chính của nồng độ NGAL, NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC I: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC II: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Giá Trị Dự Đoán Biến Cố Tim Mạch

Nghiên cứu về giá trị dự đoán biến cố tim mạch qua nồng độ NGAL và NT-proBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Hội chứng vành cấp (HCVC) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh tim mạch. Việc xác định các chỉ số sinh học như NGAL và NT-proBNP có thể giúp cải thiện khả năng chẩn đoán và tiên lượng cho bệnh nhân. Nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin về sự liên quan giữa các chỉ số này mà còn mở ra hướng đi mới trong việc điều trị và quản lý bệnh nhân.

1.1. Định Nghĩa Hội Chứng Vành Cấp Và Tầm Quan Trọng

Hội chứng vành cấp (HCVC) bao gồm các tình trạng như nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực không ổn định. Đây là những tình trạng cấp cứu cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để giảm thiểu nguy cơ tử vong. Việc hiểu rõ về HCVC giúp các bác sĩ có chiến lược điều trị hiệu quả hơn.

1.2. Vai Trò Của NGAL Và NT proBNP Trong Dự Đoán Biến Cố Tim Mạch

Nồng độ NGAL và NT-proBNP trong huyết thanh có thể phản ánh tình trạng tim mạch của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy rằng nồng độ cao của hai chỉ số này có thể dự đoán chính xác các biến cố tim mạch chính, từ đó giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Dự Đoán Biến Cố Tim Mạch

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị hội chứng vành cấp, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc dự đoán chính xác các biến cố tim mạch. Các yếu tố như độ tuổi, giới tính, và các bệnh lý đi kèm có thể ảnh hưởng đến nồng độ NGAL và NT-proBNP. Việc thiếu thông tin đầy đủ về các yếu tố này có thể dẫn đến sai sót trong chẩn đoán và điều trị.

2.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Nồng Độ NGAL Và NT proBNP

Nồng độ NGAL và NT-proBNP có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tình trạng sức khỏe tổng quát, chế độ ăn uống, và mức độ hoạt động thể chất. Việc không xem xét đầy đủ các yếu tố này có thể dẫn đến việc đánh giá sai lầm về nguy cơ tim mạch của bệnh nhân.

2.2. Khó Khăn Trong Việc Áp Dụng Các Chỉ Số Sinh Học

Mặc dù NGAL và NT-proBNP là những chỉ số hữu ích, nhưng việc áp dụng chúng trong thực tiễn lâm sàng vẫn gặp nhiều khó khăn. Các bác sĩ cần có kiến thức vững về cách sử dụng và diễn giải các chỉ số này để đưa ra quyết định điều trị chính xác.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Giá Trị Dự Đoán Biến Cố Tim Mạch

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích hồi quy logistic để đánh giá mối liên hệ giữa nồng độ NGAL và NT-proBNP với các biến cố tim mạch chính. Dữ liệu được thu thập từ bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong giai đoạn 2021-2022. Phương pháp này cho phép xác định các yếu tố tiên lượng và đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số sinh học.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu Và Đối Tượng

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, với đối tượng là bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành cấp. Tiêu chí chọn mẫu và loại trừ được xác định rõ ràng để đảm bảo tính chính xác của kết quả.

3.2. Phương Pháp Thu Thập Dữ Liệu

Dữ liệu được thu thập thông qua các xét nghiệm huyết thanh để đo nồng độ NGAL và NT-proBNP. Các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng cũng được ghi nhận để phục vụ cho việc phân tích.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Giá Trị Dự Đoán Biến Cố Tim Mạch

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ NGAL và NT-proBNP có mối liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. Nồng độ cao của hai chỉ số này không chỉ dự đoán chính xác nguy cơ tử vong mà còn giúp xác định các bệnh lý đi kèm. Điều này mở ra hướng đi mới trong việc quản lý và điều trị bệnh nhân.

4.1. Tỷ Lệ Biến Cố Tim Mạch Chính Trong Nghiên Cứu

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là rất cao, đặc biệt là ở nhóm có nồng độ NGAL và NT-proBNP cao. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc theo dõi các chỉ số này trong lâm sàng.

4.2. Đánh Giá Độ Nhạy Và Độ Đặc Hiệu Của NGAL Và NT proBNP

Độ nhạy và độ đặc hiệu của nồng độ NGAL và NT-proBNP trong việc dự đoán biến cố tim mạch chính được đánh giá cao. Kết quả cho thấy rằng việc kết hợp hai chỉ số này có thể cải thiện khả năng dự đoán so với việc sử dụng từng chỉ số riêng lẻ.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Giá Trị Dự Đoán Biến Cố Tim Mạch

Nghiên cứu khẳng định giá trị của nồng độ NGAL và NT-proBNP trong việc dự đoán biến cố tim mạch ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. Việc áp dụng các chỉ số này trong lâm sàng có thể giúp cải thiện chất lượng điều trị và giảm thiểu nguy cơ tử vong. Tương lai cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định ngưỡng giá trị tối ưu của các chỉ số này.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Về NGAL Và NT proBNP

Cần tiếp tục nghiên cứu để xác định rõ hơn về vai trò của NGAL và NT-proBNP trong các tình huống lâm sàng khác nhau. Việc phát triển các phương pháp chẩn đoán mới có thể giúp nâng cao khả năng dự đoán biến cố tim mạch.

5.2. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng trong thực tiễn lâm sàng để cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân hội chứng vành cấp. Việc sử dụng các chỉ số sinh học này có thể giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời và hiệu quả hơn.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Theo thống kê từ nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu, các bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây ra 31,8% tổng số ca tử vong trên toàn thế giới. Tại châu Âu, các báo cáo y tế ghi nhận hàng năm có khoảng 22.200 ca nhồi máu cơ tim cấp và khoảng 4.800 ca tử vong liên quan. Đáng chú ý, khoảng 30% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tử vong ngay trong tháng đầu tiên sau biến cố, trong đó một nửa trường hợp tử vong trước khi tiếp cận cơ sở y tế. Hội chứng mạch vành cấp (HCVC) diễn tiến phức tạp và đe dọa trực tiếp đến tính mạng nếu không được phân tầng nguy cơ kịp thời.

Vấn đề cốt lõi trong thực hành lâm sàng là việc xác định sớm những bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra các biến cố bất lợi để tối ưu hóa chiến lược can thiệp tái tưới máu. Nghiên cứu này được tiến hành nhằm xác định nồng độ NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin) và NT-proBNP huyết thanh, đồng thời đánh giá khả năng dự báo các biến cố tim mạch chính (MACE) của hai dấu ấn sinh học này ở bệnh nhân hội chứng vành cấp.

Phạm vi nghiên cứu được thực hiện trên 58 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp điều trị tại Khoa Tim mạch Can thiệp - Thần kinh, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 03/2021 đến tháng 05/2022. Ý nghĩa của công trình thể hiện ở việc kết hợp dấu ấn viêm thoái hóa mảng xơ vữa (NGAL) cùng chỉ số phản ánh áp lực căng thành thất (NT-proBNP), giúp nâng cao độ chính xác dự báo biến cố tim mạch thêm 15% đến 25% so với việc chỉ sử dụng đơn lẻ các thang điểm lâm sàng kinh điển.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên cơ sở sinh lý bệnh học mạch vành và các hướng dẫn chẩn đoán của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) cùng Bộ Y tế Việt Nam. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng vành cấp bắt đầu từ sự nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch, kích hoạt phản ứng viêm và hình thành huyết khối gây tắc nghẽn lòng mạch. Ba khái niệm nền tảng được áp dụng xuyên suốt gồm:

Thứ nhất, phân loại ba thể lâm sàng hội chứng vành cấp gồm Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (NMCTCKSTCL) và Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTCSTCL).

Thứ hai, vai trò sinh học của NGAL (một glycoprotein 198 acid amin tiết ra từ bạch cầu trung tính) trong việc tương tác với metalloproteinase-9 (MMP-9), làm thoái hóa chất gian bào và gây mất ổn định mảng xơ vữa.

Thứ ba, cơ chế phóng thích peptide thải natri lợi niệu loại B (NT-proBNP) từ tế bào cơ tim khi có tình trạng thiếu máu cục bộ và quá tải áp lực thể tích buồng thất trái.

Nghiên cứu cũng tích hợp thang điểm GRACE và tiêu chuẩn suy tim theo ESC 2020 để chuẩn hóa mô hình phân tầng nguy cơ cho người bệnh.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích. Cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 51 bệnh nhân, tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ với tỷ lệ biến cố tim mạch chính tham khảo từ các nghiên cứu trước là 12,24% và sai số mong muốn d = 0,09. Trong thực tế triển khai, tác giả đã thu thập thành công 58 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu nghiêm ngặt và loại trừ các bệnh lý gây nhiễu như tổn thương thận cấp, bệnh thận mạn giai đoạn 4-5 hoặc suy tim đã biết trước đó. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện liên tục được áp dụng trong toàn bộ thời gian nghiên cứu.

Quy trình thu thập dữ liệu diễn ra theo trình tự chuẩn hóa:

• Định lượng NGAL huyết thanh trong 24 giờ đầu nhập viện bằng kỹ thuật ELISA kẹp chả trên hệ thống Immunomat tự động với dải đo từ 25 ng/mL đến 3000 ng/mL.
• Định lượng NT-proBNP huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA).
• Đánh giá phân suất tống máu thất trái (LVEF) bằng siêu âm tim theo phương pháp Simpson trong vòng 24 đến 48 giờ sau nhập viện.
• Theo dõi các biến cố tim mạch chính (nhồi máu cơ tim tái phát, suy tim mới xuất hiện, tử vong do tim mạch) trong thời gian nội viện và theo dõi ngoại trú liên tục trong 03 tháng.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích: Dữ liệu được quản lý bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích qua SPSS 20.0. Các kiểm định Chi-square và Fisher's exact được sử dụng để so sánh các tỷ lệ; phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến được chọn để xác định các yếu tố tiên lượng độc lập (odds ratio - OR); đồng thời xây dựng đường cong ROC nhằm xác định diện tích dưới đường cong (AUC), điểm cắt tối ưu, độ nhạy và độ đặc hiệu của các chỉ số sinh học trong việc dự báo biến cố tim mạch.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Qua khảo sát 58 bệnh nhân hội chứng vành cấp, nghiên cứu đã ghi nhận các kết quả đặc trưng về phân bố lâm sàng và cận lâm sàng:

Thứ nhất, về cơ cấu bệnh học, thể lâm sàng NMCTCKSTCL chiếm tỷ lệ cao nhất với 48,3% (28 bệnh nhân), tiếp đến là ĐTNKÔĐ chiếm 37,9% (22 bệnh nhân) và thể NMCTCSTCL chiếm 13,8% (8 bệnh nhân).

Thứ hai, về đặc điểm dân số và bệnh nền, nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ áp đảo 62,1%, nữ giới chiếm 51,7% và nam giới chiếm 48,3%. Tiền sử tăng huyết áp xuất hiện ở 70,7% số ca, rối loạn lipid máu chiếm 79,3%, hút thuốc lá chiếm 41,4% và đái tháo đường típ 2 chiếm 24,1%. Tỷ lệ bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm (EF < 40%) chiếm 12,1%, trong khi 87,9% bệnh nhân có EF ≥ 40%.

Thứ ba, nồng độ NGAL và NT-proBNP huyết thanh tăng cao rõ rệt ở nhóm xuất hiện biến cố tim mạch chính trong 03 tháng theo dõi so với nhóm không có biến cố. Sự gia tăng nồng độ NGAL có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê với phân độ Killip nặng (Killip II-IV chiếm 17,2%), nồng độ Troponin T-hs và mức độ tổn thương cơ tim cấp.

Thứ tư, mô hình phân tích đường cong ROC cho thấy việc kết hợp nồng độ NGAL và NT-proBNP huyết thanh cùng thang điểm GRACE mang lại diện tích dưới đường cong (AUC) cao vượt trội trong việc tiên đoán biến cố suy tim và tử vong, cao hơn hẳn so với việc đánh giá từng chỉ số đơn lẻ.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện trong nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với cơ chế sinh học phân tử hiện đại. Sự gia tăng nồng độ NGAL huyết thanh phản ánh mức độ kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính tại các mảng xơ vữa không ổn định. Khi các tế bào này thâm nhập vào thành mạch, chúng giải phóng NGAL tạo phức hợp với MMP-9, ngăn cản sự thoái biến của enzyme này và đẩy nhanh quá trình phá vỡ vỏ bao xơ mảng xơ vữa. Kết quả này tương đồng với các công bố quốc tế, tiêu biểu như nghiên cứu của Huogen Liu trên 633 bệnh nhân HCVC ghi nhận NGAL ≥ 102,5 ng/mL làm tăng nguy cơ tử vong tim mạch lên gấp 2,001 lần (AUC = 0,917), cũng như nghiên cứu của Ståle H. Nymo trên 1121 bệnh nhân cho thấy nồng độ NGAL tăng cao làm tăng nguy cơ tử vong gấp 1,93 lần.

Song song đó, nồng độ NT-proBNP huyết thanh phản ánh trực tiếp tình trạng căng giãn áp lực thất trái do thiếu máu cục bộ cấp. Khi kết hợp với NGAL, mô hình dự báo cung cấp cái nhìn toàn diện về cả hai khía cạnh: mức độ viêm hoại tử mạch vành và mức độ rối loạn huyết động buồng tim. Dữ liệu nghiên cứu được trình bày chi tiết thông qua các bảng đối chiếu hồi quy logistic và biểu đồ phân bố đường cong ROC, minh chứng rõ nét rằng giá trị kết hợp giữa hai chất chỉ điểm sinh học này cùng thang điểm GRACE giúp tối ưu hóa khả năng nhận diện bệnh nhân có nguy cơ suy tim và tử vong trong vòng 90 ngày sau biến cố vành cấp.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng khoa học thu được, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị can thiệp cụ thể:

1. Chuẩn hóa quy trình xét nghiệm sinh học kép: Ban Giám đốc và Hội đồng Khoa học các bệnh viện đa khoa cần đưa xét nghiệm định lượng NGAL và NT-proBNP vào danh mục xét nghiệm thường quy trong vòng 24 giờ đầu sau nhập viện cho 100% bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp có nguy cơ vừa và cao.
2. Tích hợp thang điểm phân tầng nguy cơ đa thông số: Khoa Tim mạch Can thiệp cần phối hợp với bộ phận Công nghệ thông tin xây dựng công cụ tính điểm tự động trên phần mềm bệnh viện, tích hợp nồng độ NGAL và NT-proBNP vào thang điểm GRACE nhằm giảm 15% đến 20% tỷ lệ bỏ sót các ca có nguy cơ biến cố tim mạch nặng trong giai đoạn 2024-2026.
3. Tối ưu hóa chiến lược can thiệp mạch vành sớm: Đội ngũ bác sĩ điều trị cần ưu tiên chỉ định chụp và can thiệp mạch vành sớm (dưới 24 giờ hoặc can thiệp khẩn cấp dưới 2 giờ) đối với những bệnh nhân có nồng độ NGAL và NT-proBNP huyết thanh vượt ngưỡng trung vị kết hợp với phân độ Killip ≥ II hoặc phân suất tống máu EF < 40%.
4. Tăng cường quản lý và theo dõi ngoại trú sau xuất viện: Phòng khám Tim mạch cần thiết lập quy trình tái khám định kỳ nghiêm ngặt tại các mốc 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng cho bệnh nhân sau hội chứng vành cấp, đặc biệt tập trung kiểm soát chặt chẽ huyết áp và lipid máu (vốn chiếm tỷ lệ rất cao trong mẫu nghiên cứu, lần lượt là 70,7% và 79,3%).

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn cung cấp nhiều giá trị thực tiễn và lý luận chuyên sâu cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ Tim mạch Can thiệp và Cấp cứu: Cung cấp cơ sở thực chứng để đánh giá chính xác mức độ nguy kịch của bệnh nhân ngay tại thời điểm nhập viện, từ đó đưa ra quyết định can thiệp tái tưới máu kịp thời.
• Bác sĩ và Kỹ thuật viên Xét nghiệm Y học: Nắm vững quy trình kỹ thuật định lượng NGAL bằng phương pháp ELISA và NT-proBNP bằng phương pháp điện hóa phát quang, đảm bảo độ chính xác và kiểm chuẩn xét nghiệm.
• Học viên Sau đại học và Nghiên cứu sinh Y khoa: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận nghiên cứu cắt ngang có phân tích, kỹ thuật tính toán cỡ mẫu dịch tễ học và cách ứng dụng mô hình hồi quy logistic, đường cong ROC trong nghiên cứu y học lâm sàng.
• Nhà quản lý y tế và Lãnh đạo bệnh viện: Cung cấp dữ liệu thực tế để hoạch định chính sách đầu tư trang thiết bị hóa sinh, xây dựng phác đồ chẩn đoán và điều trị hội chứng vành cấp tối ưu cho các cơ sở y tế tuyến tỉnh và tuyến trung ương.

Câu hỏi thường gặp

NGAL huyết thanh có vai trò gì trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng vành cấp?
NGAL là glycoprotein được phóng thích mạnh mẽ từ bạch cầu trung tính tại các vùng mạch máu bị tổn thương. Chỉ số này liên kết và bảo vệ enzyme MMP-9 không bị thoái giáng, làm gia tăng quá trình tiêu hủy collagen ở vỏ bao xơ, dẫn đến hiện tượng nứt vỡ mảng xơ vữa và kích hoạt huyết khối cấp tính trong lòng động mạch vành.

Tại sao cần kết hợp cả hai chỉ số NGAL và NT-proBNP trong tiên lượng bệnh?
NGAL phản ánh mức độ viêm và tính không ổn định của mảng xơ vữa mạch vành, trong khi NT-proBNP phản ánh tình trạng căng thẳng cơ học và quá tải áp lực thể tích buồng tim. Việc kết hợp hai chỉ số này giúp bác sĩ đánh giá đồng thời cả quá trình viêm mạch máu lẫn mức độ suy giảm chức năng tim toàn diện.

Thang điểm GRACE được cải thiện ra sao khi tích hợp thêm các dấu ấn sinh học này?
Khi tích hợp NGAL và NT-proBNP vào thang điểm GRACE, diện tích dưới đường cong ROC (AUC) tăng lên rõ rệt so với thang điểm GRACE đơn thuần. Điều này giúp nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc dự báo chính xác các biến cố suy tim và tử vong trong vòng 03 tháng sau xuất viện.

Thời điểm tối ưu để lấy máu định lượng NGAL và NT-proBNP là khi nào?
Mẫu máu nên được thu thập trong vòng 24 giờ đầu kể từ thời điểm bệnh nhân nhập viện. Việc định lượng sớm trong cửa sổ thời gian này giúp thiết lập giá trị nền chuẩn xác trước khi các can thiệp điều trị chuyên sâu làm thay đổi động học của các dấu ấn sinh học trong huyết thanh.

Đặc điểm của nhóm bệnh nhân cao tuổi (≥65 tuổi) trong nghiên cứu có gì đáng lưu ý?
Nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ 62,1% tổng số đối tượng nghiên cứu. Ở nhóm tuổi này, nồng độ NT-proBNP và NGAL có xu hướng tăng cao hơn rõ rệt do sự lão hóa hệ mạch máu, suy giảm chức năng thận sinh lý và tỷ lệ mắc kèm các bệnh nền mạn tính như tăng huyết áp (70,7%) và đái tháo đường (24,1%).

Kết luận

• Luận văn đã xác định rõ đặc điểm nồng độ NGAL và NT-proBNP huyết thanh ở 58 bệnh nhân hội chứng vành cấp điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
• Tỷ lệ các thể lâm sàng được ghi nhận cụ thể với NMCTCKSTCL chiếm 48,3%, ĐTNKÔĐ chiếm 37,9% và NMCTCSTCL chiếm 13,8%.
• Nồng độ NGAL và NT-proBNP huyết thanh có mối liên quan mật thiết với mức độ nặng trên lâm sàng, phân độ Killip và phân suất tống máu thất trái.
• Sự kết hợp giữa NGAL, NT-proBNP và thang điểm GRACE thể hiện giá trị vượt trội trong việc dự báo các biến cố tim mạch chính trong 03 tháng theo dõi.
• Đề tài mở ra hướng tiếp cận mới trong phân tầng nguy cơ tim mạch sớm, tạo tiền đề để triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trên 500 bệnh nhân trong giai đoạn 2024-2025.

Quý đồng nghiệp và các nhà nghiên cứu quan tâm có thể ứng dụng trực tiếp mô hình kết hợp dấu ấn sinh học này vào phác đồ phân tầng nguy cơ tim mạch tại đơn vị nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân hội chứng vành cấp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Theo dữ liệu nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2017, nhóm bệnh lý tim mạch gây biến chứng tử vong chiếm tỉ lệ 31,8% trong tổng số ca tử vong do mọi nguyên nhân trên thế giới [31]. Hội chứng mạch vành cấp là bệnh lý nặng, mang tính chất cấp cứu của bệnh lý động mạch vành, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của bệnh lý tim mạch. Ghi nhận từ nghiên cứu năm 2020 tại Châu Âu có khoảng 22.200 người bị nhồi máu cơ tim cấp tính và 4.800 người tử vong do nhồi máu cơ tim cấp tính. Số ca mắc và tử vong tăng dần theo tuổi [50].

Thống kê khoảng 30% bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tử vong trong tháng đầu tiên, một nửa số đó tử vong khi chưa vào đến bệnh viện. Trong số còn sống, cứ 25 bệnh nhân thì có 1 bệnh nhân tử vong trong vòng 1 năm sau đó. Ở các bệnh nhân trên 75 tuổi, tỷ lệ tử vong cao hơn gấp 4 lần [54]. Phân tầng nguy cơ sớm để có chiến lược điều trị và can thiệp động mạch vành sớm, phối hợp tối ưu nhằm giảm biến chứng tiên lượng nặng.

Nghiên cứu năm 2018 của Trương Quang Định về giá trị các peptide thải Na niệu trong dự báo suy tim và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp mạch vành qua da là 8320,0 pg/mL với độ nhạy và độ đặc hiệu 100% [6]. Năm 2019 nghiên cứu của Trương Phi Hùng ghi nhận nồng độ lipocalin liên kết với gelatinase của bạch cầu trung tính (neutrophil gelatinase- associated lipocalin-NGAL) huyết thanh ≥108,9 ng/mL có giá trị tiên đoán xảy ra các biến cố tim mạch chính so với nhóm có nồng độ huyết thanh thấp ở nhóm bệnh lý mạch vành cấp, và nghiên cứu này nhận định giá trị tiên đoán tử vong có ý nghĩa thống kê [10]. Thực tế, việc kết hợp chất chỉ điểm sinh học NGAL với thang điểm GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) cho giá trị dự đoán biến 2 cố tim mạch chính tăng lên có ý nghĩa thống kê [10]. Giá trị tiên lượng giúp dự báo nguy cơ tử vong sớm khi nghiên cứu kết hợp thang điểm nguy cơ TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) và nồng độ NT-proBNP cho cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, lẫn hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên có ý nghĩa thống kê góp phần nâng cao chất lượng điều trị [2], [7], [8].

Mặc dù, một số nghiên cứu công bố cho thấy giá trị nồng độ NGAL hoặc NT-proBNP huyết thanh tiên lượng biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân hội chứng vành cấp với ngưỡng giá trị khác nhau. Đặc biệt, sự kết hợp NGAL, NT-proBNP huyết thanh với các thang điểm tiên lượng như GRACE, TIMI vẫn còn bỏ ngõ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu giá trị và khả năng dự báo biến cố tim mạch chính của nồng độ NGAL và NT- proBNP huyết thanh ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2021-2022”. Với các mục tiêu cụ thể như sau: 1.

Xác định giá trị của nồng độ NGAL và NT-proBNP huyết thanh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2021-2022. Khảo sát tỷ lệ biến cố tim mạch chính và khả năng dự báo biến cố tim mạch chính của nồng độ NGAL, NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2021- 2022. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan hội chứng vành cấp 1.

Định nghĩa hội chứng vành cấp Hội chứng động mạch vành cấp hay còn gọi tắt là hội chứng mạch vành cấp (HCVC) là tập hợp của một nhóm các bệnh lý bao gồm: Hội chứng vành cấp có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ (HCVCSTCL) và hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên (HCVCKSTCL). Các hội chứng này liên quan đến thiếu máu mạch vành cấp tính và được phân biệt dựa trên các triệu chứng, phát hiện trên điện tâm đồ và mức tăng men tim. Sẽ rất hữu ích để phân biệt các hội chứng vì tiên lượng và điều trị khác nhau [3]. Đau thắt ngực cấp Hội chứng ĐMV cấp Hội chứng ĐMV cấp Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên có ST chênh lên Đau thắt ngực NMCT không ST không ổn định chênh lên Sơ đồ 1.

Phân loại Hội chứng mạch vành cấp (Nguồn: Bộ Y tế 2019 [3]) Trong đó, HCVCKSTCL vẫn chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các biến cố mạch vành cấp ở các nước đang phát triển và trên thế giới. Dù hiện nay đã có 4 nhiều tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên HCVC vẫn là một thể bệnh nặng cần được quan tâm đúng mức [3]. Có năm quá trình sinh lý bệnh dẫn đến HCVC đã được nêu ra, bao gồm: mảng xơ vữa bị vỡ kèm huyết khối tạo lập trên đó; tắc nghẽn động học (co động mạch vành (ĐMV) ở thượng mạc tim hoặc co ĐMV nhỏ trong cơ tim); tắc nghẽn cơ học tiến triển; viêm và/hoặc nhiễm trùng; và cơn đau thắt ngực (ĐTN) không ổn định thứ cấp, nặng bởi tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp. TB bọt Vệt mỡ Tổn Xơ vữa Mảng xơ Tổn thương thương vữa vữa vỏ xơ phức tạp/ nứt vỡ Rối loạn CN nội mạch Từ thập niên đầu Từ thập niên thứ ba Từ thập niên thứ tư Phát triển chủ yếu do lắng đọng lipid Cơ trơn và Huyết khối, collagen Tụ máu Hình 1.

Quá trình diễn tiến của mảng xơ vữa (Nguồn: Herbert C. Stary 1995 [62]) Trong những cơ chế trên thì huyết khối phát triển trên một mảng xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân thường gặp nhất trong HCVC. Huyết khối trên các mảng xảy ra do hai quá trình khác nhau. Một là do quá trình bào mòn nội mạc để các vùng rộng lớn trên bề mặt của mô liên kết dưới nội mô của mảng xơ vữa lộ ra tạo điều kiện để hình thành huyết khối.

Hai là, sự vỡ của các mảng xơ vữa làm cho lõi lipid tiếp xúc trực tiếp với máu trong lòng động 5 mạch. Huyết khối hình thành ban đầu trong chính mảng xơ vữa và bắt đầu tăng kích thước từ bên trong; huyết khối sau đó có thể kéo dài vào lòng động mạch [25]. Chẩn đoán và phân biệt giữa các thể của HCVC dựa vào: (1) triệu chứng đau ngực của bệnh nhân, (2) bất thường trên điện tâm đồ, và (3) phát hiện dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim trong huyết thanh. Phân biệt giữa nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và ĐTNKÔĐ dựa vào sự hiện diện của tăng men tim.

Bệnh nhân HCVCCSTCL có tăng men tim và thay đổi bất thường của đoạn ST hoặc sóng T. Chẩn đoán HCVCSTCL dựa vào đau ngực cấp kèm với ST chênh lên ít nhất 1 mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp trên điện tâm đồ và/hoặc tăng men tim. Để chẩn đoán HCVC, có thể sử dụng các phương pháp chẩn đoán khác nhau gồm các thay đổi trên điện tâm đồ, chất chỉ điểm sinh học và chẩn đoán hình ảnh hoặc giải phẫu bệnh [3]. Định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp tiến triển hay gần đây [3] 1.

Tăng và/hoặc giảm điển hình các chất dấu ấn sinh hoá của hoại tử tế bào cơ tim với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99 giới hạn trên và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: a. Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ. Các thay đổi trên điện tâm đồ cho thấy có tình trạng thiếu máu cục bộ (ST chênh lên hay chênh xuống).

Có bằng chứng hình ảnh học của mất tế bào cơ tim mới hay có rối loạn vận động vùng mới. Huyết khối trong lòng ĐMV qua chụp mạch vành hoặc qua tử thiết. Những phát hiện về bệnh học của nhồi máu cơ tim cấp. Điều trị hội chứng vành cấp 1.

Điều trị hội chứng vành cấp không ST chênh lên - Xác định chiến lược điều trị: Điều trị can thiệp ĐMV ngay hay điều trị bảo tồn. Quyết định điều trị dựa trên phân tầng nguy cơ, sau đó tùy tình huống bệnh nhân tiếp cận với hệ thống y tế [3] Chiến lƣợc can thiệp ĐMV trong HCVC không ST chênh lên Nguy cơ rất cao Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình -Rối loạn huyết động - Chẩn đoán xác định - Đái tháo đường hoặc hoặc sôc tim. NMCT không ST chênh suy thận. - Đau ngực tái phát/ lên dựa trên Troponin - LVEF <40% hoặc suy tiến triển không đáp tim tim sung huyết.

ứng với thuốc. -Thay đổi động học của - Đau ngực sớm sau - Rối loạn nhịp đe dọa ST hoặc T (có triệu nhồi máu hoặc tính mạng hoặc ngưng chứng hoặc im lặng). - Điểm GRACE >109 - Biến chứng cơ học và <140 hoặc triệu của NMCT. chứng tái phát/ thiếu - Suy tim cấp.

máu cơ tim trên thăm - Biến đổi động học của dò không xấm lấn. Điều trị xâm lấn Điều trị xâm lấn sớm Điều trị xâm lấn ngay lập tức (<2 giờ) (<24 giờ) (<72 giờ) IC IA IA Sơ đồ 1. Xác định chiến lƣợc can thiệp trong HCVCKSTCL dựa vào phân tầng nguy cơ (Nguồn: Bộ Y tế, 2019 [3]) - Sử dụng các thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu: phối hợp aspirin và một trong các thuốc ức chế thụ thể P2Y12. 7 - Các thuốc chống đông: Heparin không phân đoạn; heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (bivalirudin); thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa (fondaparinux).

- Các phƣơng pháp, thuốc khác hỗ trợ: Thở oxy, nitrat, ức chế beta, ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể, Statin, kháng Aldosterol,… - Phẫu thuật cầu nối chủ - vành: Một số nghiên cứu (BARI, CASS) cho thấy ở những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 hoặc suy giảm chức năng thất trái, có tổn thương nhiều thân ĐMV thì phẫu thuật làm cầu nối tỏ ra ưu thế hơn so với can thiệp ĐMV [3]. Điều trị hội chứng vành cấp ST chênh lên Tái tưới máu mạch vành là điều trị quan trọng và cần thực hiện sớm. Kháng đông [3] - Khuyến cáo về sử dụng thuốc kháng đông cho những bệnh nhân có kế hoạch can thiệp mạch vành thì đầu: Nên sử dụng thuốc kháng đông cho tất cả các bệnh nhân chuẩn bị đuợc can thiệp mạch vành thì đầu bên cạnh thuốc kháng tiểu cầu. Khuyến cáo sử dụng heparin không phân đoạn (heparin) một cách thuờng quy.