ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh phổ biến nhất thế giới hiện nay, ảnh hưởng đến gần 200 triệu người (chiếm khoảng 5% dân số trưởng thành) trong đó 90% là ĐTĐ týp 2. Ở Việt Nam tỉ lệ ĐTĐ toàn quốc năm 2013 là 5,42%. Một trong những biến chứng nặng nề của bệnh ĐTĐ là biến chứng mạch máu. Trong đó, biến chứng mạch máu lớn là nguyên nhân bệnh tật và tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ [75].
Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ týp 2 - được xem như một thể VXĐM tiến triển nhanh - là biến chứng phổ biến nhất và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu của BN ĐTĐ týp 2 [36]. Nghiên cứu viễn cảnh ĐTĐ của Anh Quốc ghi nhận tại thời điểm được phát hiện bệnh 50% số BN ĐTĐ týp 2 đã có biến chứng tim mạch hay VXĐM [58]. Nghiên cứu của Maria A. Marini và cộng sự (2012) cho thấy BN ĐTĐ có các yếu nguy cơ VXĐM như: béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đề kháng insulin đều cao hơn so với người bình thường [77].
Trong những năm gần đây, khoa học đã phát hiện thêm yếu tố nguy cơ mới gây VXĐM, đó là tăng nồng độ homocystein máu, giảm nồng độ acid folic, tăng nồng độ yếu tố gây viêm CRP (C-Reactive Protein) và tăng fibrinogen máu [69], [79]. Homocysteine (Hcy) được Butz và Vigneaud mô tả lần đầu tiên năm 1932. Năm 1969, McCully KS đã mô tả bệnh lý mạch máu những BN này, bao gồm gia tăng nhanh cơ trơn, hẹp động mạch cảnh tiến triển và biến đổi cầm máu [79]. Sau đó, một số nghiên cứu đã chứng minh có sự kết hợp phổ biến giữa tăng Hcy máu trung bình với bệnh mạch máu.
Hcy được xác định là yếu tố nguy cơ mới của bệnh tim mạch và đột quỵ não. Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ Hcy và sự phá hủy thành mạch. Các công trình này cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa 2 nồng độ Hcy trong máu và bệnh mạch vành ở BN ĐTĐ týp 2 [89], [47], nồng độ Hcy trong máu còn là sự tiên lượng có ý nghĩa các khả năng mắc các bệnh tim mạch và tử vong [51], [61], [92]. Ở Việt nam, chúng tôi thấy có các nghiên cứu về nồng độ Hcy máu ở BN tăng huyết áp, tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, suy thận.
Sự thay đổi nồng độ Hcy ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 như thế nào? Có liên quan gì giữa nồng độ Hcy huyết tương với đặc điểm hình thái, vữa xơ ĐMC ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 hay không? Thì chưa thấy có nghiên cứu nào đề cập đến. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ Homocysteine huyết tương và vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Xác định sự thay đổi nồng độ Homocysteine huyết tương và đặc điểm hình thái, vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng siêu âm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện A Thái Nguyên. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với đặc điểm hình thái và vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở đối tượng nghiên cứu.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về đái tháo đƣờng týp 2 1. Định nghĩa Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), năm 2006 định nghĩa : “ĐTĐ týp 2 là bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin”[44]. Theo Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa:“ĐTĐ là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đường huyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai.
ĐTĐ týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ” [65]. Dịch tễ học * Tình hình mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới Nghiên cứu của Shaw J.E và cộng sự ước tính số người ĐTĐ trên thế giới năm 2010 và 2030. Nghiên cứu thực hiện từ 91 quốc gia để xác định tỷ lệ ĐTĐ cho tất cả 216 quốc gia năm 2010 và 2030 dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới và hội ĐTĐ Mỹ, nhóm tuổi từ 20-79 [90]. Kết quả cho thấy: tỷ lệ ĐTĐ trên toàn thế giới ở người trưởng thành 20-79 là 6,4% (285 triệu người) và tăng lên 7,7% (439 triệu người) năm 2030.
Từ năm 2010 và 2030 có 69% người trưởng thành mắc ĐTĐ ở nước đang phát triển và 20% ở nước phát triển [90]. Nghiên cứu của tác giả Whiting D.R và cộng sự 2011: Thu thập nguồn dữ liệu từ năm 1980 đến tháng 4 năm 2011. Tổng cộng có 565 nguồn số liệu đã được xem xét trong đó có 170 nguồn từ 110 quốc gia được lựa chọn. Trong năm 2011, có 366 triệu người ĐTĐ tuổi từ 20-79, dự kiến sẽ tăng đến 552 triệu vào năm 2030.
Hầu hết các BN ĐTĐ sống ở quốc gia có thu nhập thấp và trung bình [97]. 4 * Tình hình mắc bệnh ĐTĐ tại Việt Nam Ở Việt Nam ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức độ phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa. Năm 2008, kết quả của điều tra quốc gia năm 2008, tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 trong lứa tuổi từ 30-69 khoảng 5,7% dân số, nếu chỉ ở khu vực thành phố, khu công nghiệp tỷ lệ bệnh từ 7,0% đến 10%. Năm 2013, trong kết quả công bố của “Dự án phòng chống ĐTĐ Quốc gia” do Bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện năm 2012 trên 11.000 người tuổi 30-69 tại 6 vùng gồm: Miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 5,7% (tỷ lệ mắc cao nhất ở Tây Nam Bộ là 7,2%, thấp nhất là Tây Nguyên 3,8%).
Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng gia tăng mạnh mẽ từ 7,7% năm 2002 lên gần 12,8% năm 2012. Như vậy, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt Nam 10 năm qua đã tăng gấp đôi. Đây là con số đáng báo động vì trên thế giới, phải trải qua 15 năm tỷ lệ mắc ĐTĐ mới tăng gấp đôi. Trong khi đó, 75,5% số người được hỏi đều có kiến thức rất thấp về bệnh ĐTĐ 1.
Chẩn đoán bệnh đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo ADA năm 2010 [45]: - Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 μmol/l. - Glucose máu bất kì ≥ 11,1 μmol/l. - Glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1 μmol/l. Vữa xơ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng 1.
Sơ lược cấu tạo của động mạch Động mạch (ĐM) gồm có 3 lớp đồng tâm, theo thứ tự từ ngoài vào trong gồm: lớp áo ngoài, lớp áo giữa và lớp áo trong [29]. * Lớp áo ngoài Đây là lớp ngoài cùng nhất của động mạch, về phía lòng ống tiếp xúc với lá đàn hồi ngoài. Vỏ này là mô liên kết bao gồm hỗn hợp chất lỏng lẻo đan xen 5 với nhiều sợi keo, sợi chun, các tế bào cơ trơn và các nguyên bào sợi chạy dọc theo ống mạch. Lớp này cũng chứa cả mạch nuôi mạch và các sợi thần kinh.
Bao bọc ba tầng áo trên của động mạch là mô liên kết có chứa mạch và thần kinh. * Lớp áo giữa Là thành phần dày nhất của thành động mạch, áo giữa được cấu tạo bởi những lớp tế bào cơ trơn xếp theo lớp đơn độc hoặc thành nhiều lá, xen kẽ là những lá chun, những sợi tạo keo. Các tế bào này được áp sát vào nhau và có thể được gắn kết bằng các phức hợp chất gắn. Các tế bào cơ trơn là tế bào chính tạo ra mô liên kết của thành động mạch.
Lớp áo giữa được giới hạn về phía lòng ống động mạch bằng một lá mô đàn hồi kém liên tục hơn là lá đàn hồi ngoài. * Lớp áo trong Đó là một lớp tế bào nội mô đơn độc, liên tục, bao phủ tất cả lòng các động mạch. Nội mạc mạch được một ống mô đàn hồi có lỗ thủng bao bọc ở phía ngoài, đó là lá đàn hồi bên trong. Các tế bào nội mô được gắn với nhau bằng một loạt các phức hợp chất gắn và cũng được gắn tinh vi với màng lưới tổ chức liên kết lỏng lẻo nằm dưới, đó là lớp đáy.
Các tế bào nội mô đó lót phủ bình thường tạo thành một hàng rào để kiểm soát các chất từ máu vào thành động mạch, tiết ra một số chất tác động lên sự đông máu, sự co và giãn cơ trơn mạch phía dưới. Đại cương về vữa xơ động mạch * Quá trình hình thành VXĐM Đầu tiên là những tổn thương của lớp tế bào nội mạc [20]. Những tế bào nội mạc tổn thương giảm khả năng sản xuất nitric oxide (NO). NO được coi là chất chống VXĐM nội sinh quan trọng nhất [49].
Sau khi tế bào nội mô bị tổn thương là sự bám dính của các tiểu cầu, tế bào đơn nhân và đại thực bào có thụ thể cho LDL - Cholesterol (LDL-C) bị 6 oxy hoá. Vì thế, chúng sẽ bắt giữ các phân tử này rồi biến đổi thành các tế bào bọt, các tế bào sau này sẽ thâm nhiễm vào thành mạch. Các tế bào cơ trơn sẽ di chuyển từ lớp áo giữa ra lớp nội mạc và tạo nên mảng vữa xơ [20]. Như vậy, tổn thương của tế bào nội mạc là điều kiện tiên quyết khởi động cho quá trình hình thành và phát triển của VXĐM.
* Cơ chế bệnh sinh vữa xơ động mạch Có nhiều giả thuyết về VXĐM, trong đó đáng chú ý là các giả thuyết: mỡ sinh, đơn dòng, đáp ứng tổn thương của Ross, tế bào và giả thuyết ty lạp thể [89]. - Giả thuyết mỡ sinh: dựa vào sự gia tăng LDL-C huyết tương ở những người có thương tổn VXĐM. Có sự lắng đọng lipid ở tế bào cơ trơn tăng sinh, ở đại thực bào và ở tổ chức liên kết trong các thương tổn VXĐM. Bình thường lớp nội mạc mang điện tích âm nên các thành phần hữu hình của máu bị đẩy xa không bị ngưng kết, lắng đọng.
Khi bị VXĐM sẽ làm gia tăng tính thấm của tế bào nội mạc đối với VLDL-C và LDL-C, rối loạn hoạt tính của những tế bào cơ trơn trong thành động mạch và men lipoprotein lipase dẫn đến hậu quả rối loạn cân bằng dòng lipoprotein, dòng vào tế bào cao hơn dòng ra khỏi tế bào gây ứ trệ và tích lũy mỡ ở thành động mạch. Đây là giả thuyết được nhiều người công nhận nhất vì: Thành phần cấu trúc của mảng VXĐM chủ yếu là lipid.